心臟瓣膜病病例醫(yī)學(xué)教學(xué)課件

1、病例分析病例1患者，男性，52歲，農(nóng)民。主訴：反復(fù)氣促、下肢水腫7余年，加重1年?，F(xiàn)病史：患者7年前開始出現(xiàn)勞力性氣促，胸悶乏力，腹脹，雙下肢水腫，無明顯心悸，外院診為“風(fēng)心瓣膜病，心力衰竭”，給予抗心力衰竭對(duì)癥處理后好轉(zhuǎn)。其后長(zhǎng)期口服利尿藥和地高辛治療，仍反復(fù)氣促、間斷性下肢水腫發(fā)作。近1年來，氣促加重，伴夜間端坐，時(shí)有咳嗽、咳泡沫痰。目前，如平地行走等輕微日?；顒?dòng)就有氣促，飲食、睡眠可，二便正常。病例1既往史：患者自幼體健，能從事重體力勞動(dòng)，無就醫(yī)史，無外傷史，無原發(fā)性高血壓史；病程中，有暈厥病史、胸痛；1年前外院ECG示竇性節(jié)律。發(fā)病來有咳鮮紅色血痰數(shù)次，曾行CT檢查，未提示明確肺部疾患

2、（不詳）；無長(zhǎng)期發(fā)熱史和咽痛史，偶有肩、膝等大關(guān)節(jié)酸痛，但不嚴(yán)重，未重視。個(gè)人史：吸煙每天5根，20年，不酗酒。否認(rèn)家族性遺傳性疾病史。病例1入院體格檢查：HR60/min，R24/min，BP90/60mmHg，T36.8。神萎，消瘦，高枕臥位，意識(shí)清，對(duì)答切題。鞏膜輕度黃染，頸靜脈怒張、搏動(dòng)。咽不紅，扁桃體未見腫大，胸廓外形正常，兩肺呼吸音粗，雙中下肺可聞及濕啰音，左肺為甚。心界左下擴(kuò)大，心尖沖動(dòng)彌散，未及抬舉樣搏動(dòng)及心前區(qū)震顫，HR60/min，房顫律，胸骨左緣第3、4肋間可聞及3/6級(jí)收縮期噴射樣雜音。粗糙，向心底部傳導(dǎo)。無頸部傳導(dǎo)。三尖瓣區(qū)可及2/6級(jí)吹風(fēng)樣全收縮期雜音，向心尖部傳導(dǎo)

3、，心尖部S1不低。肺動(dòng)脈瓣區(qū)P2略亢進(jìn)，未及周圍血管征。全腹平軟，無壓痛，肝肋下3cm，肝頸反流征陽性，腹水征陰性。雙下肢凹陷性水腫，四肢關(guān)節(jié)活動(dòng)可，無壓痛，神經(jīng)系統(tǒng)查體陰性。病例1入院心電圖：基本節(jié)律房顫律，室率平均60/min，提示不完全左束支傳導(dǎo)阻滯。入院胸部后前位攝片：雙肺重度淤血，未見胸腔積液征。心影增大，心胸比率68%，提示全心擴(kuò)大，升主動(dòng)脈擴(kuò)張。入院經(jīng)胸超聲心動(dòng)圖檢查：左室舒張末內(nèi)徑/收縮末內(nèi)徑69/40mm，左房?jī)?nèi)徑54mm；心尖四腔心切面面積-長(zhǎng)度法測(cè)LVEF0.41；左房室增大，二尖瓣稍增厚，開放不受限，輕度二尖瓣關(guān)閉不全；主動(dòng)脈瓣明顯增厚，反光增強(qiáng)，難以顯示瓣葉數(shù)目，開放

4、受限，連續(xù)多普勒測(cè)得跨瓣壓力階差為40mmHg；并見輕度主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全，升主動(dòng)脈略擴(kuò)張；右房室增大，見中重度三尖瓣關(guān)閉不全，估測(cè)肺動(dòng)脈收縮壓為62mmHg。實(shí)驗(yàn)室檢查：三大常規(guī)、電解質(zhì)、凝血機(jī)制均正常。肝腎功能：總膽紅素/直接膽紅素29.3/8.6mol/L。血脂正常范圍，余正常。ESR5mm/1h，CRP10.3mg/L，ASO250U。24h動(dòng)態(tài)心電圖：基本節(jié)律房顫，見多源性室早和短陣室速。入院血?dú)夥治觯篠aO291.3%,PaCO240mmHg,PaO275mmHg.動(dòng)脈血氧飽和度(95-98%),動(dòng)脈血二氧化碳分壓(35-45),動(dòng)脈氧分壓(95-100)入院腹部B超：肝淤血，少量腹

5、水入院治療經(jīng)過：予洋地黃，多巴胺，米力農(nóng)等藥物強(qiáng)心，及利尿藥，ACEI，硝酸酯類改善心功能。胺碘酮抗心律失常治療。下肢水腫和腹脹好轉(zhuǎn)，但氣促無明顯改善，夜間仍有端坐呼吸病例1問題：應(yīng)如何診斷？治療方案？還需要完善何種相關(guān)檢查？病例1分析：目前最突出的是兩個(gè)問題，AS和低LVEF基本能解釋目前的一些臨床情況，矛盾焦點(diǎn)是AS和low-LVEF孰輕孰重，是兩元論還是一元論，AS只要有3個(gè)原因：風(fēng)濕性心臟病，先心病和退行性變，風(fēng)心病可能性小，假如是一元論極重度的AS導(dǎo)致low-LVEF的話，病程更像先心病，假如，AS輕，可能是提早退變，然后合并心肌問題。病例1治療原則：內(nèi)科治療 應(yīng)限制體力活動(dòng)，以防止

6、暈厥，心絞痛和猝死。出現(xiàn)心力衰竭應(yīng)用利尿劑及血管擴(kuò)張藥時(shí)，應(yīng)注意避免由于回心血量急驟減少所致的左心室充盈量突然下降而產(chǎn)生的暈厥等癥狀。有心房顫動(dòng)或心動(dòng)過速時(shí)，需及時(shí)處理，以免影響心排血量。以主動(dòng)脈瓣狹窄為主的青年患者，若有癥狀，瓣膜活動(dòng)度好，無鈣化，可考慮先行經(jīng)皮穿刺導(dǎo)管球囊擴(kuò)張成形術(shù)。若伴有明顯關(guān)閉不全時(shí)，仍需行瓣膜置換術(shù)為宜。外科治療 瓣膜置換術(shù)的適應(yīng)癥為：有暈厥或心絞痛的病史；心電圖示左心室肥厚或勞損；心功能-級(jí)；左心室-主動(dòng)脈間壓力階差6.65kPa（50mmHg）病例1患者，男性，65歲，農(nóng)民。主訴：因畏寒，發(fā)熱腹脹12天，胸悶，氣促4天現(xiàn)病史：12天前無明顯誘因突發(fā)畏寒，寒戰(zhàn)，高熱

7、，體溫39，并感持續(xù)性腹脹，無腹痛，有肛門排氣，排便，無咳嗽、咳痰，無頭痛、胸痛。當(dāng)?shù)乜股刂委?天，體溫一過性下降，但腹脹無緩解，且進(jìn)行性加重，于4天前開始出現(xiàn)胸悶，氣急夜間不能平臥，尿量減少，雙下肢水腫，并出現(xiàn)持續(xù)發(fā)熱，仍有腹脹，無腹痛。既往史：既往體健，發(fā)病前從事中等體力活動(dòng)，無明顯不適感。無煙酒嗜好。病例2入院體格檢查：查體：體溫38.2，脈搏110/min，呼吸24/min，血壓100/40mmHg，神志清，呼吸促，口唇輕度發(fā)紺，頸靜脈怒張，氣管居中，右下肺叩濁，雙下肺散在濕性啰音，未及哮鳴音，心界稍向左擴(kuò)大，心前區(qū)可聞及中度舒張期雜音（DM）及三音奔馬律，主動(dòng)脈瓣區(qū)中度DM，腹軟，

8、肝肋下10cm，質(zhì)軟，觸壓痛明顯。雙下肢輕度可凹性水腫。輔助檢查：心電圖：竇性心動(dòng)過速，左心室高電壓，左心室勞損心臟彩超：左心室舒張末內(nèi)徑（LVDD）47mm，左心房?jī)?nèi)徑（LA）32mm，射血分?jǐn)?shù)（EF）72%，主動(dòng)脈瓣增厚增強(qiáng)，未見贅生物，瓣下大量反流，8.5ml，二尖瓣和三尖瓣少量反流。血常規(guī)：白細(xì)胞7.6109/L，中性粒細(xì)胞80%，血小板110109/L，血紅蛋白126g/L病例2臨床初步診斷：主動(dòng)脈瓣穿孔或撕裂致關(guān)閉不全；急性細(xì)菌性心內(nèi)膜炎；心力衰竭；病例2分析思路：第一步：主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全確不確切？病例2病例2心臟彩超見主動(dòng)脈瓣下大量返流，主動(dòng)脈瓣區(qū)中度DM，（心前區(qū)中度DM可能主閉雜音系統(tǒng)傳導(dǎo)過去，應(yīng)明確到底DM在早期還是中晚期），心尖區(qū)可聞及三音奔馬律，血壓脈壓增大，如果這些資料確切，主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全診斷基本確切。第二步：主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全為急性還是慢性？病例2病例2心臟彩超：LVDD47mm，LA32mm，EF72%，左室并不大，EF不低，不像慢性（慢性左室應(yīng)逐漸長(zhǎng)大，因左心室長(zhǎng)大，EF會(huì)降低）。且彩超發(fā)現(xiàn)嚴(yán)重反流，但雜音僅為舒張?jiān)缰衅陔s音更支持急性（急性由于短時(shí)間回心血量明顯增加，左心室內(nèi)壓增加迅速，雜音持續(xù)時(shí)間縮短）。另外患者病情發(fā)生發(fā)展過程太快，也像急性。第三步：急性主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全的原因是什么？病例2病例2患