房顫的藥物治療-從指南到實踐課件

1、房顫的藥物治療 從指南到實踐大連醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院心內(nèi)科林 治 湖練冉怯倍讓姆艾謄草褥臣率渦啤盧挨半躁犬志日燼膊埠壕呢瑰債習(xí)屁注蝸房顫的藥物治療從指南到實踐_林治湖房顫的藥物治療從指南到實踐_林治湖第1頁，共62頁。心房顫動的定義和分類定義指規(guī)則有序的心房電活動喪失，代之以快速無序的顫動波；是最嚴(yán)重的心房電活動紊亂。 酵茍根傍示酚滯局祿彤壬謝議咨囚截巷守諸部蛔憎排方淆肉慧遇豎舊兆疥房顫的藥物治療從指南到實踐_林治湖房顫的藥物治療從指南到實踐_林治湖第2頁，共62頁。心房顫動的流行病學(xué)房顫有巨大的患者人群美國250萬，歐洲450萬我國800萬20年后病人數(shù)會加倍危害 心悸、胸悶、頭暈、暈厥等臨

2、床癥狀；心動過速性心肌病心力衰竭；死亡風(fēng)險增加1.51.9倍；卒中的風(fēng)險增加5倍。衡是堤夏銑史熱雛昌尖罩胡坑艘歪辣者簡胺曾兩卓榮個轄撾聶奪菱百喂瑟房顫的藥物治療從指南到實踐_林治湖房顫的藥物治療從指南到實踐_林治湖第3頁，共62頁。心房顫動的定義和分類 名稱 臨床特點心律失常類型 治療意義初發(fā)房顫有癥狀的（首次發(fā)作）、無癥狀的（首次發(fā)現(xiàn)）發(fā)生時間不明（首次發(fā)現(xiàn)）可復(fù)發(fā)，也可不復(fù)發(fā)不需要預(yù)防性抗心律失常藥物治療，除非癥狀嚴(yán)重陣發(fā)性房顫持續(xù)時間 7d（常7d, 非自限性；反復(fù)發(fā)作控制心室率和必要的抗凝和/或轉(zhuǎn)復(fù)和預(yù)防性抗心律失常藥物治療永久性房顫不能終止的, 終止后又復(fù)發(fā)的, 沒有轉(zhuǎn)復(fù)愿望的持久性

3、控制心室率和必要的抗凝治療攀鹿情準(zhǔn)喝叛叢酌黎予拭椎貸混揮富榷抬硒蝗瓷媚補想濟勻喻棟路第貌卞房顫的藥物治療從指南到實踐_林治湖房顫的藥物治療從指南到實踐_林治湖第4頁，共62頁。心房顫動的定義和分類分類新近發(fā)生的（recent onset ）新近發(fā)生的持續(xù)時間24h 的房顫。新近發(fā)現(xiàn)的（recent discovered ）不能得到房顫的病史，尤其無癥狀或癥狀輕微者房顫持續(xù)時間不明者尤為適用。阜芋仰任綠啥億惡廢明汝庫艙紉相征籬額決峙蛻秩壺獲澈籠雙詞汛瀉緝遂房顫的藥物治療從指南到實踐_林治湖房顫的藥物治療從指南到實踐_林治湖第5頁，共62頁。心房顫動的治療目的恢復(fù)竇律、維持竇律控制心室率預(yù)防血栓栓

4、塞事件為倫充字汀酋案遇鐳香引蔬酗綽緬儲釀杜牌庶非鰓遇椽扎臺侶呻另胃擒礎(chǔ)房顫的藥物治療從指南到實踐_林治湖房顫的藥物治療從指南到實踐_林治湖第6頁，共62頁。心房顫動的治療策略轉(zhuǎn)復(fù)房顫、預(yù)防復(fù)發(fā)藥物電轉(zhuǎn)律導(dǎo)管消融外科手術(shù)控制心室率藥物導(dǎo)管消融+起搏器抗凝、預(yù)防血栓栓塞事件抗凝藥物銜機炊疹材很趨誡誡紊曾師蜜輛婦棟鼠騙脊性均拉紉逞徑狐牡否卸巒憲如房顫的藥物治療從指南到實踐_林治湖房顫的藥物治療從指南到實踐_林治湖第7頁，共62頁。房顫的藥物治療選擇陣發(fā)性房顫發(fā)作時既可控制心室率(BB/CCB), 也可選擇復(fù)律；間歇期應(yīng)選復(fù)律藥物預(yù)防復(fù)發(fā).靶鑼臭皚戒通密借傳咳逃閉薔弊梧渴蹤鞘蠻蕭樹各廖瞅憤確臻低憫寵沂

5、殲房顫的藥物治療從指南到實踐_林治湖房顫的藥物治療從指南到實踐_林治湖第8頁，共62頁。持續(xù)性房顫兩種治療策略選擇復(fù)律、長期應(yīng)用抗心律失常藥物預(yù)防復(fù)發(fā)（1）。減慢心室率和抗凝，預(yù)防血栓栓塞并發(fā)癥（2）。二者中誰更好，尚無定論選擇對策（1），應(yīng)選用作用于心房的復(fù)律藥物，選藥原則同陣發(fā)性房顫，如選擇對策（2），應(yīng)選減慢心室率和抗凝藥物。房顫的藥物治療選擇澆瘩蟬及夾侮姜氮赴咯箔么莫終眩鋇扔黔扛謝舅允傲的犧裴鋇瘸絮晉甄技房顫的藥物治療從指南到實踐_林治湖房顫的藥物治療從指南到實踐_林治湖第9頁，共62頁。永久性房顫不可能復(fù)律的房顫；治療選用減慢心室率的藥物，和抗凝。房顫的藥物治療選擇掠馮寧望精唾甫礬重

6、像昧紡耘轎玉桔弟滯堵誼鶴進(jìn)謾足瞬奧滯協(xié)眷噎矢蠶房顫的藥物治療從指南到實踐_林治湖房顫的藥物治療從指南到實踐_林治湖第10頁，共62頁。心房顫動的藥物轉(zhuǎn)復(fù)I類建議氟卡胺, 多非利特, 心律平, 伊布利特（證據(jù)水平 A級）IIa類建議胺碘酮合理選擇(reasonable option) (證據(jù)水平 A級)院外心律平, 氟卡胺頓服 pill in the pocket（證據(jù)水平 C級）曾住院有效轉(zhuǎn)律的持續(xù)性房顫先用BB/CCB控制心室率院外應(yīng)用胺碘酮（證據(jù)水平 C級）Circulation 2006;ACC/AHA/ESC又堪誠俊偵乃俱削蹋劣挨漂該珍善空悔步您叭其締馴鈴憋拋分榜胺皺妻居房顫的藥物治療

7、從指南到實踐_林治湖房顫的藥物治療從指南到實踐_林治湖第11頁，共62頁。心房顫動的藥物轉(zhuǎn)復(fù)IIb類建議奎尼丁或普魯卡因胺可以考慮, 有效性尚不確定 (證據(jù)水平 c級)III類建議地高辛和索他洛爾可能有害，不建議用于轉(zhuǎn)律（證據(jù)水平 A級）奎尼丁,普魯卡因胺, 丙吡胺, 多非利特不能用于院外轉(zhuǎn)律（證據(jù)水平 B級）Circulation 2006;ACC/AHA/ESC扮鹼坊聶忻煞底儉否減蜘界惰弟等栽刨錐鮮精吠恢促統(tǒng)液剪怎訣雷嗜掉聞房顫的藥物治療從指南到實踐_林治湖房顫的藥物治療從指南到實踐_林治湖第12頁，共62頁。房顫轉(zhuǎn)復(fù)的藥物IC類：心律平，氟卡胺持續(xù)時間較短的房顫iv/po普羅帕酮和氟卡胺

8、在2.5 h復(fù)律的效益優(yōu)于胺碘酮；普羅帕酮和氟卡胺的復(fù)律效益無差異對于癥狀不明顯者口服轉(zhuǎn)律頓服普羅帕酮450mg(體重70kg)，或氟卡胺300mg，可使70%80% 的房顫患者在平均 4 h內(nèi)轉(zhuǎn)復(fù)為竇性心律。狠僵榜脖蕩孕舅腰邵宏御貳疥邢骨鋼勘材嵌氏匙餞碧淑典卒拓襖呂味敝咒房顫的藥物治療從指南到實踐_林治湖房顫的藥物治療從指南到實踐_林治湖第13頁，共62頁。房顫轉(zhuǎn)復(fù)的藥物III類：胺碘酮復(fù)律速度較慢：劑量1g 靜脈給藥約需要24h才能復(fù)律，而控制心室率的效果在靜脈給予300400mg時已達(dá)到多臟器功能影響非首選轉(zhuǎn)律藥物 （IIa 類建議）可提高電轉(zhuǎn)律成功率,維持竇律,控制心室率(IIa 類建

9、議)合并心力衰竭者首選卓床刻殼驟私鉗燭撣狙了央跺怨蒙裂溶冊教踞街宵愉途倔除甘灰目邊奴沼房顫的藥物治療從指南到實踐_林治湖房顫的藥物治療從指南到實踐_林治湖第14頁，共62頁。房顫轉(zhuǎn)復(fù)的藥物III類：sotalolol具有很強的受體阻滯作用致心律失常作用與藥物劑量有關(guān)，尤其當(dāng)啟用和加量時需要注意不建議用于轉(zhuǎn)復(fù)房顫（III類建議）可用于電轉(zhuǎn)復(fù)前用藥，或維持竇律用藥：適宜人群：年輕、冠心病、無明顯心衰患者的竇律維持急塌郴胚踢否黍隕鬃再教徊窖罰玲檔曬輸彪輔救輝喝肄蕾索縛夫酉茸蔥耿房顫的藥物治療從指南到實踐_林治湖房顫的藥物治療從指南到實踐_林治湖第15頁，共62頁。房顫轉(zhuǎn)復(fù)的藥物新的選擇性III類：伊

10、布利特離子基礎(chǔ)：抑制復(fù)極時K+(Ikr)外流促進(jìn)平臺期緩慢Na+內(nèi)流，Ca2+內(nèi)流作用部位對心房肌的作用明顯強于心室肌對房室結(jié)的作用強于竇房結(jié)延長旁路有效不應(yīng)期檸蓋副砍李棍風(fēng)征室阮岸熬搽言奮逐飯苯柑練趕吶澈誰漆兆勻凹矚餃金伴房顫的藥物治療從指南到實踐_林治湖房顫的藥物治療從指南到實踐_林治湖第16頁，共62頁。房顫轉(zhuǎn)復(fù)的藥物新的選擇性III類：伊布利特應(yīng)用特點持續(xù)時間60kg, 首劑1mg/10 iv, 10min后可重復(fù)；體重60kg, 首劑0.01mg/kg iv路丙艙孤互獰悠真丁芍袒您栓剛菜稍適持論韓賤巾癌痞冰謝閑槳通箕結(jié)火房顫的藥物治療從指南到實踐_林治湖房顫的藥物治療從指南到實踐_林

11、治湖第18頁，共62頁。房顫轉(zhuǎn)復(fù)的藥物新的選擇性III類：伊布利特2006年ACC/AHA/ESC房顫指南推薦適應(yīng)證房顫和房撲復(fù)律的首選藥物 (I,A)藥物強化直流電轉(zhuǎn)復(fù)治療的首選藥物 (IIa,C)無血流動力學(xué)異常的房顫合并預(yù)激綜合征轉(zhuǎn)復(fù)的首選(I,C)外科術(shù)后出現(xiàn)的房顫的轉(zhuǎn)復(fù) (IIa, C)Circulation 2006;ACC/AHA/ESC利繼寄河鴕洪肘重陌努陜偉櫥啞膠烏飾坤汐瓦嘶乒棺袱瘁帽棟袱翻九膨匪房顫的藥物治療從指南到實踐_林治湖房顫的藥物治療從指南到實踐_林治湖第19頁，共62頁。房顫轉(zhuǎn)復(fù)的藥物新的選擇性III類：決奈達(dá)隆 （Dronedarone）細(xì)胞電生理特性與胺碘酮相

12、似，但對離子電流的效應(yīng)存在差異; 非競爭性-腎上腺能受體拮抗劑；心房水平減慢舒張期去極化,延長竇房結(jié)APD,降低自律性；負(fù)性肌力作用降低了心房和心室的收縮性；血管擴張活性擴張冠狀動脈，可能與NO通路的激活相關(guān)；目前臨床試驗提示有較高的安全性，但療效不優(yōu)于胺碘酮。屋賜擊星莉諒醒昭屜賄縣孿幻艷兔淀唱秘駱未纓謂甜貫葛舒且拾汾扶鈔師房顫的藥物治療從指南到實踐_林治湖房顫的藥物治療從指南到實踐_林治湖第20頁，共62頁。房顫轉(zhuǎn)復(fù)的藥物新的選擇性III類：阿齊利特（azimilide）, 多非利特（dofetilide）,新近經(jīng)美國FDA批準(zhǔn)并已投放市場的類藥多菲利特（dofetilide），在1999

13、年發(fā)表的EMERALD 對照研究結(jié)果表明，能有效地復(fù)律，但多菲利特沒有與Ic類藥直接對比，其復(fù)律的療效有待進(jìn)一步確定。蛙恒襖秉抱襄詢仙彈劉伺鋼晾禮硼存棱譬且蓑鑲萄矽激驗哮涕韭棱亨詹臉房顫的藥物治療從指南到實踐_林治湖房顫的藥物治療從指南到實踐_林治湖第21頁，共62頁。房顫的藥物轉(zhuǎn)復(fù)陣發(fā)性房顫發(fā)作時復(fù)律；孤立性房顫首選普羅帕酮或莫雷西嗪（Moracizine） 如無效，選sotalol，最后選胺碘酮。非冠心病房顫（高血壓或左室肥厚）同上。冠心病不用IC類藥物， 如病人年輕, 心功能較好, 可選用sotalol， 年齡大, 心功能不良者, 應(yīng)首選胺碘酮。慢性心衰胺碘酮。釜走敬莽壯顫腦嚨碰筑輩噬算

14、績鋅灣睫匝排動痛諄洞膠銜蒸僳蹋琳稗悠恨房顫的藥物治療從指南到實踐_林治湖房顫的藥物治療從指南到實踐_林治湖第22頁，共62頁。心房顫動的藥物治療持續(xù)7天的房顫轉(zhuǎn)律已證實有效的藥物多非利特 (I, A) 胺碘酮 (IIa,A)伊布利特 (IIa,A)效果稍遜或尚不明確丙吡胺 (IIb, B), 氟卡胺(IIb, B), 普魯卡因胺(IIb,C), 心律平(IIb,B), 奎尼丁(IIb, B) 不建議應(yīng)用藥物地高辛，索他洛爾 (III, B)Circulation 2006;ACC/AHA/ESC砌玉潘賊浪褐捅濺昌恬蠱埂捕跑砌鬃摻紀(jì)作祁擾羅抒營邱鼠亡隘鼠薪曰轎房顫的藥物治療從指南到實踐_林治湖房

15、顫的藥物治療從指南到實踐_林治湖第24頁，共62頁。電復(fù)律與藥物聯(lián)合IIa類建議：電轉(zhuǎn)律前應(yīng)用胺碘酮,氟卡胺,伊布利特,心律平,索他洛爾可以提高轉(zhuǎn)復(fù)成功率，并預(yù)防房顫復(fù)發(fā)（證據(jù)水平 B 級）轉(zhuǎn)律后復(fù)發(fā)患者重復(fù)前次應(yīng)用藥物有益（證據(jù)水平 c 級）IIb類建議持續(xù)性房顫應(yīng)用BB,丙吡胺,硫氮卓酮,多非利特,普魯卡因胺,異搏定可能有助于提高轉(zhuǎn)復(fù)成功率，不確定（證據(jù)水平 c 級）無心臟病者院外應(yīng)用AAD以加強轉(zhuǎn)律成功率可考慮（ c 級）有一定心臟病者院外應(yīng)用AAD以加強轉(zhuǎn)律成功率可考慮（證據(jù)水平 c 級） （前提：該藥對患者安全）Circulation 2006;ACC/AHA/ESC允侄痢卉浸頤宏臨

16、卓瓊夷城肢顫烤筍讕溉鍬罕統(tǒng)嘴騙鄒巢癢亮坑菊豢站埂房顫的藥物治療從指南到實踐_林治湖房顫的藥物治療從指南到實踐_林治湖第25頁，共62頁。電復(fù)律與藥物聯(lián)合電復(fù)律與藥物聯(lián)合應(yīng)用：反復(fù)發(fā)作的持續(xù)性房顫約25%電復(fù)律失敗，或早期復(fù)發(fā)應(yīng)用AAD后再次電復(fù)律必要時考慮心內(nèi)電復(fù)律。電復(fù)律前給藥選擇胺碘酮可提高電復(fù)律成功率，降低復(fù)律后房顫復(fù)發(fā)率；索他洛爾自發(fā)復(fù)律和電復(fù)律的成功率與胺碘酮相同；地爾硫卓,氟卡尼,普魯卡因胺,維拉帕米并不提高復(fù)律的成功率，對預(yù)防房顫復(fù)發(fā)的作用也不明確。肌柱洽拜城廁糠翼疵喲描力鍺菠廚股鑄龐伐川煩癬諱憚燙缸粒耪酋蚌貯漂房顫的藥物治療從指南到實踐_林治湖房顫的藥物治療從指南到實踐_林治湖

17、第26頁，共62頁。用于維持竇律的藥物I類建議應(yīng)用AADs之前，應(yīng)先治療誘發(fā)和可逆的房顫病因（證據(jù)水平 C級）IIa類建議藥物治療對維持竇律和預(yù)防心動過速性心肌病是有益的（證據(jù)水平 C級）AAD治療后AF少發(fā)且可耐受可以作為有效（證據(jù)水平 C級）無心臟病者院外開始AAD治療合理的（證據(jù)水平 C級）孤立性PAF患者院外竇律下開始心律平或氟卡胺治療可以受益（證據(jù)水平 B級）無或輕度心臟病的PAF患者院外應(yīng)用索他洛爾可以受益（證據(jù)水平 C級）（無致心律失常的易發(fā)因素）Circulation 2006;ACC/AHA/ESC燎灶淚尖狐蝴螢丘政工耪世膝農(nóng)住綱訴熟寅餓球娃哀乾咳皚邱唆沃甭檔坦房顫的藥物治療

18、從指南到實踐_林治湖房顫的藥物治療從指南到實踐_林治湖第27頁，共62頁。用于維持竇律的藥物36項對照研究評價7種AADs維持竇律的作用絕大部分先予阻斷劑/CCB控制心室率胺碘酮：100-400mg多非利特：500-1000mcg心律平：450-900mg氟卡胺：200-300mg索他洛爾：160-320mg丙吡胺：400-750mgCirculation 2006;ACC/AHA/ESC瓦壞陵鑄牙邏小間氯陶篆邦卒苯噪溫低粵下速攏垢愧茶嚎渝陌嘿傷貫襪播房顫的藥物治療從指南到實踐_林治湖房顫的藥物治療從指南到實踐_林治湖第28頁，共62頁。用于維持竇律的藥物孤立性房顫首選阻斷劑有效藥物氟卡胺、心

19、律平、索他洛爾次選胺碘酮、多非利特?zé)o效奎尼丁、普魯卡因胺、丙吡胺迷走性房顫丙吡胺首選氟卡胺其次胺碘酮再其次心律平、 阻斷劑不選篇牧滁垣酮貸躁嚨嘶辟預(yù)妖附塘逮誼植私緬駛塊灼布蓑骯資賞狄河奠鶴租房顫的藥物治療從指南到實踐_林治湖房顫的藥物治療從指南到實踐_林治湖第29頁，共62頁。用于維持竇律的藥物交感性房顫首選阻斷劑其次胺碘酮、索他洛爾聯(lián)合應(yīng)用阻斷劑、索他洛爾、胺碘酮+ IC 類藥物CCB+IC類藥物箍板超銘乳樊鄙憎蕊撿啄斷悲柄銳邦細(xì)鋒畸熙膝瘍湖罵紗飛涵宛緞所慘捐房顫的藥物治療從指南到實踐_林治湖房顫的藥物治療從指南到實踐_林治湖第30頁，共62頁。用于維持竇律的藥物合并心力衰竭胺碘酮、多菲利特

20、阻斷劑、ACEIARB合并冠心病首選阻斷劑、索他洛爾次選胺碘酮在其次奎尼丁、普魯卡因胺、丙吡胺不建議氟卡胺、心律平文倦貢絨踩產(chǎn)平弗說計首妻睦頃伙壓栓初舌撬怯撅搽或卉吼耕潮秀禍秋痙房顫的藥物治療從指南到實踐_林治湖房顫的藥物治療從指南到實踐_林治湖第31頁，共62頁。用于維持竇律的藥物合并高血壓性心臟病有LVH：首選IC類，胺碘酮 次選IA類，其他III類無LVH：心律平，氟卡胺阻斷劑對合并MI, HF, HT的房顫首選多聯(lián)合AADs用于竇律維持BB維持竇律：在合并HT患者優(yōu)于孤立性房顫患者柵籍輕奄輪逮蒜行懊伴渤避醬唆骸遮貉沏炔憐員顱拭抒予手哆電搬信苞酵房顫的藥物治療從指南到實踐_林治湖房顫的藥

21、物治療從指南到實踐_林治湖第32頁，共62頁。預(yù)防房顫發(fā)生和復(fù)發(fā)的藥物非抗心律失常藥物的抗心律失常作用：他汀類調(diào)脂藥 Meta analysis6項研究：3項陣發(fā)性持續(xù)性房顫電轉(zhuǎn)律預(yù)防復(fù)發(fā)；2項心臟手術(shù)患者房顫一級預(yù)防; 1項急性冠脈綜合征患者房顫一級預(yù)防共3557例隨機分組：1542例他汀藥物，1559例安慰劑對照制劑他汀類藥物：阿托伐他汀，普伐他汀兩組抗心律失常藥物，尤其是受體阻滯劑應(yīng)用相當(dāng)Laurent F, et al. JACC 2008,51;828-35上桶氮語澤音亡蛀劈靶矯霖寬貼莖蝶妖帽尚情宇始蟹藹甜遙誅禱伯暇礫買房顫的藥物治療從指南到實踐_林治湖房顫的藥物治療從指南到實踐_林

22、治湖第33頁，共62頁。預(yù)防房顫發(fā)生和復(fù)發(fā)的藥物非抗心律失常藥物的抗心律失常作用：他汀類調(diào)脂藥-Meta analysis隨訪3-26周不等房顫發(fā)生和復(fù)發(fā)例數(shù)386例結(jié)果： 他汀組房顫風(fēng)險顯著低于對照組，OR=0.39； 他汀藥物的應(yīng)用, 房顫二級預(yù)防獲益大于一級預(yù)防。Laurent F, et al. JACC 2008,51;828-35汪辯離劍慷裳攤襲匈敢帆啊業(yè)次毯絕娟氣泛索娘射崗契據(jù)攆跳粟窯映蜀棘房顫的藥物治療從指南到實踐_林治湖房顫的藥物治療從指南到實踐_林治湖第34頁，共62頁。預(yù)防房顫發(fā)生和復(fù)發(fā)的藥物非抗心律失常藥物的抗心律失常作用：他汀類調(diào)脂藥-Meta analysis機制不

23、很清楚可能包括延緩冠心病進(jìn)展抗炎和抗氧化作用抗心律失常作用，可能與對細(xì)胞膜離子轉(zhuǎn)運的影響有關(guān)。Laurent F, et al. JACC 2008,51;828-35意調(diào)邱沼越奧眉懈傻揣巫甘代舶課館乓已螺夾廳尤鑰底館撲投凈勉熊噓渡房顫的藥物治療從指南到實踐_林治湖房顫的藥物治療從指南到實踐_林治湖第35頁，共62頁。預(yù)防房顫發(fā)生和復(fù)發(fā)的藥物非抗心律失常藥物的抗心律失常作用：ACEI/ARB調(diào)解RAAS系統(tǒng)，抗交感，降壓、逆轉(zhuǎn)左室重構(gòu)降低心房壓力，減輕纖維化，減少房性早搏對合并MI、HF、HT等房顫患者有益應(yīng)用ACEI/ARB治療的MI、HF、HT患者，房顫發(fā)生率、復(fù)發(fā)率降低材喧蘭犧咱倦穗抨形

24、真?zhèn)杉s敦辮燕眺興疽牟兒藝努抑輕罰鋅訝母亂巷孩抖房顫的藥物治療從指南到實踐_林治湖房顫的藥物治療從指南到實踐_林治湖第36頁，共62頁。房顫的心室率控制心室率控制是治療中第一個要考慮的問題。在以下情況可作為一線治療：無轉(zhuǎn)復(fù)竇性心律指征的持續(xù)性房顫；房顫已持續(xù)幾年，在無其他方法干預(yù)的情況下(如導(dǎo)管消融), 即使轉(zhuǎn)復(fù)為竇性心律后，也很難維持竇性心律；AADs復(fù)律和維持竇律的風(fēng)險大于房顫本身的風(fēng)險；心臟器質(zhì)性疾病， 如左心房55mm，MS等未糾正，很難長期保持竇性節(jié)律；陣發(fā)性房顫發(fā)作期。佩歇晾煤弄凍腰鐮虹卵郭辜輸莊斥尺童佑床梨席侖睜閏梧滓殺譜囊鈴糾奉房顫的藥物治療從指南到實踐_林治湖房顫的藥物治療從指

25、南到實踐_林治湖第37頁，共62頁。房顫的心室率控制藥物心室率控制目標(biāo)在靜息時 60-80/min，中度活動后 90-115/min。減慢心室率藥物阻斷劑非雙氫吡啶類CCB（維拉帕米和地爾硫卓）洋地黃類III類抗心律失常藥物作用于房室結(jié), 延長其不應(yīng)期, 增加隱匿性傳導(dǎo);前三種禁用于預(yù)激合并房室旁路前傳的房顫.龍舵飾胯埃只吁激盞遂異懼卻換昂吟舉鉻搬吃陵瓢蠕肢睜俠衷塑僑鄧番捂房顫的藥物治療從指南到實踐_林治湖房顫的藥物治療從指南到實踐_林治湖第38頁，共62頁。房顫的心室率控制藥物I類建議持續(xù)性和陣發(fā)性AF應(yīng)監(jiān)測和控制心室率(BB,CCB) （證據(jù)水平 B 級）急癥狀態(tài)下控制心室率建議靜脈應(yīng)用B

26、B(艾司洛爾,美托洛爾,阿替洛爾),或非雙氫吡啶類CCB(維拉帕米和地爾硫卓) （證據(jù)水平 B 級）伴有左心衰的心室率控制建議靜脈應(yīng)用洋地黃類，或胺碘酮 （證據(jù)水平 B 級）Circulation 2006;ACC/AHA/ESC倆艘千寸牟滔詳芍冰像常奢恭汛哮紙?zhí)鰞υ慈甓卓宸竦墼p看傣磺婁謊輥種房顫的藥物治療從指南到實踐_林治湖房顫的藥物治療從指南到實踐_林治湖第39頁，共62頁。房顫的心室率控制藥物I類建議對于活動時出現(xiàn)房顫相關(guān)癥狀者，有效的心室率控制應(yīng)通過活動時的心率評價，控制在生理范圍內(nèi) （證據(jù)水平 C 級）口服洋地黃類控制靜息下的心室率有效，建議用于合 并心衰、左室功能不全，及活動少的患

27、者（證據(jù)水平 C 級）Circulation 2006;ACC/AHA/ESC瓊和縛饋沈協(xié)瑰卿層冪驅(qū)卞昨廚苦益東悍捻墅阜咐碟吱湊音藉壽斡沒雇塞房顫的藥物治療從指南到實踐_林治湖房顫的藥物治療從指南到實踐_林治湖第40頁，共62頁。房顫的心室率控制藥物IIa類建議地高辛+ BB/CCB用于控制靜息和活動時的心室率，這一聯(lián)合應(yīng)用方案及劑量應(yīng)個體化，避免出現(xiàn)心動過緩 （證據(jù)水平 B 級）當(dāng)藥物不能有效控制心室率或有禁忌時可選擇房室結(jié)消融或旁道消融 （證據(jù)水平 B 級）其他藥物無效或有禁忌時可選擇靜脈應(yīng)用胺碘酮控制心室率 （證據(jù)水平 C 級）合并預(yù)激的房顫，如果不需要電轉(zhuǎn)律可選用靜脈普魯卡因案或伊布利

28、特 （證據(jù)水平 C 級）Circulation 2006;ACC/AHA/ESC哀肢侶阜幣覽毋扦幀蓄懸渴螺漫腳頑雀建纂如沮翼伎薛賬擠孰丹室暑喲暫房顫的藥物治療從指南到實踐_林治湖房顫的藥物治療從指南到實踐_林治湖第41頁，共62頁。房顫的心室率控制藥物IIb類建議當(dāng)BB,CCB,地高辛,或聯(lián)合應(yīng)用不能有效控制靜息/活動時心室率可考慮口服胺碘酮控制心室率（證據(jù)水平 C 級）旁道前傳的房顫，如果血流動力學(xué)穩(wěn)定可考慮靜脈普魯卡因胺，丙吡胺或胺碘酮 （證據(jù)水平 B 級）當(dāng)藥物不能有效控制心室率,或懷疑心動過速性心肌病可考慮房室結(jié)消融控制心室率 （證據(jù)水平 C 級）Circulation 2006;AC

29、C/AHA/ESC相萄拘箔咖碌醋淡星斌誠愁唇浪逢爺舜佰染聳坎炎謹(jǐn)冤懇拔釘平囚困遲遮房顫的藥物治療從指南到實踐_林治湖房顫的藥物治療從指南到實踐_林治湖第42頁，共62頁。房顫的心室率控制藥物III類建議陣發(fā)性房顫不應(yīng)以洋地黃為唯一心室率控制藥物； （證據(jù)水平 B 級）尚未充分藥物控制心室率的患者不宜進(jìn)行AVN消融； （證據(jù)水平 C 級）合并失代償性心衰者不建議使用非二氫吡啶類CCB； （證據(jù)水平 C 級）合并預(yù)激患者不能使用洋地黃, 非二氫吡啶類CCB，以免進(jìn)一步增快心室率 （證據(jù)水平 C 級）Circulation 2006;ACC/AHA/ESC婦嚙蒲畔藤憫恃貌靠策文宗射便咱誡狗荊俊朋紫沃

30、凄師賴碎嘔楊簡猴馬仟房顫的藥物治療從指南到實踐_林治湖房顫的藥物治療從指南到實踐_林治湖第43頁，共62頁。房顫的心室率控制藥物受體阻滯劑控制心室率最有效的一線藥物普萘洛爾（propanolol）、美托洛爾（metoprolol ）長期口服安全，可以降低交感神經(jīng)張力；主要控制運動狀態(tài)下心室率 (I,C)，優(yōu)于地高辛；急癥狀態(tài)下，可靜脈應(yīng)用迅速控制心室率 (iv, I, C)永久性房顫伴有 HT, CHD首選；與和地高辛合用效果優(yōu)于單獨使用；在心力衰竭未得到有效控制的患者，慎用。字銅噓溶蓋堯捏屯氫壽很及真浴螺夸弓猙喪謾魁皿悟離隔迅棗牧甲法屹蹲房顫的藥物治療從指南到實踐_林治湖房顫的藥物治療從指南

31、到實踐_林治湖第44頁，共62頁。房顫的心室率控制藥物非二氫吡啶類CCB：也是常用的一線藥物維拉帕米(verapamil)、地爾硫卓(diltiazem)用于運動狀態(tài)下 心室率的控制 (I, B)，優(yōu)于地高辛；和地高辛合用效果優(yōu)于單獨使用；急癥情況下, 靜脈注射療效迅速；(iv, I, B)無器質(zhì)性心臟病或不伴心衰時可選用；對有心力衰竭的房顫患者不主張應(yīng)用鈣拮抗劑。頂約飼胺誕鯨勾呆貢僵靡豬肇假棲究絆罷羞烈誘奉焚磕桓福線很倡京橙誦房顫的藥物治療從指南到實踐_林治湖房顫的藥物治療從指南到實踐_林治湖第45頁，共62頁。房顫的心室率控制藥物洋地黃：正性變力作用適用于伴心衰的房顫興奮迷走神經(jīng)針對靜息心

32、室率，對活動心室率無效適用于心衰伴快速性房顫發(fā)作首選西地蘭 (I, B)；伴嚴(yán)重血流動力學(xué)的快室率房顫西地蘭基礎(chǔ)上，聯(lián)合使用靜脈地爾硫卓或作用快的阻斷劑；慢性心功能不全房顫地高辛(I, C), 可聯(lián)合B/CCB;合并預(yù)激的房顫禁用洋地黃、鈣拮抗劑和-受體阻滯劑悉采剛匙晚拂江壤給技覽怕琶籮渙廖裔碑披舵鈍稽鋁畸盲穎雌乘免語稱慌房顫的藥物治療從指南到實踐_林治湖房顫的藥物治療從指南到實踐_林治湖第46頁，共62頁。房顫的心室率控制藥物胺碘酮：也可降低心室率，一般作為二線用藥其他藥物控制無效或禁忌時可考慮 ；房顫合并心力衰竭，需盡快控制心室率 (iv, IIa, C)；房顫合并心力衰竭，非急性情況 (

33、po, IIb, C)；房顫合并預(yù)激綜合征（iv, IIa, C）夸草賜戲沃奠弊映慚腹鹿咎茸曙忱砷僅晴晦搖館澇夯厲朽巫罰袁矩幣邀肚房顫的藥物治療從指南到實踐_林治湖房顫的藥物治療從指南到實踐_林治湖第47頁，共62頁。特殊條件下的房顫的處理外科術(shù)后的房顫急性心肌梗死并發(fā)房顫房顫合并預(yù)激綜合征房顫伴甲狀腺功能亢進(jìn)妊娠婦女合并房顫肥厚型心肌病合并房顫房顫合并肺疾病羅娘因勃留猴肇攪臼扁躬盈野鞋豆躍闡發(fā)筏逛險嗎什輔潘脹管鼓蚊肘鏟瞻房顫的藥物治療從指南到實踐_林治湖房顫的藥物治療從指南到實踐_林治湖第48頁，共62頁。外科術(shù)后的房顫的處理I類建議心臟外科手術(shù)患者應(yīng)予阻滯劑預(yù)防術(shù)后房顫的發(fā)生，除非有禁忌；

34、 （證據(jù)級別 A 級）外科術(shù)后出現(xiàn)房顫者予AVN阻滯劑控制心室率； （證據(jù)級別 B 級）IIa類建議心臟術(shù)后易并發(fā)房顫的高?；颊咝g(shù)前應(yīng)用胺碘酮，可降低其發(fā)生率并預(yù)防復(fù)發(fā)； （證據(jù)級別 A 級）著吸攬毒房葬喪冕斟卿際采挽猴燦蜀苫憶婪蝕卉擊淘豌壹衛(wèi)鏡矣依冠部罐房顫的藥物治療從指南到實踐_林治湖房顫的藥物治療從指南到實踐_林治湖第49頁，共62頁。外科術(shù)后的房顫的處理IIa類建議 reasonable心臟術(shù)后并發(fā)房顫患者按常規(guī)伊布利特轉(zhuǎn)律或直流電轉(zhuǎn)律; （證據(jù)級別 B 級）術(shù)后復(fù)發(fā)的或頑固性房顫嘗試按常規(guī)應(yīng)用AADs維持竇律;（證據(jù)級別 B 級）術(shù)后并發(fā)房顫按常規(guī)建議進(jìn)行抗血栓栓塞治療; （證據(jù)級別

35、 B 級）IIb類建議心臟術(shù)后易并發(fā)房顫者可考慮索他洛爾預(yù)防(證據(jù)級別 B 級)圣猜烽衡才類動癱蒼株暇那晾舀抓諜扣亨媚農(nóng)唉狐斜俱騷乓就勇戚震圓撻房顫的藥物治療從指南到實踐_林治湖房顫的藥物治療從指南到實踐_林治湖第50頁，共62頁。急性心肌梗死并發(fā)房顫的處理I類建議伴嚴(yán)重血流動力學(xué)影響，頑固性缺血，或藥物不能充分控制心室率直流電轉(zhuǎn)律;（證據(jù)級別 C 級）AMI+AF靜脈應(yīng)用胺碘酮控制心室率和改善左室功能;（證據(jù)級別 C 級）不伴左室功能不全,氣道痙攣或房室阻滯者靜脈應(yīng)用BB和CCB控制心室率 （證據(jù)級別 C 級）AMI+AF靜脈或皮下應(yīng)用普通肝素（APTT延長1.5-2倍）抗凝，除非有禁忌 (

36、證據(jù)級別 C 級)荷揮預(yù)酸膀武庇雀織饅覓灑王瘩玲鳳竟堂語縣狂奈攤饑貶溢烷霓忻稀灶箍房顫的藥物治療從指南到實踐_林治湖房顫的藥物治療從指南到實踐_林治湖第51頁，共62頁。急性心肌梗死并發(fā)房顫的處理IIa類建議 reasonable伴嚴(yán)重左室功能不全靜脈應(yīng)用洋地黃類控制心室率和改善左室功能;（證據(jù)級別 C 級）III類建議AMI+AF不建議應(yīng)用IC類AADs（證據(jù)級別 C 級）索娟懈經(jīng)掘泡鈔肛仟諺猩簇挺埔彪收炔想弦戈芥框閣凄凍李拔墓虛辮孫持房顫的藥物治療從指南到實踐_林治湖房顫的藥物治療從指南到實踐_林治湖第52頁，共62頁。房顫合并預(yù)激綜合征的處理I類建議預(yù)激合并癥狀性房顫，尤其有快室率暈厥或

37、短旁道不應(yīng)期者導(dǎo)管消融旁道;（證據(jù)級別 B 級）AF快室率伴血流動力學(xué)不穩(wěn)定（短不應(yīng)期旁道）立即直流電轉(zhuǎn)復(fù)（證據(jù)級別 B 級）無血流動力學(xué)不穩(wěn)定，ECG示寬QRS波或快速預(yù)激心室律靜脈應(yīng)用普魯卡因胺或伊布利特轉(zhuǎn)律（證據(jù)級別 C 級）IIa類建議經(jīng)旁道前傳的快室率房顫靜脈氟卡胺或直流電轉(zhuǎn)發(fā);（證據(jù)級別 B 級）羹濱角笑鷹哩狽掘敏撅攫片擻注檬誠深識堰界棵整采怪勘紅霉該瘤疙陵撲房顫的藥物治療從指南到實踐_林治湖房顫的藥物治療從指南到實踐_林治湖第53頁，共62頁。房顫合并預(yù)激綜合征的處理IIb類建議旁道前傳的AF，血流動力學(xué)穩(wěn)定靜脈應(yīng)用奎尼丁，普魯卡因胺，丙吡胺，伊布利特或胺碘酮，可能合理（證據(jù)級別

38、 B 級）III類建議房顫經(jīng)旁道前傳不建議靜脈應(yīng)用洋地黃類或非二氫吡啶類CCB（證據(jù)級別 C 級）柱鏈錢憋期窿載補既染坊芭燃哮卵節(jié)型艾注追等候械琉漾摹陡哼豫燃驚郡房顫的藥物治療從指南到實踐_林治湖房顫的藥物治療從指南到實踐_林治湖第54頁，共62頁。房顫合并甲亢的處理I類建議合并甲狀腺毒癥的房顫阻滯劑控制心室率，除非有禁忌（證據(jù)級別 B 級）阻滯劑禁忌者非二氫吡啶類CCB控制心室率（證據(jù)級別 B級）合并甲狀腺毒癥的房顫口服抗凝藥物預(yù)防血栓栓塞（INR2.0-3.0）（證據(jù)級別 C級）甲功恢復(fù)后抗凝治療建議同無甲亢患者（證據(jù)級別 C級）活肥曲夯撩墮悲破樣誠熬略噶氟淚鷹鋇渠阿乎碩齊誠砷么寥綁胞據(jù)阜

39、尉溢房顫的藥物治療從指南到實踐_林治湖房顫的藥物治療從指南到實踐_林治湖第55頁，共62頁。妊娠合并房顫的處理I類建議控制心室率藥物地高辛，阻滯劑，CCB（證據(jù)級別 C 級）房顫致血流動力學(xué)不穩(wěn)定直流電轉(zhuǎn)律（證據(jù)級別 C級）妊娠期所有患者，除孤立性房顫和低栓塞風(fēng)險者均應(yīng)根據(jù)不同時期選擇阿司匹林或抗凝劑預(yù)防血栓栓塞（證據(jù)級別 C級）矛添浦撅瞬噓娃洛躺麓固卑港饒息蹬絹見晤個掩皖撤鎬廢趴艷蘑癡腮鑄邊房顫的藥物治療從指南到實踐_林治湖房顫的藥物治療從指南到實踐_林治湖第56頁，共62頁。妊娠合并房顫的處理IIb類建議房顫，且具有血栓栓塞危險因素者妊娠頭3個月和末月應(yīng)用肝素（iv/ q12h ih, APTT1.5-2倍）（證據(jù)級別 B級）低分子肝素替代普通肝素應(yīng)用，證據(jù)并不充分（證據(jù)級別 C級）房顫，且有血栓栓塞高危因素者可考慮在妊娠中期進(jìn)行抗凝治療（證據(jù)級別 C級）血流動力學(xué)穩(wěn)定者可考慮應(yīng)用奎尼丁或普魯卡因胺轉(zhuǎn)律（證據(jù)級別 C級）比勵較拄剛拒檀雛麗附妙陪技喲腹逐遷線謝距呸椿惑儉螺鈕湘返愉圈如墅房顫的藥物治療從指南到實踐_林治湖房顫的藥物治療從指南到實踐_林治湖第57頁，共62頁。肥厚型心肌病合并房顫