ecmo與呼吸衰竭教學課件

1、1ECMO與呼吸衰竭山東省胸科醫(yī)院孫文青第1頁，共81頁。2第2頁，共81頁。33First ECMO in World in 1971第3頁，共81頁。44Situation of ECMO in China第4頁，共81頁。55第5頁，共81頁。66第6頁，共81頁。77第7頁，共81頁。888重癥呼吸衰竭的治療原發(fā)病治療呼吸支持：保護性正壓通氣小潮氣量+合適PEEP+肺復張俯臥位通氣其他治療手段液體控制激素藥物：肺泡表面活性物質、NO第8頁，共81頁。999常規(guī)機械通氣治療重癥呼吸衰竭原發(fā)病診治：難以開展介入性檢查氣管鏡、胸腔鏡、開胸肺活檢難以改善難治性低氧難以從根本上解決呼吸機相關性肺

2、損傷其他臟器功能不全的發(fā)生幾率增加第9頁，共81頁。101010ECMO治療重癥呼吸衰竭改善氧合與通氣肺休息低氣道壓低呼吸頻率低吸氧濃度低溫第10頁，共81頁。11111111ECMOExtraCorporeal Membrane Oxygenation 體外膜氧合器(ExtraCorporeal Life Support) (體外維生系統(tǒng) ECLS)第11頁，共81頁。12121212第12頁，共81頁。13131313ECMO TypeVV - ECMOVA - ECMO第13頁，共81頁。14141414VV-ECMOindication : for lung disease onlyp

3、urpose : to decrease ventilator setting(Prevent ventilator induced lung injury)第14頁，共81頁。15151515VA-ECMOadvantage : both lung & heart support第15頁，共81頁。16161616ECMO componentPump（驅動泵）Oxygenator（氧合器）Gas flow meter（流量計）Heater（變溫水箱）Monitor（監(jiān)視器）Cannula（套管）Circuit（線路）ACT監(jiān)測儀第16頁，共81頁。17171717VV-ECMO適應癥新生兒肺

4、部疾患引起的呼吸衰竭胎糞吸入性肺炎綜合征透明膜肺病先天性膈疝新生兒頑固性肺動脈高壓各種原因導致的、內科治療無效的嚴重ARDS外傷性感染性：病毒、細菌、吸入性肺炎手術后肺移植前后第17頁，共81頁。18181818成人V-V ECMO適應癥快進入標準： FiO2為1.0、PEEP5cmH2O，PaO250mmHg超過2小時慢進入標準： FiO2為0.6、PEEP5cmH2O，PaO250mmHg超過2小時，最大限度的內科治療超過48小時第18頁，共81頁。19191919成人V-V ECMO禁忌癥不可復性中樞神經(jīng)系統(tǒng)損傷多器官功能衰竭嚴重慢性肺臟疾?。ㄈ鐕乐谻OPD、慢性肺栓塞）伴有重度預后不良

5、性疾患（如終末期癌癥）顱內出血II級免疫抑制性疾病由于肝素涂層管路的運用，抗凝禁忌性疾病已不作為絕對禁忌癥第19頁，共81頁。2020ECMO前充分評估患者發(fā)病前狀態(tài)？是否能自由活動能否正常爬樓梯是否需要家庭氧療老年人日常生活能否自理癌癥患者手術史、化療史、骨髓移植史心肺功能有無恢復可能性？呼吸衰竭的病因？細菌性（肺炎球菌、葡萄球菌）、非典型（軍團菌、支原體）、病毒性肺炎（水痘、流感）創(chuàng)傷、胰腺炎、膿毒敗血癥哮喘、肺栓塞、Wegener肉芽腫吸入性肺炎治療效果一般較好妊娠相關ARDS具有較低的生存率第20頁，共81頁。2121ECMO前充分評估呼吸機帶管時間多久不宜行ECMO？高氣道壓/高吸入

6、氧濃度7天10-14天年齡ECMO前需注意患者的肝腎功能膽紅素濃度過高對中空纖維具有破壞作用支持期間通常伴有紅細胞破壞，會加劇腎臟損傷患者家屬充分知情同意為什么進行ECMO及利弊出現(xiàn)意外情況的緊急處理運轉時間長、花費巨大第21頁，共81頁。2222Team WorkSurgeonNurseICUCPB第22頁，共81頁。23232323建立ECMO前準備物品準備離心泵氧合器動靜脈插管穿刺套盒變溫水箱空氧混合器ACT監(jiān)測儀第23頁，共81頁。24242424ECMO建立第24頁，共81頁。25252525ECMO期間機械通氣策略最高吸氣壓：30cmHO2通氣量：5ml/kgPEEP：10cmHO

7、2呼吸頻率：5-10次/分吸呼比：2：1FiO2：40%第25頁，共81頁。26262626ECMO更換更換時機機械性溶血血漿滲漏氧合器交換功能變差血栓形成更換管路及膜肺充滿極大風險第26頁，共81頁。27272727ECMO更換溶血滲漏第27頁，共81頁。28282828ECMO撤除減低流量：最小流量40ml/kg.min降低或關閉膜肺氧濃度肺順應性增加血氣指標良好第28頁，共81頁。29292929ARDS vs ECMOPatients： 2009Australia and New Zealand 15個ICU中68例并發(fā)ARDS的甲型H1N1患者2009.6.1-8.3161例確診甲流

8、感年齡：34.4（26.6-43.1）歲，34例男性。最常見合并癥是：肥胖34例（50），哮喘19例（28）和糖尿病10例（15），懷孕6例（9），圍產(chǎn)期4例 （6），3例兒童 （年齡15歲），沒有老年病人（年齡65歲）接受ECMO治療JAMA. 2009;302(17):1888-1895第29頁，共81頁。30303030ARDS vs ECMO在ECMO治療前，臨床醫(yī)師給予ARDS的保護性治療措施，例如，肺開放策略38例（67）俯臥位通氣12例（20），高頻震蕩通氣 3例（5），吸入一氧化氮 20例（32），前列環(huán)素的使用14例（22）總體而言，55例（81）病人接受了至少其中一項治療在

9、ECMO治療中出血 發(fā)生并發(fā)癥37例（54），最常見的是：ECMO治療導管出血15例（22），7例（10）胃腸道出血， 呼吸道出血7例（10），陰道出血6 例（9）和6例（9）顱內出血JAMA. 2009;302(17):1888-1895第30頁，共81頁。31ARDS vs ECMOECMO治療前機械通氣時間平均為2（1-5）天機械通氣前，平均呼吸頻率，動脈血氧飽和度， 與肺泡氧分壓分別為：44（31-48）次/分，83（77-88）和53（47-60）mm Hg在ECMO治療開始前6小時，患者最低氧合指數(shù)為56（48-63），最低的pH值為7.2（7.17.3），最高的PaCO2 69（

10、54-83）mm Hg，修正后急性肺損傷 評分為3.8（3.5-4.0）ECMO治療前最高吸入氧濃度，呼氣末正壓，潮氣量（每公斤 體重），和氣道峰壓的平均值分別為：1.0（1.0-1.0），18（15-20）cm H2O，5.6（4.6-6.7）mL/kg， 和36（33-38）cm H2OJAMA. 2009;302(17):1888-1895第31頁，共81頁。32323232ARDS vs ECMO平均機械通氣時間為25（13-34） 天，存活組和死亡組分別為26（14-34）和14（7-29）天 ICU治療時間和住院時間分別為 27（16-37）和39（23-47）天 Duration

11、 of ECMO: 10d (7-15d)Outcome: 48/68(71%) 轉出ICU；32出院；16例仍住院治療。14/68(21%)死亡，6例仍在ICU, 2例仍進行ECMO治療有幾個因素可能導致死亡率的下降：首先，我們的患者年輕，ARDS是繼發(fā)于病毒性肺炎，經(jīng)ECMO治療干預后的生存率較其他原因引起的ARDS高；第二，ECMO治療技術的改進（如肝素套管， 旋轉泵，小的高效率的長效氧合器）JAMA. 2009;302(17):1888-1895第32頁，共81頁。3333第33頁，共81頁。3434180例患者按1:1的比例隨機分 入ECMO組 或 常規(guī)治療組 實際接受ECMO治療者

12、68例（75%） 入選標準年齡在18-65歲之間病情可逆的嚴重呼吸衰竭Murray評分大于或等于3分高碳酸血癥（pH 30cmH2O，F(xiàn)iO20.8）應用大于7天顱內出血有應用肝素的禁忌繼續(xù)積極治療有禁忌第34頁，共81頁。35356個月內存活且無嚴重殘障者ECMO組為63%（57 / 90），而傳統(tǒng)治療組僅為47%（41 / 87）（相對危險度0.69; 95%可信區(qū)間0.05-0.97, p=0.03)CESAR研究是目前第一篇證實了早期ECMO治療能改善重癥ARDS患者存活率的大規(guī)模、多中心的隨機對照研究。 第35頁，共81頁。3636北京朝陽醫(yī)院2009年11月-2011年8月VV-E

13、CMO 33例男性23例，女性10例年齡：40.014.4歲體重：75.818.2kg基礎病：高血壓11例，糖尿病3例，COPD 1例，手術史9例，近1月使用過激素10例第36頁，共81頁。3737呼吸衰竭原因重癥肺炎：28例彌漫性肺實質疾病：3例AECOPD：1例急性汞中毒：1例其中移植過渡：4例第37頁，共81頁。3838病人資料ECMO前應用有創(chuàng)通氣時間90.1104.7小時ECMO應用時間：8.910.0天總有創(chuàng)通氣時間：17.817.5天住ICU時間：497564小時總住院天數(shù)：25.323.9天住ICU費用：280446281058元第38頁，共81頁。3939臨床轉歸病因：例數(shù)存

14、活死亡放棄重癥肺炎：28例1396DPLD：3例021AECOPD：1例001急性汞中毒：1例001第39頁，共81頁。4040H1N1 ECMO病例存活組死亡組P值病例數(shù)89年齡歲30.67.835.713.10.349住院前在其他醫(yī)院住院時間天370.173ECMO前IPPV時間小時211490.021ECMO距發(fā)病時間天11717100.191ECMO前合并癥數(shù)目12230.04ECMO前6h氧合指數(shù)mmHg561550130.430ECMO運行后臟器衰竭例數(shù)5160.031第40頁，共81頁。4141國內外H1N1病例ECMO時機比較國內澳-新香港意大利ECMO距發(fā)病時間14.69.4

15、天9（5-13）天ECMO前通氣時間60（0-360）小時死亡：149小時2（1-5）天1天2（1-7）天存活率50%71%100%100%澳大利亞和新西蘭：轉運ECMO -72%（49/68）可及時轉運至ECMO中心 -其中78%（38/49）在當?shù)蒯t(yī)院安裝ECMO之后再轉運至ECMO中心第41頁，共81頁。4242廣州呼研所2010.6-2011.8重癥肺炎14例行VV-ECMO轉機時間：10-440小時平均轉機時間：166小時結果：50%成功撤除ECMO42第42頁，共81頁。4343廣州呼研所病例一轉機14天，肺部情況好轉考慮第二天停機？沒停周末嚴重溶血多器官衰竭病例二縱膈腫瘤侵犯上腔

16、靜脈術后3天ARDS，VV-ECMO三天停機停機2天后肺部感染重新VV-ECMO治愈出院43第43頁，共81頁。444444ECMO山東省胸科醫(yī)院共有5例V-V ECMO治療。男2例，女3例（孕婦）。年齡24-57歲（24、25、57、57）。其中，4例好轉出院，1例死亡。Before ECMO： PaO2/FIO2 56 (42-74), PEEP 15 (12-18) cmH2O上機時間：10d(7-15d)1例死于重癥肺炎、侵襲性曲霉菌病、膿毒癥、肝硬化、糖尿病、高血壓、MODS。第44頁，共81頁。4545阜外醫(yī)院107例體外膜肺氧合并發(fā)癥回顧分析心肺血管病雜志，2010，29：296

17、-300第45頁，共81頁。4646病例1郭某，女，25歲。因咳嗽、咳痰1個月，伴發(fā)熱、憋喘10余天，剖宮產(chǎn)術后9天于2011.1.28入院。剖宮產(chǎn)術后3天突然出現(xiàn)抽搐、高熱， 體溫最高40.2，即轉入ICU， 先予無創(chuàng)呼吸機輔助通氣， 5天前又予氣管插管接呼吸機輔助呼吸， 床旁胸片示雙肺片狀陰影逐漸加重， 臨床癥狀逐漸加重，經(jīng)會診， 轉入我院。第46頁，共81頁。4747入院情況入院時呼吸機氧濃度75%，PEEP 15cmH2O，血氣分析：PO2 46mmHg，PCO2 44mmHg，PH 7.36，乳酸5.6mmol/L。血常規(guī)：WBC 18.45*109/L、N 94.0%、RBC 3.

18、73*1012/L、PLT 198*109/L。入院2小時立即行ECMO（機械通氣6天）。47第47頁，共81頁。4848482011.1.22 無創(chuàng)通氣2011.1.27第48頁，共81頁。49492011.1.28 入院CT第49頁，共81頁。50502011.1.28入院CT第50頁，共81頁。5151診治經(jīng)過ECMO后呼吸機氧濃度立即降至40%，PEEP 6cmH2O，呼吸次數(shù)10次/分，血氣分析：PO2 68mmHg，PCO2 25mmHg。第51頁，共81頁。5252第52頁，共81頁。53532.3血常規(guī)：WBC 30.35*109/L、N 90.1% 。ECMO試關閉，血氣分析

19、可。2.4.撤離ECMO（共7天）。反復發(fā)熱，有黃痰。痰培養(yǎng)：MDR-鮑曼不動桿菌。GM:0.71。第53頁，共81頁。5454更換中心靜脈導管、尿管CRRT（2.6-2.12）抗炎：舒普深+斯沃+伏立康唑 2.15拔氣管插管體溫、白細胞逐漸降至正常第54頁，共81頁。55552011.3.28 CT第55頁，共81頁。56562011.3.28 CT第56頁，共81頁。575757病例2陳某，女，24歲，于2010.1.15入院。主訴：咳嗽，咳痰，發(fā)熱，呼吸困難，不能平臥五天。妊娠32周第57頁，共81頁。585858體格檢查T37.5 P105 R25 BP124/58神志清，憋喘貌?？诖?/p>

20、輕度紫紺，咽部充血，雙下肺叩診略濁，雙肺呼吸音粗，雙下肺呼吸音低，可聞及少許濕羅音，雙肺未聞及干性羅音。心率105次/分，心律規(guī)整，各心臟瓣膜聽診區(qū)未聞及雜音。腹隆如孕周大小，全腹無壓痛及反跳痛, 胎心聽診可。雙下肢重度水腫。第58頁，共81頁。595959入院診斷 甲型H1N1流感 危重癥 肺部感染 ARDS 妊娠32周第59頁，共81頁。6060602010.1.15 無創(chuàng)通氣2010.1.18 氣管插管機械通氣，行剖宮產(chǎn)手術，順利生產(chǎn)一2.1kg女嬰。第60頁，共81頁。6161612010.1.20 血氣：氧濃度70%，PO2 52mmHg，PCO2 34mmHg，PH 7.38。行E

21、CMO治療（入院5天）。第61頁，共81頁。6262622010.1.162010.1.17 皮下氣腫（無創(chuàng)通氣2天）第62頁，共81頁。6363632010.1.192010.1.21 ECMO第一天第63頁，共81頁。6464642010.1.252010.1.30第64頁，共81頁。6565652010.2.4 停ECMO（15天）2010.2.13 停機械通氣2010.2.212010.2.27 出院第65頁，共81頁。6666662010.3.25 出院26天后復查第66頁，共81頁。676767病例3劉，男，57歲。 2010.2.10入院。發(fā)熱、咳嗽、咳痰6天，加重伴胸悶、憋喘、

22、咯血1天。 高血壓、腦梗死病史10余年。 吸煙40年，平均60支/天 。第67頁，共81頁。6868682010.2.11 先吸氧，再無創(chuàng)，后有創(chuàng)機械通氣2010.2.13 皮下氣腫第68頁，共81頁。6969692010.2.14 血氣：氧濃度100%，PO2 47mmHg。行ECMO+CRRT。2010.2.17痰培養(yǎng)：嗜麥芽窄食單胞菌舒普深+左氧+科賽斯第69頁，共81頁。7070702010.2.21 停ECMO（7天）2010.2.27 停CRRT2010.3.3 停機械通氣第70頁，共81頁。7171712.24 舒普深+斯沃+科賽斯3.4 、3.5痰培養(yǎng)：絲狀真菌。3.5、3.6痰培養(yǎng)：嗜麥芽窄食單胞菌，霍氏腸桿菌。3.6氣管插