XXXX年天山燃?xì)庾鳂I(yè)場(chǎng)所職業(yè)病危害申報(bào)表

1、.PAGE ：.；PAGE 11申報(bào)登記號(hào)：2021年度第 00 號(hào)申報(bào)日期：2021年 6月25日作業(yè)場(chǎng)所職業(yè)病危害申報(bào)表申報(bào)單位蓋章拜城天山燃?xì)馍陥?bào)日期 2021年6月25日國(guó)家平安消費(fèi)監(jiān)視管理總局 制定申報(bào)承諾書(shū)拜城天山燃?xì)忄嵵爻兄Z：本用人單位在作業(yè)場(chǎng)所職業(yè)病危害申報(bào)中所提交的資料及有關(guān)附件是真實(shí)的，復(fù)印件與原件是一致的，并對(duì)因資料虛偽、錯(cuò)報(bào)、漏報(bào)或瞞報(bào)所引發(fā)的一切后果負(fù)法律責(zé)任。如相關(guān)申報(bào)內(nèi)容發(fā)生變化，將按規(guī)定進(jìn)展變卦申報(bào)。法定代表人簽名申報(bào)單位蓋章2021年6月25日一、申報(bào)單位根本情況單位稱(chēng)號(hào)拜城天山燃?xì)饨◤S(chǎng)礦時(shí)間202108單位注冊(cè)地址拜城縣勝利路電力公司旁邊郵政編碼842300

2、作業(yè)場(chǎng)所地址拜城縣資源路110指揮中心旁邊郵政編碼842300法定代表人榮心煒聯(lián)冊(cè)類(lèi)型150職業(yè)衛(wèi)生管理機(jī)構(gòu)平安技術(shù)部行業(yè)分類(lèi)職業(yè)衛(wèi)生擔(dān)任人李經(jīng)庭聯(lián)末職工人數(shù)40填報(bào)類(lèi)別第一次申報(bào)變卦申報(bào)消費(fèi)工人數(shù)12變卦緣由接觸職業(yè)病危害要素人數(shù)12申報(bào)人李經(jīng)庭聯(lián)觸職業(yè)病危害要素女工人數(shù)9注：本表數(shù)字均按申報(bào)前一年度的統(tǒng)計(jì)數(shù)字填報(bào)。二、申報(bào)單位消費(fèi)根本情況主要原、輔資料主要中間品主要產(chǎn)品、副產(chǎn)品稱(chēng)號(hào)年用量單位稱(chēng)號(hào)年產(chǎn)量單位稱(chēng)號(hào)年產(chǎn)量單位天然氣3600000m3/y緊縮天然氣3600000m3/y注：主要原輔資料主要指化學(xué)性毒物；

3、年用量單位為千克/年kg/y、噸/年t/y或立方米/年m3/y； 副產(chǎn)品包含廢氣、廢液、廢渣等廢品。三、作業(yè)場(chǎng)所職業(yè)病危害要素匯總表序號(hào)職業(yè)病危害要素稱(chēng)號(hào)代碼作業(yè)場(chǎng)所稱(chēng)號(hào)職業(yè)病危害要素來(lái)源設(shè)備形狀操作方式能否隔離接觸人數(shù)作業(yè)場(chǎng)所濃強(qiáng)度工程防護(hù)設(shè)備個(gè)體防護(hù)用品總?cè)藬?shù)女工數(shù)有稱(chēng)號(hào)無(wú)有稱(chēng)號(hào)無(wú)1噪聲WL2緊縮機(jī)電動(dòng)機(jī)121418129弱、延續(xù)無(wú)無(wú)2噪聲WL2熱水爐泵121418129弱、延續(xù)無(wú)無(wú)345678910填表部門(mén)平安技術(shù)部填表人李經(jīng)庭審核人方榮丘填表日期 2021年6月25日職業(yè)病危害要素檢測(cè)機(jī)構(gòu)檢測(cè)日期 年 月 日主要工藝流程簡(jiǎn)圖注明主要職業(yè)病危害要素存在環(huán)節(jié)卸氣平臺(tái)緊縮機(jī)儲(chǔ)氣井加氣機(jī)調(diào)壓撬

4、熱水爐市政管網(wǎng)注：職業(yè)危害要素稱(chēng)號(hào)：煤塵；水泥塵；高溫；噪聲。四、接觸職業(yè)病危害要素人員管理情況匯總表序號(hào)職業(yè)病危害要素接觸職業(yè)病危害人數(shù)職業(yè)衛(wèi)生培訓(xùn)人數(shù)體檢人數(shù)職業(yè)病人數(shù)調(diào)離崗位人數(shù)總?cè)藬?shù)女工數(shù)1噪聲WL215923456789合 計(jì)填表部門(mén)平安技術(shù)部填表人李經(jīng)庭填表日期2021年6月25日培訓(xùn)機(jī)構(gòu)體檢日期體檢機(jī)構(gòu)培訓(xùn)日期作業(yè)場(chǎng)所職業(yè)病危害申報(bào)回執(zhí)申報(bào)登記號(hào)： 2021年度第 00 號(hào) 單位： 他單位提交的作業(yè)場(chǎng)所職業(yè)病危害申報(bào)表及相關(guān)資料共 件，本機(jī)關(guān)現(xiàn)已查收，如他單位相關(guān)申報(bào)內(nèi)容發(fā)生變化，請(qǐng)按規(guī)定及時(shí)進(jìn)展變卦申報(bào)。申報(bào)人簽字： 聯(lián)絡(luò)方式： 平安消費(fèi)監(jiān)視管理部門(mén)公用印章 經(jīng)辦人： 王 軍 2021 年 月 日注：本回執(zhí)共兩聯(lián)，第一聯(lián)存檔，第二聯(lián)交申報(bào)單位。作業(yè)場(chǎng)所職業(yè)病危害申報(bào)回執(zhí)申報(bào)登記號(hào)： 2021年度第 00 號(hào) 單位： 他單位提交的作業(yè)場(chǎng)所職業(yè)病危害申報(bào)表及相關(guān)資料共 件，本機(jī)關(guān)現(xiàn)已查收，如他單位相關(guān)申報(bào)內(nèi)容發(fā)生變化，請(qǐng)按規(guī)定及時(shí)進(jìn)展變卦申報(bào)。