優(yōu)選休克的臨床表現與判斷課件

1、優(yōu)選休克的臨床表現與判斷 有效循環(huán)血量：單位時間內通過心血管系統(tǒng)進行循環(huán)的血量，不包括肝、脾和淋巴血竇中或停滯于毛細血管中的血量。依賴于充足的血容量、有效的心排出量和良好的周圍血管張力。 組織血液有效灌注依賴于足夠血容量、正常的血管容積、正常的心臟泵功能。 微循環(huán)是指血管口徑小于200微米以內的網絡毛細血管，維持微循環(huán)正常流通有三個條件： 1、全身血管內有充足血量 2、心臟每次搏出足夠的血量 3、小的動脈收縮力正常一、分類及病因按病因和病理、生理特點可分為5類：1、低血容量性休克 2、心源性休克 3、感染性休克 4、過敏性休克 5、神經源性休克 二、休克的病理、生理 任何類型休克都有絕對或相對

2、有效循環(huán)血量減少，即機體的組織細胞處于低灌注狀態(tài)。三、血液動力學監(jiān)測 1、中心靜脈壓（CVP） 中心靜脈壓（CVP） 是右心房及上下腔靜脈胸腔段的壓力，正常值412cmH2O，是反映右心功能和血容量的常用指標?？梢粤私庠虿幻鞯难h(huán)衰竭是低血容量性休克還是心源性休克。 休克時中心靜脈壓與血壓變化的關系及處理CVP血壓原因處理原則低低血容量不足充分補液低正常心收縮力良好，血容量不足適當補液，注意改善心功能 高低心功能不全或血容量相對過多強心劑、糾正酸中毒、擴張血管高正常容量血管過度收縮，肺循環(huán)阻力增高容量血管過度收縮，肺循環(huán)阻力增高正常低心功能不全或血容量不足 補液試驗 3、休克指數：該指標對低

3、血容量性休克有參考價值。 計算公式：休克指數=正常為0.5指數1提示血容量喪失2030%指數12提示血容量喪失3050%2、心臟指數：即每單位體表面積的心輸出量，可反映休克周圍血管阻力的改變及心臟功能的情況。 計算公式：心臟指數=正常為33.5L/m2通過嚴密觀察，能為病人提供動態(tài)病情線索 四肢濕冷是周圍阻力改變的線索； CVP是血容量的線索； 脈壓變化是心輸出量的線索；尿量變化是內臟血流灌注情況的線索 三、診斷要點 休克的診斷首要是對病人癥狀和體征作周密觀察和檢查（即一看、二問、三摸、四聽） 1、病因和病史 2、臨床表現 （1）皮膚濕冷、出汗、面色蒼白或青紫、表情淡漠是微循環(huán)血流不足的表現。

4、 （2）心率加快超過100次/分，脈搏細弱，是休克的預兆；煩躁不安、反應遲鈍、昏迷，是心腦缺血的表現。 （3）聽血壓下降，收縮壓低于90mmHg，脈壓差低于30 mmHg，或原有高血壓者，血壓下降幅度超過基礎血壓的30%。（4）壓迫正常前臂或下垂前臂時，手背的靜脈怒張鼓起，休克時則無此現象；壓迫正常人的指甲背部，放松后血色即恢復，2秒鐘后不見血色恢復而呈紫色者是休克的表現。 （5）其他：嚴重口渴、尿量少于30ml/h 、血壓測不到等。 3、仔細體檢（1）密切觀察T、P、R、BP估計嚴重程度。（2）外傷史（3）頸靜脈怒張、肝脾腫大、心音低、呼吸困難考慮心源性休克。（4）用藥史 喉頭水腫考慮過敏性

5、休克。四、休克的鑒別方法： 1、如喉頭水腫、哮鳴音、用藥及蟲蛟史，應懷疑過敏性休克。 2、有明確嘔吐、腹瀉史、失液量大；老年晚期病人：長期臥床、進食差。應考慮是低血容量性休克。 3、有暈厥史、Hb進行性下降，應考慮失血性休克。 4、有長期服激素病史，應考慮腎上腺皮質功能低下，即內分泌性休克。 5、有頸椎損傷、四肢癱瘓，應考慮神經源性休克。 休克的救治與護理救護原則 迅速解除致休克因素、盡快恢復有效循環(huán)血量，糾正微循環(huán)障礙、改善心臟功能和恢復正常代謝，并根據病情作相應處理。一、治療措施 （一）緊急處理 1、保持病人安靜。 2、體位。 3、保持呼吸道通暢。 4、立即開放兩條靜脈通道，及時補充血容量

6、。 5、鎮(zhèn)痛。 6、止血 盡快止血是治療失血性休克的根本措施。 7、保暖，對面色蒼白、四肢濕冷、出冷汗者應及時加被保溫 8、采血標本送檢，查血型及配血。 9、留置導尿管監(jiān)測腎功能。 10、放置CVP導管監(jiān)測CVP；心電圖監(jiān)測有列嚴重心律紊亂、心肌梗死等。 （二）補充血容量 各型休克均有絕對或相對的低血容量現象，建立良好靜脈通道，迅速補足有效循環(huán)血量是治療中的首要措施。 原則：失血補血，失水補水，丟失多少補多少。 補液種類：晶體液或電解質溶液膠體液。 血容量已補足的依據： 1、收縮壓90mmHg 脈 壓30mmHg 脈 率30ml/h 3、病人由淡漠、遲鈍或煩躁轉為清醒安靜。 4、指甲、口唇由蒼

7、白轉為紅潤，肢端由濕冷轉為溫暖。 （三）血管活性藥物的應用 1、血管擴張劑主要應用于休克早期微血管痙攣性收縮階段，改善微循環(huán)，提高組織器官的血液灌注量，使血壓回升，常用藥物有多巴胺、酚妥拉明、異丙腎上腺素、阿托品及654-2等。 注意事項：血管擴張藥物必須在補足有效血容量的基礎上使用。使用血管擴張劑，必須由低濃度、慢速度開始，切忌忽快忽慢。在用藥無效的情況下，應仔細尋找原因，不能盲目加大劑量。 2、血管收縮劑主要用于休克時微血管擴張階段，增加外周循環(huán)阻力，改善微循環(huán)，增加心血量，使血壓升高。 注意事項：休克早期，由于血壓驟降，可一面擴容一面應用小劑量血管收縮藥物維持血壓，以保證心腦血液供應。

8、（四）改善心功能：經充分擴容、糾正酸中毒和合理應用血管活性藥物后，休克仍得不到改善時，可給予強心藥（如西地蘭等治療。 （五）糾正酸堿失衡：糾正酸堿平衡紊亂措施是恢復有效循環(huán)血量和改善組織灌注狀態(tài)。常用糾正酸中毒的藥物為5%碳酸氫鈉，可直接提供碳酸氫根，作用迅速確切。 （六）呼吸功能支持 方法是：（1）保持呼吸道通暢，必要時給予氣管插管或氣管切開，并加強氣道濕化。（2）采用機械輔助呼吸、給氧，以糾正氧與二氧化碳失衡。（3）限制液體輸入，利尿，改善心功能。（4）使用抗生素，避免因肺內感染導致肺功能進一步下降。 （七）腎功能支持：休克時改善腎血流的治療越早越好。在休克過程中出現少尿（每小時尿量25m

9、l或24小時尿400ml）或無尿（24小時尿量50ml），在糾酸、擴容后仍無好轉者，提示有不同程度的腎功能損害。臨床應限制入水量，可試用血管擴張藥加利尿劑治療，必須時行腹膜透析或血液透析。 （八）DIC的防治：早期輕癥DIC，可采用補充血容量、糾酸等措施。急性重癥DIC，首選肝素，成人一般劑量為50mg加入5%葡萄糖100ml中靜脈滴注，每46小時1次，在應用過程中，應每4小時檢查凝血時間1次，以便隨時調整劑量。 （九）激素的應用：一般主張足量、短程、早期使用，如地塞米松3060mg/d，療程13天為宜。 （十）納洛酮的應用：納洛酮是嗎啡類受體拮抗劑，能升高血壓。用量0.81.2mg/d稀釋后

10、靜滴。 （十一）各型休克的治療 1、感染性休克：宜選用強力廣譜抗生素，大劑量聯合應用。 2、低血容量性休克：治療關鍵在于及早補足血容量。 3、心源性休克：應著重增強心肌收縮力及增加冠狀動脈血流量的治療。嚴重心律失常藥物不能控制者，應用電擊復律或人工心臟起搏器治療。 4、過敏性休克：應立即皮下或肌肉注射0.1%腎上腺素0.51.0ml，重癥病人可用生理鹽水稀釋后緩慢靜脈注射。 5、神經源性休克：因劇痛、驚恐引起休克，可給予哌替啶或嗎啡止痛鎮(zhèn)靜等。（十一）各型休克的治療 1、感染性休克：宜選用強力廣譜抗生素，大劑量聯合應用。 2、低血容量性休克：治療關鍵在于及早補足血容量。 3、心源性休克：應著重增強心肌收縮力及增加冠狀動脈血流量的治療。嚴重心律失常藥物不能控制者，應用電擊復律或人工心臟起搏器治療。 4、過敏性休克：應立即皮下或肌肉注射0.1%腎上腺素0.51.0ml，重癥病人可用生理鹽水稀釋后緩慢靜脈注射。 5、神經源性