產(chǎn)后出血的護理(112)課件

1、產(chǎn)后出血的護理第1頁，共18頁。一、定義胎兒娩出后24小時內(nèi)出血量超過500ml者稱為產(chǎn)后出血，是引起孕產(chǎn)婦死亡的首要原因。產(chǎn)后出血是分娩期的重要的并發(fā)癥，也是導(dǎo)致孕婦死亡的重要原因。產(chǎn)后出血可發(fā)生在胎兒娩出后至胎盤娩出前、胎盤娩出后至產(chǎn)后2小時、產(chǎn)后2小時 至24小時三個時期，多發(fā)生在前兩期。第2頁，共18頁。二、病因及診斷要點（一）宮縮乏力：1.臨床表現(xiàn)1）胎盤娩出后陰道出血陣發(fā)性增多,子宮輪廓不清、軟，按壓宮底有大量血塊排出；2）有時陰道出血不多，但血塊大量積存于宮腔內(nèi)，當產(chǎn)婦出現(xiàn)休克時已為時過晚。2.影響子宮收縮的因素。1）雙胎、羊水過多、巨大兒。2）產(chǎn)程延長、滯產(chǎn)致孕婦衰竭。3）產(chǎn)程

2、中過多使用鎮(zhèn)靜劑、麻醉劑。4）全身急慢性疾病。5）嚴重貧血、妊高征、子宮胎盤卒中。6）子宮發(fā)育不良、感染、畸形、肌瘤。7）膀胱過度充盈。 第3頁，共18頁。病因及診斷要點(二)胎盤因素1.胎盤滯留：胎兒娩出后30分鐘，已剝離的胎盤尚未娩出者（宮縮乏力、膀胱過度充盈）。2.胎盤嵌頓：宮腔操作或?qū)m縮劑使用不當，子宮局部形成狹窄環(huán)或?qū)m頸口收縮，剝離的胎盤不能娩出。3.胎盤剝離不全：由于宮縮乏力、或胎兒娩出后過早過度擠壓子宮、粗暴牽拉臍帶。4.胎盤部分粘連：胎盤部分已剝離，部分粘連于宮壁上不能自行剝離出血。常見于多次人流刮宮后、多產(chǎn)婦。5.胎盤部分植入：胎盤部分植入，另部分已與宮壁分離引起大出血。6.

3、胎盤殘留：胎盤娩出后多量流血，持續(xù)不止，檢查胎盤有殘缺，或副胎盤殘留宮腔而致出血。 第4頁，共18頁。病因及診斷要點(三)軟產(chǎn)道損傷胎兒娩出后持續(xù)性陰道流鮮紅血，子宮收縮好，胎盤胎膜完整。會陰、陰道或?qū)m頸處有裂傷，并有活動性出血。1.產(chǎn)程進展過快，胎兒過大，有的在胎兒未娩出前已有裂傷出血。2.宮口未開全，過早使用腹壓致裂傷。3.保護會陰不當或助產(chǎn)手術(shù)操作不當。4.會陰切開過早致切口流血過多，會陰切口過小裂傷而出血。5.子宮破裂未及時發(fā)現(xiàn)而逐漸休克。 第5頁，共18頁。病因及診斷要點（五）凝血功能障礙產(chǎn)后出血，血不凝固可以由孕婦的出血性疾病所所致，也可由產(chǎn)科原因引起的凝血功能障礙，如：胎盤早剝、

4、羊水栓塞、死胎、妊娠高血壓綜合征等。（四）剖宮產(chǎn)的出血問題1.除胎盤剝離出血外，尚有手術(shù)切口出血，麻醉等，產(chǎn)后出血危險性大。2.前置胎盤種植在子宮下段前壁，在此處切開子宮時易損傷胎盤。3.胎兒娩出后立即剝離胎盤。4.胎兒、胎盤娩出后，由于子宮下段菲薄，胎盤種植部位血管豐富，子宮缺乏有力的收縮。5.若羊水通過創(chuàng)面進人子宮血竇，發(fā)生急性DIC大出血。6.子宮切口損傷。7.切口位置過低或過高，切口弧度欠大 。第6頁，共18頁。三、產(chǎn)后出血量測量方法(一）常用的產(chǎn)后出血量測量方法：1.目測法：即肉眼估計法，憑經(jīng)驗、估計血量常是實際出血量的一半。2.面積法：浸濕兩層敷料的面積來估算，如55cm2計血量2

5、ml；1010cm2計血量5ml；1515cm2計血量10ml等。受敷料吸水量不同的影響，常常只做大概估計。3.容積法：使用彎盤、有刻度的積血器測量，較準確。4.稱重法：出血量（ml）=（物品用后重量物品用前重量） 1.055.容積法+稱重法出血量（ml）=容積法測量出血量 （物品用后重量物品用前重量） 1.05 （二）測量出血量的注意事項：1.產(chǎn)后2小時是觀察和及時處理產(chǎn)后出血的重要時期。2.產(chǎn)后出血標準定為500ml,然而待出血已達500ml時再進行處理已為時過晚，出血量達200ml時，即應(yīng)查找原因并積極處理。3.注意陰道出血的同時，注意會陰切開、剖宮產(chǎn)腹部切口、子宮切口出血量，紗布和敷料

6、上吸附的血量。4.在陰道出血中，來勢兇猛的出血固然危險，但小量持續(xù)不止的流血，即“細水長流”式出血的潛在危險更大。5.產(chǎn)后24小時內(nèi)要密切觀察有否宮腔積血。 第7頁，共18頁。四、預(yù)防措施 1.嚴密觀察產(chǎn)程，應(yīng)用產(chǎn)程圖監(jiān)測產(chǎn)程進展，及時發(fā)現(xiàn)引起產(chǎn)程延長的因素，及時轉(zhuǎn)診。2.嚴格掌握剖宮產(chǎn)及會陰切開的適應(yīng)癥及時機，并注意止血。3.正確應(yīng)用宮縮劑預(yù)防產(chǎn)后出血。胎肩娩出后，子宮肌注射縮宮素20U，5%葡萄糖液500ml加入縮宮素20U靜滴。米索前列醇400g嚼碎口服或肛門給藥。4.胎兒娩出后及時檢查軟產(chǎn)道有無裂傷，縫合止血。5.掌握胎盤剝離征象，胎盤未完全剝離前嚴禁暴力推壓子宮和牽拉臍帶。6.胎兒娩

7、出后1015分鐘胎盤尚未娩出者，應(yīng)查找原因及時處理。第8頁，共18頁。四、預(yù)防措施7.陰道助產(chǎn)常規(guī)檢查軟產(chǎn)道有無裂傷。8.胎盤胎膜娩出后仔細檢查其完整性，可疑胎盤胎膜殘留者，應(yīng)及時清除。9.產(chǎn)后留產(chǎn)房觀察產(chǎn)婦2小時、觀察血壓、脈搏、一般狀況、陰道出血量和宮縮情況。鼓勵產(chǎn)婦飲水，進食和排尿。新生兒早開奶早吸允促進子宮收縮。10.準確收集并測量產(chǎn)后出血量，出血量達200ml以上時，應(yīng)查找原因，及時處理。高度重視產(chǎn)后2小時內(nèi)出血量。11.特別警惕識別失血性休克的征象：如心慌，脈搏快而細；頭暈，面色蒼白，皮膚濕冷等，早期發(fā)現(xiàn)早期處理。第9頁，共18頁。五、處理原則 （一）子宮收縮乏力 原則是促進子宮收

8、縮1.宮縮劑：縮宮素1020u肌注或加入滴管內(nèi)，麥角0.2mg肌注。米索前列醇400g嚼粹口服或肛門給藥。3.按摩子宮；A：在腹部用一手至于宮體部，拇指在前壁，其余4指在后，均勻而有節(jié)律按摩子宮。B：一手在孕婦恥骨聯(lián)合上緣按壓下腹中部，將子宮上托，另一手握住宮體，使其高出盆腔，在子宮體部進行有節(jié)律的按摩子宮。（圖1） C、一手在子宮體部按摩宮體后壁，另一手握拳置陰道前穹隆擠壓子宮前壁，兩手相對緊壓子宮并按摩，使其子宮收縮和壓迫子宮內(nèi)血竇。（圖2) （1）雙手子宮按摩法 （2）腹部-陰道子宮按摩法第10頁，共18頁。五、處理原則3.不能自解小便者，消毒導(dǎo)尿。 4.子宮動脈結(jié)扎、髂內(nèi)動脈栓塞。5.

9、宮腔填塞紗條；或通過宮頸在宮腔內(nèi)放置30ml的氣囊的30號導(dǎo)尿管，起到填塞止血的作用。6出血仍不止，應(yīng)行子宮次全切除。 （二）胎盤因素：原則是助娩胎盤1.明確胎盤是否剝離，如已剝離，可協(xié)助胎盤娩出。子宮動脈結(jié)扎圖第11頁，共18頁。五、處理原則2.經(jīng)臍靜脈推注生理鹽水1020ml+縮宮素20U。3.行手取胎盤術(shù)（人工剝離胎盤術(shù)）。 4.若為胎盤部分殘留，可用手取出，必要時行刮宮術(shù)，防止子宮穿孔。5.若為植入性胎盤，切除植入部分?；蛐写稳訉m切除術(shù)，切忌用手強行挖取。（三）軟產(chǎn)道裂傷 縫合止血。（四）凝血功能障礙 原則是及時轉(zhuǎn)診，輸新鮮全血、血小板及凝血因子。第12頁，共18頁。六、產(chǎn)科失血性休

10、克的急救、治療 （一）綜合措施1.立即止血。；2. 關(guān)心、安慰、精神支持。3.體位：自體輸血位（平臥位，下肢抬高20o，呼吸困難者，頭肩亦抬高20o）。4.呼吸支持：給氧，保證血液有足夠攜氧能力。5.建立23條靜脈通道，安置尿管。（二）補充血容量，疏通微循環(huán)，補充細胞外液1.原則：先多后少、先快后慢、先鹽后糖。2.快速補充足夠血容量（總量超過失血量2倍）。A.首選平衡液：糖鹽水、乳酸林格氏液（與細胞外液接近）。B.血漿增容劑：右旋糖苷、706代血漿?？筛纳莆⒀h(huán)。C.輸血：補充失血量的1/32/3。第13頁，共18頁。六、產(chǎn)科失血性休克的急救、治療全血 (新鮮最好 )：含紅細胞、白細胞、血小板

11、、血漿。紅細胞有攜氧能力。血漿（FFP）：擴充血容量的膠體溶液，含全部凝血因子。濃縮紅細胞：只含紅細胞，補充血液攜氧能力輸血速度（HCT2530%）。血小板：多用于凝血障礙。（三）糾正酸中毒：輕度酸中毒不需處理。（四）應(yīng)用利尿劑：如血容量基本糾正，尿量少（25ml/h），速尿（20-40mg,靜滴），甘露醇（125-250ml，半小時內(nèi)，靜滴）。（第14頁，共18頁。六、產(chǎn)科失血性休克的急救、治療五）應(yīng)用心、血管活性藥。嚴重休克，心肌缺氧，心功能不全，可用西地蘭0.20.4mg（P120次/分）；短時間應(yīng)用血管收縮藥物，升壓，爭取時間補充血容量，多巴胺：增加心排出量，減少外周阻力，微弱升壓作用，擴張腎血管 用法：520mg% 靜滴。麻黃堿：在估計擴容滿意后使用，可以升高血壓，用量半支，在血壓恢復(fù)后立即停藥。（六）納絡(luò)酮的應(yīng)用阿片肽強心，擴張冠脈，穩(wěn)定細胞膜，維持血壓用法：10g 4mg/kg靜脈滴注效果好，安全而副作用少，休克早期應(yīng)用更好（七）抗感染 第15頁，共18頁。七、轉(zhuǎn)診（一）轉(zhuǎn)診指征1.對具有產(chǎn)后出血危險的孕婦，應(yīng)于近預(yù)產(chǎn)期或臨產(chǎn)初期上轉(zhuǎn)至有輸血條件的醫(yī)院分娩；2.對產(chǎn)后出血產(chǎn)婦，積極進行緊急處理的同時盡速上轉(zhuǎn)；3.產(chǎn)道裂傷，縫合有困難時，應(yīng)用消毒紗布壓迫后上轉(zhuǎn)；4.如出現(xiàn)凝血障礙應(yīng)立即上轉(zhuǎn)；5.如手取胎盤困