【醫(yī)學(xué)教學(xué)課件】運(yùn)動再學(xué)習(xí)

1、運(yùn)動再學(xué)習(xí)(Motor Relearning Program)主要內(nèi)容概述治療技術(shù)操作步驟臨床應(yīng)用運(yùn)動再學(xué)習(xí)運(yùn)動再學(xué)習(xí)方案（MRP）是80年代初由Carr等提出的一種運(yùn)動療法是把中樞神經(jīng)系統(tǒng)損傷后運(yùn)動功能的恢復(fù)訓(xùn)練視為一種再學(xué)習(xí)或再訓(xùn)練過程基本原理基本原理包括腦損傷后功能恢復(fù)的機(jī)理和學(xué)習(xí)運(yùn)動技巧的五個基本因素：依靠腦的可塑性和功能重組促進(jìn)功能恢復(fù)輸入正確的肌肉活動模式強(qiáng)調(diào)反饋對運(yùn)動控制的重要性動靜結(jié)合恢復(fù)平衡控制創(chuàng)造功能恢復(fù)的再學(xué)習(xí)環(huán)境，使患者早日回歸家庭和社會運(yùn)動再學(xué)習(xí)指導(dǎo)思想治療技術(shù)包括日常生活中的基本運(yùn)動功能，由7部分組成上肢功能口面部功能仰臥-床邊坐起坐位平衡站起和坐下站位平衡行走治療

2、步驟觀察、分析、比較根據(jù)正常的活動規(guī)律，觀察病人完成的運(yùn)動是否正確，并用正常動作的基本成分來比較病人的表現(xiàn)，分析病人缺失的成分和異常表現(xiàn)練習(xí)缺失的運(yùn)動成分解釋訓(xùn)練的內(nèi)容，做到目標(biāo)明確，重點(diǎn)訓(xùn)練內(nèi)容突出，并可根據(jù)病人的表現(xiàn)，給予語言或視覺反饋和手法指導(dǎo)等治療步驟作業(yè)的練習(xí)除的內(nèi)容外，還包括在訓(xùn)練一段時間后必須進(jìn)行再評定和經(jīng)常給患者以指導(dǎo)將訓(xùn)練轉(zhuǎn)移到日常生活中去包括創(chuàng)造良好的學(xué)習(xí)環(huán)境保證連貫性，訓(xùn)練內(nèi)容與日常生活緊密接合，學(xué)會自我監(jiān)控，鼓勵親屬和工作人員參與適應(yīng)證和禁忌證適應(yīng)證中風(fēng)、腦癱、顱腦損傷等神經(jīng)功能缺損無認(rèn)知障礙的患者禁忌證無特別的禁忌證。如伴有高血壓、心臟病或嚴(yán)重身體衰弱者，要予以監(jiān)控，

3、循序漸進(jìn)上肢功能上臂功能的基本成分有肩外展、內(nèi)收、前屈、后伸、內(nèi)旋、外旋肘功能的基本成分是屈伸前臂功能的基本成分是旋前、旋后腕功能的基本成分是橈側(cè)偏和尺側(cè)偏、掌曲和背伸手功能的基本成分是手指對掌、對指、指間與掌指關(guān)節(jié)的屈伸、手指收展等使手能抓放物體和使用工具分析上肢功能腦損傷后常見的問題肩胛活動障礙或不能肩關(guān)節(jié)控制不良肩痛肘屈曲痙攣伸腕抓握困難手指屈伸障礙對指不能等前伸和操作前伸取物分為兩個部分運(yùn)送部分：手快速移動到目標(biāo)附近操作部分：較慢，在視覺控制下最后在抓握前一刻調(diào)整成抓握縫隙前伸取物：活動描述運(yùn)送部分：（1）大拇指扮演引導(dǎo)前伸時運(yùn)送部分的角色（2）大拇指的穩(wěn)定提供了視覺監(jiān)督抓握縫隙與物品

4、尺寸間關(guān)系的焦點(diǎn)（3）手臂與手以單一單位作用，因為手在前伸動作起始時就張開準(zhǔn)備抓握前伸取物：活動描述操作部分：（1）抓握縫隙：是指大拇指與食指間的距離（2）抓握縫隙在運(yùn)送期間增大，在接觸前達(dá)到最大，大約同時運(yùn)送動作開始減速，當(dāng)手靠近物品時，抓握尺寸接著變?。?）視覺控制影響抓握縫隙大小，當(dāng)視覺被移除，抓握縫隙變大，一旦手接觸到要抓握的物品，壓覺和觸覺感受器引導(dǎo)抓握練習(xí)上肢功能誘發(fā)肌肉活動和伸肘控制能力仰臥位肩前屈90助力運(yùn)動仰臥位主動伸肘運(yùn)動在臥位訓(xùn)練的基礎(chǔ)上，一旦患肩出現(xiàn)可控制的活動，即應(yīng)改取坐位訓(xùn)練牽拉肌肉、抑制痙攣、預(yù)防攣縮訓(xùn)練運(yùn)動控制，促進(jìn)精細(xì)功能訓(xùn)練伸腕訓(xùn)練運(yùn)動控制，促進(jìn)精細(xì)功能訓(xùn)練

5、旋后訓(xùn)練運(yùn)動控制，促進(jìn)精細(xì)功能訓(xùn)練對掌訓(xùn)練運(yùn)動控制，促進(jìn)精細(xì)功能訓(xùn)練對指將訓(xùn)練轉(zhuǎn)移到日常生活中去病人必須避免患繼發(fā)性的軟組織損傷不允許或不鼓勵病人用健肢來運(yùn)動患肢活動或僅用健肢作業(yè)，這會容易發(fā)展成習(xí)慣性廢用病人應(yīng)在白天練習(xí)治療師認(rèn)為應(yīng)集中精力練習(xí)的特定成分或運(yùn)動在中風(fēng)早期，肢體的固定姿勢是一個重要的問題上肢功能恢復(fù)預(yù)后判斷（1）中風(fēng)后48小時內(nèi)手部肌肉偏癱而缺乏動作電位的人手部功能預(yù)后不佳（2）1個月仍沒有可測得的抓握能力者可能功能恢復(fù)不佳（3）上肢最有潛力恢復(fù)的時間為前三個月。上肢功能恢復(fù)具有正面效果的治療（1）任務(wù)取向訓(xùn)練：包含積極的功能性動作（2）有意義動作的重復(fù)練習(xí)（3）豐富的學(xué)習(xí)環(huán)境

6、（4）強(qiáng)迫使用患肢指導(dǎo)方針：前伸和操作的訓(xùn)練，基于生物力學(xué)、動作控制和動作學(xué)習(xí)口面部功能吞咽功能面部表情通氣形成語言的發(fā)聲運(yùn)動床邊坐起以左側(cè)為例，轉(zhuǎn)向側(cè)臥位包括：頭頸先左轉(zhuǎn)并前屈-肩前屈90-肩帶前伸-屈右髖、膝-右足蹬床-使身體左轉(zhuǎn)-雙臂和雙腿同時轉(zhuǎn)向左側(cè)從側(cè)臥位坐起包括：雙腿床邊掛下-頭頸和軀干側(cè)屈-外展左臂-由肘支撐上體位-手支撐位-坐起腦損傷后主要表現(xiàn)和困難轉(zhuǎn)向健側(cè)：患側(cè)屈髖、屈膝困難肩屈曲及肩帶前伸困難致健側(cè)過度使用床邊坐起：旋轉(zhuǎn)及前屈頸部或用健手拉依靠物以代償側(cè)屈頸和軀干用健腿鉤拉患腿，將雙腿移至床邊，致重心后移訓(xùn)練喪失的成分治療師輔助訓(xùn)練喪失的成分訓(xùn)練頸側(cè)屈訓(xùn)練喪失的成分幫助病人

7、床邊坐起和躺下將訓(xùn)練轉(zhuǎn)移到日常生活中除睡眠和功能訓(xùn)練外，患者不要過多臥床臥床會強(qiáng)化嗜睡、混亂和孤獨(dú)感以及引發(fā)廢用的癥狀坐位平衡坐位平衡是指人于坐位時，軀體能向周圍完成多個方向、多角度活動，而保持穩(wěn)定的能力雙腳和雙膝靠攏、體重平均分配屈雙髖的同時伸展軀干（即雙肩在雙髖的正上方）頭平衡在水平的雙肩之上不斷的姿勢調(diào)整幾個定義1.平衡的定義：在支撐底面上控制身體質(zhì)量的能力2.姿勢穩(wěn)定：描述能保持身體質(zhì)量中心（COM）位置在空間中特定界限范圍或穩(wěn)定限度內(nèi)的能力3.姿勢控制：我們用來控制自身平衡的機(jī)制?？刂剖怯勺藙菡{(diào)整來保持4.姿勢調(diào)整：這包括了肌肉活化和部位動作，肌肉活動和關(guān)節(jié)動作直接確保了平衡是被維持

8、或被重建5.姿勢：描述的是身體部位相對彼此間或相對環(huán)境的排列6.COM的定義：是指整個身體質(zhì)量計算出來的一點(diǎn)，是由個別身體部位COM加權(quán)計算出來的平均值7.身體穩(wěn)定：當(dāng)COM能維持在支撐底面積之上，身體就被認(rèn)為是穩(wěn)定的保持平衡與中樞神經(jīng)系統(tǒng)的關(guān)系1.對人類來說，在站立時有三分之二的身體質(zhì)量是距離支撐底面積有些距離的；因此即使是不動的狀態(tài)，身體也必須做功對抗重力以保持直立2.因為部位連結(jié)可能提供的動態(tài)互動，我們?yōu)榱吮３制胶馑龅恼{(diào)整是有彈性且多變的，姿勢調(diào)整是能使我們控制這個連結(jié)相對于支撐底面積的肌肉活化形態(tài)和部位的動作3.自我的起始動作（即使是轉(zhuǎn)頭）或是反應(yīng)外界不預(yù)期的干擾所出現(xiàn)的動作，都會出

9、現(xiàn)重心(COG)的晃動，這會由肌肉活動和微小的、幾乎無法察覺的部位動作來抗衡早期坐位平衡的意義刺激頸軀干伸展，刺激覺醒中樞有利于氣體交換，易于咳痰和吞咽有利于注視和環(huán)境的交流防止病患角色行為，改善心態(tài)腦損傷后常見表現(xiàn)支撐面寬，即雙腳和/或雙膝分開隨意運(yùn)動受限，即病人發(fā)僵或摒住呼吸患者雙腳在地上滑行以代替調(diào)整相應(yīng)的身體部分用手臂進(jìn)行保護(hù)性支持或抓握以支持最小的運(yùn)動當(dāng)作業(yè)需要體重側(cè)移時，患者向前或向后靠。意味著軀干側(cè)屈控制差訓(xùn)練重心轉(zhuǎn)移的姿勢調(diào)整訓(xùn)練重心轉(zhuǎn)移的姿勢調(diào)整訓(xùn)練重心轉(zhuǎn)移的姿勢調(diào)整增加復(fù)雜性日常生活中的訓(xùn)練經(jīng)常練習(xí)重心在兩側(cè)臀部交替轉(zhuǎn)移要有練習(xí)站立的機(jī)會如果患臂松弛無力，應(yīng)用桌子支持患臂，

10、以便能夠閱讀和做其他活動患者可以按照日程安排表進(jìn)行練習(xí)站起和坐下坐站：高效的坐站轉(zhuǎn)移是最重要的日常生活能力坐站：需要相對穩(wěn)定的坐姿，將身體質(zhì)量移動到較小的底面積雙腳支撐，推進(jìn)和平衡是坐站主要的特性站起和坐下站起雙足肩寬平放，屈髖屈膝大于90，軀干前傾，重心前移，伸展頸部和脊柱，然后抬臀、伸髖、伸膝，完成站立坐下頸部和脊柱伸展使軀干前傾，屈髖屈膝坐下坐站的生物力學(xué)描述站起分為伸展前期和伸展期，以臀部離座為界張力準(zhǔn)備、核心穩(wěn)定、腰伸展、足向后移動軀干轉(zhuǎn)動的時機(jī)和速度，屈髖重心前移；穩(wěn)定控制的站起（座位的高度，肌肉協(xié)調(diào)收縮）坐站的生物力學(xué)描述患者從不同的軀干屈曲角度，下肢支撐負(fù)重的效果及所需平衡需要

11、差別較大患者屈髖角度60左右最平衡，站起下肢承重更多，脊柱髖膝踝更協(xié)調(diào)患者以小角度30以下站起需要足夠的平衡，下肢更快完成伸展，負(fù)重小，協(xié)調(diào)差坐下坐下和站起完全不同，是彼此獨(dú)立的運(yùn)動膝和足踝之伸直肌的離心收縮，以緩慢降低身體質(zhì)量缺少對于站起非常重要的水平動量正常人坐下對屈髖的要求低，腦卒中患者為了提高坐下的穩(wěn)定性需要過程中保持一定的屈髖腦損傷后主要表現(xiàn)主要通過健側(cè)負(fù)重不能使重心充分前移，即不能前移雙肩過足和前移膝試圖通過屈曲軀干及頭部來代替屈曲髖部；或通過向前挪動到椅子邊緣而使重心前移不能擺放患腳，使得患者通過健足負(fù)重來坐站年齡相關(guān)的變化肌力下降，離心控制差，容易快速坐下跌倒關(guān)節(jié)疼痛，動作角度

12、減少，肌肉僵硬和視覺受損等會使動作變現(xiàn)惡化容易借助上肢的穩(wěn)定座椅高度的增加可減少所需要的力氣訓(xùn)練指導(dǎo)膝后方離座位大于10厘米，踝后移10厘米，踝背屈75根據(jù)下肢伸肌肌力調(diào)整座位高度，越高越容易站起軀干從直立位開始屈髖前傾，更好的獲得水平向前動量，易于站起站起時雙膝雙肩前移過足，然后再伸膝伸髖，具有一定的運(yùn)動速度才會省力伸展前期和伸展期之間無停頓，水平向前動量迅速轉(zhuǎn)化為垂直向上動量，這樣的動作省力、流暢預(yù)防軟組織適應(yīng)性縮短，提高下肢肌肉的肌力，協(xié)調(diào)任務(wù)取向訓(xùn)練概要1.站起：“將你的雙腳拉向后”腳放在膝蓋后方10公分，踝背屈75。為使患側(cè)腳負(fù)重，健側(cè)腳放在另一只腳的前方。2.坐位高低調(diào)整至符合下肢

13、肌力3.沒有扶手或背靠的平坦座椅4.由身體垂直的位置開始動作任務(wù)取向訓(xùn)練：坐下將腳向后靠近座椅-患側(cè)肢體的腳部比另一腳更往后放以加強(qiáng)該腳的承重和離心肌肉收縮（尤其是股四頭肌）髖、膝彎曲、足踝背屈以向下和向后降低身體質(zhì)量到座椅位置。如果有必要，在最后階段穩(wěn)住膝蓋以協(xié)助個人將髖部向后移動到座椅上任務(wù)取向訓(xùn)練概要5.“將上半身往前擺動，腳向后推并站起” 以產(chǎn)生身體質(zhì)量的水平動量6.“快一點(diǎn)”，如果速度太慢的話7.眼睛專注在坐姿下同眼睛高度的物體。8.做三個回合的最大重復(fù)次數(shù)（例如，如果5=最大，做三個回合的五次重復(fù)），并且盡快增加次數(shù)訓(xùn)練軀干在髖部前傾治療師通過使其左膝向前并通過膝部向下推，使患者的

14、腳固定在地面上，并讓患者感覺到該怎樣運(yùn)動站起較高的椅子站起引導(dǎo)膝蓋向前坐下治療師引導(dǎo)增加難度利用接近日常生活的環(huán)境來訓(xùn)練患者，如從不同的物體表面上站起和坐下，以適應(yīng)日常生活的需要如：椅子、沙發(fā)、床等站起從一側(cè)站起握物站起交談中站起日常生活中的訓(xùn)練注意練習(xí)的連續(xù)性，即其他時間也要按治療中學(xué)習(xí)的站立與坐下要點(diǎn)去做要為患者安排平時的練習(xí)計劃包括目的、要求、次數(shù)等站立平衡站立平衡的基本成分（靜態(tài)）雙足分開約5-10cm雙肩正對雙髖雙髖于雙踝前方此力線使患者能來回移動和有效工作軀干直立髖膝伸展頭平衡在水平的雙肩之上在作業(yè)活動中不斷進(jìn)行姿勢調(diào)整的能力分析觀察患者靜止站立時的對線分析患者進(jìn)行不同程度的運(yùn)動作

15、業(yè)時，肢體、軀干和頭主動活動的調(diào)整能力腦損傷后主要表現(xiàn)加大支撐面隨意運(yùn)動受限雙足在原地胡亂踏步，而不是調(diào)整身體部位患者過早跨步，即重心稍有偏移，馬上跨步患者向前伸時，屈髖而不是背屈踝關(guān)節(jié)；向側(cè)方伸時，移動軀干而不是髖關(guān)節(jié)和踝關(guān)節(jié)使用雙上肢支持或平衡髖關(guān)節(jié)對線訓(xùn)練仰臥位，患腿放在床邊，病人練習(xí)小范圍的伸展髖關(guān)節(jié)預(yù)防膝關(guān)節(jié)屈曲穿戴夾板，可使患者用患腿負(fù)重站立，而不必?fù)?dān)心膝關(guān)節(jié)無力可能只需要戴1-2次的治療時間誘發(fā)股四頭肌收縮坐位，膝關(guān)節(jié)伸展，練習(xí)“活動髕骨”，等長收縮坐位，治療師扶住伸直的膝關(guān)節(jié)，練習(xí)股四頭肌離心收縮訓(xùn)練重心偏移時的姿勢調(diào)整訓(xùn)練重心偏移時的姿勢調(diào)整治療師指導(dǎo)前移軀干訓(xùn)練重心偏移時的

16、姿勢調(diào)整訓(xùn)練使用踝背屈增加復(fù)雜性在窄小的支撐面站立位于治療師交談?wù)玖⑽浑p手進(jìn)行各種活動日常生活中的練習(xí)在治療以外的時間練習(xí)，要給患者以書面指導(dǎo)，以便他能監(jiān)測自己的練習(xí)特別要患者注意站姿及患腿負(fù)重可以練習(xí)靠桌子站，可用以確?；纪蓉?fù)重練習(xí)站立要與站立和坐下結(jié)合起來行走正常成人的行走是用盡可能少的能量消耗使重心在空間移動步行的生物力學(xué)描述站立期由腳跟著地開始（足踝背屈，膝伸直），足踝跖屈帶著前腳接觸地面，髖伸直而足踝背屈（小腿在固定的腳掌上旋轉(zhuǎn)）將身體質(zhì)量中心由后方的站立腳帶到前方的腳上站立中期，髖角度大約為零，膝伸直。朝站立腳的向外水平骨盆偏移（4-5公分）達(dá)到最大，受到髖外展肌尤其是臀中肌的控制

17、站立期結(jié)束時，髖是伸直的（骨盆與股骨之間角度約為10-15），膝屈曲（40-50 ），踝跖屈準(zhǔn)備推進(jìn)和進(jìn)入擺動期。髖屈曲將腳往前擺動，膝很快屈曲到最大63 讓腳趾離地擺動期的執(zhí)行是相當(dāng)精確的，平均腳離地約1公分。有效彎曲膝蓋可使擺動腳“縮短”，讓腳能不接觸地面而向前行進(jìn)步行的基本成分站立期髖關(guān)節(jié)保持伸展軀干和骨盆在水平面?zhèn)纫疲?-5cm）足跟觸地時，屈膝-伸直-屈膝擺動期屈膝伴髖關(guān)節(jié)伸展趾離地時，骨盆在水平面上向下傾斜（約5）-前轉(zhuǎn)（3-4）屈髖足跟觸地時，伸膝，同時踝背屈步行的基本成分向后行走擺動期重心不向后移動上下樓梯關(guān)節(jié)活動范圍和需要的肌肉活動不同下樓梯時重心在支撐腿上，通過伸肌群的離心

18、控制完成腦損傷后主要表現(xiàn)站立期髖關(guān)節(jié)伸展和踝關(guān)節(jié)背屈不足膝關(guān)節(jié)屈曲-伸展在0-15范圍內(nèi)控制不夠骨盆過度水平側(cè)移骨盆過度朝健側(cè)向下傾斜腦損傷后主要表現(xiàn)擺動期足趾離地時，屈膝不足屈髖不足足跟著地時，伸膝及踝背屈不足缺乏各成分之間的順序意識及行走的節(jié)奏性和時間分配腦損傷后主要表現(xiàn)擺動期足趾離地時，屈膝不足屈髖不足足跟著地時，伸膝及踝背屈不足缺乏各成分之間的順序意識及行走的節(jié)奏性和時間分配練習(xí)缺失的成分-站立期整個站立期訓(xùn)練伸髖站立位，髖對線正確，練習(xí)用健腿向前邁步，然后向后邁步訓(xùn)練站立期的膝控制坐位，0-15范圍內(nèi)練習(xí)股四頭肌離心和向心收縮膝關(guān)節(jié)控制訓(xùn)練訓(xùn)練骨盆水平位側(cè)移側(cè)方邁步訓(xùn)練練習(xí)缺失的成分

19、-擺動期訓(xùn)練擺動期開始時屈膝在小范圍內(nèi)運(yùn)動（向心和離心）控制膝屈肌群維持其膝在不同范圍處，用數(shù)數(shù)來維持肌肉活動通常較易在膝關(guān)節(jié)處于直角位時收縮其膝屈肌群站立位膝屈曲控制訓(xùn)練向前邁步與向后邁步訓(xùn)練行走功能性肌力訓(xùn)練訓(xùn)練強(qiáng)調(diào)髖，膝，踝的伸直肌，因為這些肌肉產(chǎn)生的力量提供了基礎(chǔ)的支持，平衡和推進(jìn)功能有效方式：以體重為阻力練習(xí)承重動作（上臺階，站起，坐下，腳跟抬起放下，半蹲）功能性承重運(yùn)動可用增加次數(shù)（連續(xù)十次為一回合，每組三回合，中間短暫休息），減少支撐，增加臺階高度或降低椅子高度，增加步速來逐漸進(jìn)步這些肌力訓(xùn)練不會增加張力（一些治療師考慮到張力而未將肌力，耐力當(dāng)做訓(xùn)練目標(biāo)，這是錯誤的觀念）功能性肌

20、力訓(xùn)練腳跟的抬起和放下踝跖屈肌提供行走，上下樓梯，走上斜坡，平衡所需的推進(jìn)力量，也參與腳踝穩(wěn)定和控制向前姿勢搖晃腳跟放下（離心期），主動地牽拉小腿肌肉，保留了步態(tài)中擺動前期和承重動作中重要肌肉的長度在擺動前期，腳，小腿，大腿的角度位置是將身體推向前的理想排列。要盡量引起向心的跖屈肌活動。這些活動能確保最佳肌肉長度，并訓(xùn)練該肌肉由810 背屈到1619 跖屈產(chǎn)生的推進(jìn)所需的力量。也可使肌肉長度，彈性達(dá)到最佳任何肌肉縮短，內(nèi)在肌肉僵硬的人都該經(jīng)常訓(xùn)練保留軟組織的延展性由于無力和長期不活動，軟組織變得僵硬和短縮，進(jìn)而限制動作，造成行走循環(huán)中部位的不正常排列，所以必須保留肌肉的長度例如：短縮的或僵硬的比目魚肌阻礙了站立時踝背屈和髖伸直，也干擾了站立期身體質(zhì)量在腳上的向前移動和擺動結(jié)束時腳跟著地的踝背屈保留軟組織的延展性保留功能性長度，尤其是比目魚肌和髖屈肌，需要在行走和其他需要類似長度的活動中主動牽拉將腳放在膝后方練習(xí)站起和坐下能讓