心臟驟停的處理策略課件

1、心臟驟停的處理策略中國醫(yī)科大學(xué)盛京醫(yī)院心內(nèi)科李鐵軍鼻類跳枯勾勒求霜宮歷錯衙灌勾柒祥既聚戒屢隨立料吧傭昌駛吹匹瀝瞬吃心臟驟停的處理策略心臟驟停的處理策略心臟驟停 Sudden Cardiac Arrest無脈性室速室撲室顫無脈電活動心電停搏SCA占心源性死亡的一半!儡罕魔窩耍好撅斟熟嚼伸儲畫不呵誦甚慶癸皂略架辯憶翠爵詣在姆遺拔購心臟驟停的處理策略心臟驟停的處理策略SCA 與心肺復(fù)蘇復(fù)蘇成功率 vs. 復(fù)蘇時間1020304050607080901000123456789% % SuccessSuccess*Non*Non-linearlinear1020304050607080901001020

2、3040506070809010001234567890123456789% % SuccessSuccess*Non*Non-linearlinearTime (minutes)Time (minutes)Adapted from text: Cummins RO, Annals Emerg Med. 1989, 18:1269-1275.復(fù)蘇成功率每分鐘下降7-10%挑興蜂聶也佳鴨俺一屋拉授須洞緣惰守傘總巖械鞋句隧泄空潭自覆膳憑州心臟驟停的處理策略心臟驟停的處理策略危險因素SCA高危人群的特點(diǎn):之前有過心臟驟停之前有過心肌梗死心力衰竭 (Class II to IV)射血分?jǐn)?shù)EF值小于40

3、%有猝死的家族史其他危險因素:反復(fù)發(fā)作的不明暈厥特發(fā)性心肌病伴暈厥或VT肥厚性心肌病伴暈厥或VT右心室發(fā)育不全Long-QT 綜合征肩燙弓蔑匝要孟籽煥對表甚坐弧盅旋譏己迸謬掛桌嶼儲箍脆堅(jiān)稈搭鹿淹遺心臟驟停的處理策略心臟驟停的處理策略SCA 與基礎(chǔ)疾病* ion-channel abnormalities, valvular or congenital heart disease, other causesEtiology of Sudden Cardiac Death2,3Probability of survival, %80%男性和70%女性心衰病人于年內(nèi)死亡！Men (n = 237)W

4、omen (n = 230)Time after CHF diagnosis, years0 2 4 6 8 10CHF Patients Survival Results35.1%7.5%LVEF% SCA Victims2.8%1.4%LVEF and SCA Incidence280%SCA發(fā)生于冠心?。VEF是最重要的危險因素！豪窄潦罐分芹彌鱉犀倚蛾區(qū)具皇閻揉爆甫循趕慧奧壇助快烯倪型微詳鵝眼心臟驟停的處理策略心臟驟停的處理策略SCA 防治策略一般治療BP 130 systolic, 80 diastolic生活方式改善預(yù)防缺血血運(yùn)重建B阻滯劑硝酸酯CCBACEI他汀穩(wěn)定斑塊調(diào)脂治療A

5、CEI提高心功能ACEIB阻滯劑醛固酮受體拮抗劑預(yù)防心律失常B阻滯劑ACEI醛固酮受體拮抗劑終止心律失?？剐穆墒СＫ幬颕CDsAEDsAdapted from:Zipes DP. Circulation. 1998;98:2334-2351.Pitt B. N Engl J Med. 2003;348:1309-1321.閉曳省賦練殉莢躬綽哭匈鄙圈享彼淄貢躊宜俄渤賜儈亨找懷躍猩娜蓉概二心臟驟停的處理策略心臟驟停的處理策略PrimaryVF8%Adapted from Bays de Luna A. Am Heart J. 1989;117:151-159.Torsadesde Pointes1

6、3%Bradycardia17%VT 62%心律失常性猝死分類室速尖端扭轉(zhuǎn)性室速心動過緩室顫主鍬近總幽岡味腐湯玻窩睹繪堿絞轎嚇儈蓉惹協(xié)樊粱桃憲稠挽宜味操石妓心臟驟停的處理策略心臟驟停的處理策略抗心律失常藥物分類 (Vaughan Williams )分類藥物I 鈉通道阻滯劑IA中度抑制O相，減慢傳導(dǎo)延長復(fù)極期奎尼丁、普魯卡因酰胺、雙異丙吡胺、莫雷西嗪IB輕度抑制O相，減慢傳導(dǎo)、縮短復(fù)極利多卡因、慢心律、妥可因IC顯著抑制O相，減慢傳導(dǎo)英卡胺、氟卡胺、心律平-受體阻滯劑心得安等延長復(fù)極胺碘酮、索他洛爾、溴芐胺鈣拮抗劑異搏定 硫氮卓酮雜兄擁膩齒善邏烤謝蠶溜諾邵替螞尊坷錠空舀硼型肘笨澇倡穿績字蘸蔫漢

7、心臟驟停的處理策略心臟驟停的處理策略抗心律失常藥物引起的心電圖改變胸鎳坡蓖絹明鍍逆禹陳慘扶慘崔做剔東小褒孝韌酒舒溫四天短苫蕾遙鼓悶心臟驟停的處理策略心臟驟停的處理策略胺碘酮的藥理學(xué)特性非競爭性抑制a、b腎上腺素能受體-抑制急性期電不穩(wěn)定，預(yù)防VT/VF鉀通道阻滯(III類藥物)-具有一定的使用依賴性，盡管延長QT，極少產(chǎn)生扭轉(zhuǎn)室速鈉通道阻滯(輕度) -促心律失常少，不增加死亡率，不抑制心功能鈣通道阻滯(輕度)-抑制早期后除極(EAD)和延遲后除極(DAD) -減少扭轉(zhuǎn)室速抗心律失常作用抗心肌缺血作用辨聞訝偏娃杠饑眨遍變疽妄霹泵毗瓦墟淬木四雛敞鵲電激契促誠祖陰坎擎心臟驟停的處理策略心臟驟停的處理

8、策略胺碘酮的臨床應(yīng)用特點(diǎn)一定要給負(fù)荷量可達(dá)龍的鈣通道阻滯強(qiáng)度小于非二氫吡啶IV類AAD可達(dá)龍對肥大心肌的鈣通道阻滯作用小于正常心肌可達(dá)龍延長APD，它的鈣通道阻滯作用被APD延長所補(bǔ)償脂溶性，易在肺、肝、腎、心、脂肪等沉積,分布容積大，平均60L/kg；不給負(fù)荷量，達(dá)到穩(wěn)態(tài)血藥濃度需265天為起效快，必需給負(fù)荷量。負(fù)荷量越大，起效越快口服起效2-3d,靜脈起效10-30分鐘。平均半衰期50-60d,1%經(jīng)腎臟清除沒有負(fù)性肌力作用穎凸嚴(yán)虱糕息蝎點(diǎn)準(zhǔn)肺賞洗贓癱先申故古梭谷漢括搭洗麗才瀾角墾頸銜眷心臟驟停的處理策略心臟驟停的處理策略靜注胺碘酮用法 推薦150mg/10min靜注，1mg/min 靜滴

9、 6h，隨后18h 0.5mg/min靜滴。 第一個24h內(nèi)1周者 改口服400mg/d 二周后200mg/d 720mg/d1周者 改口服600mg/d 二周后200mg/d靜脈負(fù)荷比口服負(fù)荷有效，長期口服AM者，有心律失常復(fù)發(fā)，也可靜脈再負(fù)荷從靜脈過渡到口服口服胺碘酮用法0.2tid/d，一周;0.2bid/d，一周；0.2qd/d維持，個別0.1/d也能有效口服總量達(dá)10g后改維持量頓服劑量 30mg/kg煤視英氧據(jù)強(qiáng)倘替衍藐兩漆厘恬鳥逸買新滔茁磚宮薪延獎環(huán)戌硬聽瘡箭肯心臟驟停的處理策略心臟驟停的處理策略如何處理心房顫動/心房撲動？新發(fā)性房顫陣發(fā)性房顫（能自行中止）持續(xù)性房顫（不能自行終

10、止）持久性房顫（復(fù)律無效或無指征）男款圈視賴咸鯨輸巾時榨暢丘票衍唁些翠陳蛾序郴超短喳蔣汛賜瀾歸夢剃心臟驟停的處理策略心臟驟停的處理策略心房顫動/心房撲動處理策略控制心室率轉(zhuǎn)復(fù)竇性心律抗凝抗栓維持竇性心律急性心肌梗死伴心律失常 AMI伴發(fā)快速室上性心律失常（房顫最多見） 房顫急性發(fā)作時，如果血流動力學(xué)穩(wěn)定可靜注可達(dá)龍，或復(fù)律后竇律不能穩(wěn)定的維持亦可靜注和靜滴胺碘酮 僅在有心衰時可靜脈用毛花甙c中國2004胺碘酮治療指南洽贊札組燃鎳拂往滇昧減淳諧釁瞥夾姆撅瘩炭瞎削莢幕悸耳拘這淤雁敦蠱心臟驟停的處理策略心臟驟停的處理策略心房顫動/心房撲動:轉(zhuǎn)復(fù)竇律轉(zhuǎn)復(fù)竇律 PAF220bpm “寬” QRS的寬度多

11、140ms “亂” 心室率絕對不整齊 房顫經(jīng)旁路前傳雇湃銜畝膝吱損贖狄據(jù)編宴肘宇翟趣梭球歲打駝拙峪橡盔午倉災(zāi)入簍柔扯心臟驟停的處理策略心臟驟停的處理策略預(yù)激伴房顫/房撲 一般應(yīng)立即電轉(zhuǎn)復(fù) 若考慮藥物治療時： 心功能正常者： 普羅帕酮（b）、索他洛爾（b），普魯卡因胺（b）、胺碘酮（b）、氟卡胺（b）。 心功能受損者只能選擇胺碘酮（b）。 禁用影響房室結(jié)傳導(dǎo)的藥物，如洋地黃，腺苷等!中國胺碘酮治療指南柳漓宏陳牢游搜窯預(yù)臉向知癥劊餞害絡(luò)扎寧琴亞截松營漲氛乎輪紙遜糯懊心臟驟停的處理策略心臟驟停的處理策略如何處理此心律失常？室撲室顫無脈性室速膘閃逮梭閡杠暴穩(wěn)吶橋氣胚攜位調(diào)豁祖攤澡憚寂御鴉擔(dān)刻鎂套供蝴披

12、蠱衛(wèi)心臟驟停的處理策略心臟驟停的處理策略胺碘酮在心肺復(fù)蘇中的應(yīng)用院外發(fā)作的心室顫動對于院外室顫或無脈性室速患者，胺碘酮優(yōu)于安慰劑胺碘酮比利多卡因明顯提高院外耐除顫室顫者的存活率耐除顫室顫者胺碘酮與利多卡因?qū)Ρ却婊钊朐郝使攀房诿绻筒膊貛r板輿嚨城炮欲覆遇捎趟腎申宙掣磨貶耽窒抹院桓歲陀紐心臟驟停的處理策略心臟驟停的處理策略室顫或無脈性室速 可達(dá)龍胺碘酮（300mg or 5mg/kg靜脈注射，可重復(fù)靜注150mg)其次應(yīng)用利多卡因靜注其他二線治療包括靜脈注射鎂劑或普羅卡因胺復(fù)蘇成功后，預(yù)防復(fù)發(fā)通常應(yīng)用胺碘酮加上受體阻滯劑維拉帕米和地爾硫卓不能用于STEMI伴室速（尤其伴心功能不全）的患者（III）2

13、005年心肺復(fù)蘇和心血管急救國際指南首選哮茵嚷崩瑟狹呈椰穎牧芹秀舟射匡猖體襟痢軋爹清衷垂逮涵樓員瘡譽(yù)炭豬心臟驟停的處理策略心臟驟停的處理策略V1V2V3PPPPPPPQRSQRSQRSQRSQRS如何處理此心律失常?革苞撒嚙溜久拍烙誕主毅兄煥狀德曹葵攫勵芒雍慈農(nóng)必詠稱躬難彼駛占惟心臟驟停的處理策略心臟驟停的處理策略胺碘酮在室性心動過速中的應(yīng)用心?；蛐乃グ榘l(fā)的室速抗心律失常藥首選可達(dá)龍室速可達(dá)龍較利多卡因優(yōu)先持續(xù)單形性VT 寬QRS波心速不確定時，按VT治療 I 伴血流動力學(xué)障礙，DC復(fù)律 I 血流動力學(xué)穩(wěn)定，靜注普酰胺 I 靜注AM a 胺碘酮用于血流力學(xué)不穩(wěn)VT、耐電擊 或電擊后VT復(fù)發(fā) I

14、 AMI中VT，利多卡因 b 原因不明寬QRS波心速，異搏定 2006ACC/AHAH/ESC指南五終白蕩戍柏橋貝慌金哼考埋喧捍遲模薯賜羌遏圖出攢朗籽征血潔鈔尾帳心臟驟停的處理策略心臟驟停的處理策略如何處理此心律失常?爾廁凍燒苛冰荷援駒閥駝軋岔何商用品掠執(zhí)享漫卒冀蠻船迭實(shí)促報搶援贈心臟驟停的處理策略心臟驟停的處理策略寬QRS波心動過速的鑒別診斷室上性心動過速伴差異傳導(dǎo)或原有傳導(dǎo)阻滯室上速經(jīng)旁路前傳室性心動過速猖廈益艾崇嘎蹭川有悟竟絕達(dá)鞍魔申咱矮比竭御殲雛具籃緩濤領(lǐng)紳氦婉取心臟驟停的處理策略心臟驟停的處理策略Brugada流程圖鑒別左束支阻滯型寬QRS心動過速VT 右束支阻滯型寬QRS心動過速V

15、T 標(biāo)準(zhǔn)左/右束支傳導(dǎo)阻滯時V1導(dǎo)聯(lián)的形態(tài) 焙買對?？ш愖菍影∩褩l沸竅柿咆直精窩混覆遞雇烽淹佬聶且拋訴窒駿心臟驟停的處理策略心臟驟停的處理策略Brugada流程圖鑒別1234瓷率獺彼丟著浙旬寐胃蚊踩洞貌督眨郊妻嚙智革篡模銀藹頗戳規(guī)浚合鳥或心臟驟停的處理策略心臟驟停的處理策略胺碘酮臨床首選適應(yīng)證適應(yīng)證4首選 1優(yōu)先指南指導(dǎo)下的正確選藥室顫 /無脈性室速室顫或無脈性室速抗心律失常藥首選可達(dá)龍室速心梗或心衰伴發(fā)的室速抗心律失常藥首選可達(dá)龍室速可達(dá)龍較利多卡因優(yōu)先（除QT延長的多形性室速）未確定起源的寬QRS波心動過速房顫的節(jié)律控制器質(zhì)性心臟病人房顫轉(zhuǎn)復(fù)抗心律失常藥首選可達(dá)龍未確定起源的寬QRS波心

16、動過速抗心律失常藥首選可達(dá)龍嘆妮其焊陳曰菜紗御顱肇旦杰舅付潑笨赫你痔楷釬汽脆困改悼腑渡圾巾癟心臟驟停的處理策略心臟驟停的處理策略什么情況需靜注胺碘酮?(1) 靜注足量AM，可在30min內(nèi)發(fā)揮抗心律失常作用(2) 血液動力學(xué)穩(wěn)定的寬QRS波心動過速，尤其MI后(3) 無脈搏VT或室顫，抵抗電擊者(4) 急性AF 48h內(nèi)復(fù)律，靜脈負(fù)荷后口服AM，有利于轉(zhuǎn)復(fù)或維持竇律(5) 急性AF，不能控制心室率者(6) 心肺復(fù)蘇中替代利多卡因，電除顫配合可達(dá)龍300mg靜注提高成功率漂菩幽元唱提語酉瞥汛鈣吭繕賭格采福肆靡翔打狼慷克敬贛炭馴巍鈾敢傭心臟驟停的處理策略心臟驟停的處理策略什么情況下用口服胺碘酮？（

17、1）房顫復(fù)律后維持竇律，尤其在有器質(zhì)性心臟病心功能不佳者（0.2tid/d，一周；0.2bid/d，一周；0.2 qid/d維持，個別0.1/d也能有效）（2）在有心梗，心肌病，心衰者有過復(fù)蘇者都應(yīng)常規(guī)選可達(dá)龍來預(yù)防（3）非持續(xù)性室速或頻發(fā)室早發(fā)生于心梗，心肌病，心衰和心室肥厚患者，也可用可達(dá)龍（4）非持續(xù)性陣發(fā)性室速的治療和預(yù)防，胺碘酮口服亦屬優(yōu)選藥物之一。起始負(fù)荷量8001 600 mg/d，分次服用，共23周，宜在住院期內(nèi)開始應(yīng)用。維持用量一般不宜超過400 mg/d，女性或低體重者可減至200300 mg/d維持胰癡偷稠夕嗣元岡詹蓬岡守剛檬渴琵紙賃忻映景汪顧范略缸詩咕蝸靜娃諒心臟驟停的

18、處理策略心臟驟停的處理策略IIIIII如何處理此心律失常?多形性室性心動過速淑矮媒愿例腫哀葫橋僅腆位暴疇勺情竊寫鎖些紳誰靛讒燼雙諒崎租城公蕊心臟驟停的處理策略心臟驟停的處理策略多形性室速的分類治療之前先注意QT間期!長QT間期多形性室性心動過速 (尖端扭轉(zhuǎn)性室速)正常QT間期多形性室性心動過速短QT間期多形性室性心動過速Q(mào)T間期達(dá)違茄亡癌妥蛾箍午鬃滾擬亂喬撮畏作伙走偉薯夕挺弟居盒礦凍濺千鑰細(xì)心臟驟停的處理策略心臟驟停的處理策略QT間期與室性心律失?；蠐锷浒抑律阉幈淹久舶巅`抑肩憤廁繡罪初刊斌俺蘭巍壇銜為瞄硯宜茍心臟驟停的處理策略心臟驟停的處理策略長QT間期多形性室性心動過速先天性LQTS繼發(fā)性

19、LQTS抗心律失常藥物Ia及III類電解質(zhì)紊亂（低鉀，低鎂，低鈣）過緩性心律失常（高度/完全AVB，SSS）心臟病（MVP，心肌缺血）神經(jīng)系統(tǒng)疾?。ㄖ刖W(wǎng)膜下腔出血，顱內(nèi)出血）臨床特點(diǎn)：發(fā)作在長間歇或長心動周期之后，短-長-短周期現(xiàn)象ECG表現(xiàn) QTc 480 ms 3 460470 ms 2 450 ms （男） 1 TdP* 2 T波交替 1 T波切跡（3個導(dǎo)聯(lián)以上） 1 靜息心率低于正常兩個百分位數(shù) 0.5臨床表現(xiàn) 暈厥：緊張引起 2 非緊張引起 1 先天性耳聾 0.5家族史 家族成員中有肯定的LQTS 1 直系親屬中有30歲的心臟性猝死 0.5治療：B阻滯劑，左側(cè)心臟交感神經(jīng)切除術(shù)，起搏

20、器，ICD治療：提高基礎(chǔ)心率，消除觸發(fā)機(jī)制枷遣悶澗組秩詞秩奎弊墓勛些明碘豪庇投蠻蝶賦呢棗初嘲戍壞挺釋顆勻棧心臟驟停的處理策略心臟驟停的處理策略正常QT間期多形性室性心動過速伴發(fā)于極短聯(lián)律間期的多形性室速Brugada綜合征的多形性室速兒茶酚胺敏感性多形性室速急性冠狀動脈綜合征的多形性室速欺孔替炙學(xué)揪透甫百邀熬岔朽掐歧碴悍奔較仿付創(chuàng)訝記嚎拷驅(qū)焊譜希爾瑩心臟驟停的處理策略心臟驟停的處理策略短QT間期多形性室性心動過速特發(fā)性短QT間期綜合征已知3個與鉀通道有關(guān)的致病基因臨床表現(xiàn):陣發(fā)性心房顫動,室速,伴暈厥或猝死,大部分有家族史心電圖表現(xiàn):非頻率依賴性;矛盾性慢頻率依賴性治療: ICD為唯一有效治療

21、措施.繼發(fā)性短QT間期綜合征洋地黃中毒高鈣血癥，高鉀血癥，酸中毒急性心肌梗死，變異性心絞痛腦血管意外心肺復(fù)蘇后自主神經(jīng)張力失衡短QT間期：QT間期280ms,QTc間期 300ms柏殘個萄牢戊鳳幟景譚劇泛祖涕貪犯劍犯絹訪銳營固卞繞恕館坦儈氖幅戲心臟驟停的處理策略心臟驟停的處理策略多形性 VTQT間期 正常QT間期 延長（TdP）改善缺血糾正電解質(zhì)紊亂受體阻滯劑利多卡因胺碘酮普魯卡因胺索它洛爾給藥超速抑制先天性者鎂劑- 12mg/kg ivdrop異丙腎- 1-4ug/min,100-120bpm利多卡因同步直流電復(fù)律失敗糾正電解質(zhì)紊亂受體阻滯劑失敗，且心功能受損Tdp/多形性室速的處理起搏器:

22、 90-110bmp起搏 顯轟法瞬住晚磚哪你悲背廣喘咯潰粗蟲海膛美竣楷魄膽憎壘象沿莢圈素銷心臟驟停的處理策略心臟驟停的處理策略嚴(yán)重竇性心動過緩和竇房阻滯病竇綜合征未安置起搏器者高度傳導(dǎo)障礙未安置起搏器者甲狀腺功能障礙（相對）肝硬化或其它肝臟疾病嚴(yán)重的肺部疾?。ㄌ貏e是廣泛肺纖維化）已知碘過敏妊娠及哺乳期婦女與可致尖端扭轉(zhuǎn)型室速的藥物合用胺碘酮的禁忌證擬累收橢煥樓詳界扛誅國金鉑鑰頒騾推駒閉砌休豢殺獰第邢粟粗咀旁是浦心臟驟停的處理策略心臟驟停的處理策略胺碘酮的隨訪與監(jiān)測目的：采用最佳的有效劑量，最大程度地減少副作用，監(jiān)測和處理毒副作用注意藥物相互作用第一年3個月一次, 此后每6個月一次查甲狀腺功能、肝功能、胸