病例討論：大輸血后的并發(fā)癥課件

1、病例討論 大量輸血后的并發(fā)癥 重慶醫(yī)科大學(xué)附屬兒童醫(yī)院麻醉科徐紅珍1第1頁，共58頁?；純?，男，11歲6月，體重30kg因“高處(8樓)墜落1+小時 ”入院受傷后出現(xiàn)譫妄、煩躁不安，無抽搐、嘔吐一般資料體格檢查輔助檢查T36.5,P154次/分，R40次/分，BP75/45mmHg；脈搏細(xì)速，毛細(xì)血管充盈時間大于3秒；全身多處皮膚開放性損傷，四肢有骨折鉀3mmol/L，血糖360mg/dl；CT：環(huán)樞椎旋轉(zhuǎn)性移位；四肢攝片：多發(fā)性骨折主訴現(xiàn)病史2第2頁，共58頁。入院診斷123高處墜落傷：右額開放性損傷腦挫裂傷？肺挫裂傷？氣胸？右下頜損傷、牙缺失全身多發(fā)性骨折（雙尺橈骨，雙股骨干骨折）四肢血管

2、神經(jīng)損傷？環(huán)樞椎旋轉(zhuǎn)性移位失血性休克（失代償）低鉀血癥4應(yīng)激性高血糖3第3頁，共58頁。擬急診行手術(shù)治療麻醉評估：ASA 級4第4頁，共58頁。 麻醉方案積極擴(kuò)容治療，監(jiān)測心肺功能，必要時用活血管藥物維持循環(huán)功能穩(wěn)定選擇對心血管功能抑制小的藥物；慎用或不用丙泊酚氣管插管、靜脈復(fù)合全麻5第5頁，共58頁。術(shù)前治療紅細(xì)胞懸液800ml血漿200mlNS100ml萬汶280ml20%甘露醇150ml患兒面色稍好轉(zhuǎn)，BP升到91/60mmHg，P110次/分6第6頁，共58頁。16:30入手術(shù)室P135次/分， ABP65/35mmHg，SPO295%咪唑安定2mg、舒芬太尼15ug、順氏阿曲庫胺3m

3、g、長托寧0.3mg靜脈注射誘導(dǎo)后行氣管插管機(jī)械呼吸。右股靜脈，左股動脈穿刺。舒芬太尼、順氏阿曲庫胺靜脈泵注維持誘導(dǎo)前誘導(dǎo)麻醉維持誘導(dǎo)后P125次/分， ABP55/30mmHg，SPO295%為什么？7第7頁，共58頁。原因搬動繼續(xù)失血麻醉后血管張力下降8第8頁，共58頁。處理16:30-18:30輸入總量3800ml快速擴(kuò)容活血管藥物利尿劑止血藥處理紅細(xì)胞懸液600ml、血漿200ml、NS100ml、萬汶1500ml、勃脈力1500ml間羥胺1mg、山莨菪堿20mg、多巴胺5g/kg.min、去甲腎0.04g/kg.min立止血1千單位速尿10mg9第9頁，共58頁。結(jié)果 結(jié)果P100-

4、110次/分（誘導(dǎo)后125次/分） ABP70-85/40-50mmHg（誘導(dǎo)后55/30mmHg）SPO299%（誘導(dǎo)后95%）尿量100ml，無茶色尿但創(chuàng)面彌漫性滲血為什么？10第10頁，共58頁。創(chuàng)面彌漫性滲血原因創(chuàng)面彌漫性滲血原因嚴(yán)重創(chuàng)傷大量失血大量輸血后凝血功能低下導(dǎo)致出血嚴(yán)重創(chuàng)傷大量輸血后彌漫性血管內(nèi)凝血（DIC）致凝血因子過度消耗和纖溶亢進(jìn)引起出血急性溶血反應(yīng)11第11頁，共58頁。5342大量輸血致各種凝血成分（凝血因子、纖維蛋白原、血小板等）稀釋性減少1凝血功能低下出現(xiàn)出血傾向原因大量失血大量輸血后低體溫（體溫34） 將影響血小板功能和延長凝血酶激活大量失血后嚴(yán)重貧血（Hct

5、 明顯下降20%）也影響血小板粘附和聚集大量失血致各種凝血成分（凝血因子、纖維蛋白原、血小板等）的丟失大量失血大量輸血后嚴(yán)重酸中毒（pH14min)低纖維蛋白原水平（a14min)低纖維蛋白原水平（a14min)低纖維蛋白原水平（a45）低血小板功能(46mmMA54mm)綜合凝血功能還是較差，但較前又有明顯改善22:00血栓彈力圖處理 22:50 凝血酶原復(fù)合物200單位 冷沉淀2單位23:00 血漿200ml27第27頁，共58頁。TEG指導(dǎo)治療的結(jié)果創(chuàng)面滲血明顯減少28第28頁，共58頁。本例病例16:30入手術(shù)室432121:30時體溫33.3，進(jìn)一步加強(qiáng)保溫治療22:30手術(shù)結(jié)束時繼

6、續(xù)保溫治療24:00體溫升到35，P105次/分， ABP90/52mmHg，SPO296%，尿量2700ml，創(chuàng)面無明顯滲血，送入ICU監(jiān)護(hù)治療3天，轉(zhuǎn)入骨科治療6天出院29第29頁，共58頁?？偨Y(jié)30第30頁，共58頁?？偨Y(jié)31第31頁，共58頁。本例病例24小時內(nèi)輸入血液總量3600ml遠(yuǎn)大于其全身血量（2100ml)該病例屬于大量失血大量輸血病例32第32頁，共58頁。低鈣血癥低體溫酸堿失衡血鉀改變凝血功能低下導(dǎo)致創(chuàng)面彌漫滲血本例病例出現(xiàn)了哪些大量輸血合并癥？33第33頁，共58頁。常見的大量輸血合并癥及其處理2645枸櫞酸中毒、低鈣血癥酸堿失衡、血鉀改變循環(huán)超負(fù)荷低體溫出血傾向13其

7、他：過敏反應(yīng)、輸血相關(guān)性急性肺損傷和傳播感染性疾病等34第34頁，共58頁。常見的大量輸血合并癥及其處理1、枸櫞酸中毒、低鈣血癥血壓降低、心律紊亂、Q-T延長、肌肉震顫 處理：放慢輸血速度、適當(dāng)補鈣、輸注前洗滌RBC血液35第35頁，共58頁。常見的大量輸血合并癥及其處理2、低體溫心律紊亂、代謝性酸中毒、凝血功能受影響等（凝血級聯(lián)反應(yīng)的抑制、血小板功能異常、血管內(nèi)皮及纖溶異常） 處理：重在預(yù)防體溫監(jiān)測環(huán)境保溫；體表保暖輸入的液體(包括血液制品）加溫后輸注創(chuàng)面沖洗液加溫后使用36第36頁，共58頁。常見的大量輸血合并癥及其處理3、酸堿失衡、血鉀改變庫血乳酸導(dǎo)致酸中毒，血K+上升枸櫞酸代謝，有可能

8、造成代謝性堿中毒致，血K+ 下降紅細(xì)胞Na+K+交換，血K+下降庫血中有RBC破壞，輸入后，血K+上升 處理 監(jiān)測、糾正37第37頁，共58頁。常見的大量輸血合并癥及其處理4、循環(huán)超負(fù)荷 大多由于輸入血量過快， 短時間內(nèi)輸入過多血量， 使循環(huán)血量急劇增加， 心臟負(fù)荷過重所致循環(huán)超負(fù)荷而造成心力衰竭和急性肺水腫 處理 監(jiān)測、糾正38第38頁，共58頁。5、輸血相關(guān)急性肺損傷是一種輸血后數(shù)小時出現(xiàn)的非心源性肺水腫，病因是某些白細(xì)胞抗體導(dǎo)致的免疫反應(yīng)。表現(xiàn)為輸血后出現(xiàn)低氧血癥、發(fā)熱、呼吸困難等 處理預(yù)防：輸注不含抗白細(xì)胞抗體的血液輸注濾除白細(xì)胞的血液對癥治療常見的大量輸血合并癥及其處理39第39頁，

9、共58頁。常見的大量輸血合并癥及其處理6、出血傾向急性溶血反應(yīng)：麻醉中的手術(shù)患者急性溶血反應(yīng)唯一的早期征象是傷口滲血和低血壓嚴(yán)重創(chuàng)傷大輸血后彌漫性血管內(nèi)凝血（DIC）致凝血因子過度消耗和纖溶亢進(jìn)引起出血嚴(yán)重創(chuàng)傷大量失血大量輸血后凝血功能低下導(dǎo)致出血40第40頁，共58頁。臨床上力求循證監(jiān)測體溫檢測：HCT、血氣、電解質(zhì)、凝血功能檢查（PT、APTT、FIB、BT或TEG）等處理針對檢測結(jié)果進(jìn)行相應(yīng)治療通過TEG指導(dǎo)治療41第41頁，共58頁。 TEG指導(dǎo)血制品的應(yīng)用42第42頁，共58頁。本例大量失血大量輸血病例凝血功能紊亂，創(chuàng)面彌漫性滲血，經(jīng)過TEG動態(tài)檢測、指導(dǎo)治療，有針對性地進(jìn)行凝血成分的輸注，節(jié)約血制品，減少了臨床工作中的盲目性，順利救治本病例系大量失血大量輸血成功救治病例43第43頁，共58頁。44第44頁，共58頁。45第45頁，共58頁。46第46頁，共58頁。上述記錄顯示：患者生命體征基本穩(wěn)定其內(nèi)環(huán)境狀況是否也同樣穩(wěn)定呢？47第47頁，共58頁。48第48頁，共58頁。49第49頁，共58頁。50第50頁，共58頁。51第51頁，共58頁。52第52頁，共58頁。53第53頁，共58頁。54第54頁，共58頁。