直腸癌的MRI診斷

1、直腸癌的MRI診斷(zhndun)by Max Lahaye, Regina Beets-Tan and Robin SmithuisRadiology Departement of the Maastricht University Hospital and the Rijnland Hospital in Leiderdorp, , the Netherlands共七十九頁(yè)簡(jiǎn)介(jin ji)直腸癌治療的重要進(jìn)展是全直腸系膜切除術(shù)(TME)，包括將腫瘤及其周?chē)馨徒M織的直腸系膜完整切除。其他方法(fngf)：化療和放療。在控制局部復(fù)發(fā)率和延長(zhǎng)生存率都得到了改善。問(wèn)題是直腸癌患者是否只為

2、TME候選或術(shù)前化療加TME。MRI是直腸癌的局部分期的最準(zhǔn)確的方法。共七十九頁(yè)內(nèi) 容 全直腸系膜切除術(shù) 直腸(zhchng)環(huán)周筋膜（CRM） 腫瘤的位置 低位、中位、高位直腸癌T分期和CRM T1 和 T2 T3 CRM- T3 CRM + T4 淋巴結(jié)分期 MR方案 影像報(bào)告 治療 病例共七十九頁(yè)歷史(lsh)和現(xiàn)狀傳統(tǒng)(chuntng)的直腸癌手術(shù)范圍包括將直腸周?chē)窘M織的切除局部復(fù)發(fā)率高達(dá)40%。1982年，外科醫(yī)生Richard John Heald開(kāi)展了全直腸系膜切除術(shù)局部復(fù)發(fā)率從 40%下降到11%。共七十九頁(yè)MRI檢查目的：確定TME手術(shù)是否(sh fu)可行判斷腫瘤是否是

3、晚期，對(duì)其先施行放、化療治療而后再施行TME。共七十九頁(yè)MRI檢查(jinch)目的共七十九頁(yè)全直腸系膜切除術(shù) 全直腸系膜切除術(shù) (TME) 已被證明是直腸癌根治的最佳外科手術(shù)方法。 包括： 直腸 周?chē)的ぶ?zhfng)、淋巴結(jié) 包膜，即直腸系膜筋膜 目的：減少腫瘤殘留在手術(shù)區(qū)的機(jī)會(huì)。共七十九頁(yè)冠狀面圖：直腸腫瘤通過(guò)直腸壁進(jìn)入系膜脂肪和周?chē)馨徒Y(jié)。TME沿直腸系膜邊緣(binyun)切除達(dá)到施行腫瘤的根治。肛門(mén)邊緣(binyun) （藍(lán)色箭頭）。共七十九頁(yè)MRI影像(yn xin)表現(xiàn)MRI上腸系膜脂肪在T1WI 和 T2WI加權(quán)圖像上都表現(xiàn)為高信號(hào)。直腸系膜脂肪邊緣的筋膜則表現(xiàn)為線(xiàn)狀的低

4、信號(hào)（紅色箭頭）。TME上 直腸系膜筋膜是切除的界面。從腫瘤或淋巴結(jié)到腸系膜筋膜的最短距離稱(chēng)為 環(huán)周筋膜切緣 (CRM)。這是局部復(fù)發(fā)最常見(jiàn)的部位。MR可以(ky)高度準(zhǔn)確的評(píng)估CRM范圍。當(dāng)距筋膜1 毫米內(nèi)有腫瘤細(xì)胞是肯定切除邊緣或CRM +。當(dāng)距離筋膜的距離 1 毫米則是CRM-。共七十九頁(yè)MRI表現(xiàn)(bioxin)直腸周?chē)南的ぶ炯敖钅?（紅色箭頭(jintu)）。P: 前列腺；V： 精囊。 共七十九頁(yè)直腸(zhchng)環(huán)周筋膜共七十九頁(yè)直腸(zhchng)環(huán)周筋膜 T2 腫瘤限于腸壁； T3 腫瘤涉及環(huán)周筋膜或者(huzh)是T3 CRM-； T3 腫瘤涉及環(huán)周筋膜邊緣或者是T3

5、CRM + （紅色箭頭）； T4 腫瘤侵潤(rùn)精囊和前列腺；當(dāng)筋膜1 毫米內(nèi)出現(xiàn)淋巴結(jié)時(shí)需要報(bào)告，尤其是大的，因?yàn)镃RM可以將之包含在內(nèi)（藍(lán)色箭頭）。共七十九頁(yè)MRI 檢查(jinch)目的腫瘤的位置：是低位還是高位直腸癌；腫瘤的大小；腫瘤周?chē)L(zhǎng)情況；T-分期： T1/T2, T3還是 T4；直腸(zhchng)環(huán)周筋膜；腫瘤是否生長(zhǎng)以及環(huán)周筋膜1mm內(nèi)的淋巴結(jié)；N-分期：系膜內(nèi)有無(wú)淋巴結(jié)或者是否超出直腸系膜。 共七十九頁(yè)腫瘤(zhngli)的位置 直腸是指從肛門(mén)到乙狀結(jié)腸之間的部分。一般定義為肛門(mén)以上15 厘米之內(nèi)。超過(guò)15厘米以上被認(rèn)為屬于乙狀結(jié)腸腫瘤。由于MR上無(wú)法(wf)識(shí)別肛門(mén)邊緣，因

6、此從肛門(mén)直腸角開(kāi)始測(cè)量。共七十九頁(yè)腫瘤(zhngli)的位置 直腸癌可以分為：低位直腸癌：從遠(yuǎn)端邊緣0-5厘米(l m)之間部分；中位直腸癌：從肛門(mén)邊緣 5-10 厘米之內(nèi)；高位直腸癌：從肛門(mén)邊緣 10-15 厘米部分。 共七十九頁(yè)腫瘤(zhngli)的位置共七十九頁(yè)低位直腸癌低位直腸癌局部(jb)復(fù)發(fā)率較高。直腸系膜遠(yuǎn)端的脂肪逐漸變細(xì)意味著低位直腸癌更容易侵入周?chē)慕Y(jié)構(gòu)，外科手術(shù)根治腫瘤將會(huì)更難（見(jiàn)圖）。 共七十九頁(yè)低位直腸癌 共七十九頁(yè)T-分期(fn q)和CRM MR不能區(qū)分腫瘤是局限于粘膜下層還是侵犯到肌層外，因此不能對(duì)T1和 T2期腫瘤進(jìn)行區(qū)分。大多數(shù)情況下，這類(lèi)腫瘤被認(rèn)為都屬于TM

7、E手術(shù)范疇內(nèi)，因此不需要作出區(qū)分。極少數(shù)T1病例(bngl)會(huì)采取腫瘤局部切除治療。直腸內(nèi)超聲檢查可對(duì)這類(lèi)淺表腫瘤做出準(zhǔn)確的分期。共七十九頁(yè)T-分期(fn q)和CRM T1和T2期：T1和T2期腫瘤僅限于直腸壁，預(yù)后良好。MR可以準(zhǔn)確地識(shí)別：直腸壁表現(xiàn)為完整的黑色線(xiàn)條(xintio)即肌層和周?chē)哪[瘤 。共七十九頁(yè)T-分期(fn q)和CRM（ T1和T2期）共七十九頁(yè)T-分期(fn q)和CRM T3 CRM-期：T3期腫瘤生長(zhǎng)浸潤(rùn)直腸壁全層并延續(xù)到直腸周?chē)?zhuwi)的脂肪組織。這期腫瘤重要的是要確定是否涉及直腸環(huán)周筋膜。共七十九頁(yè)T-分期(fn q)和CRM 下圖是一個(gè)浸潤(rùn)直腸系膜脂

8、肪即T3期腫瘤(zhngli)（箭頭）。腫瘤周?chē)那谐吘墢V泛，毗鄰直腸系膜筋膜內(nèi)沒(méi)有淋巴結(jié)歸類(lèi)為T(mén)3 CRM-期。在荷蘭和大多數(shù)歐洲國(guó)家，病人將進(jìn)行短期術(shù)前放療接著進(jìn)行TME。共七十九頁(yè)T-分期(fn q)和CRM 共七十九頁(yè)T-分期(fn q)和CRM 直腸周?chē)钅RI檢測(cè)直腸周?chē)M織受侵的敏感性在82%以上(yshng)。發(fā)生誤診原因是被觀察到的直腸周?chē)钅た梢允悄[瘤組織也可以是促纖維增生性反應(yīng)的結(jié)果。為安全起見(jiàn)，避免低估，將涉及直腸周?chē)钅さ哪[瘤均作為T(mén)3期。共七十九頁(yè)T-分期(fn q)和CRM共七十九頁(yè)T-分期(fn q)和CRM上圖是兩個(gè)MR表現(xiàn)(bioxin)類(lèi)似的腫瘤。A：

9、腫瘤周?chē)?rùn)。B：腫瘤限于腸壁，即T2期腫瘤直腸周?chē)钅な谴倮w維增生性反應(yīng)。共七十九頁(yè)T-分期(fn q)和CRM治療方法相同，沒(méi)有必要對(duì)T2 CRM-和T3 CRM-腫瘤做出準(zhǔn)確的區(qū)分。這兩種腫瘤都采取術(shù)前進(jìn)行 5 x 5 Gy低劑量放療(fn lio)治療后施行TME手術(shù)。 共七十九頁(yè)T-分期(fn q)和CRMT3 CRM+：下圖是一個(gè)直腸系膜脂肪前側(cè)浸潤(rùn)的腫瘤（箭頭）T3 CRM+。病人術(shù)前須進(jìn)行較長(zhǎng)時(shí)間的放療(fn lio)和化療，如果治療成功的話(huà)接著進(jìn)行TME。 共七十九頁(yè)T-分期(fn q)和CRM（T3 CRM + ）共七十九頁(yè)T4期：T4期是腫瘤侵犯到周?chē)Y(jié)構(gòu)如骨盆壁、 陰道

10、、 前列腺、 膀胱或精囊的晚期腫瘤。病人需要一個(gè)長(zhǎng)期化療和大范圍(fnwi)的手術(shù)。對(duì)鄰近器官侵犯，影像顯示敏感性： 直腸超聲為70%、 CT為72% 和MRI為74%。T-分期(fn q)和CRM共七十九頁(yè)T-分期(fn q)和CRMT4：直腸癌侵犯(qnfn)前列腺 共七十九頁(yè)N 分期是局部復(fù)發(fā)的重要(zhngyo)危險(xiǎn)因素。MR和其他影像檢查相同，對(duì)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的敏感性和特異性都較低。當(dāng)淋巴結(jié)短徑 5 毫米或者有毛刺、邊緣模糊、內(nèi)部密度不均時(shí)轉(zhuǎn)移。 N-分期(fn q) 共七十九頁(yè)在T1和T2期腫瘤中也存在相當(dāng)(xingdng)大的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的風(fēng)險(xiǎn)（表） N-分期(fn q) 共七十九頁(yè)N

11、-分期(fn q) 共七十九頁(yè)敏感性低并不僅是用大小作為標(biāo)準(zhǔn)可以(ky)解釋的；在直腸癌中分別有9%的1-2毫米的淋巴結(jié)和17 %的2-5 m m淋巴結(jié)仍有較高的惡性轉(zhuǎn)移。N-分期(fn q) 共七十九頁(yè)N-分期(fn q) 共七十九頁(yè)表中所標(biāo)出的為大小是1-5 毫米(ho m)的轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)比例。為了不低估，所有的淋巴結(jié)均應(yīng)被視為可能的惡性。 N-分期(fn q) 共七十九頁(yè)下圖是低位直腸癌伴有后側(cè)脂肪(zhfng)間隙內(nèi)多個(gè)淋巴結(jié)。N-分期(fn q) 共七十九頁(yè)N-分期(fn q) 共七十九頁(yè)這對(duì)病人的預(yù)后有著較大的影響，這是基于CRM+和N+期晚期腫瘤。該病人會(huì)因此需要接受(jishu)

12、更具侵襲性的新輔助放化療治療。 N-分期(fn q) 共七十九頁(yè)更重要的是要尋找超出直腸系膜的淋巴結(jié)（箭頭）。這些遠(yuǎn)處(yun ch)淋巴結(jié)的重要是因?yàn)樗麄兛赡苁蔷植繌?fù)發(fā)的原因。當(dāng)MR發(fā)現(xiàn)它們時(shí)，放療和外科手術(shù)計(jì)劃就必須做出調(diào)整。下圖是一例伴有遠(yuǎn)處淋巴結(jié)的TME術(shù)后復(fù)發(fā)病人（箭頭）。N-分期(fn q) 共七十九頁(yè)N-分期(fn q) TME術(shù)后局部直腸癌復(fù)發(fā)基于(jy)遠(yuǎn)處淋巴結(jié)。共七十九頁(yè)標(biāo)準(zhǔn)的TME手術(shù)不包括切除遠(yuǎn)處淋巴結(jié)。這意味著TME手術(shù)后并不是所有腫瘤細(xì)胞都將被都清除。遠(yuǎn)處惡性淋巴結(jié)的發(fā)現(xiàn)(fxin)需要一個(gè)更廣泛的手術(shù)方法來(lái)清除所有癌細(xì)胞，或增加該區(qū)域的放療風(fēng)險(xiǎn)。否則，淋巴結(jié)復(fù)發(fā)

13、迫在眉睫。 N-分期(fn q) 共七十九頁(yè)下圖橫斷位T2加權(quán)圖像兩個(gè)不同(b tn)的直腸癌患者。 N-分期(fn q) 共七十九頁(yè)N-分期(fn q) 共七十九頁(yè)準(zhǔn)確判斷淋巴結(jié)的重要性。左圖描繪了一個(gè)小的直腸系膜外的淋巴結(jié)。右圖有許多大的直腸系膜淋巴結(jié)，也有遠(yuǎn)處邊界模糊的淋巴結(jié)（紅色箭頭）。盡管這兩名患者的淋巴結(jié)在大小(dxio)、邊緣和內(nèi)部密度的表現(xiàn)上有非常不同的特點(diǎn)，但它們都被證明是惡性。直腸癌在小淋巴結(jié) ( 5 毫米)中發(fā)現(xiàn)隱匿性轉(zhuǎn)移是有名的 。N-分期(fn q) 共七十九頁(yè)FSE T2 和 無(wú)需釓增強(qiáng)所需的唯一序列是T2快速加權(quán)自旋回波序列。MR釓對(duì)比增強(qiáng)并不能提高診斷的準(zhǔn)確性，

14、因此(ync)不包括在方案內(nèi)。MR 檢查(jinch)方案 共七十九頁(yè)掃描(somio)序列包括矢狀面、冠狀面和橫斷面。首先進(jìn)行矢狀位定位掃描，在腫瘤層面設(shè)計(jì)與直腸壁垂直的橫斷位圖像 (藍(lán)線(xiàn))。冠狀位圖像定位垂直于橫斷位（黃色線(xiàn)）。頭側(cè)的視野（FOV) 是L5，尾側(cè)低于肛管邊緣。 MR 檢查(jinch)方案共七十九頁(yè)MR 檢查(jinch)方案共七十九頁(yè)MR 檢查(jinch)方案避免部分(b fen)容積效應(yīng)；準(zhǔn)確地評(píng)估腫瘤侵襲的深度；幫助外科醫(yī)生根據(jù)MR圖像判斷腫瘤的水平位置。共七十九頁(yè)MR 檢查(jinch)方案掃描角度橫斷位掃描線(xiàn)必須與腫瘤的軸線(xiàn)成直角，避免(bmin)產(chǎn)生容積效應(yīng)。

15、共七十九頁(yè)MR 檢查(jinch)方案共七十九頁(yè)橫斷面角度不正確會(huì)導(dǎo)致直腸周?chē)钅⑵?pinxing)前側(cè)（紅圈中）。經(jīng)過(guò)適當(dāng)?shù)慕嵌日{(diào)整，CRM不再被涉及內(nèi)（黃色圓圈）。 MR 檢查(jinch)方案共七十九頁(yè)無(wú)脂肪抑制(yzh)和無(wú)腸道準(zhǔn)備。脂肪抑制無(wú)助于腫瘤的發(fā)現(xiàn)?；颊卟恍枰瞿c道或任何其他準(zhǔn)備。不建議使用直腸對(duì)比劑。MR 檢查(jinch)方案共七十九頁(yè)MR 檢查(jinch)方案無(wú)脂肪(zhfng)抑制和無(wú)腸道準(zhǔn)備共七十九頁(yè)放射(fngsh)報(bào)告 放射學(xué)的報(bào)告應(yīng)包括腫瘤以下各個(gè)方面： 是低位、中位還是高位腫瘤； 腫瘤外科手術(shù)(shush)需要切除的長(zhǎng)度； 環(huán)形/半環(huán)形：環(huán)形腫瘤可以

16、導(dǎo)致直腸狹窄，通常更具侵襲性。共七十九頁(yè)放射(fngsh)報(bào)告 T分期： o T1 / T2： 腫瘤僅限于腸壁； o T3： 直腸周?chē)臼芮郑?o T4： 周?chē)Y(jié)構(gòu)受侵。應(yīng)注明是哪個(gè)結(jié)構(gòu)受侵。 直腸環(huán)周筋膜(jn m)的前、 后和兩側(cè)毫米數(shù)據(jù)。共七十九頁(yè)放射(fngsh)報(bào)告 N分期(fn q)： 直腸系膜內(nèi)的淋巴結(jié)以及距切除邊緣的距離，尋找直腸系膜以外的淋巴結(jié)。 共七十九頁(yè)治療(zhlio) TME是根治直腸癌的最佳治療(zhlio)方法。多數(shù)患者在TME術(shù)前給予5x5Gy短期放射治療。共七十九頁(yè)治療(zhlio)預(yù)后較好的高位直腸T1N0 和 T2N0期腫瘤不給予術(shù)前放療。術(shù)前短期放療后

17、緊接著施行TME手術(shù)(shush)不會(huì)使得病變降期，因此不適合晚期腫瘤。共七十九頁(yè)治療(zhlio)T4 腫瘤(zhngli)或涉及切除邊緣的腫瘤(zhngli)和在切除邊緣附近有可疑惡性淋巴結(jié)的腫瘤(zhngli)首次都必須接受大劑量放化療。共七十九頁(yè)治療(zhlio)僅限于直腸系膜筋膜腫瘤不需要做出廣泛切除(qich)。對(duì)腫瘤經(jīng)治療后僅殘留很小的腫瘤和不起作用的淋巴結(jié)（yN0）的情況下可以施行局部切除。對(duì)完全治愈的腫瘤和yN0期的患者可采取“等待和觀望”避免外科手術(shù)（存在爭(zhēng)議）。 共七十九頁(yè)病例(bngl) 共七十九頁(yè)病例(bngl) 1共七十九頁(yè)共七十九頁(yè)病例(bngl)1放射學(xué)報(bào)告：

18、在肛門(mén)直腸交界處0.5厘米以上(yshng)背側(cè)直腸壁有腫瘤。腫瘤長(zhǎng)度是3.5厘米。腫瘤侵入直腸周?chē)荆绕渑c右側(cè)盆底肌肉關(guān)系密切。在7點(diǎn)鐘方向CRM 是 5 毫米)。共七十九頁(yè)病例(bngl)1結(jié)論：低位直腸癌 T3N0 腫瘤，涉及(shj)CRM、右側(cè)盆底肌肉。 共七十九頁(yè)病例(bngl) 2共七十九頁(yè)病例(bngl)2共七十九頁(yè)病例(bngl)2放射學(xué)報(bào)告：在肛門(mén)直腸(zhchng)交界處6厘米以上直腸(zhchng)壁見(jiàn)環(huán)形腫瘤。腫瘤長(zhǎng)度是5.5厘米。腫瘤侵入直腸周?chē)竞透鼓ゑ薨櫭芮新?lián)系。有幾個(gè)小的直腸系膜淋巴結(jié)： 沒(méi)有可疑。共七十九頁(yè)病例(bngl)2結(jié)論：接近腹膜(fm)褶皺的

19、中位T3N0 腫瘤 。共七十九頁(yè)病例(bngl) 3共七十九頁(yè)病例(bngl)3共七十九頁(yè)放射學(xué)報(bào)告：在肛門(mén)直腸交界處10厘米以上直腸壁見(jiàn)環(huán)形腫瘤。腫瘤長(zhǎng)度是7.0 厘米。腫瘤侵入直腸周?chē)?，涉及腹膜褶?-11點(diǎn)位置。有大于8毫米淋巴結(jié)，非常可疑為惡性( xng)轉(zhuǎn)移。在不同層面超過(guò)4個(gè)淋巴結(jié)節(jié)被發(fā)現(xiàn)，即N2。遠(yuǎn)處沒(méi)有惡性淋巴結(jié)發(fā)現(xiàn)。病例(bngl)3共七十九頁(yè)病例(bngl)3結(jié)論(jiln)：涉及CRM 右側(cè)腹側(cè)的高位T3N2期直腸腫瘤 。共七十九頁(yè)ReferencesRecurrence and survival after total mesorectal excision for

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