外科學(xué)課件：結(jié)、直腸與肛管疾病

1、結(jié)、直腸與肛管疾病解剖生理概要 2022/8/4第四十章 結(jié)、直腸與肛管疾病結(jié)腸的解剖與生理2022/8/4第四十章 結(jié)、直腸與肛管疾病2022/8/4第四十章 結(jié)、直腸與肛管疾病結(jié)腸：1.5m（1.22m）盲腸( 7.5cm)、升結(jié)腸、橫結(jié)腸、降結(jié)腸 乙狀結(jié)腸(末端 2.5cm)、 結(jié)腸帶、結(jié)腸袋、脂肪垂血運(yùn)：腸系膜上AV、下AV神經(jīng)：交感副交感神經(jīng)生理：吸收水分儲(chǔ)存和轉(zhuǎn)運(yùn)糞便2022/8/4第四十章 結(jié)、直腸與肛管疾病 橫結(jié)腸升結(jié)腸盲 腸2022/8/4第四十章 結(jié)、直腸與肛管疾病 降結(jié)腸乙狀結(jié)腸2022/8/4第四十章 結(jié)、直腸與肛管疾病全結(jié)腸血供2022/8/4第四十章 結(jié)、直腸與肛管

2、疾病靜脈回流2022/8/4第四十章 結(jié)、直腸與肛管疾病全結(jié)腸血供及神經(jīng)叢2022/8/4第四十章 結(jié)、直腸與肛管疾病直腸肛管的解剖與生理（一）直腸（二）肛管（三）肛門括約?。ㄋ模└毓苤蹦c周圍間隙（五）生理功能2022/8/4第四十章 結(jié)、直腸與肛管疾病62022/8/4第四十章 結(jié)、直腸與肛管疾病2022/8/4第四十章 結(jié)、直腸與肛管疾病2022/8/4第四十章 結(jié)、直腸與肛管疾?。ㄒ唬┲?腸1位置與走行 在第三骶椎平面與乙狀結(jié)腸相接沿骶尾骨前面下行在尾骨平面與肛管連接全長約12-15厘米2022/8/4第四十章 結(jié)、直腸與肛管疾病2022/8/4第四十章 結(jié)、直腸與肛管疾病2、形狀上下兩

3、端縮窄中間膨大成直腸壺腹內(nèi)有三條半月形橫皺襞直腸瓣2022/8/4第四十章 結(jié)、直腸與肛管疾病直腸的彎曲及直腸壺腹直腸瓣2022/8/4第四十章 結(jié)、直腸與肛管疾病陰部管2022/8/4第四十章 結(jié)、直腸與肛管疾病直腸的粘膜面2022/8/4第四十章 結(jié)、直腸與肛管疾病3直腸與腹膜的關(guān)系上段直腸前面和兩側(cè)有腹膜覆蓋在直腸中部返折成直腸膀胱陷凹（男）或直腸指子宮凹陷（女）下段直腸全部位于腹膜外2022/8/4第四十章 結(jié)、直腸與肛管疾病2022/8/4第四十章 結(jié)、直腸與肛管疾病 直腸系膜下緣外科學(xué)直腸系膜是指在中下段直腸的后方和兩側(cè)包裹著直腸的、形成半圈1.5-2.0cm厚的結(jié)締組織，內(nèi)含動(dòng)靜

4、脈、淋巴組織及大量的脂肪組織，上自第3骶椎前方，下達(dá)盆膈。直腸系膜(解剖學(xué)無“直腸系膜”這一名詞)2022/8/4第四十章 結(jié)、直腸與肛管疾病直腸系膜MRI影像2022/8/4第四十章 結(jié)、直腸與肛管疾病2022/8/4第四十章 結(jié)、直腸與肛管疾病上端與直腸相接，下端為肛門，全長約 34cm（二）肛管 2022/8/4第四十章 結(jié)、直腸與肛管疾病 準(zhǔn)確定位有兩種不同的說法，長度亦各書描述不一。解剖學(xué)肛管：指齒狀線至齒狀線下方1.21.5cm處（肛緣）。這段管狀結(jié)構(gòu)長度約1.5cm。外科學(xué)肛管：指肛門直腸環(huán)至齒狀線下方1.21.5cm處。這段管狀結(jié)構(gòu)實(shí)際上是直腸柱區(qū)+解剖學(xué)肛管，直腸柱區(qū)長約1.

5、5-2.0cm，故外科肛管長約3.03.5 cm。肛腸外科疾病如痔、瘺等大多在這段區(qū)域內(nèi)發(fā)生。解剖學(xué)肛管 VS 外科學(xué)肛管2022/8/4第四十章 結(jié)、直腸與肛管疾病2022/8/4第四十章 結(jié)、直腸與肛管疾病肛管解剖結(jié)構(gòu)（）直腸柱（）肛門瓣（）肛隱窩或肛竇（）肛乳頭（ 5 ） 齒線2022/8/4第四十章 結(jié)、直腸與肛管疾病直腸柱、肛門瓣2022/8/4第四十章 結(jié)、直腸與肛管疾病肛隱窩或肛竇齒線2022/8/4第四十章 結(jié)、直腸與肛管疾病 齒 線直腸與肛管的分界線由直腸柱下緣與肛門瓣連接而成外觀呈鋸齒狀是臨床上重要的解剖標(biāo)志2022/8/4第四十章 結(jié)、直腸與肛管疾病2022/8/4第四十

6、章 結(jié)、直腸與肛管疾病2022/8/4第四十章 結(jié)、直腸與肛管疾病齒線的臨床意義齒線以上齒線以下組織結(jié)構(gòu)黏膜，立方或柱狀上皮直腸腺癌皮膚，復(fù)層扁平上皮。鱗狀上皮癌供血?jiǎng)用}直腸上、下動(dòng)脈肛門動(dòng)脈靜脈回流門靜脈系統(tǒng)，直腸癌肝轉(zhuǎn)移多見下腔靜脈，肛管癌可轉(zhuǎn)移至肺腦腎等淋巴回流腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)腹股溝淋巴結(jié)神經(jīng)支配植物神經(jīng)系統(tǒng)，痛覺遲鈍體神經(jīng)系統(tǒng)，痛覺敏銳2022/8/4第四十章 結(jié)、直腸與肛管疾病 指直腸下端的唇狀肉贅，位于自齒狀線上1.5cm的直腸柱區(qū)的一環(huán)形海綿狀組織帶，是誘發(fā)排便感覺中心。 肛墊含有豐富的纖維組織，平滑肌和部分橫紋肌，其間有很多細(xì)小間隙，充斥豐富的以靜脈為主的微細(xì)血管。肛墊內(nèi)靜脈叢

7、的靜脈壁無任何病理性損害，屬正常的生理性擴(kuò)張。肛 墊2022/8/4第四十章 結(jié)、直腸與肛管疾病血管： 包括動(dòng)脈、靜脈、動(dòng)靜脈吻合管。支持結(jié)構(gòu)： Treitz肌、Parks肌、結(jié)締組織、彈力纖維。粘膜： 直腸肛管移行上皮（ATZ上皮）。肛墊構(gòu)成2022/8/4第四十章 結(jié)、直腸與肛管疾病肛墊上皮（ATZ上皮）有精細(xì)的辨別覺，有多種化學(xué)性和機(jī)械性受體，對(duì)維持正常排便活動(dòng)有極其重要的意義。肛墊的作用 2022/8/4第四十章 結(jié)、直腸與肛管疾?。ㄈ└亻T括約肌在肛管外側(cè)，有外括約肌和恥骨直腸肌 屬隨意肌在肛管內(nèi)側(cè)，有內(nèi)括約肌 屬不隨意肌2022/8/4第四十章 結(jié)、直腸與肛管疾病2022/8/4第

8、四十章 結(jié)、直腸與肛管疾病分為 皮下部 淺 部 深 部肛門外括約肌2022/8/4第四十章 結(jié)、直腸與肛管疾病肛提肌起自骨盆側(cè)壁，斜行向下止于直腸下部兩側(cè)、呈漏斗形的一層寬而薄的肌肉， 其中靠直腸的部分為恥骨直腸肌2022/8/4第四十章 結(jié)、直腸與肛管疾病2022/8/4第四十章 結(jié)、直腸與肛管疾病肛提肌、外括約肌2022/8/4第四十章 結(jié)、直腸與肛管疾病 恥骨直腸肌起于恥骨，呈倒字型環(huán)繞直腸，收縮時(shí)，將腸管拉向恥骨聯(lián)合，增加肛管直腸交界處的角度，形成肛直角，是肛門括約肌中重要的部分2022/8/4第四十章 結(jié)、直腸與肛管疾病肛門內(nèi)括約肌為直腸的環(huán)肌增厚而成圍繞肛管的上2022/8/4第四

9、十章 結(jié)、直腸與肛管疾病肛管直腸環(huán)組成：內(nèi)括約肌、外括約肌深、淺兩部、恥骨直腸肌在肛管直腸連接處是括約肛管的重要肌群手術(shù)時(shí)被完成切斷，可造成大便失禁2022/8/4第四十章 結(jié)、直腸與肛管疾病 2022/8/4第四十章 結(jié)、直腸與肛管疾病外括約肌三環(huán)2022/8/4第四十章 結(jié)、直腸與肛管疾?。ㄋ模└亻T直腸周圍間隙以肛提肌為界：肛提肌以上和以下間隙肛提肌以上間隙：骨盆直腸間隙（2個(gè)） 直腸后間隙肛提肌以下間隙：坐骨直腸間隙（2個(gè)）2022/8/4第四十章 結(jié)、直腸與肛管疾病坐骨直腸間隙坐骨直腸間隙: 肛提肌以下坐骨內(nèi)側(cè)肛管兩旁，左右各一骨盆直腸間隙:肛提肌以上腹膜反折以下直腸兩旁，左右各一20

10、22/8/4第四十章 結(jié)、直腸與肛管疾病3 肛門周圍間隙2022/8/4第四十章 結(jié)、直腸與肛管疾病2022/8/4第四十章 結(jié)、直腸與肛管疾病 直腸后間隙直腸后骶骨前兩側(cè)骨盆直腸間隙的后中間2022/8/4第四十章 結(jié)、直腸與肛管疾病2022/8/4第四十章 結(jié)、直腸與肛管疾病A：齒線上直腸上A（系膜下A終支）為主， 髂內(nèi)A的直腸下A和骶中A 齒線下肛管AV: 齒線上直腸上靜脈叢， 齒線下直腸下靜脈叢直腸肛管血供2022/8/4第四十章 結(jié)、直腸與肛管疾病2022/8/4第四十章 結(jié)、直腸與肛管疾病2022/8/4第四十章 結(jié)、直腸與肛管疾病齒線上：直腸上A 腸系膜下A旁直腸下A 髂內(nèi)淋巴結(jié)

11、肛管A 陰部內(nèi)A旁骼內(nèi)齒線下：會(huì)陰大腿腹股溝淺 髂外坐骨直腸閉孔A 髂內(nèi)淋巴結(jié)淋巴2022/8/4第四十章 結(jié)、直腸與肛管疾病神經(jīng)：齒線上為交感和副交感神經(jīng)齒線下為陰部內(nèi)神經(jīng)支配2022/8/4第四十章 結(jié)、直腸與肛管疾病齒線以上神經(jīng)支配2022/8/4第四十章 結(jié)、直腸與肛管疾病齒線以下的陰部神經(jīng)分支2022/8/4第四十章 結(jié)、直腸與肛管疾病骨盆自主神經(jīng)2022/8/4第四十章 結(jié)、直腸與肛管疾病骨盆自主神經(jīng)2022/8/4第四十章 結(jié)、直腸與肛管疾病骨盆自主神經(jīng)上腹下神經(jīng)叢（骶前神經(jīng)叢）盆神經(jīng)叢（下腹下叢）勃起射精2022/8/4第四十章 結(jié)、直腸與肛管疾?。ㄎ澹└毓苤蹦c生理功能排便和控

12、便吸收水分和部分藥物直腸肛管檢查法2022/8/4第四十章 結(jié)、直腸與肛管疾病直腸肛管檢查方法體位 肛門視診直腸指檢 肛門鏡檢查乙狀鏡檢查 纖維結(jié)腸鏡檢查影像學(xué)檢查：X線、超聲、CT、磁共振直腸肛管功能檢查：（肛管測(cè)壓等）2022/8/4第四十章 結(jié)、直腸與肛管疾病直腸肛管檢查法體位2022/8/4第四十章 結(jié)、直腸與肛管疾病直腸肛管檢查法視診2022/8/4第四十章 結(jié)、直腸與肛管疾病體 位 ?2022/8/4第四十章 結(jié)、直腸與肛管疾病肛門視診（內(nèi)容）直腸指診：可發(fā)現(xiàn)疾病1、痔2、肛瘺3、直腸息肉4、肛管直腸癌5、其它2022/8/4第四十章 結(jié)、直腸與肛管疾病2022/8/4第四十章 結(jié)

13、、直腸與肛管疾病直腸指檢是一種簡便、有用的檢查方法，對(duì)直腸腫瘤 的早期發(fā)現(xiàn)有重要意義。70%的直腸癌可在直腸指檢時(shí)被發(fā)現(xiàn)在直腸癌延誤診斷的病例中，85%是由于未作直腸指檢下消化道疾病應(yīng)常規(guī)作直腸指檢2022/8/4第四十章 結(jié)、直腸與肛管疾病直腸指檢內(nèi)容a. 肛門括約肌的緊張度b肛管直腸壁有無觸痛、腫塊（大小、 硬度、光滑度、活動(dòng)度和腸腔是否狹窄）c在直腸前方男性可觸及前列腺、女性可 觸及子宮頸d檢查完畢，注意指套上是否染有血跡 或黏液2022/8/4第四十章 結(jié)、直腸與肛管疾病直腸肛管檢查法2022/8/4第四十章 結(jié)、直腸與肛管疾病結(jié)腸鏡檢查硬管乙狀結(jié)腸鏡纖維乙狀結(jié)腸鏡纖維、電子結(jié)腸鏡適應(yīng)

14、癥：原因不明的便血、黏液膿血便、 慢性腹瀉、 糞便變形、腹痛、 肛門直腸疼痛等2022/8/4第四十章 結(jié)、直腸與肛管疾病纖維、電子結(jié)腸鏡檢查室2022/8/4第四十章 結(jié)、直腸與肛管疾病影像檢查 鋇劑灌腸（氣鋇雙重對(duì)比造影） 瘺管造影 CT(模擬結(jié)腸鏡VC)、MRI等 直腸腔內(nèi)超聲檢查結(jié)直腸肛管功能檢查 排糞造影、結(jié)腸運(yùn)輸試驗(yàn)、直腸肛管測(cè)壓等2022/8/4第四十章 結(jié)、直腸與肛管疾病病理檢查活體組織、手術(shù)標(biāo)本明確病變性質(zhì)2022/8/4第四十章 結(jié)、直腸與肛管疾病檢查記錄用截石位表示前面會(huì)陰為12點(diǎn)、后面骶尾部為6點(diǎn)左面中央為3點(diǎn)、右面中央為9點(diǎn)2022/8/4第四十章 結(jié)、直腸與肛管疾病

15、本章節(jié)的幾個(gè)主要疾病肛裂肛周膿腫肛瘺痔肛竇炎結(jié)腸癌直腸癌2022/8/4第四十章 結(jié)、直腸與肛管疾病定義：肛裂是齒狀線下肛管皮膚層裂傷后形成的小潰瘍。 方向與肛管縱軸平行，長約0.5-1.0cm，呈梭形 或橢圓形。多位于后正中線。 疾病1、肛裂a(bǔ)nal fissure2022/8/4第四十章 結(jié)、直腸與肛管疾病2022/8/4第四十章 結(jié)、直腸與肛管疾病三大癥狀：疼痛、便秘和出血肛裂疼痛周期 肛門檢查三聯(lián)征：A、肛裂B、前哨痔C、肥大肛乳頭臨 床 表 現(xiàn)2022/8/4第四十章 結(jié)、直腸與肛管疾病 （一）非手術(shù)治療： 坐?。?/5000高錳酸鉀溶液），清潔局部。 軟化大便如口服緩瀉劑，石臘油等

16、。 糾正便秘：多食纖維素飲食。 局麻下擴(kuò)肛：使創(chuàng)面新鮮，引流通暢，促進(jìn)愈合。 （二） 手術(shù)治療： 1.肛裂切除術(shù)。 2.肛管內(nèi)括約肌切斷術(shù)：包括后位、側(cè)位 和側(cè)位皮下內(nèi)括約肌切斷術(shù)。治療2022/8/4第四十章 結(jié)、直腸與肛管疾病疾病2、直腸肛管膿腫perianorectal abscess定義：直腸肛管周圍軟組織內(nèi)或其周圍間隙發(fā)生的急性化膿性感染并形成膿腫。2022/8/4第四十章 結(jié)、直腸與肛管疾病病因：絕大部分由肛腺感染引起， 可繼發(fā)于肛周圍皮膚損傷、 感染、肛裂、藥物注射、骶尾骨骨髓炎等。表現(xiàn)：1、肛周膿腫2、坐骨肛管間膿腫3、骨盆直腸間膿腫4、其它治療：1、非手術(shù)治療 2、手術(shù)（1期

17、）2022/8/4第四十章 結(jié)、直腸與肛管疾病2022/8/4第四十章 結(jié)、直腸與肛管疾病2022/8/4第四十章 結(jié)、直腸與肛管疾病2022/8/4第四十章 結(jié)、直腸與肛管疾病2022/8/4第四十章 結(jié)、直腸與肛管疾病定義：肛門周圍的肉芽腫性管道，由內(nèi)口、外口、瘺管三部分組成分類：瘺管的位置低位 高位瘺管的多少單純性 復(fù)雜性與括約肌關(guān)系肛管括約肛間隙 經(jīng)括約肌型疾病3、肛瘺anal fistula2022/8/4第四十章 結(jié)、直腸與肛管疾病肛 瘺 Parks 分型A括約肌間B經(jīng)括約肌CD 括約肌上括約肌外2022/8/4第四十章 結(jié)、直腸與肛管疾病肛瘺內(nèi)口及瘺管分布規(guī)律（Goodsall規(guī)

18、律）2022/8/4第四十章 結(jié)、直腸與肛管疾病流行病學(xué)肛瘺是常見多發(fā)病 在中國約占肛腸病發(fā)病人數(shù) 1.6%3.6 發(fā)病高峰年齡為2040歲 但嬰幼兒發(fā)病亦不少見 男性高于女性 男女之比約為5：1 2022/8/4第四十章 結(jié)、直腸與肛管疾病病因Incision & drainage切開引流Rupture破潰2022/8/4第四十章 結(jié)、直腸與肛管疾病表現(xiàn)及診斷：1、肛周疼痛，有外口（膿腫表現(xiàn)，紅腫熱痛，全身乏力等）2、間歇性肛周膿腫形成，從外不斷排出少量膿液致皮膚瘙癢、濕疹等。3、直腸指診：可捫及條索狀瘺管。4、美蘭染色：找內(nèi)口。治療：以手術(shù)為主 2022/8/4第四十章 結(jié)、直腸與肛管疾病

19、 注意 單純性肛瘺，手術(shù)可以獲得非常好的臨床效果。 復(fù)雜性肛瘺常有多次反復(fù)治療的歷史。 高位復(fù)雜性肛瘺，仍然是肛腸外科臨床較難處理的疾病之一，復(fù)發(fā)率在10左右。 2022/8/4第四十章 結(jié)、直腸與肛管疾病內(nèi)口外口典型單純性肛瘺瘺管2022/8/4第四十章 結(jié)、直腸與肛管疾病肛瘺(復(fù)雜)2022/8/4第四十章 結(jié)、直腸與肛管疾病肛瘺(復(fù)雜)2022/8/4第四十章 結(jié)、直腸與肛管疾病復(fù)雜性肛瘺：肛周七個(gè)外口2022/8/4第四十章 結(jié)、直腸與肛管疾病2月男童肛瘺2022/8/4第四十章 結(jié)、直腸與肛管疾病2月男童肛瘺2022/8/4第四十章 結(jié)、直腸與肛管疾病輔助檢查腸鏡 指診 探針探查碘油

20、造影過氧化氫液加美蘭瘺管灌注 盆腔磁共振成像直腸腔內(nèi)超聲 2022/8/4第四十章 結(jié)、直腸與肛管疾病探針探查：了解瘺管走向及內(nèi)口位置2022/8/4第四十章 結(jié)、直腸與肛管疾病美蘭造影及染色試驗(yàn)：幫助確定內(nèi)口位置/支管及有無殘腔2022/8/4第四十章 結(jié)、直腸與肛管疾病磁共振顯示復(fù)雜性肛瘺瘺管MRI典型表現(xiàn)2022/8/4第四十章 結(jié)、直腸與肛管疾病 對(duì)于急性肛周膿腫，一期切開并掛線引流，可以同時(shí)治療膿腫和預(yù)防肛瘺的發(fā)生。 明確肛瘺是肛門直腸周圍膿腫的慢性期的概念，爭取在膿腫急性期在明確內(nèi)口的基礎(chǔ)上一期根治術(shù)，以期大大地縮短治療的時(shí)間以及減少病人的痛苦。肛周膿腫與肛瘺2022/8/4第四十

21、章 結(jié)、直腸與肛管疾病肛瘺可導(dǎo)致嚴(yán)重會(huì)陰局部感染2022/8/4第四十章 結(jié)、直腸與肛管疾病肛瘺手術(shù)原則Eliminate Fistula 切除感染灶上皮化瘺管Preserve Sphincter Function 保護(hù)肛門功能2022/8/4第四十章 結(jié)、直腸與肛管疾病肛瘺外科治療選擇2022/8/4第四十章 結(jié)、直腸與肛管疾病1、非手術(shù)療法： 用于反復(fù)發(fā)作的膿腫形成初期以及手術(shù)前準(zhǔn)備 坐?。?/5000PP）抗生素局部理療等。2、手術(shù)治療： 目的是用手術(shù)or掛線使瘺管暢開達(dá)到逐漸愈合； 關(guān)鍵是防止括約肌損傷引起失禁。瘺管切開術(shù)：適用于低位單純性瘺 對(duì)復(fù)雜性瘺，可分期進(jìn)行。掛線療法：常用，適

22、用于高位單純性肛瘺肛瘺切除術(shù)：只適用于低位單純性瘺，與切開術(shù)不同之處在于將瘺管壁全部切除直至健康組織，并使創(chuàng)面內(nèi)小外大，“不再縫合” 。2022/8/4第四十章 結(jié)、直腸與肛管疾病女 性 前 側(cè) 瘺 管2022/8/4第四十章 結(jié)、直腸與肛管疾病瘺管切除縫 合術(shù)內(nèi)口2022/8/4第四十章 結(jié)、直腸與肛管疾病單純肛瘺切除+括約肌切開術(shù)2022/8/4第四十章 結(jié)、直腸與肛管疾病括約肌皮下部及淺部可以直接切斷2022/8/4第四十章 結(jié)、直腸與肛管疾病肛瘺切除、半縫合2022/8/4第四十章 結(jié)、直腸與肛管疾病肛瘺切除、半縫合2022/8/4第四十章 結(jié)、直腸與肛管疾病疤痕 愈合2022/8/4

23、第四十章 結(jié)、直腸與肛管疾病掛線療法示意圖2022/8/4第四十章 結(jié)、直腸與肛管疾病松弛掛線引流法松弛2022/8/4第四十章 結(jié)、直腸與肛管疾病松弛引流掛線2022/8/4第四十章 結(jié)、直腸與肛管疾病切割掛線 2022/8/4第四十章 結(jié)、直腸與肛管疾病 橡皮筋掛線，可預(yù)防直接切斷括約肌而導(dǎo)致肛門失禁！2022/8/4第四十章 結(jié)、直腸與肛管疾病復(fù)雜性肛瘺，先掛線引流后切割2022/8/4第四十章 結(jié)、直腸與肛管疾病主灶外口開窗改道、支管曠置法2022/8/4第四十章 結(jié)、直腸與肛管疾病2022/8/4第四十章 結(jié)、直腸與肛管疾病2022/8/4第四十章 結(jié)、直腸與肛管疾病支管曠置法主灶外

24、口開窗改道2022/8/4第四十章 結(jié)、直腸與肛管疾病瘺管清創(chuàng)2022/8/4第四十章 結(jié)、直腸與肛管疾病術(shù) 后 換 藥凡士林紗條分隔2022/8/4第四十章 結(jié)、直腸與肛管疾病低位復(fù)雜性肛瘺2022/8/4第四十章 結(jié)、直腸與肛管疾病直腸瓣下移術(shù)處理內(nèi)口2022/8/4第四十章 結(jié)、直腸與肛管疾病直腸黏膜瓣內(nèi)口修補(bǔ)術(shù)(直腸陰道瘺)2022/8/4第四十章 結(jié)、直腸與肛管疾病 直腸黏膜瓣下移術(shù)后愈合情況對(duì)肛門功能影響?。?022/8/4第四十章 結(jié)、直腸與肛管疾病生物蛋白膠或生物栓封堵術(shù) 生物蛋白膠近期療效滿意，成功率在70%74% 生物栓封堵治療的病例，成功率近90 最大的優(yōu)勢(shì)在于低侵入性、

25、沒有肛門失禁之虞 失敗病例重復(fù)治療亦不會(huì)對(duì)肛門功能產(chǎn)生太大影響2022/8/4第四十章 結(jié)、直腸與肛管疾病肛瘺擴(kuò)大手術(shù)與節(jié)制手術(shù) 對(duì)反復(fù)發(fā)作的復(fù)雜性肛瘺，應(yīng)非常認(rèn)真的評(píng)價(jià)手術(shù)治療的價(jià)值、可能獲得的治療效果！ 力爭在激進(jìn)與保守的態(tài)度之間找到一個(gè)平衡點(diǎn)患者的最大利益，醫(yī)生對(duì)結(jié)果的可控性！ “帶瘺生存”,可作為一個(gè)原則加以選擇, 不應(yīng)為盲目追求手術(shù)根治而忽視其可能帶來的嚴(yán)重并發(fā)癥。2022/8/4第四十章 結(jié)、直腸與肛管疾病克羅恩病性肛瘺結(jié)核性肛瘺腫瘤性肛瘺直腸陰道瘺注意特殊類型肛瘺2022/8/4第四十章 結(jié)、直腸與肛管疾病疾病4、痔hemorrhoid2022/8/4第四十章 結(jié)、直腸與肛管疾病

26、一、痔的概念：傳統(tǒng)概念： 痔是直腸下段黏膜下和肛管皮膚下的靜脈叢 淤血、 擴(kuò)張和屈曲所形成的靜脈團(tuán)。 該理論不能解釋的是曲張的靜脈是不會(huì)自愈的，如下肢靜脈曲張、食管靜脈曲張；而痔是可以自愈的。 現(xiàn)代概念： 痔是肛墊的病理性肥大和移位國外痔概念： 痔不是病，是肛墊（anal cushions）2022/8/4第四十章 結(jié)、直腸與肛管疾病痔靜脈擴(kuò)張非病理現(xiàn)象： 一組織學(xué)證實(shí)：痔靜脈壁無病理性損害。 痔靜脈“淤血”無科學(xué)根據(jù)： 一實(shí)驗(yàn)證明：痔靜脈只能流向體循環(huán)，不能流向門靜脈。 一門靜脈高壓患者痔的發(fā)病率并不高。 “rectal varices are not piles” Mecormack TT

27、.2022/8/4第四十章 結(jié)、直腸與肛管疾病血管：強(qiáng)調(diào)各種原因?qū)е麻T靜脈壓力升高而致痔靜脈擴(kuò)張屈曲形成的靜脈團(tuán)。支持結(jié)構(gòu)：未提及。粘膜：未提及。血管：強(qiáng)調(diào)動(dòng)靜脈吻合管開放，而致肛墊靜脈叢擴(kuò)張，肛墊下移的同時(shí)加重靜脈迂曲，脆性增加。支持結(jié)構(gòu)：Treitz肌、Parks韌帶退化、變性，導(dǎo)致肛墊下移。粘膜：ATZ上皮：有精細(xì)的辨別覺，是誘發(fā)便意反射的中心。VS靜脈曲張學(xué)說肛墊學(xué)說2022/8/4第四十章 結(jié)、直腸與肛管疾病肛墊下移學(xué)說示意圖2022/8/4第四十章 結(jié)、直腸與肛管疾病 痔是外科常見、多發(fā)病內(nèi)痔是肛墊(肛管血管墊)的支持結(jié)構(gòu)、血管叢及動(dòng)靜脈吻合發(fā)生的病理性改變和移位。外痔是齒狀線遠(yuǎn)側(cè)

28、皮下血管叢擴(kuò)張、血流疲滯、血栓形成或組織增生，根據(jù)組織的病理特點(diǎn)，外痔可分為結(jié)締組織性、血栓性、靜脈曲張性和炎性外痔4類?；旌现淌莾?nèi)痔和相應(yīng)部位的外痔血管叢的相互融合。 痔的概念 痔臨床診治指南(2006版) 2006.7 珠海2022/8/4第四十章 結(jié)、直腸與肛管疾病直接原因1、習(xí)慣性便秘（最常見）2、腹內(nèi)壓力增高3 門V回流受阻的因素 （妊娠 、排尿困難、盆腔腫瘤、肝硬變）4、痔靜脈叢周圍的炎癥5、其他如年老體弱發(fā)育差，營養(yǎng)不良性萎縮；長期飲酒、食辛辣食物者局部充血。 2022/8/4第四十章 結(jié)、直腸與肛管疾病分類：1、內(nèi)痔internal hemorrhoid（1-4度）2、外痔ex

29、ternal hemorrhoid3、混合痔mixed hemorrhoid表現(xiàn)：1、便血2、痔塊脫出3、疼痛4、瘙癢分度：內(nèi)痔（見后）2022/8/4第四十章 結(jié)、直腸與肛管疾病二、痔的臨床表現(xiàn)1.內(nèi)痔主要臨床表現(xiàn)是出血和脫出， 可伴發(fā)排便困難 可發(fā)生血栓、嵌頓。 內(nèi)痔分度:I度： 便時(shí)帶血、滴血或噴射狀 出血，便后出血可自行停止。無痔脫出 。度: 常有便血；排便時(shí)有痔脫出， 便后 可自行還納 。度：偶有便血；排便或久站、咳嗽、勞累、 負(fù)重時(shí)痔脫出，需用手還納。IV度： 偶有便血； 痔脫出不能還納。2022/8/4第四十章 結(jié)、直腸與肛管疾病內(nèi)痔分度 I 度（圖示） 痔核較小，不脫出，以便血

30、為主(肛鏡下所見) 2022/8/4第四十章 結(jié)、直腸與肛管疾病 度（圖示） 痔核較大，大便時(shí)，脫出肛外 2022/8/4第四十章 結(jié)、直腸與肛管疾病 度（圖示） 痔核更大，大便時(shí)痔核脫出肛外 2022/8/4第四十章 結(jié)、直腸與肛管疾病 度：痔核脫出，不能回納，充血、水腫血栓形成，致腫痛、糜爛、成嵌頓。2022/8/4第四十章 結(jié)、直腸與肛管疾病 位于齒狀線下方，表面為肛管皮膚所覆蓋，實(shí)際上是齒狀線下肛管的皮贅。 外痔的主要臨床表現(xiàn)是肛門不適、潮濕不潔，如發(fā)生血栓形成及皮下血腫有劇痛。 血栓性外痔-由肛緣皮下靜脈叢炎性血栓。 炎性外痔-因肛門受損后感染，或因肛裂引起肛門皺襞發(fā)炎和水腫所致。

31、2.外痔2022/8/4第四十章 結(jié)、直腸與肛管疾病2022/8/4第四十章 結(jié)、直腸與肛管疾病34內(nèi)痔伴出血 炎性外痔血栓性外痔混合痔併肛乳頭肥大2022/8/4第四十章 結(jié)、直腸與肛管疾病血栓性外痔2022/8/4第四十章 結(jié)、直腸與肛管疾病3.混合痔 主要臨床表現(xiàn)是內(nèi)痔和外痔的癥狀可同時(shí)存在，嚴(yán)重時(shí)表現(xiàn)為環(huán)狀痔脫出。2022/8/4第四十章 結(jié)、直腸與肛管疾病 依據(jù)病史和肛門物理檢查、肛管直腸指檢、肛門鏡檢及蹲位檢，參照痔的臨床表現(xiàn)和內(nèi)痔分度做出診斷。 如稍有可疑應(yīng)進(jìn)一步檢查，除外結(jié)、直腸、肛管的良、惡性腫瘤及炎性疾病。三、痔的診斷方法2022/8/4第四十章 結(jié)、直腸與肛管疾病（一）痔

32、的診斷： 1.血栓性外痔為在肛周出現(xiàn)暗紫色的腫物， 表面皮膚水腫、質(zhì)硬、壓痛明顯。2.脫出的痔，可以觀察到痔的大小、數(shù)目和部位。3.肛門指診對(duì)于痔的診斷意義不大，但是可以排除 直腸內(nèi)的其他病變。4.肛門鏡檢查可以確診（二）痔的鑒別診斷：直腸癌、直腸息肉和直腸脫垂等。四、痔的診斷和鑒別診斷2022/8/4第四十章 結(jié)、直腸與肛管疾病診斷：直腸指診肛鏡檢鑒別：1、直腸癌carcinoma of rectum2、直腸息肉rectal polyp3、直腸脫垂rectal prolapse2022/8/4第四十章 結(jié)、直腸與肛管疾病直腸癌 2022/8/4第四十章 結(jié)、直腸與肛管疾病直腸息肉 2022/

33、8/4第四十章 結(jié)、直腸與肛管疾病肛乳頭肥大2022/8/4第四十章 結(jié)、直腸與肛管疾病直腸脫垂 2022/8/4第四十章 結(jié)、直腸與肛管疾病直腸脫垂2022/8/4第四十章 結(jié)、直腸與肛管疾病 消除肛墊脫垂的原因，如便秘 治療中盡量保護(hù)肛墊的功能 主要針對(duì)痔的并發(fā)癥的治療， 如脫出、水腫、出血、潰爛五、痔的治療（一）痔的治療目的2022/8/4第四十章 結(jié)、直腸與肛管疾病 無癥狀的痔無需治療，不能見痔就治 有癥狀的痔無需根治，意在減輕或消除癥狀 以保守治療為主，保守失敗才考慮手術(shù) 根據(jù)痔的不同情況，選擇不同的治療方法（二）痔的治療原則2022/8/4第四十章 結(jié)、直腸與肛管疾病1、一般治療2

34、、注射治療3、紅外線凝固治療4、膠圈套扎5、手術(shù)（三）痔的治療方法2022/8/4第四十章 結(jié)、直腸與肛管疾病 1、一般治療 改善飲食、保持大便通暢、注意肛門周圍清潔和坐浴等對(duì)各類痔的治療都是有效的。 藥物治療 （重要方法）對(duì)I, II度內(nèi)痔應(yīng)首選藥物治療。1. 局部藥物治療: 包括栓劑、乳膏、洗劑。含有角菜酸粘膜修復(fù)保護(hù)和潤滑成分的栓劑、乳膏對(duì)痔具有較好的治療作用。含有類固醇衍生物的藥物可在急性期緩解癥狀，但不應(yīng)長期和預(yù)防性使用。2.全身藥物治療:常用藥物包括靜脈增強(qiáng)劑、抗炎鎮(zhèn)疼藥。 (1) 靜脈增強(qiáng)劑:常用的有微?；兓狞S酮成份、草木犀流浸液片、銀杏葉萃取物等，可減輕內(nèi)痔急性期癥狀，但數(shù)

35、種靜脈增強(qiáng)劑合用無明顯優(yōu)越性; (2) 抗炎鎮(zhèn)痛藥:能有效緩解內(nèi)痔或血栓性外痔所導(dǎo)致的疼痛; (3)中醫(yī)藥辯證治療。2022/8/4第四十章 結(jié)、直腸與肛管疾病2、硬化劑注射療法 粘膜下層硬化劑注射是常用治療內(nèi)痔的有效方法，主要適用于I, II度內(nèi)痔，近期療效顯著。 并發(fā)癥有局部疼痛、肛門部燒灼感、組織壞死潰瘍或肛門狹窄、痔血栓形成、粘膜下膿腫與硬結(jié)。 外痔及妊娠期痔應(yīng)禁用。2022/8/4第四十章 結(jié)、直腸與肛管疾病2022/8/4第四十章 結(jié)、直腸與肛管疾病2022/8/4第四十章 結(jié)、直腸與肛管疾病 適用于各度內(nèi)痔和混合痔的內(nèi)痔部分，尤其是、度內(nèi)痔伴有出血和/或脫出者。 套扎部位在齒狀線

36、上區(qū)域， 并發(fā)癥有直腸不適與墜脹感、疼痛、膠圈滑脫、遲發(fā)性出血、肛門皮膚水腫、血栓性外痔、潰瘍形成、盆腔感染等。 3、膠圈套扎療法:2022/8/4第四十章 結(jié)、直腸與肛管疾病混合痔 A：肛門；B：外痔；C：內(nèi)痔混合痔套扎術(shù)2022/8/4第四十章 結(jié)、直腸與肛管疾病適度擴(kuò)肛后，置入透明肛門鏡，在痔核上方11.5cm處套扎痔上組織。負(fù)壓達(dá)到0.08mPa或以上時(shí)即可釋放膠圈，完成套扎。 混合痔套扎術(shù)2022/8/4第四十章 結(jié)、直腸與肛管疾病套扎后，肛門外形恢復(fù)良好?；旌现烫自g(shù)2022/8/4第四十章 結(jié)、直腸與肛管疾病套扎后半月后，腸鏡檢查在原直腸套扎處可見月3mm大小白色瘢痕形成。混合痔

37、套扎術(shù)2022/8/4第四十章 結(jié)、直腸與肛管疾病4、手術(shù)治療 適應(yīng)證: 內(nèi)痔已發(fā)展至、度，或II度內(nèi)痔伴出血嚴(yán)重者； 急性嵌頓性痔、壞死性痔、混合痔以及癥狀和體征顯著的外痔; 非手術(shù)治療無效且無手術(shù)禁忌證者。2022/8/4第四十章 結(jié)、直腸與肛管疾病痔的手術(shù)分為以下幾種。1.痔切除術(shù):原則上將痔核完全或部分切除，常用手術(shù)方式: (1)外剝內(nèi)扎創(chuàng)面開放式(Milligan -Morgan)手術(shù); (2)創(chuàng)面半開放式(Parks)手術(shù); (3)創(chuàng)面閉合式(Ferguson)手術(shù); (4)外剝內(nèi)扎加硬化劑注射術(shù); (5)環(huán)形痔切除術(shù)，包括半閉合式環(huán)形痔切除術(shù)(Toupet手術(shù))、閉合式環(huán)形痔切除

38、術(shù)(Whitehead手術(shù))，但因并發(fā)癥多，目前臨床已基本摒棄。 術(shù)中應(yīng)注意合理保留皮膚橋、粘膜橋的部位及數(shù)量可縮短創(chuàng)面愈合時(shí)間手術(shù)治療2022/8/4第四十章 結(jié)、直腸與肛管疾病外痔剝離、內(nèi)痔結(jié)扎術(shù)。2022/8/4第四十章 結(jié)、直腸與肛管疾病 2.痔上粘膜環(huán)切釘合術(shù)(procedure for prolapsed hemorrhoid , PPH ) 用吻合器經(jīng)肛門環(huán)形切除部分直腸粘膜和粘膜下組織。 適用于環(huán)狀脫垂的、度內(nèi)痔和反復(fù)出血的II度內(nèi)痔。 術(shù)后應(yīng)注意防治出血、墜脹、肛門狹窄、感染等并發(fā)癥。2022/8/4第四十章 結(jié)、直腸與肛管疾病 (Procedure for Prolapse

39、 and Hemorrhoids, PPH)手術(shù)圖解2022/8/4第四十章 結(jié)、直腸與肛管疾病 (Procedure for Prolapse and Hemorrhoids, PPH)手術(shù)圖解2022/8/4第四十章 結(jié)、直腸與肛管疾病 (Procedure for Prolapse and Hemorrhoids, PPH)手術(shù)圖解2022/8/4第四十章 結(jié)、直腸與肛管疾病 (Procedure for Prolapse and Hemorrhoids, PPH)手術(shù)圖解2022/8/4第四十章 結(jié)、直腸與肛管疾病 (Procedure for Prolapse and Hemorrh

40、oids, PPH)手術(shù)圖解2022/8/4第四十章 結(jié)、直腸與肛管疾病 (Procedure for Prolapse and Hemorrhoids, PPH)手術(shù)圖解2022/8/4第四十章 結(jié)、直腸與肛管疾病 (Procedure for Prolapse and Hemorrhoids, PPH)手術(shù)圖解2022/8/4第四十章 結(jié)、直腸與肛管疾病 (Procedure for Prolapse and Hemorrhoids, PPH)手術(shù)圖解2022/8/4第四十章 結(jié)、直腸與肛管疾病2022/8/4第四十章 結(jié)、直腸與肛管疾病2022/8/4第四十章 結(jié)、直腸與肛管疾病PPH手

41、術(shù)3D動(dòng)畫（鳴謝美國強(qiáng)生公司）2022/8/4第四十章 結(jié)、直腸與肛管疾病 3.多譜勒引導(dǎo)下痔動(dòng)脈結(jié)扎術(shù): 利用多譜勒專用探頭，于齒狀線上方2-3 cm探測(cè)到痔上方的動(dòng)脈直接進(jìn)行結(jié)扎，阻斷痔的血液供應(yīng)以達(dá)到緩解癥狀的目的。適用于的-度內(nèi)痔。2022/8/4第四十章 結(jié)、直腸與肛管疾病超聲多普勒痔動(dòng)脈檢查治療儀2022/8/4第四十章 結(jié)、直腸與肛管疾病痔急癥處理 1.血栓性外痔 2.痔嵌頓 3.痔大出血2022/8/4第四十章 結(jié)、直腸與肛管疾病定義：肛竇、肛門瓣發(fā)生急慢性的炎癥性疾病。 常并發(fā)肛乳頭炎、肛乳頭肥大。 特點(diǎn)：肛門部不適和肛門緣潮濕有分泌物。疾病5、肛竇炎 Analglandit

42、is2022/8/4第四十章 結(jié)、直腸與肛管疾病2022/8/4第四十章 結(jié)、直腸與肛管疾病診 斷 1）肛門部不適，排便時(shí)疼痛。若便后括約肌攣縮則疼痛加劇 2）急性期常可伴便秘，排便前常有少許粘液、潮濕瘙癢。 3）肛指檢查肛口緊縮感，肛竇發(fā)炎處有明顯壓痛、鏡檢可見肛竇和肛乳頭紅腫2022/8/4第四十章 結(jié)、直腸與肛管疾病切開引流法 疾病6、直腸癌 (Rectal Cancer)2022/8/4第四十章 結(jié)、直腸與肛管疾病 流行病學(xué)的變化 中國人 VS 西方人 （1） 直腸癌比結(jié)腸癌的比率高，約占1.5：1 （2）低位直腸癌所占的比例高，約占直腸癌的75（通過直腸指診可以發(fā)現(xiàn)） （3）青年人（

43、30歲）直腸癌約占1015 （4）平均發(fā)病年齡(48.3歲)=4個(gè) M: M0無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移 M1有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移2022/8/4第四十章 結(jié)、直腸與肛管疾病2022/8/4第四十章 結(jié)、直腸與肛管疾病播 散 途 徑1 淋巴轉(zhuǎn)移：主要途徑2 血行轉(zhuǎn)移：肝，肺，骨3 直接浸潤：4 腹腔種植：2022/8/4第四十章 結(jié)、直腸與肛管疾病 1、直接浸潤大腸癌生長時(shí)常沿腸腔周徑生長，浸出腸 壁外后可浸及鄰近器官，組織或腹壁。 向腸壁縱軸浸潤發(fā)生較晚。 估計(jì)癌腫浸潤腸壁一圈約需12年。2022/8/4第四十章 結(jié)、直腸與肛管疾病2、種植轉(zhuǎn)移大腸癌浸出腸壁外后可發(fā)生癌細(xì)胞脫落，引起盆腔或遠(yuǎn)處腹膜的種植轉(zhuǎn)移。女性病人

44、發(fā)生的卵巢轉(zhuǎn)移可能是癌細(xì)胞種植的結(jié)果。醫(yī)源性種植：手術(shù)區(qū)和切口的轉(zhuǎn)移。2022/8/4第四十章 結(jié)、直腸與肛管疾病3、淋巴道轉(zhuǎn)移 淋巴道轉(zhuǎn)移為主要的轉(zhuǎn)移途徑。 當(dāng)癌浸及粘膜下層時(shí)即有發(fā)生淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的可能性。 在可切除的大腸癌病人中，手術(shù)時(shí)有40%50%的病人已有淋巴結(jié)的轉(zhuǎn)移。 大腸癌轉(zhuǎn)移的淋巴結(jié)可據(jù)其部位分為腸旁，中間，系膜根部三群。 大多情況下淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移按順序發(fā)生，有時(shí)也有跳躍性轉(zhuǎn)移。2022/8/4第四十章 結(jié)、直腸與肛管疾病4、血運(yùn)轉(zhuǎn)移 大腸癌較易侵犯小靜脈，侵入系膜靜脈后腫瘤細(xì)胞經(jīng)門靜脈血流向肝臟轉(zhuǎn)移。肝臟是大腸癌最常見的遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移部位，約1/3的病人在手術(shù)時(shí)可已有單獨(dú)的或合并淋巴轉(zhuǎn)移的

45、肝轉(zhuǎn)移。 肺、腦、骨轉(zhuǎn)移大多繼發(fā)于肝轉(zhuǎn)移。腫瘤可直接侵入骶前靜脈，繼而通過椎旁靜脈系統(tǒng)直接轉(zhuǎn)移至肺或腦。 大腸癌致腸梗阻和手術(shù)時(shí)擠壓，易造成血行轉(zhuǎn)移。2022/8/4第四十章 結(jié)、直腸與肛管疾病臨 床 表 現(xiàn)*1 排便習(xí)慣與糞便性狀的改變：最早 2 腹痛 3 腹部腫快 4 腸梗阻癥狀 5 全身癥狀 * 右側(cè)結(jié)腸癌與左側(cè)結(jié)腸癌臨床 表現(xiàn)區(qū)別？2022/8/4第四十章 結(jié)、直腸與肛管疾病臨床表現(xiàn) 早期常無特殊癥狀，發(fā)展后主要有下列癥狀：1. 排便習(xí)慣與糞便性狀的改變： 常為最早出現(xiàn)的癥狀。表現(xiàn)為排便次數(shù)增加、腹瀉、便秘、糞便中帶血、膿或粘液。2. 腹痛： 是早期癥狀之一，常定位不確切的持續(xù)性隱痛，

46、或僅為腹部不適或腹脹感，出現(xiàn)腸梗阻時(shí)腹痛加重或?yàn)殛嚢l(fā)性絞痛。3. 腹部腫塊： 瘤體本身，有時(shí)為梗阻近側(cè)腸腔內(nèi)的積糞。腫塊大多堅(jiān)硬呈結(jié)節(jié)狀。橫結(jié)腸和乙狀結(jié)腸癌可有一定活動(dòng)度，癌腫穿透并發(fā)感染時(shí)，腫塊固定，且有明顯壓痛。2022/8/4第四十章 結(jié)、直腸與肛管疾病臨床表現(xiàn)4. 腸梗阻癥狀：結(jié)腸癌的晚期癥狀，多表現(xiàn)為慢性低位不完全腸梗阻，腹脹和便秘。腹部脹痛或陣發(fā)性絞痛。完全梗阻時(shí)，癥狀加劇。左側(cè)結(jié)腸癌有時(shí)以急性完全性結(jié)腸梗阻為首先出現(xiàn)的癥狀。 5.全身癥狀：由于慢性失血、癌腫潰爛、感染、毒素吸收等，病人可出現(xiàn)貧血、消瘦、乏力、低熱等。2022/8/4第四十章 結(jié)、直腸與肛管疾病晚期表現(xiàn) 肝腫大、黃

47、疸 浮腫、腹水、直腸前凹腫塊 鎖骨上淋巴結(jié)腫大 惡病質(zhì)等2022/8/4第四十章 結(jié)、直腸與肛管疾病 右側(cè)結(jié)腸癌以全身癥狀、貧血、 腹部腫塊為主要表現(xiàn) 左側(cè)結(jié)腸癌則以腸梗阻、便秘、 腹瀉、便血等癥狀為顯著 2022/8/4第四十章 結(jié)、直腸與肛管疾病診 斷高危人群：40歲以上 1 一級(jí)親屬有結(jié)直腸癌史； 2 有癌癥史或腸道腺瘤或息肉史； 3 便潛血陽性； 4 黏液血便、慢性腹瀉、慢性便秘、 慢性闌尾炎史、精神創(chuàng)傷史（5具2 以上） 檢查：鋇灌腸；結(jié)腸鏡；B超；CT CEA: 意義在于判斷預(yù)后和復(fù)發(fā) 2022/8/4第四十章 結(jié)、直腸與肛管疾病診斷早期大腸癌常無癥狀。大腸癌的癥狀常由腫瘤繼發(fā)病變

48、引起，如腫瘤繼發(fā)出血時(shí)可出現(xiàn)便血，貧血。腫瘤引起腸道阻塞時(shí)可引起腹痛，腸梗阻癥狀。腫瘤繼發(fā)炎癥后可出現(xiàn)腹瀉，粘液便等。其他常見癥狀尚有腹部腫塊，腹膜炎癥狀及腫瘤浸潤轉(zhuǎn)移至其它臟器后引起的癥狀。 2022/8/4第四十章 結(jié)、直腸與肛管疾病（1）初篩（高危人群） : 40 歲 ，符合下列4項(xiàng)中的1項(xiàng)或以上:(1) RPHA- FOBT (+)(2) 一級(jí)親屬大腸癌史(3) 本人腸息肉或癌腫史(4) 有以下5項(xiàng)中2項(xiàng)或以上: 1 慢性腹瀉; 2 慢性便秘; 3 粘液血便; 4 慢性闌尾炎; 5 精神刺激史 （2）復(fù)篩（腸鏡）： 腸鏡（+）： 診治 腸鏡（-） ： 上述1項(xiàng)（+） 每2-3 年復(fù)篩

49、上述 2 項(xiàng)或以上（+） 隔1 年復(fù)篩早期無癥狀大腸癌診斷可檢出早期不出血大腸癌2022/8/4第四十章 結(jié)、直腸與肛管疾病診斷方法2022/8/4第四十章 結(jié)、直腸與肛管疾病一、肛門指檢 可發(fā)現(xiàn)距肛門8cm以內(nèi)的直腸腫瘤。 我國的大腸癌中直腸癌所占比例較高。我國大腸癌中約50可通過肛門指檢得到診斷。 近年隨我國大腸癌發(fā)病率的增高，其病變部位也由漸向近端大腸趨移的情況 。 指檢可查出癌腫的部位、距肛緣的距離及癌腫的大小、范圍、固定程度、與周圍臟器的關(guān)系。2022/8/4第四十章 結(jié)、直腸與肛管疾病二、糞便隱血檢查 常用的為聯(lián)苯胺法敏感度較高而特異度較低，容易受飲食等因素影響產(chǎn)生較高的假陽性。

50、免疫法則特異性較高，如有條件可聯(lián)合應(yīng)用二種方法檢測(cè)。 早期大腸癌可不出血或間歇性出血，在此類情況下糞便隱血試驗(yàn)就易發(fā)生漏檢。無癥狀大腸癌中約一半病人糞便隱血試驗(yàn)陰性。 在人群中每年進(jìn)行一次糞便潛血檢查可能降低大腸癌的年死亡率。除大腸癌外，其它大腸器質(zhì)性疾病也可發(fā)生糞便潛血陽性。 大腸功能性疾病則幾乎不發(fā)生糞便潛血陽性。2022/8/4第四十章 結(jié)、直腸與肛管疾病三、腫瘤標(biāo)記物在大腸癌診斷和術(shù)后監(jiān)測(cè)有意義的腫瘤標(biāo)記物是癌胚抗原（CEA)CEA作為早期結(jié)、直腸癌的診斷尚缺乏價(jià)值結(jié)、直腸癌病人的血清CEA水平與Dukes分期呈正相關(guān)的關(guān)系，Dukes A、B、C、D期病人的血清CEA陽性率依次分別為

51、25%、45%、75%和85%左右CEA主要用于預(yù)測(cè)直腸癌的預(yù)后和監(jiān)測(cè)復(fù)發(fā) 2022/8/4第四十章 結(jié)、直腸與肛管疾病四、結(jié)腸造影檢查對(duì)位于乙狀結(jié)腸，脾曲，右半結(jié)腸等處單個(gè)直徑較小的腫瘤，較易漏診。直腸中下段的腫瘤也較易受醫(yī)生忽略。采用氣鋇雙重對(duì)比造影技術(shù)可提高結(jié)腸造影檢查的質(zhì)量。目前在有條件的醫(yī)院該項(xiàng)目已大多為纖維結(jié)腸鏡所替代?？捎靡耘懦Y(jié)、直腸多發(fā)癌和息肉病。2022/8/4第四十章 結(jié)、直腸與肛管疾病2022/8/4第四十章 結(jié)、直腸與肛管疾病五、超聲、和磁共振檢查 超聲檢查時(shí)發(fā)現(xiàn)腹部腫塊的“假腎癥”常提示腫塊來源于大腸。 腔內(nèi)超聲檢查有助于判定直腸腫瘤浸潤腸壁的深度及腸旁淋巴結(jié)有無腫

52、大。 和磁共振檢查可被用于腹內(nèi)轉(zhuǎn)移病灶的診斷及術(shù)后復(fù)發(fā)病灶的檢測(cè)。對(duì)大腸癌原發(fā)病灶的診斷價(jià)值有限。 2022/8/4第四十章 結(jié)、直腸與肛管疾病2022/8/4第四十章 結(jié)、直腸與肛管疾病六、 內(nèi)鏡檢查 (包括直腸鏡、乙狀結(jié)腸鏡和結(jié)腸鏡檢查) 手術(shù)治療前應(yīng)行結(jié)腸鏡檢查，因?yàn)榻Y(jié)、直腸癌有5%10%為多發(fā)癌。 內(nèi)鏡檢查不僅可在直視下肉眼作出診斷，而且可取活組織進(jìn)行病理檢查。 通過腸鏡下切除結(jié)腸腺瘤可使大腸癌的發(fā)病率下降76%90% 腸鏡是診斷大腸癌最可靠的方法 。 2022/8/4第四十章 結(jié)、直腸與肛管疾病2022/8/4第四十章 結(jié)、直腸與肛管疾病2022/8/4第四十章 結(jié)、直腸與肛管疾病七

53、、其他檢查 低位直腸癌伴有腹股溝淋巴結(jié)腫大時(shí)，應(yīng)行淋巴結(jié)活檢 癌腫位于直腸前壁的女性病人應(yīng)作陰道檢查及雙合診檢查 男性病人有泌尿系癥狀時(shí)應(yīng)行膀胱鏡檢查。 2022/8/4第四十章 結(jié)、直腸與肛管疾病2022/8/4第四十章 結(jié)、直腸與肛管疾病2022/8/4第四十章 結(jié)、直腸與肛管疾病Ulceric ca2022/8/4第四十章 結(jié)、直腸與肛管疾病Colohepatic flexure：“Apple core” 2022/8/4第四十章 結(jié)、直腸與肛管疾病2022/8/4第四十章 結(jié)、直腸與肛管疾病治 療原則是：手術(shù)切除為主的個(gè)體化綜合治療 （一）根治性手術(shù) 手術(shù)切除范圍* （二）并發(fā)急性腸梗

54、阻時(shí)手術(shù)原則 （三）術(shù)前準(zhǔn)備 （四）術(shù)中要點(diǎn) （五）化療：5-FU為基礎(chǔ)用藥2022/8/4第四十章 結(jié)、直腸與肛管疾病外科治療 根治性手術(shù)為首選治療方法。 根治手術(shù)需要原位整塊切除患癌結(jié)腸，兩邊足夠的切緣及區(qū)域引流的淋巴結(jié)。 結(jié)腸切除的范圍常取決于淋巴清掃的范圍。 區(qū)域引流淋巴結(jié)一般沿該結(jié)腸的供血血管分布，因此結(jié)扎切斷血管的位置十分重要，它也是決定切除結(jié)腸范圍的重要因素。 2022/8/4第四十章 結(jié)、直腸與肛管疾病術(shù)前評(píng)估 患者全面情況和腫瘤情況進(jìn)行詳細(xì)檢查，以明確患者的手術(shù)耐受性和病期,以選擇合適的治療方法。 女性應(yīng)行盆腔檢查，肛門指檢以排除盆腔種植轉(zhuǎn)移。 實(shí)驗(yàn)室檢查:血、尿的常規(guī)檢查，肝、腎功能的血清學(xué)檢查。CEA為必檢項(xiàng)目,以明確基本數(shù)值,有助于判斷預(yù)后及隨訪。胸部線和肝超聲檢查,有助于排除肝、肺轉(zhuǎn)移。腎盂靜脈造影以排除輸尿管受累，但不列為常規(guī)檢查。2022/8/4第四十章 結(jié)、直腸與肛管疾病術(shù)前準(zhǔn)備 術(shù)前腸道準(zhǔn)備使結(jié)腸排空，減少腸腔內(nèi)細(xì)菌數(shù)量,對(duì)降低術(shù)后感染有一定作用。 腸道的機(jī)械清洗比腸道的抗菌準(zhǔn)備更重要。 采用清洗液: 復(fù)方離子瀉劑，在1h內(nèi)飲入3-4L?？诜事洞既芤?，甘露醇可能在腸道細(xì)菌作用下產(chǎn)生可燃?xì)怏w，影響