外科輸血技術(shù)、要求和并發(fā)癥防治

1、外科輸血技術(shù)、要求和并發(fā)癥防治本章內(nèi)容一、輸血的適應(yīng)癥、輸血技術(shù)和注意事項(xiàng)二、輸血的并發(fā)癥及其防治三、自體輸血四、血漿成份制品五、血漿代用品病例分析1、患者，男，23歲，65kg，與他人打架后腹痛1h就診，入院時查病人神志清楚，合作，血壓110/72mmHg，腹肌緊張，在急診觀察室腹腔穿刺陰性。2、在急診觀察室留觀，3h內(nèi)用頭皮針輸入5%的葡萄糖500ml，血壓降至70/50mmHg，心率140次/min。發(fā)現(xiàn)腹部隆起，面色蒼白，出冷汗，急送手術(shù)室。3、入手術(shù)室后立即開放兩條靜脈通道，15min內(nèi)快速輸入液體1500ml，血壓漸回升至100/70mmHg，心率降至110次/min。4、然后經(jīng)靜

2、脈復(fù)合麻醉完成氣管插管，緊急開腹，發(fā)現(xiàn)腹腔內(nèi)大量出血，使用血液回收機(jī)回收血1000ml，丟失血1500ml，共失血2500余ml，診斷脾破裂，緊急手術(shù)止血。5、術(shù)中共輸液LR2000ml，琥珀明膠1000ml，自體回收血1000ml，庫存全血800ml。6、手術(shù)歷時1h10min，術(shù)后恢復(fù)順利。第一節(jié) 輸血的適應(yīng)癥 輸血技術(shù) 和注意事項(xiàng)一、輸血的適應(yīng)癥1、大量出血2、貧血或低蛋白血癥3、重癥感染4、凝血機(jī)制障礙1、急性失血急性失血的輸血原則： 1、失血量在30%以下時，不輸全血； 2、失血量超過30%時，可輸全血與濃縮紅細(xì)胞各一半，再配合輸入晶體和膠體液及血漿以補(bǔ)充血容量； 3、失血量超過50

3、%且輸入庫存血時，還應(yīng)及時補(bǔ)充某些特殊成份如白蛋白、血小板及凝血因子等。2、貧血或低蛋白血癥 多因慢性失血、紅細(xì)胞破壞增加或白蛋白合成不足導(dǎo)致。根據(jù)病人臨床表現(xiàn)和檢驗(yàn)結(jié)果輸注濃縮紅細(xì)胞以糾正貧血；補(bǔ)充血漿或白蛋白治療低蛋白血癥。3、重癥感染 全身性嚴(yán)重感染或膿毒血癥、惡性腫瘤化療后致嚴(yán)重骨髓抑制激發(fā)難治性感染時，當(dāng)中性粒細(xì)胞低下和抗生素治療效果不好時，可考慮輸入濃縮粒細(xì)胞，幫助控制感染。4、凝血異常臨床上可根據(jù)凝血異常的原因補(bǔ)充相關(guān)的血液成份：血小板減少癥或血小板功能障礙者輸小板；血友病者輸或抗血友病因子（AHF）；纖維蛋白原缺乏癥者補(bǔ)充纖維蛋白原或冷沉淀制劑等。輸血指南2000年衛(wèi)生部輸血指

4、南建議： Hb100g/L不需要輸血； Hb70g/L可輸入濃縮紅細(xì)胞； Hb為70100g/L應(yīng)根據(jù)患者的具體情況來決定是否出血。對于可輸可不輸?shù)幕颊弑M量不輸。二、輸血技術(shù)1、輸血途徑 經(jīng)周圍靜脈穿刺是常用的輸血途徑。在病情危重、急性大出血經(jīng)周圍靜脈穿刺困難時可行中心靜脈置管或靜脈切開輸血。2、輸血速度 通常采用重力點(diǎn)滴輸入。成人一般控制在510/min；老年人或心功能交叉者要調(diào)節(jié)到較低的速度1 ml/min；小兒10滴/分鐘左右。但為了防止室溫下引起細(xì)菌繁殖，每次輸血不應(yīng)超過4小時，但在急性大失血時，可加壓快速輸血。三、注意事項(xiàng)1、輸血前必須仔細(xì)核對病人和供血者姓名、血型和交叉配合單，并檢

5、查血袋是否滲漏，血液顏色有無異常及保存時間；2、除生理鹽水外，不向血液內(nèi)加入任何其他藥品和溶液，以免產(chǎn)生溶血或凝血；3、輸血時及輸血后應(yīng)嚴(yán)密觀察病人，檢查體溫、脈搏、血壓及尿液顏色，發(fā)現(xiàn)問題要及時處理；4、輸血后血袋應(yīng)保留24小時，以便 必要時化驗(yàn)。第二節(jié) 輸血的并發(fā)癥及其防治早期并發(fā)癥： 1、與血液質(zhì)量有關(guān)的為發(fā)熱反應(yīng)、過敏反應(yīng)、溶血反應(yīng)、污染反應(yīng)；2、與大量快速輸入庫血有關(guān)的是心臟負(fù)荷過重、出血傾向、枸櫞酸中毒、高血鉀、代謝性酸中毒、氨中毒、體溫過低等；3、輸血操作不當(dāng)會造成空氣栓塞、肺微栓塞。晚期并發(fā)癥： 傳染?。焊窝?、AIDs、瘧疾、梅毒、絲蟲病、黑熱病、回歸熱，以及慢性過敏。一、發(fā)熱

6、反應(yīng)（發(fā)生率約2%10%） 發(fā)生在輸血開始后15到2小時內(nèi)，臨床表現(xiàn)為畏寒、寒戰(zhàn)、高熱，體溫可達(dá)3940oC，同時可伴有出汗、頭痛、惡心、嘔吐及皮膚潮紅，少數(shù)反應(yīng)嚴(yán)重者還可出現(xiàn)抽搐、呼吸困難，血壓下降，甚至昏迷。臨床表現(xiàn)原因 免疫反應(yīng)：常見于經(jīng)產(chǎn)婦或多次接受輸血者； 有致熱源：所使用的輸血器具或血液制品被致熱源（如蛋白質(zhì)、死菌或細(xì)菌代謝產(chǎn)物）污染。一、發(fā)熱反應(yīng) 發(fā)熱反應(yīng)出現(xiàn)后，先分析可能發(fā)生的原因，對于癥狀輕者可減慢輸血速度，嚴(yán)重者應(yīng)停止輸血，注意對癥處理，寒戰(zhàn)者可肌肉注射異丙嗪或哌替啶。治療預(yù)防 應(yīng)強(qiáng)調(diào)控制致熱源，對于多次輸血者應(yīng)輸注不含白細(xì)胞和血小板的成分血。二、過敏反應(yīng)（發(fā)生率在3%左右

7、） 皮膚局限性或全身性瘙癢或蕁麻疹，嚴(yán)重者可出現(xiàn)支氣管痙攣、血管神經(jīng)性水腫、會厭水腫，甚至過敏性休克、昏迷、死亡。臨床表現(xiàn)原因1、過敏體質(zhì)病人對血中的蛋白類物質(zhì)過敏，或過敏體質(zhì)的供血者隨血將其體內(nèi)的某種抗體轉(zhuǎn)移給病人，以IgE為主；2、病人多次輸注血漿制品時，體內(nèi)產(chǎn)生多種抗血清免疫球蛋白抗體，以IgA為主。二、過敏反應(yīng) 只表現(xiàn)為局限性皮膚瘙癢或蕁麻疹時，可口服抗組胺藥物，同時嚴(yán)密觀察病情發(fā)展；反應(yīng)嚴(yán)重者應(yīng)立刻停止輸血，皮下注射腎上腺素，靜脈滴注糖皮質(zhì)激素，合并呼吸困難者應(yīng)作氣管插管或氣管切開，以防止窒息。治療預(yù)防1、對有過敏史的病人，在輸血前半小時服用抗過敏藥和靜脈輸注糖皮質(zhì)激素；2、對IgA

8、水平低下或檢出IgA抗體的病人，應(yīng)輸注不含IgA的血液或血制品；3、有過敏史者不宜獻(xiàn)血，獻(xiàn)血員在采血前4小時應(yīng)禁食。三、溶血反應(yīng) 典型的癥狀為病人在輸注十幾毫升血型不合的血后，立即出現(xiàn)寒戰(zhàn)、高熱、呼吸困難，腰背酸痛、頭痛、胸悶、休克，隨之出現(xiàn)血紅蛋白尿和溶血性黃疸，嚴(yán)重者可出現(xiàn)腎功能損害。臨床表現(xiàn)原因1、輸注血型不合的血液；2、輸入有缺陷的紅細(xì)胞（血液儲存、運(yùn)輸不當(dāng)，血液中加入高滲、低滲性溶液或?qū)t細(xì)胞有損害的藥物等）；3、受血者患自身免疫性貧血時，其血液中的自身抗體也可使輸入的異體紅細(xì)胞遭到破壞而誘發(fā)溶血。三、溶血反應(yīng)1、抽取靜脈血離心后觀察血漿色澤，若為粉紅色既證明有溶血；2、尿潛血陽性及

9、血紅蛋白尿也有診斷意義。診斷治療 當(dāng)懷疑有溶血反應(yīng)時應(yīng)立刻停止輸血，核對受血者與供血者姓名和血型。三、溶血反應(yīng)1、抗休克：輸液+激素2、保護(hù)腎功能 可給予5%碳酸氫鈉靜脈滴注，使尿液堿化； 使用甘露醇等藥物以加速游離血紅蛋白排出； 嚴(yán)重時可考慮行血液透析治療。3、血漿交換治療：以徹底清除人體內(nèi)的異型紅細(xì)胞及有害的抗原抗體復(fù)合物。治療措施三、溶血反應(yīng) 延遲性溶血反應(yīng)輸血后714天，發(fā)熱、貧血、黃疸、血紅蛋白尿。預(yù)防1、加強(qiáng)輸血、配血過程中的核查工作；2、嚴(yán)格按照輸血的規(guī)程操作。四、細(xì)菌污染反應(yīng)1、若污染的細(xì)菌毒力小、數(shù)量少時，可僅有發(fā)熱反應(yīng)；2、若細(xì)菌毒力強(qiáng)、數(shù)量多，輸入后可立即出現(xiàn)內(nèi)源性休克和

10、DIC。病人可能會出現(xiàn)煩躁、寒戰(zhàn)、高熱、惡心、嘔吐、呼吸困難、發(fā)紺、腹痛和休克，也可以出現(xiàn)血紅蛋白尿、急性腎功能衰竭、肺水腫等表現(xiàn)。原因采血、存儲緩解中的無菌技術(shù)有漏洞而至污染。臨床表現(xiàn)四、細(xì)菌污染反應(yīng) 立即終止輸血并將血袋的血液離心，取細(xì)胞層和血漿底層涂片及細(xì)菌培養(yǎng)，同時采取有效的抗感染和抗休克治療。預(yù)防 嚴(yán)格無菌制度，按無菌要求采血、存儲和輸血，血液在保存期內(nèi)和輸血前定期按常規(guī)檢查，發(fā)現(xiàn)有污染的可能時不得使用。治療五、循環(huán)超負(fù)荷 常見于心功能低下、老年、幼兒或低蛋白血癥病人，由于輸入速度過快、量過多而引起的急性心功能衰竭和肺水腫。輸血中或輸血后突發(fā)心率加快、呼吸急促、發(fā)紺或咳粉紅色泡沫痰，

11、頸靜脈怒張、靜脈壓升高，肺內(nèi)可聞及大量濕羅音。治療 立刻停止輸血，吸氧，強(qiáng)心，利尿，嗎啡靜注或肌注臨床表現(xiàn)預(yù)防 多有心功能低下者要嚴(yán)格控制輸血速度和輸血量，嚴(yán)重貧血者以輸入濃縮紅細(xì)胞為好六、輸血相關(guān)的急性肺損傷 臨床上輸血相關(guān)的急性肺損傷常與肺部感染、吸入性肺炎或毒素吸收等非輸血所致的ARDS較難以鑒別。 發(fā)生的幾率和年齡、性別及原發(fā)病無關(guān)，機(jī)制是供血者血漿中存在的白細(xì)胞凝集素或HLA特異性抗體所致。七、輸血相關(guān)性移植物抗宿主病 是由于有免疫活性的淋巴細(xì)胞輸入有嚴(yán)重免疫缺陷的受血者體內(nèi)，輸入的淋巴細(xì)胞成為移植物并增殖，對受血者的組織起反應(yīng)。Transfusion associated graf

12、t Versus host disease （TA-GVHG）七、輸血相關(guān)性移植物抗宿主病 發(fā)熱、皮疹、腹瀉、骨髓抑制及感染，發(fā)展惡化可致死。臨床癥狀 目前尚無有效的治療手段，所以對骨髓移植、免疫缺陷、加強(qiáng)化療和放療的病人所輸注的含淋巴細(xì)胞的血液成份，應(yīng)經(jīng)射線輻照使免疫性淋巴細(xì)胞功能喪失。八、疾病傳播病毒、細(xì)菌1、HIV-1，HIV-2艾滋病2、HTLV-，HTLV-成人T淋巴細(xì)胞白血病病毒3、肝炎病毒肝炎4、巨細(xì)胞病毒，EB病毒多器官受損，常見肝臟受損5、細(xì)小病毒B19 慢性溶血性疾病，骨髓損傷6、新出現(xiàn)的輸血相關(guān)病毒 脘病毒prion（新克-雅氏?。┚拧⒚庖咭种?輸血可使受血者的非特異免疫

13、功能下降和抗原特異性免疫抑制，增加術(shù)后感染率，并可促進(jìn)腫瘤生長、轉(zhuǎn)移及復(fù)發(fā)。十、大量輸血的影響 大量輸血后：24小時內(nèi)輸入庫存血置換病人全部血容量或數(shù)小時內(nèi)輸入血量超過4000ml，可出現(xiàn)： 1、低體溫； 2、堿中毒； 3、暫時性低鈣血癥； 4、高血鉀； 5、凝血因子異常。第三節(jié) 自體輸血一、自體輸血手段1、回收式自體輸血收集到的體腔內(nèi)的積雪或手術(shù)過程總的失血，經(jīng)抗凝、過濾后再回輸給病人（外傷性脾破裂、異位妊娠破裂、血管手術(shù)時的失血回輸）；2、預(yù)存式自體輸血擇期手術(shù)病人估計(jì)術(shù)中出血量大，需要輸血的病人；3、稀釋式自體輸血一側(cè)采血，一側(cè)輸液。自體血回輸機(jī)的工作模式二、自體輸血禁忌癥1、血液已受到

14、污染（胃腸內(nèi)容物、消化液、尿液）等；2、血液可能混進(jìn)腫瘤細(xì)胞；3、肝、腎功能不全者；4、嚴(yán)重貧血者；5、有出凝血障礙患者；6、膿毒癥患者；7、胸腹腔開放性損傷超過4小時或血液在體腔中存留過久者。第四節(jié) 成份輸血血液成份制品血細(xì)胞制品紅細(xì)胞白細(xì)胞血小板血漿成份新鮮冰凍血漿普通冰凍血漿冷沉淀血漿蛋白成份白蛋白免疫球蛋白濃縮凝血因子1、紅細(xì)胞制品品名特點(diǎn)適應(yīng)證濃縮紅細(xì)胞每袋含200ml全血中的全部紅細(xì)胞，HCT 7080%各種急性失血，慢性貧血及心功能不全者洗滌紅細(xì)胞含紅細(xì)胞、少量血漿、無功能白細(xì)胞及血小板，去除了肝炎病毒和抗A、B抗體對白細(xì)胞凝集素有發(fā)熱反應(yīng)者及腎功能不全者冰凍紅細(xì)胞含紅細(xì)胞，不含

15、血漿，在含甘油媒介中-65oC可保存3年同洗滌紅細(xì)胞，自身紅細(xì)胞的儲存去白細(xì)胞的紅細(xì)胞無白細(xì)胞，可減少HLA抗原的同種免疫反應(yīng)多次輸血產(chǎn)生白細(xì)胞抗體者；預(yù)期需要長時間或反復(fù)輸血者一、血細(xì)胞制品2、白細(xì)胞制劑主要是濃縮白細(xì)胞3、血小板制劑 可用于再生障礙性貧血和各種血小板低下的病人及大量輸庫存血或體外循環(huán)手術(shù)后血小板銳減的病人二、血漿制品1、新鮮冰凍血漿（FFP） 全血采集后6小時內(nèi)分離并立即置于-2030oC保存的血漿。含較多凝血因子和血漿蛋白，尤其是含有較多的因子（F）、因子（F）及部分纖維蛋白原。2、普通冰凍血漿（FP）FFP在4oC下溶解時除去冷沉淀成份后凍存的上清血漿制品，含較多的凝血因子和血漿蛋白。3、冷沉淀（Croy） FFP在4oC下溶解時不溶的沉淀物，含較多的纖維蛋白原、 F及血管性假血友病因子。三、血漿蛋白成份1、白蛋白制劑 有5%、20%和25%三種濃度；2、免疫球蛋白 包括正常人免疫球蛋白（肌肉注射）、靜脈注射免疫球蛋白和針對各種疾病的免疫球蛋白（抗乙肝、抗牛痘及抗破傷風(fēng)等）；3、濃縮凝血因子 包括抗血友病因子（AHF）、凝血酶原復(fù)合物（因子復(fù)合物）、濃縮、因子、抗凝血酶（AT-）和纖維蛋白原制劑等。北京阜外醫(yī)院心臟手術(shù)輸血變化趨勢