急性腎損傷(AKI)與急性腎衰竭(ARF)定義和治療

1、 急性腎損傷(AKI)與急性腎衰竭(ARF)定義和治療急性腎損傷(AKI)與急性腎衰竭(ARF)定義和治療 因此AKI目前已經(jīng)成為腎臟病學的重要研究內(nèi)容,尤其是在危重腎臟病學中占有舉足輕重的位置。AKI患者病情復雜危重,變化迅速,涉及的學科較多,治療時機稍縱即逝,這對臨床腎臟病?？漆t(yī)師是一個極大的挑戰(zhàn)。因此我們有必要進一步學習急性腎損傷的診療指南及進展。急性腎損傷(AKI)與急性腎衰竭(ARF)定義和治療 急性腎損傷(AKI)與急性腎衰竭(ARF)國際腎臟病和急救醫(yī)學界，用“急性腎損傷”（acute kidney injury，AKI）取代了傳統(tǒng)的急性腎衰竭（ARF）AKI 覆蓋的腎損傷 Wa

2、rnock DG. J Am Soc Nephrol 16:3149-3150,2006Biesen WV et al. CJASN. 2006GFR正常伴腎臟損傷的標志物改變GFR開始下降GFR明顯異常急性腎損傷(AKI)與急性腎衰竭(ARF)定義和治療 injury與failure injury與failure相比，能更好的反應了疾病的病理生理學本質(zhì)，而且，有些損傷并不一定達到腎衰竭的地步。 與臨床需要解決的問題相比，這種語言學上的細節(jié)似乎是微不足道的。但是，精確的命名是準確定義的第一步。急性腎損傷(AKI)與急性腎衰竭(ARF)定義和治療 AKI 定義（診斷標準）是指由導致腎臟結構或功能

3、變化的損傷引起的腎功能突然（48 小時以內(nèi)）下降，表現(xiàn)為血肌酐絕對值增加0.3mg/dl（26.4umol/l），或者增加50%（達到基線值的1.5 倍），或者尿量 0.5 ml/kg/h，持續(xù)超過6 小時。并將AKI 分為1、2、3級。急性腎損傷(AKI)與急性腎衰竭(ARF)定義和治療AKI分級123 7d內(nèi)超過基線值的倍 48h內(nèi)升高mol/L)血清肌酐尿 量0.5 ml/kg/h 持續(xù)612小時 基線值的倍0.5 ml/kg/h 超過12小時 基線值的3倍及以上 絕對值4.0 mg/dl (353.6 mol/l) 開始腎臟替代治療 18歲以下20.3 ml/kg/h 超過24小時或無

4、尿超過12小時 根據(jù)以下標準將AKI嚴重程度分為3級 AKI分級對于診治以及預后判斷有著重要意義，在SCr和尿量的分級結果不一致的情況下，應采用較嚴重的等級。急性腎損傷(AKI)與急性腎衰竭(ARF)定義和治療 急性腎損傷的分級管理高風險 1級 2級 3級 盡可能停用所有腎毒性藥物 保證血容量和腎灌注 考慮功能性血流動力學監(jiān)測 觀察血清肌酐和尿量變化 避免高血糖 其他方法代替放射造影劑檢查 無創(chuàng)性診斷方法 考慮有創(chuàng)性檢查 調(diào)整藥物劑量 考慮腎臟替代治療 考慮轉(zhuǎn)入ICU 盡量避免鎖骨下靜脈置管 急性腎損傷(AKI)與急性腎衰竭(ARF)定義和治療 應盡可能確定AKI病因 應盡可能確定病因，尤其關

5、注可逆性原因 詳細的病史采集和體格檢查有助于AKI病因的判斷(1A) 24小時之內(nèi)進行基本的檢查，包括尿液分析和泌尿系超聲(特別是懷疑有尿路梗阻者)(1A)急性腎損傷(AKI)與急性腎衰竭(ARF)定義和治療 發(fā)達國家AKI發(fā)病主要以藥物：抗生素、非甾體類抗炎藥（NSAID)、化療藥物、其他藥物（含馬兜鈴酸類的中藥、造影劑、RASI）占AKI發(fā)生率的20%Kidney Int,2012,81(12)急性腎損傷(AKI)與急性腎衰竭(ARF)定義和治療 AKI風險評估指南推薦應根據(jù)暴露因素、易感因素進行AKI風險管理及個體化監(jiān)測。急性腎損傷(AKI)與急性腎衰竭(ARF)定義和治療 指南推薦對于

6、具有AKI風險或已經(jīng)診斷AKI的患者，早期管理尤其重要，應盡可能明確病因，尤其關注可逆性的原因，避免發(fā)生重癥AKI和明顯化轉(zhuǎn)歸。連續(xù)動態(tài)監(jiān)測SCr及尿量變化進行嚴重程度分級，并根據(jù)分級進行相關管理。急性腎損傷(AKI)與急性腎衰竭(ARF)定義和治療 AKI的治療一般治療(1A)急性腎損傷(AKI)與急性腎衰竭(ARF)定義和治療AKI預防和治療一級預防：是指原有或無慢性腎臟?。–KD）病人，沒有急性腎損傷（AKI）的證據(jù)時，降低AKI發(fā)生率的臨床措施。急性腎損傷(AKI)與急性腎衰竭(ARF)定義和治療 臨床建議和指南（1）盡可能避免使用腎毒性藥物；（2）早期積極補充液體可減輕肌紅蛋白尿的腎

7、毒性，預防ARF/AKI（D 級），對照研究未能證實甘露醇與堿化尿液有效；急性腎損傷(AKI)與急性腎衰竭(ARF)定義和治療（3）需要使用造影劑時，高危病人（糖尿病伴腎功能不全）應使用非離子等滲造影劑，靜脈輸入等張液體降低造影劑腎病（CIN）的發(fā)生率（I、B 級），等張?zhí)妓釟溻c溶液優(yōu)于等張鹽水（、C 級），但口服效果差（C 級）；急性腎損傷(AKI)與急性腎衰竭(ARF)定義和治療（4）危重病人預防ARF/AKI時，膠體溶液并不優(yōu)于晶體溶液（A級）；（5）及時有效的ICU復蘇可降低ARF/AKI發(fā)生率。急性腎損傷(AKI)與急性腎衰竭(ARF)定義和治療 acute kidney disea

8、ses and disorder (AKD) AKD符合以下任何一項符合AKI定義3個月內(nèi)在原來基礎上，GFR下降35%或Scr上升50%2, 3個月腎損傷3周：建議用皮下隧道導管導管僅限于RRT治療時使用(1D)以預防感染 鎖骨下靜脈置管可能導致中心靜脈狹窄，影響以后持久血液凈化通路的建立，因此AKI患者應該盡量避免，尤其是腎功能可能不能恢復時。 急性腎損傷(AKI)與急性腎衰竭(ARF)定義和治療CRRT炎癥介質(zhì)的清除水電解質(zhì)的精確控制血流動力學穩(wěn)定營養(yǎng)支持的保證價格昂貴出血傾向血液及營養(yǎng)丟失對診斷及總體治療的影響操作較繁瑣IHD價格便宜出血風險小快速糾正電解質(zhì)紊亂對總體治療影響小操作簡單

9、血流動力學不穩(wěn)定不能有效清除炎癥介質(zhì)不能精確控制水電解質(zhì)平衡營養(yǎng)支持不充分血液凈化模式應個體化選擇急性腎損傷(AKI)與急性腎衰竭(ARF)定義和治療 RRT處方通過對RRT劑量的評估確保透析充分性(1A)每次(IHD）或每日（CRRT)評估透析劑量及充分性(1A)推薦伴有多器官功能衰竭的AKI患者行CRRT，后稀釋法超濾率25ml/kg/hr。前稀釋法的持續(xù)性血液濾過相應的上調(diào)超濾率(1A)伴有多器官功能衰竭的AKI患者行間歇性血液透析治療治療時，必須達到單次透析URR 65%或，或者進行每日透析(1B)急性腎損傷(AKI)與急性腎衰竭(ARF)定義和治療 CRRT劑量AKI患者進行CRRT

10、時，我們推薦流出液容量20 25 ml/kg/hr 。1A這通常需要更高的流出液處方劑量。急性腎損傷(AKI)與急性腎衰竭(ARF)定義和治療 透析器和透析液的選擇對于AKI患者，我們建議使用生物相容性膜材料的透析器進行IHD或CRRT(2C) 透析器：合成膜透析器(1B)改良纖維素膜透析器(1B)透析液：首選碳酸氫鈉透析液/置換液(1C)透析液微生物的控制急性腎損傷(AKI)與急性腎衰竭(ARF)定義和治療AKI的血液凈化模式趨勢單一的治療模式無明顯優(yōu)勢序貫治療是今后發(fā)展的趨勢雜合式治療模式將受到青睞個體化治療模式將逐漸推廣亞病種的模式探討亟需解決臨床科研設計需進一步細化急性腎損傷(AKI)

11、與急性腎衰竭(ARF)定義和治療AKI血液凈化的時機把握急性腎損傷(AKI)與急性腎衰竭(ARF)定義和治療早期應用RRT治療？“早”：定義不統(tǒng)一BUN21.5mmol/L（創(chuàng)傷后），或者尿量100ml/8小時（心臟手術后）達到下列指標12小時內(nèi)進行RRT：尿量30ml/h持續(xù)6小時Ccr27mmol/L開始RRT，死亡風險翻倍急性腎損傷(AKI)與急性腎衰竭(ARF)定義和治療當AKI作為多臟器功能衰竭的一部分，需要提前進入腎臟替代治療(1C)AKI患者臨床癥狀改善并出現(xiàn)腎功能恢復的早期征象應適當推遲RRT(1D)過早行RRT帶來的問題靜脈血栓的形成導管相關性感染抗凝治療導致的出血其他并發(fā)癥

12、急性腎損傷(AKI)與急性腎衰竭(ARF)定義和治療如何界定CRRT干預AKI的“早”與“晚”？Which one is the best？BUN/Cr RIFLE標準尿 量ICU住院時間Prospective, multi-center, randomized controlled trials are needed to confirm it !急性腎損傷(AKI)與急性腎衰竭(ARF)定義和治療容量負荷將成為CRRT干預新靶點隨著容量負荷逐漸加重，死亡風險成倍增加Ravindra LMehta. Kidney International (2009) 76, 422427 急性腎損傷(AKI)與急性腎衰竭(ARF)定義和治療1 CRRT的停機時機如何把握？1CRRT何時轉(zhuǎn)為低強度的透析模式（SVVH/SLED/IHD)？2