外科學(xué)課件：骨與關(guān)節(jié)感染性疾病

1、 骨與關(guān)節(jié)感染性疾病 Bone and joint suppurative infection第一節(jié) 化膿性骨髓炎suppurative osteomyelitis涉及骨膜、骨松質(zhì)、骨密質(zhì)與骨髓組織 經(jīng)血液途徑播散（血源性）感染途徑 鄰近組織直接蔓延（外來性） 開放性骨折、手術(shù)感染（創(chuàng)傷后）急性血源性化膿性骨髓炎Acute hematogenous suppurative osteomyelitis概述身體其它部位的化膿性病灶中的細(xì)菌經(jīng)血循環(huán)播散至骨骼超過80%為12歲以下兒童男：女-4：1好發(fā)部位：長(zhǎng)骨干骺端病因1.致病菌：金黃色葡萄球菌是最常見的致病菌，乙型鏈球菌占第二位，其他如大腸桿菌等

2、。2.外傷史可能是本病的誘因。3.與生活條件及衛(wèi)生狀況有關(guān)。病因原發(fā)感染病灶,一般位于皮膚與粘膜，處理不當(dāng)或機(jī)體抵抗力下降 菌血癥 血流豐富而緩慢 細(xì)菌易沉積。兒童骺板附近微小動(dòng)脈與毛細(xì)血管更彎曲形成血管襻。局部免疫功能缺陷，單核巨噬、白細(xì)胞較骨干少，免疫細(xì)胞因子下降。病理骨質(zhì)破壞死骨形成后期有新生骨，成為骨性包殼 干骺端大量的菌栓停滯 小血管阻塞 骨壞死、充血、滲出、白細(xì)胞浸潤(rùn) 白細(xì)胞釋放蛋白溶解酶破壞骨等 膿 腫 哈佛管 蔓延 骨小管 骨膜下膿腫 骨髓腔 穿破骨膜 密質(zhì)骨內(nèi)外破壞形成死骨 深部膿腫 穿破皮膚 同時(shí)周圍新骨形成 竇道 骨性包殼（內(nèi)有死骨） 小片死骨吸收 大片死骨存留 排出、清

3、除 愈合 慢性階段 急性化膿性骨髓炎膿腫的蔓延途徑 穿破骨皮質(zhì)侵入骨膜下；穿破骨膜至關(guān)節(jié)周圍；穿破骨膜至軟組織 干骺端病灶極少穿破骨骺，進(jìn)入關(guān)節(jié)腔。但在肱骨或股骨近端例外，向骨髓腔發(fā)展，可進(jìn)入關(guān)節(jié)腔；臨 床 表 現(xiàn)1.兒童多見2.部位以脛骨上段和股骨下段最多見3.常有外傷史，找到原發(fā)感染灶不多見4.起病急驟、寒戰(zhàn)、高熱、不安、嘔吐、驚厥。重者昏迷或感染性休克5.早期:患區(qū)劇痛、肢體屈曲，周圍肌肉痙攣，因疼痛抗拒主動(dòng)與被動(dòng)活動(dòng)。皮溫高、局限性壓痛6.數(shù)天后,局部水腫,壓痛更明顯 骨膜下膿腫7.膿腫穿破成為軟組織膿腫 疼痛減輕,局部紅、腫、熱、壓痛更明顯8.病灶臨近關(guān)節(jié)可導(dǎo)致反應(yīng)性關(guān)節(jié)積液9.部分

4、病例致病菌毒性較低,表現(xiàn)不典型,診斷較困難臨床檢查1.白細(xì)胞計(jì)數(shù)、血沉、C反應(yīng)蛋白增高.2.血培養(yǎng)（抗生素治療前）:致病菌、藥敏.3.局部膿腫分層穿刺：涂片、細(xì)菌培養(yǎng)+藥敏.4.X線檢查:14天后.5.CT檢查:可提前發(fā)現(xiàn)骨膜下膿腫.6.同位素骨掃描:48小時(shí)，特異性差7.MRI：敏感性高，特異性強(qiáng)診 斷1.要求早，并做出疾病診斷及病因診斷。2.急驟的高熱與毒血癥表現(xiàn)。3.長(zhǎng)骨干骺端劇痛而不愿活動(dòng)肢體。4.局部壓痛明顯。5.白細(xì)胞計(jì)數(shù)和中性粒細(xì)胞增高。6.局部分層穿刺。7.MRI檢查。鑒別診斷 全身中毒癥狀不一樣1.蜂窩織炎和深部膿腫 部位不一樣 體征不一樣2.風(fēng)濕病與化膿性關(guān)節(jié)炎3.骨肉瘤和

5、尤文肉瘤：必要時(shí)活檢骨髓炎常見的并發(fā)癥 化膿性關(guān)節(jié)炎病理性骨折肢體生長(zhǎng)障礙關(guān)節(jié)攣縮及強(qiáng)直目的:中斷骨髓炎由急性期向慢性階段轉(zhuǎn)變.1.抗生素治療: (1)要求:早,足量,聯(lián)合(G+球菌,廣譜),獲得細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果后，再調(diào)整對(duì)細(xì)菌敏感的抗生素應(yīng)使用至體溫正常、癥狀消退后2周左右。 治 療 (2)治療結(jié)果. A.在X線片改變前全身及局部癥狀消失,最好. B.在X線片改變后全身及局部癥狀消失,繼續(xù)抗炎3周. C.全身癥狀消退,但局部癥狀加重,需手術(shù)引流. D.全身及局部癥狀均不消退,切開引流很有必要.2.手術(shù)治療:(1)目的:引流膿液,減少毒血癥狀;阻止急性骨髓炎轉(zhuǎn)變?yōu)槁怨撬柩住?2)時(shí)機(jī):盡早(3)

6、方法:鉆孔引流,開窗減壓。 (4)傷口處理:閉式灌洗引流，至少3周；單純閉式引流；傷口不縫，填充碘仿紗條。3.全身輔助治療: 高熱時(shí)降溫,補(bǔ)液,補(bǔ)充熱量，輸血、中藥。 4.局部輔助治療: (1)方法:皮膚牽引、石膏固定. (2)作用:止痛防止關(guān)節(jié)攣縮畸形防止病理性骨折血源性骨髓炎的早期線變化 圖健側(cè)圖 病后周 圖發(fā)病后周急性骨髓炎的轉(zhuǎn)歸 （1）經(jīng)早期藥物和支持療法，及時(shí)適當(dāng)?shù)木植恐委?，炎癥消退，病變吸收而痊愈。（2）死骨和包殼形成，轉(zhuǎn)為慢性化膿性骨髓炎。（3）急性期未得到及時(shí)正確的治療，或因病菌毒力大，發(fā)生嚴(yán)重的敗血癥或膿毒血癥而危及生命。慢性血源性骨髓炎chronicity hematoge

7、nous suppurative osteomyelitis病 理由于死骨的形成，較大死骨不能被吸收，成為異物及細(xì)菌的病灶，引起周圍炎性反應(yīng)，刺激骨膜深層的成骨細(xì)胞生成大量新生骨，包裹于死骨外面，形成包殼-可代替病骨起支持作用。局部廣泛瘢痕組織及竇道形成，循環(huán)不佳，利于細(xì)菌生長(zhǎng)，而抗生素藥物又不能達(dá)到。分類（Cierny-Mader法）型：骨髓型骨髓炎型：表淺型骨髓炎型：局限型骨髓炎型：彌漫型骨髓炎臨床表現(xiàn)全身癥狀：全身癥狀幾乎不明顯，只有在局部引流不暢時(shí)，方有全身癥狀表現(xiàn)。局部癥狀：局部可有腫脹、疼痛和壓痛。竇道，流膿，死骨排出有肌肉萎縮病理性骨折關(guān)節(jié)攣縮或僵硬長(zhǎng)期多次發(fā)作使骨骼扭曲畸形，增

8、粗，皮膚色素沉著。竇道口皮膚反復(fù)受到膿液的刺激可發(fā)生癌變。兒童骨骺破壞影響骨骼生長(zhǎng)發(fā)育，肢體短縮畸形。 X線表現(xiàn) （1）普通X線片可見骨質(zhì)增生、增厚、硬化、骨髓腔不規(guī)則，有大小不等的死骨（孤立骨片，無骨小梁結(jié)構(gòu)，濃白致密，邊緣不規(guī)則，周圍有空隙）。（2）竇道造影可了解竇道的深度、經(jīng)路、分布范圍及其與死腔的關(guān)系。診 斷病史臨床表現(xiàn)X-ray征象CT檢查治 療1.治療原則 盡可能徹底清除病灶，摘除死骨，清除增生的瘢痕和肉芽組織。目的：消滅死腔，改善局部循環(huán)，為愈合創(chuàng)造條件。2.手術(shù)適應(yīng)證 凡有死骨、死腔、竇道，有足夠新骨形成包殼，能支持肢體發(fā)揮功能者，均應(yīng)手術(shù)治療。3.手術(shù)禁忌證 急性發(fā)作期、大塊

9、死骨但包殼形成不充分。 4.手術(shù)關(guān)鍵：清除病灶消滅死腔傷口的閉合5.手術(shù)方法（1）病灶清除： 切除竇道，摘除死骨，清除肉芽組織、壞死組織及瘢痕組織。（2）消滅死腔的手術(shù) ：碟形手術(shù) 肌瓣填塞閉式灌洗慶大霉素-骨水泥珠鏈填塞和二期植骨骨缺損的修復(fù)（3）傷口的閉合一般應(yīng)一期縫合，并留置負(fù)壓吸引管Orr療法，二期縫合 病例討論15A-3床張建玲 女 55歲主訴：右下肢反復(fù)疼痛伴流膿40年，右大腿畸形1天?，F(xiàn)病史：40年前無明顯誘因出現(xiàn)右大腿疼痛，紅腫，伴有寒戰(zhàn)、高熱，于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院診斷為急性骨髓炎，行切開引流術(shù)等治療，病情好轉(zhuǎn)。36年前原手術(shù)區(qū)域再次出現(xiàn)腫痛并流膿，在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院診斷為慢性骨髓炎，再次行切開

10、死骨清除術(shù)。半年前原手術(shù)區(qū)域再次出現(xiàn)疼痛，流膿，自行換藥處理，未見好轉(zhuǎn)。4月前于我科行右側(cè)股骨慢性骨髓炎病灶死骨清除，術(shù)腔用萬古霉素骨水泥填充，術(shù)后抗感染等藥物治療，效果不佳，2月前右大腿再次出現(xiàn)竇道、流膿，二次行手術(shù)病灶清除+沖洗引流術(shù)，1月前竇道閉合滲出減少后出院。出院后局部再次破潰流膿，遂兩天前來我科住院，來我院的途中，被家人搬動(dòng)后右大腿局部出現(xiàn)持續(xù)性劇痛，畸形。最近1月無明顯發(fā)熱，食欲差。查體：實(shí)驗(yàn)室檢查入院后降鈣素原、肝、腎功、電解質(zhì)，凝血六項(xiàng)等化驗(yàn)檢查無明顯異常。血常規(guī)：白細(xì)胞1.21012/L。右下肢動(dòng)靜脈超聲示：右側(cè)脛后動(dòng)脈粥樣斑點(diǎn)形成，右下肢靜脈未見明顯異常。2015.8.2

11、0 x線片2015.8.20 CT2015.5.27 MRI T12015.5.27 MRI T2診斷： 1.右股骨慢性骨髓炎伴竇道形成 2.右股骨病理性骨折 3.右股骨病灶切除骨水泥植入術(shù)后討論目的治療方案？ 1、右股骨近端截肢術(shù) 2、局部死骨清除引流術(shù)化膿性關(guān)節(jié)炎suppurative arthritis概述 為關(guān)節(jié)內(nèi)化膿性感染 多見于兒童 好發(fā)于髖、膝關(guān)節(jié)病 因 致病菌：金葡菌（85%），其次為白色葡萄球菌，淋病雙球菌，肺炎球菌和腸道桿菌等細(xì)菌進(jìn)入關(guān)節(jié)的途徑 (1)血源性傳播. (2)鄰近關(guān)節(jié)附近的化膿性病灶蔓延. (3)開放性關(guān)節(jié)損傷發(fā)生感染. (4)醫(yī)源性.病 理1.漿液性滲出期:纖

12、維蛋白量少，可完全吸收，病理改變?yōu)榭赡嫘?無軟骨破壞.2.漿液纖維素性滲出期:部分病理已成不可逆性,有不同程度的軟骨破壞.3.膿性滲出期:病變?yōu)椴豢赡嫘?軟骨下骨質(zhì)受侵犯.臨 床 表 現(xiàn)1.原發(fā)化膿性病灶，可輕可重，甚至全無。2.起病急驟,寒戰(zhàn)高熱,譫妄,昏迷,小兒驚厥。3.病變關(guān)節(jié)局部疼痛（紅腫熱痛 ）,功能障礙。4.膿液穿透至軟組織,癥狀緩解,病變轉(zhuǎn)入慢性階段。臨床檢查1.化驗(yàn):血象、血沉、關(guān)節(jié)液、血培養(yǎng).2.X線表現(xiàn):早期：軟組織腫脹晚期：骨質(zhì)疏松 軟骨下骨破壞 關(guān)節(jié)間隙變窄 骨性強(qiáng)直診 斷1.根據(jù)全身與局部癥狀和體征,一般診斷不難.2.關(guān)節(jié)穿刺和關(guān)節(jié)液檢查,對(duì)早期診斷很有價(jià)值.3.X線表現(xiàn)較晚，不能作為診斷依據(jù)。鑒別診斷1.關(guān)節(jié)結(jié)核.2. 風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎：多發(fā)、游走、對(duì)稱、無菌。3.