外科學上肢骨、關節(jié)損傷課件

1、上肢骨、關節(jié)損傷第一節(jié) 鎖骨骨折（fracture of the clavicle） 第43章 上肢骨、關節(jié)損傷解剖概要 鎖骨是上肢與軀干的連接和支撐裝置，呈S形遠端1/3為扁平狀凸向背側，利于肌肉和韌帶的附著、牽拉，其最遠端與肩峰形成肩鎖關節(jié)，并有喙鎖韌帶固定鎖骨；近端1/3為菱形凸向腹側，通過韌帶組織與胸骨柄形成胸鎖關節(jié)，胸鎖乳突肌附著 第43章 上肢骨、關節(jié)損傷病因與分類鎖骨骨折多發(fā)生在兒童及青壯年，主要為間接暴力引起常見的受傷機制是肩部側方摔倒，手或肘部著地，或直接撞擊Allman等將骨折分為： 型為中1/3骨折 型為外1/3骨折 型為內1/3骨折 第43章 上肢骨、關節(jié)損傷臨床表現(xiàn)和

2、診斷局部腫脹、瘀斑，肩關節(jié)活動疼痛加劇病人常健手托肘，頭部向患側偏斜，以減輕疼痛檢查可捫及骨折端壓痛，有骨擦感。在無移位或兒童的青枝骨折時，單靠物理檢查有時難以診斷，需X線檢查若暴力大，骨折移位明顯，有可能合并其他部位的骨折、肺部損傷、血管損傷和臂叢神經的損傷等 第43章 上肢骨、關節(jié)損傷治療青枝骨折、無移位骨折用三角巾懸吊移位的中段骨折可復位+“8”字繃帶固定以下情況時，可考慮行切開復位內固定： 病人不能忍受“8”字繃帶固定； 復位后再移位，影響外觀； 合并神經、血管損傷； 開放性骨折； 陳舊骨折不愈合； 鎖骨外端骨折，合并喙鎖韌帶斷裂并發(fā)癥：不愈合；畸形愈合；血管神經損傷；創(chuàng)傷性關節(jié)炎；手

3、術治療的并發(fā)癥 第43章 上肢骨、關節(jié)損傷第二節(jié) 肩鎖關節(jié)脫位（dislocation of the acromioclavicular joint ） 第43章 上肢骨、關節(jié)損傷解剖概要肩鎖關節(jié)由肩峰的鎖骨關節(jié)面與鎖骨外端的肩峰關節(jié)面構成關節(jié)部分關節(jié)內存在纖維軟骨盤關節(jié)面多呈垂直方向關節(jié)囊薄弱周圍的韌帶維持其穩(wěn)定 肩鎖韌帶 喙鎖韌帶 第43章 上肢骨、關節(jié)損傷病因與分類多見于青年暴力是引起肩鎖關節(jié)脫位的主要原因，以直接暴力更多見依據暴力的大小，可僅發(fā)生關節(jié)囊挫傷、破裂，韌帶挫傷、部分斷裂、完全斷裂，撕脫骨折或半脫位、完全脫位根據損傷程度，可將肩鎖關節(jié)脫位分為三型 第43章 上肢骨、關節(jié)損傷臨

4、床表現(xiàn)和診斷I型：外傷史，肩鎖關節(jié)疼痛、腫脹。X線未發(fā)現(xiàn)明顯移位II型：除上述表現(xiàn)外，手指按壓鎖骨外端彈性感。X 線見鎖骨外端向上撬起，半脫位III型：除上述表現(xiàn)外，腫脹嚴重，按壓時彈性感更明顯。X 線見鎖骨外端完全脫位 第43章 上肢骨、關節(jié)損傷治療I型損傷，三角巾懸吊23 周II型損傷有學者主張手法復位、加墊外固定，但固定常不可靠對有癥狀的陳舊性半脫位及III型病人，尤其是肩鎖關節(jié)移位超過2cm，可選擇手術治療 第43章 上肢骨、關節(jié)損傷第三節(jié) 肩關節(jié)脫位（dislocation of the shoulder joint ） 第43章 上肢骨、關節(jié)損傷解剖概要包括肱盂關節(jié)、肩鎖關節(jié)、胸鎖

5、關節(jié)及肩胸關節(jié)，以肱盂關節(jié)最為重要肱盂關節(jié)由肱骨頭與肩胛盂構成。肩胛盂淺，由周圍的纖維軟骨及盂唇加深其凹度，再加上肩峰在肱骨頭及肩胛盂的上方形成的臼窩樣結構（有稱為第二關節(jié)），增加了肩關節(jié)的穩(wěn)定性并具最大范圍活動 第43章 上肢骨、關節(jié)損傷 第43章 上肢骨、關節(jié)損傷 第43章 上肢骨、關節(jié)損傷病因與分類創(chuàng)傷是肩關節(jié)脫位的主要原因，多為間接暴力所致?lián)殴穷^脫位的方向分：前脫位、后脫位、上脫位及下脫位四型，前脫位最多見 前脫位時，肱骨頭可能位于鎖骨下、喙突下、肩 前方及關節(jié)盂下 第43章 上肢骨、關節(jié)損傷臨床表現(xiàn)和診斷外傷史，肩部疼痛、腫脹、肩關節(jié)活動障礙病人有以健手托住患側前臂、頭向患側傾斜的

6、特殊姿勢；呈方肩畸形X 線可確定肩關節(jié)脫位的類型、移位方向及有無撕脫骨折目前臨床常規(guī)行CT 掃描應注意檢查患肢感覺及運動功能 第43章 上肢骨、關節(jié)損傷治療均應首先采用手法復位+外固定治療 手法復位前應準確判斷是否有骨折，可行CT掃描檢查 Hippocrates 法復位對陳舊性脫位影響功能者，可選擇切開復位術，修復關節(jié)囊及韌帶合并神經損傷者，復位后，大多數(shù)恢復。若判斷為神經血管斷裂傷應手術修復 第43章 上肢骨、關節(jié)損傷第四節(jié) 肱骨近端骨折 第43章 上肢骨、關節(jié)損傷解剖概要肱骨近端包括肱骨大結節(jié)、小結節(jié)和肱骨外科頸三個重要的解剖部位肱骨外科頸為肱骨大結節(jié)、小結節(jié)移行為肱骨干的交界部位，易發(fā)生

7、骨折在解剖頸下23cm，有臂叢神經、腋血管通過，有發(fā)生骨折合并血管神經損傷的可能 第43章 上肢骨、關節(jié)損傷病因與分類以中、老年人為多多因間接暴力引起臨床常用Neer分型 根據肱骨四個解剖部位，即肱骨頭、大結節(jié)，小結節(jié)和肱骨干，及相互之間移位程度即以移位1cm或成角畸形45為移位標準來進行分型 第43章 上肢骨、關節(jié)損傷診斷多因間接暴力所致的病史X線檢查；除了正位（或后前位）外，應進行穿腋間位X 線拍片CT檢查（包括CT三維重建） 第43章 上肢骨、關節(jié)損傷治療 肱骨近端骨折可根據骨折類型，移位程度等采用非手術治療和切開復位固定等手術治療非手術治療：對Neer一型骨折，可用上肢三角巾懸吊34周

8、；對輕度移位的二型骨折，病人功能要求不高者也可使用三角巾懸吊34周手術治療：多數(shù)移位的二部分以上的骨折，應及時行切開復位鋼板內固定；對Neer三部分、四部分骨折，也可行切開復位鋼板內固定術，但對老年人四部分骨折也可選擇人工肱骨頭置換術 第43章 上肢骨、關節(jié)損傷第五節(jié) 肱骨干骨折（fracture of the shaft of the humerus ） 第43章 上肢骨、關節(jié)損傷解剖概要肱骨外科頸下12cm 至肱骨髁上2 cm 段內的骨折在肱骨干中下1/3 段后外側有橈神經溝，此處骨折容易發(fā)生橈神經損傷 致傷因素可能是骨折端直接撞擊，也可能由于外側肌間隔的卡壓所致。 第43章 上肢骨、關節(jié)

9、損傷病因與分類 第43章 上肢骨、關節(jié)損傷由直接暴力或間接暴力引起骨折端的移位取決于外力作用的大小、方向、骨折的部位和肌肉牽拉方向等 三角肌止點以上 三角肌止點以下 胸大肌止點以下 臨床表現(xiàn)和診斷疼痛、腫脹、畸形、皮下瘀斑和上肢活動障礙檢查可發(fā)現(xiàn)假關節(jié)活動，骨擦感，骨傳導音減弱或消失X 線可確定骨折的類型、移位方向若合并橈神經損傷，可出現(xiàn)垂腕，各手指掌指關節(jié)不能背伸，拇指不能伸，前臂旋后障礙，手背撓側皮膚感覺減退或消失 第43章 上肢骨、關節(jié)損傷治療手法復位外固定切開復位內固定 指征：（1）手法復位失敗，骨折端對位對線不良；（2）骨折有分離移位，或骨折端有軟組織嵌入；（3）合并神經血管損傷；（

10、4）陳舊骨折不愈合；（5）影響功能的畸形愈合；（6）同一肢體有多發(fā)性骨折；（7）8 12 小時以內的污染不重的開放性骨折康復治療 第43章 上肢骨、關節(jié)損傷第六節(jié) 肱骨髁上骨折 第43章 上肢骨、關節(jié)損傷解剖概要指肱骨干與肱骨髁交界處發(fā)生的骨折肱骨干軸線與肱骨髁軸線之間有3050的前傾角，易發(fā)生骨折肱骨髁內、前方，有肱動脈、正中神經經過；肱骨髁的內側有尺神經，外側有橈神經在兒童期，若骨折線穿過骺板，有可能影響骨骺發(fā)育，常出現(xiàn)肘內翻或外翻畸形 第43章 上肢骨、關節(jié)損傷一、伸直型肱骨髁上骨折 第43章 上肢骨、關節(jié)損傷病因多為間接暴力引起通常是近折端向前下移位，遠折端向上移位如果在跌倒時，同時遭

11、受側方暴力，可發(fā)生尺側或橈側移位 第43章 上肢骨、關節(jié)損傷臨床表現(xiàn)和診斷受傷史，疼痛、腫脹、皮下瘀斑，肘部半屈位檢查：壓痛，有骨擦音及假關節(jié)活動，可捫骨折斷端，肘后三角關系正常應注意有無神經血管損傷必須行肘部正、側位X 線片 第43章 上肢骨、關節(jié)損傷治療手法復位 經23次復位對位不佳者應及時行切開復位固定時間較長，局部嚴重腫脹，不能立即進行手法復位者也應行切開復位克氏針固定術手術治療 （1）手法復位失?。唬?）小的開放傷口，污染不重；（3）有神經血管損傷康復治療 第43章 上肢骨、關節(jié)損傷伸直型肱骨髁上骨折由于近折端向前下移位，極易壓迫肱動脈或刺破肱動脈，加上損傷后的組織反應，局部腫脹嚴重

12、，均會影響遠端肢體血循環(huán)，導致前臂骨筋膜室綜合征 第43章 上肢骨、關節(jié)損傷二、屈曲型肱骨髁上骨折 第43章 上肢骨、關節(jié)損傷病因 第43章 上肢骨、關節(jié)損傷多為間接暴力引起。跌倒時，肘關節(jié)處于屈曲位，肘后方著地，暴力傳導致肱骨下端導致臨床表現(xiàn)和診斷局部腫脹，疼痛，肘后凸起，皮下瘀斑檢查：壓痛，可捫到骨折端X 線發(fā)現(xiàn)骨折及移位由于肘后方軟組織較少，折端銳利，可刺破皮膚形成開放骨折由于暴力作用的方向及跌倒時的體位，骨折可出現(xiàn)尺側或橈側移位少有合并神經血管損傷 第43章 上肢骨、關節(jié)損傷治療治療的基本原則與伸直型肱骨髁上骨折相同兒童肱骨髁上骨折應盡量達到解剖復位，如達不到解剖復位可采用閉合或切開復

13、位克氏針固定經過觀察，畸形有加重的趨勢，合并有功能障礙者，在1214 歲時，可作肱骨下端截骨矯正術 第43章 上肢骨、關節(jié)損傷第七節(jié) 肘關節(jié)脫位（dislocation of the elbow ） 第43章 上肢骨、關節(jié)損傷解剖概要肘關節(jié)由肱骨下端、尺骨鷹嘴窩、橈骨頭及關節(jié)囊、內外側副韌帶構成主要完成屈伸活動及很小的尺偏、橈偏活動在肩、肘、髖、膝四大關節(jié)中發(fā)生脫位的幾率列第二位 第43章 上肢骨、關節(jié)損傷病因及分類外傷是主要原因當肘關節(jié)半伸直位時跌倒，手掌著地，發(fā)生肘關節(jié)后脫位當肘關節(jié)處于內翻或外翻位時遭受暴力，可發(fā)生尺側或橈側側方脫位當肘關節(jié)處于屈曲位時，肘后方遭受暴力,發(fā)生肘關節(jié)前脫位肘

14、關節(jié)脫位常會引起內外側副韌帶斷裂，導致肘關節(jié)不穩(wěn)定 第43章 上肢骨、關節(jié)損傷臨床表現(xiàn)和診斷外傷史，肘部疼痛、腫脹、活動障礙檢查：肘后突畸形；前臂半屈位，彈性固定；肘后空虛感；肘后三角關系改變X 線正、側位可見肘關節(jié)脫位的移位情況、有無合并骨折側方脫位可合并神經損傷，應檢查手部感覺、運動功能。 第43章 上肢骨、關節(jié)損傷治療非手術治療 手法復位 +固定（ 23周逐步行肘關節(jié)功能鍛煉 ，以防止肘關節(jié)僵硬） 手術治療 肘關節(jié)如屈曲位超過30度有明顯肘關節(jié)不穩(wěn)或脫位趨勢時，應手術重建肘關節(jié)韌帶 第43章 上肢骨、關節(jié)損傷第八節(jié) 橈骨頭半脫位（subluxation of the radial hea

15、d ） 第43章 上肢骨、關節(jié)損傷解剖概要橈骨頭呈橢圓形，最近端為淺凹狀關節(jié)面，與肱骨小頭凸面形成關節(jié)橈骨頭的尺側與尺骨鷹嘴半月切跡形成上尺橈關節(jié)，有環(huán)狀帶包繞，與下尺橈關節(jié)一同完成前臂旋轉活動橈骨頭及頸位于肘關節(jié)囊內，沒有韌帶、肌鍵附著，因此穩(wěn)定性較差 第43章 上肢骨、關節(jié)損傷病因與分類多發(fā)生5 歲以下兒童由于橈骨頭發(fā)育尚不完全，環(huán)狀韌帶薄弱所致腕手被向上提拉、旋轉時，肘關節(jié)囊內負壓增加，使薄弱的環(huán)狀韌帶或部分關節(jié)囊嵌入肱骨小頭與橈骨頭之間形成絕大多數(shù)情況，橈骨頭為向橈側的半脫位，完全脫位的很少發(fā)生，向前方的脫位更為少見 第43章 上肢骨、關節(jié)損傷臨床表現(xiàn)和診斷兒童的腕、手有被向上牽位的受

16、傷史肘部疼痛，活動受限，前臂處于半屈位及旋前位檢查肘部外側有壓痛X 線攝片常不能發(fā)現(xiàn)橈骨頭有脫位改變 第43章 上肢骨、關節(jié)損傷治療不用麻醉即可進行手法復位復位后不必固定，但須告誡家長不可再暴力牽拉，以免復發(fā) 第43章 上肢骨、關節(jié)損傷第九節(jié) 前臂雙骨折（fracture of the radius and ulna ） 第43章 上肢骨、關節(jié)損傷解剖概要由尺骨及橈骨組成尺骨鷹嘴窩與肱骨滑車構成肱尺關節(jié)；橈骨小頭與肱骨小頭構成肱橈關節(jié)；尺橈骨近端相互構成尺橈上關節(jié)尺骨下端為尺骨小頭，借三角軟骨與腕骨形成關節(jié)；橈骨遠端膨大，與尺骨小頭一起，與近側列腕骨形成橈腕關節(jié)；橈尺骨下端相互構成下尺橈關節(jié)尺

17、橈骨之間由堅韌的骨間膜相連 第43章 上肢骨、關節(jié)損傷病因與分類 由直接暴力、間接暴力、扭轉暴力引起直接暴力 多重物打擊、機器或車輪壓榨、刀砍傷所致間接暴力 跌倒時手掌著地，暴力傳導所致扭轉暴力 跌倒時手掌著地，同時前臂發(fā)生旋轉所致 第43章 上肢骨、關節(jié)損傷臨床表現(xiàn)和診斷外傷史，疼痛、腫脹、畸形及功能障礙檢查：骨擦音及假關節(jié)活動；骨傳導音減弱或消失X 線檢查應包括肘關節(jié)或腕關節(jié)，明確骨折的部位、類型及移位方向，是否合并橈骨頭脫位或尺骨小頭脫位 孟氏（Monteggia ）骨折：尺骨上1/3 骨干骨折合并橈骨小頭脫位 蓋氏（Galeazzi ）骨折：橈骨干下1/3 骨折合并尺骨小頭脫位 第43

18、章 上肢骨、關節(jié)損傷治療手法復位 目標：良好對位、對線，注意防止畸形、旋轉切開復位內固定 指征：（1）手法復位失?。唬?）時間短、污染不重的開放性骨折；（3）合并神經、血管、肌腱損傷；（4）同側肢體多發(fā)性損傷；（5）骨折畸形愈合 方法：鋼板或髓內釘固定；橈骨髓內釘固定慎用康復治療 第43章 上肢骨、關節(jié)損傷第十節(jié) 橈骨遠端骨折（fracture of the distal radius ） 第43章 上肢骨、關節(jié)損傷解剖概要橈骨遠端關節(jié)面3 cm 以內骨折橈骨遠端關節(jié)面呈由背側向掌側、由橈側向尺側的凹面，分別形成掌傾角和尺傾角尺橈下關節(jié)與尺橈上關節(jié)一起參與前臂旋轉活動尺、橈骨遠端共同與近排腕骨形成腕關節(jié) 第43章 上肢骨、關節(jié)損傷病因與分類多為間接暴力引起跌倒時，手部著地，暴力向上傳導，發(fā)生橈骨遠端骨折根據受傷的機制不同，可發(fā)生伸直型骨折、屈曲型骨折、關節(jié)面骨折伴腕關節(jié)脫位 第43章 上肢骨、關節(jié)損傷多為腕關節(jié)處于背伸位、手掌著地、前臂旋前時受傷一、伸直型骨折（Colles骨折） 第43章 上肢骨、關節(jié)損傷臨床表現(xiàn)和診斷外傷史，疼痛、腫脹、典型畸形（側面呈“銀叉”畸形，正面呈“槍刺樣”畸形）檢查：壓痛，活動障礙X 線見骨折遠端向橈、背側移位，近端向掌側移位，可伴有下尺橈關節(jié)脫位及尺骨莖突骨折 第43章 上肢骨、關節(jié)損傷治療 以手法復位固定為主，部分需手術治療手法復位切開復位內固