教學課件兒童抽搐、驚厥與高熱驚厥

1、兒童抽搐、驚厥與高熱驚厥第1頁，共63頁。Company Logo 目 錄1.抽搐與驚厥 2.高熱驚厥第2頁，共63頁。一、抽搐與驚厥第3頁，共63頁。抽搐與驚厥的概念抽搐：全身或局部骨骼肌非自主抽動或強烈收縮，常引起關(guān)節(jié)運動與強直。驚厥：當肌群收縮表現(xiàn)為強直性與陣攣性，稱為驚厥?；虬橛泄趋兰娏沂湛s的癇性發(fā)作。第4頁，共63頁。抽搐、驚厥與癲癇三者之間的關(guān)系抽搐驚厥癲癇的臨床表現(xiàn)第5頁，共63頁。抽搐的常見病因第6頁，共63頁。抽搐的發(fā)病機制大腦皮質(zhì) 抑制功能減弱 外來刺激 因素增強 其 他 因 素 高熱抽搐皮質(zhì)功能發(fā)育不完全神經(jīng)髓鞘未完全形成皮質(zhì)抑制功能發(fā)育不全大腦運動神經(jīng)元異常放電感染腦

2、出血腦血栓如：低鈣血癥第7頁，共63頁。抽搐的特征突然發(fā)作典型發(fā)作無任何先兆持續(xù)短暫持續(xù)時間120S不被喚醒情緒刺激不能喚醒兒童高熱不在此列第8頁，共63頁。抽搐的特征意識改變除輕微部分性發(fā)作，均伴意識狀態(tài)改變無目的性活動如：自主性、無方向性強直陣攣性發(fā)作發(fā)作后狀態(tài)除部分/失神發(fā)作，幾乎均有急性意識狀態(tài)改變不典型表現(xiàn)：神經(jīng)源性肺水腫、Todds麻痹第9頁，共63頁。抽搐的特征Todds麻痹：部分運動型癲癇患者在癲癇發(fā)作后，抽動的肢體不能活動，持續(xù)數(shù)分鐘至數(shù)小時后又恢復正常。我們把這種因癲癇發(fā)作后暫時性癱瘓稱之為了Todds癱瘓，又稱為Todds麻痹。當癲癇患者出現(xiàn)Todds癱瘓時，往往提示患者

3、腦部有器質(zhì)性病變，一定要做進一步檢查，明確病因。第10頁，共63頁。抽搐的臨床表現(xiàn)強直-陣攣性抽搐局限陣攣性抽搐強直/局限-陣攣性1.意識喪失，頭后仰，眼球上翻，四肢強直，持續(xù)10-20s2.尖叫、呼吸暫停、面唇發(fā)紺、瞳孔散大、尿便失禁3.發(fā)作后轉(zhuǎn)入昏迷狀態(tài)1.一般無意識障礙2.局部陣攣性抽搐 口角/眼瞼/手指/足部多見3.持續(xù)時間多短暫 也可達數(shù)小時/日1.發(fā)作期間有意識障礙2.發(fā)作間隙越來越短3.體溫升高4.2h內(nèi)控制，否則易亡 第11頁，共63頁。抽搐的診斷：問診要點年齡、病程發(fā)作的誘因抽搐是全身性還是局限性意識狀態(tài)大小便失禁、舌咬傷分娩史、生長發(fā)育史第12頁，共63頁。抽搐的診斷與鑒別

4、診斷：全身性抽搐以全身性骨骼肌痙攣為主要表現(xiàn)典型：癲癇全面發(fā)作 癲癇大發(fā)作 第13頁，共63頁。抽搐的診斷與鑒別診斷：局限性抽搐以身體某一局部連續(xù)性肌肉收縮為主要表現(xiàn)常見部位：口角，眼瞼，手足等第14頁，共63頁。抽搐的診斷與鑒別診斷：伴隨癥狀發(fā)熱: 小兒的急性感染血壓增高:高血壓病、子癇腦膜刺激征: 腦膜炎、 蛛網(wǎng)膜下腔出血瞳孔擴大與舌咬傷-癲癇與癔癥鑒別頭痛:顱內(nèi)占位性病變、 急性感染意識障礙:癲癇大發(fā)作、重癥顱腦疾病第15頁，共63頁。抽搐的診斷與鑒別診斷：低鈣抽搐血鈣 2.1mmol/L或游離鈣0.75mmol/L臨床特點：表現(xiàn)為神經(jīng)肌肉興奮性增高，如驚跳、震顫、哭鬧不安、驚厥、屏氣、

5、呼吸暫停、青紫。發(fā)作式樣特殊：雞爪樣 常伴有缺鈣癥狀：雞胸 肋骨外翻 甲狀腺旁腺功能低下第16頁，共63頁。抽搐的診斷與鑒別診斷：低血糖癥全血血糖：足月新生兒1.7mmol/L；兒童3.0mmol/L臨床特點： 1、新生兒表現(xiàn)為拒奶、驚厥、昏迷、震顫，多有吃奶延遲，吸吮困難病史 2、兒童：未進食或用力情況下發(fā)生，表現(xiàn)為疲倦，饑餓，頭昏眼花，出汗，震顫，驚恐，嚴重者注意力不集中，記憶力減退，頭痛，判斷力、定向力減退，驚厥等 3、注射GS或口服GS后癥狀可迅速緩解第17頁，共63頁。抽搐的診斷與鑒別診斷：vitK依賴因子缺乏癥1、多見于2-4月小嬰兒2、純母乳喂養(yǎng)3、常見癥狀及體征：突然面色蒼白，

6、腦性尖叫，嘔吐，驚厥，瞳孔不等大，呼吸不規(guī)則，前囟飽滿，注射針眼處出血不止4、輔助檢查：血常規(guī)：進行性HB下降；PT延長、CT時間延長；頭顱CT：顱內(nèi)血腫第18頁，共63頁。抽搐的診斷與鑒別診斷：CNS感染化膿性腦膜炎病毒性腦膜炎結(jié)核性腦膜炎真菌性腦膜炎 表現(xiàn)：意識障礙、驚厥、局灶性NS體征、腦膜刺激征（+）、病理征（+）、腦脊液檢查、影像學檢查第19頁，共63頁。抽搐的診斷與鑒別診斷：低鎂血癥血清鎂 0.75mmol/L臨床特點： 1、慢性腹瀉，甲旁低，腎小管酸中毒，糖尿病母親的嬰兒 2、癥狀：神經(jīng)肌肉興奮性增高：如抽搐、肌肉震顫，手足徐動樣的動作，較大兒童有性格改變，惡心，食欲差，心律失常

7、等 3、補鈣治療無效，仍反復驚厥發(fā)作 4、治療：25%MgSO40.25ml/Kg-次深部肌肉注射，q6h第20頁，共63頁。抽搐的診斷與鑒別診斷：癲癇、發(fā)病高峰年齡：月，男多于女倍2、臨床特點：無發(fā)熱驚厥，反復發(fā)作，突發(fā)突止，發(fā)作形式固定或類似，發(fā)作時間短，有發(fā)作后狀態(tài)。3、典型發(fā)作形式：突然意識喪失，頭及軀干急驟前屈，上肢前伸或上舉，后肢體屈曲內(nèi)收，下肢屈曲，偶或伸直。少數(shù)病例表現(xiàn)為角弓反張體位，表現(xiàn)為連續(xù)或有節(jié)律性成串發(fā)作（每次持續(xù)-秒，然后間歇-4秒又接連出現(xiàn)下一次抽搐）多者每天數(shù)百次以上4、：典型的高峰節(jié)律紊亂，常于醒后發(fā)作。左右患兒會出現(xiàn)智力低下第21頁，共63頁。抽搐的診斷與鑒別

8、診斷：中毒常由于患兒誤服藥物、毒物或藥物過量，毒物直接作用或中毒所致代謝紊亂、缺氧等間接影響腦功能而致驚厥。常見藥物有：阿托品、馬錢子、回蘇靈、戊四氮、樟腦、異煙肼、類固醇等常見毒物有：CO、氰化物、有機磷農(nóng)藥、有機氯殺蟲劑、滅鼠藥、金屬（汞、鉛、鉈）、植物（毒蕈、曼陀羅、蒼耳子）、食物（白果、苦杏仁）等第22頁，共63頁。抽搐的鑒別診斷假性抽搐類似抽搐發(fā)作 常見于：癔癥 暈厥 精神性疾病 反常軀體運動/意識障礙EEG一般無異常無神經(jīng)定位體征鑒別主要靠EEG第23頁，共63頁。抽搐的鑒別診斷：癔癥性抽搐發(fā)作前有精神因素多見于他人在場時發(fā)病不規(guī)則的手足舞動無跌傷及二便失禁無意識喪失握拳時大拇指在

9、掌外第24頁，共63頁。抽搐的鑒別診斷：暈厥一過性的大腦廣泛性腦供血不足導致大腦皮質(zhì)高度抑制所致，表現(xiàn)為突然發(fā)生的、短暫意識喪失和昏倒一般并無癲癇發(fā)作時的表現(xiàn)發(fā)作前往往有精神因素，站立過久，用力，屏氣，排尿第25頁，共63頁。抽搐的鑒別診斷：血管迷走神經(jīng)性暈厥血管迷走神經(jīng)性暈厥，是指各種刺激通過迷走神經(jīng)介導反射，導致內(nèi)臟和肌肉小血管擴張及心動過緩，周邊血管突然擴張，靜脈血液回流心臟減少，使心臟有加快和加強收縮的反射動作，某些人會因過度激發(fā)迷走神經(jīng)和副交感神經(jīng)，進而引起心跳忽然減慢、周邊血管擴張，結(jié)果造成血壓降低、腦部缺氧，表現(xiàn)為動脈低血壓伴有短暫的意識喪失，能自行恢復，而無神經(jīng)定位體征的一種綜

10、合征。第26頁，共63頁。抽搐的鑒別診斷：血管迷走神經(jīng)性暈厥血管迷走神經(jīng)性暈厥是非常普遍的，它常常會復發(fā)，尤其是當情緒受到相當壓力，極度疲勞、疼痛、恐慌，或置身於人擠、悶熱的房間里更容易發(fā)作。由于除心臟外，全身其它部位的血管不受迷走神經(jīng)支配，近年有些學者認為使用神經(jīng)心源性暈厥可能更為恰當。臨床主要表現(xiàn)為反復發(fā)作的暈厥。 血管迷走性暈厥（vasovagal syncope, VS）是小兒時期不明原因暈厥中最常見的病因，約有80%暈厥屬于此類。 第27頁，共63頁。 抽搐的鑒別診斷：屏氣發(fā)作（兒童憋氣綜合征）大哭后，然后屏氣，呼吸暫停，面色蒼白甚至面色青紫意識喪失并呈角弓反張體位一般13分鐘自然終

11、止首次發(fā)作多在6-15個月之間，90%的屏氣發(fā)作發(fā)生于3歲以前，5-6歲以后發(fā)作可自行停止第28頁，共63頁。抽搐的鑒別診斷：夜驚起病年齡常在4-6歲入睡后2小時突然驚恐地醒來，不認人、無法安慰。可以語無倫次地尖叫，或不加束縛地奔跑，持續(xù)數(shù)分鐘或數(shù)十分鐘，然后又入睡，事后對此事件沒有記憶多數(shù)都有家族史無須治療概念：夜驚是非快眼動睡眠期的部分覺醒。第29頁，共63頁。抽搐的鑒別診斷：顫抖顫抖或震顫是對刺激的過度反應(yīng)通常見于圍產(chǎn)期有窒息的新生兒、吸毒母親所生的新生兒、有代謝病的新生兒減少刺激可避免顫抖，有時需要鎮(zhèn)靜第30頁，共63頁。抽搐的鑒別診斷：睡眠肌陣攣睡眠肌陣攣是一種生理性的睡眠運動，從新

12、生兒、嬰兒、兒童期直至成年人，幾乎所有的正常人均可發(fā)生。主要出現(xiàn)在淺睡期，手指、腕、肘或腳趾不固定的輕微抽動，或下肢甚至全身的快速抖動，致使入睡者驚醒并有落空感。其不影響睡眠。第31頁，共63頁。抽搐的輔助檢查根據(jù)病史、體查及其他線索，有步驟的選擇檢查項目感染性疾病：血常規(guī)、血培養(yǎng)+藥敏腎炎、尿毒癥：尿常規(guī)、血BUN、Cr腸道感染：血常規(guī)、大便培養(yǎng)+藥敏代謝性疾?。貉℅lu、Ca、Mg、Na）CNS感染：CSF常規(guī)、生化、培養(yǎng)；EEG ；頭顱CT、MRI、頭顱X線平片第32頁，共63頁。抽搐的輔助檢查幾種主要顱內(nèi)疾病的腦脊液改變第33頁，共63頁。抽搐的治療：治療原則1、及時控制發(fā)作，防

13、止腦損害，減少后遺癥2、維持生命功能3、積極尋找病因，針對病因治療4、防止復發(fā)第34頁，共63頁。抽搐的治療：急救盡快控制發(fā)作地西泮（劑量：0.250.5mg/Kg次或1mg/歲（10歲以內(nèi)），總量不超過10mg。用法：靜推，速度1mg/min，脂溶性高，易入腦，注射后13分鐘即可起效，療程短，必要時20分鐘后可重復使用1次，24小時內(nèi)可重復應(yīng)用24次。副作用：抑制呼吸和血壓，可致嘔吐、共濟失調(diào)?？刹幌♂屩苯屿o推，也可用注射用水，NS、5%GS稀釋均產(chǎn)生渾濁，但不影響使用，注射過程中如驚厥已控制，余藥不必繼續(xù)推注。第35頁，共63頁。抽搐的治療：急救苯巴比妥鈉用法：510mg/kg次，im，注

14、入后2060分鐘才能達到藥物濃度高峰，所以不能立即使發(fā)作停止，但在安定等控制發(fā)作以后，作為長效藥物使用仍是一種較好的抗驚厥藥物為及時控制發(fā)作，可靜脈注射苯巴比妥，負荷量按20mg/Kg計算，首次10-15mg/kg 靜推，如15分鐘未能控制，再用5mg/kg，可重復1-2次，24小時后用維持量，按每天3-5mg/kg計算副作用：可抑制呼吸及血壓，應(yīng)先準備氣管插管和人工呼吸機第36頁，共63頁。抽搐的治療：急救苯妥英鈉用法：負荷量為1520mg/kg ，首次10mg/kg，隔15分鐘可再重復2次， 5mg/kg iv，速度1mg/kgmin，用NS稀釋，24小時后按5mg/kgd維持，此藥脂溶性

15、較強，靜脈給藥后15分鐘即可在腦內(nèi)達高峰濃度，對意識無影響，作用廣泛，用于安定緩解維持用藥和難治性EP維持狀態(tài)。副作用：心率下降、心律不齊、低血壓、傳導阻滯，甚至心跳停止。注射時最好有EKG監(jiān)護。第37頁，共63頁。抽搐的治療：急救副醛（5%）本藥抗驚厥作用強，療效較好，較安全，發(fā)生呼吸抑制者較少，但本藥由呼吸道排除，有刺激性，嬰兒或肺炎患兒慎用。用法：、肌注0.2ml/kg，或1ml/歲，1次不超過5ml。、灌腸， 0.3-0.4ml/kg次，最大量8ml，用花生油按2：1（2分油、1份副醛）稀釋后灌腸，最好在腸內(nèi)保留20-30分鐘，以求安全吸收，必要時1小時可重復1次。本藥與塑料管可發(fā)生反

16、應(yīng)并產(chǎn)生毒性物質(zhì)，所以不宜用塑料管（1次性注射管）注射。第38頁，共63頁。抽搐的治療：急救硫噴妥鈉用法：屬于快速作用的巴比妥類藥物，在其他藥物無效時可以試用。可肌注或緩慢靜推，用此藥時將0.25g硫噴妥鈉用10ml注射用水稀釋，按2mg/min的速度靜脈慢推，直至發(fā)作停止，剩余藥液不再注入。最大劑量每次5mg/kg。副作用：中樞性呼吸麻痹，要慎用，用時要先準備好氣管插管及人工呼吸。第39頁，共63頁。抽搐的治療：急救降低顱壓：20%甘露醇、甘油等給氧：保持呼吸道通暢，防止驚厥性腦損傷生命體征監(jiān)測監(jiān)測與糾正水、電解質(zhì)紊亂、酸堿平衡失調(diào)第40頁，共63頁。抽搐的治療：驚厥持續(xù)狀態(tài)搶救原則選擇強有

17、力的抗驚厥藥，及時控制發(fā)作，先用安定，無效時用苯妥英鈉，仍不止用苯巴比妥，仍無效用副醛，均無效者，氣管插管后全身麻醉。盡可能單藥足量，先緩慢靜注，一次負荷量后維持，不宜過度稀釋。所選藥物宜奏效快，作用長，副作用少，根據(jù)發(fā)作類型合理選擇第41頁，共63頁。抽搐的治療：驚厥持續(xù)狀態(tài)搶救原則維持生命功能，防止腦水腫，酸中毒，呼吸、循環(huán)衰竭，保持氣道通暢，吸氧，輸液量為1000-1200ml/m2d積極尋找病因和控制原發(fā)疾病第42頁，共63頁。二、高熱驚厥第43頁，共63頁。高熱驚厥的概念凡由小兒中樞神經(jīng)系統(tǒng)以外的感染所致38.5 以上的發(fā)熱時出現(xiàn)中樞興奮性增高、神經(jīng)功能紊亂而致的驚厥稱為高熱驚厥，又

18、稱熱性驚厥。屬兒科常見急癥，好發(fā)于4個月-4歲小兒，發(fā)病率為3%5%，復發(fā)率為30%40%。第44頁，共63頁。高熱驚厥的發(fā)病機制由于小兒的神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育尚未成熟，腦神經(jīng)細胞分化不全，抑制能力差，以至弱的刺激也能在大腦引起強烈的興奮與擴散，導致神經(jīng)細胞異常放電而發(fā)生驚厥，發(fā)病原因除年齡因素外，還有遺傳因素，患兒近親中約49%有高熱驚厥史。第45頁，共63頁。高熱驚厥的臨床表現(xiàn)是先有發(fā)熱，隨后發(fā)生驚厥，驚厥出現(xiàn)的時間多在發(fā)熱開始后12h內(nèi)，在體溫驟升之時（38.5 以上），突然出現(xiàn)短暫的全身性驚厥發(fā)作 ，伴有意識障礙，抽搐的程度并不與體溫成正比。第46頁，共63頁。高熱驚厥的臨床表現(xiàn)發(fā)作時，眼球固

19、定、上翻、斜視，頭向后仰，牙關(guān)緊閉，全身性或局限性肌群強制性和陣攣性抽搐，意識喪失，嚴重者頸項強直，角弓反張，面色紫紺，驚厥發(fā)作可由數(shù)秒鐘至10多分鐘或更長，可自行停止，反復發(fā)作可至腦損傷，進而導致智力低下，個別患兒（約2%-4%）可發(fā)展為癲癇。第47頁，共63頁。高熱驚厥的臨床分型第48頁，共63頁。高熱驚厥的輔助檢查查血、尿常規(guī)或測定血生化：血糖、血鈣、血鈉、血尿等、鑒別是否為代謝因素致病。腦脊液，鑒別有無顱內(nèi)感染。眼底檢查，有無顱內(nèi)出血、顱內(nèi)高壓等。必要時科做腦電圖、顱腦CT、磁共振等檢查。第49頁，共63頁。高熱驚厥的診斷1.初期39或急驟高熱開始后12h內(nèi)2.過去有高熱抽搐史或有家族

20、史3.無明顯中毒癥狀4.抽搐停止后神經(jīng)系統(tǒng)無異常5.退熱后不再發(fā)作,即可診斷第50頁，共63頁。高熱驚厥的急救措施：止驚高熱驚厥起病急驟， 屬危重癥。搶救必須爭分奪秒，以避免腦細胞受損，影響智力發(fā)育，因此及時準確有效地使用止驚藥，使患兒立即停止抽搐，這是急救的關(guān)鍵。首選地西泮：開通靜脈通道后立即靜注地西泮0.10.3mg/kg，一次總量不超過10mg，注射速度12mg/分鐘，大多12分鐘起效，30分鐘后可重復使用，要密切觀察患兒的抽搐情況及呼吸頻率 。第51頁，共63頁。高熱驚厥的急救措施：止驚苯巴比妥鈉，每次810mg/kg，肌肉注射或靜脈緩注。10%水合氯醛0.5ml/kg保留灌腸，其止驚

21、作用快而且操作簡便，必要時30分鐘重復使用一次。針刺止痙是既簡單又經(jīng)濟有效的止痙方法。常用針刺穴位：人中、合谷等。第52頁，共63頁。高熱驚厥的急救措施：保持呼吸道通暢及時清除患兒口鼻部及呼吸道分泌物，去枕側(cè)臥位或平臥位頭偏向一側(cè)，防止嘔吐物誤吸，松解胸前衣領(lǐng)及腰帶，吸引器吸凈口鼻腔分泌物。如出現(xiàn)面色青紫、呼吸暫停時立即行面罩給氧呼吸或氣管插管呼吸囊輔助呼吸。 第53頁，共63頁。高熱驚厥的急救措施：保持呼吸道通暢在上、下牙齒間墊上敷料包裹的壓舌板，防止咬傷舌頭，但在抽搐或牙關(guān)緊閉時不可用力撬開，防止損傷牙齒。 吸氧46L /min，待患兒面色轉(zhuǎn)紅潤呼吸恢復平穩(wěn)后氧流量改為12 L /min。

22、第54頁，共63頁。高熱驚厥的急救措施：降溫物理降溫：脫去患兒外衣外褲，可讓患兒的頭背部睡在48的水枕上，當體溫降至38以下撤去水枕。也可用3050%酒精擦洗頸部兩側(cè)、腋窩、股動脈、腘窩處，擦浴時注意觀察患兒的生命體征，天冷時注意保暖。也可使用“退熱貼”等。降溫后30分鐘復測體溫。第55頁，共63頁。高熱驚厥的急救措施：降溫藥物降溫：安乃近或復方氨林巴比妥肌肉注射，持續(xù)高熱可給予地塞米松，必要時給予人工冬眠療法。多喝水：囑患兒多飲水。防止出汗過多引起虛脫，要及時更換濕的衣褲。有嘔吐或進食困難的患兒可適當增加靜脈補液。第56頁，共63頁。高熱驚厥的其他治療疑有腦水腫時按醫(yī)囑應(yīng)用地塞米松每次0.30.5mg/kg，或甘露醇2.55ml/kg，靜脈快速滴注或推注 。驚厥持續(xù)時間長，伴有代謝性酸中毒者，適量給予堿性液體。積極尋找病因，進行針對性處理。第57頁，共63頁。高熱驚厥的病情觀察及護理要點密切觀察神志、瞳孔、體溫、脈搏、血壓、血氧的變化。注意安全和減少對患兒的刺激。 防止窒息：發(fā)作時就地搶救，不要搬動，立即松解患兒衣領(lǐng)