PDCA的理念與方法解析課件

1、 PDCA的理念與方法 急診科 護理組 2015年2月4日厚德 精業(yè) 求實 創(chuàng)新第1頁，共53頁。 2011版等級醫(yī)院評審的特點 醫(yī)院評審申請書 醫(yī)院自評報告書 行政核查報告書書面評價病案首頁數(shù)據(jù)全部樣本分析質(zhì)量監(jiān)測系統(tǒng)醫(yī)療信息統(tǒng)計評價 患者滿意度測評 職工滿意度測評社會評價 PDCA的程序化標準化管理 個案與系統(tǒng)追蹤現(xiàn)場評價現(xiàn)場評價第2頁，共53頁。 2011版等級醫(yī)院評審的特點 （標準條款的性質(zhì)結(jié)果）ABCD優(yōu)秀良好合格不合格有持續(xù)改進，成績良好有監(jiān)管有結(jié)果有機制且能有效執(zhí)行僅有制度或規(guī)章或流程，未執(zhí)行PDCAPDCPD僅P或全無第3頁，共53頁。2011版等級醫(yī)院評審的特點 僅有制度或流

2、程，沒能有效執(zhí)行，是不合格的 執(zhí)行了，但缺乏監(jiān)管，沒有關注結(jié)果好壞，不能算好 只有持續(xù)的關注，不斷地改進和提高，才是優(yōu)秀的第4頁，共53頁。2011版等級醫(yī)院評審的特點 引入持續(xù)改進理念：PDCA循環(huán) 評價標準和指標體系：借鑒JCI評審標準 關注醫(yī)院管理：醫(yī)院的常態(tài)、內(nèi)涵、過程 重點：質(zhì)量、安全、計劃、流程、細節(jié)、效果第5頁，共53頁。 新標準給我們帶來的影響？ 工作理念？ 工作方式？ 評價方式？第6頁，共53頁。 什么是PDCA循環(huán)？ PDCA循環(huán)又稱為“戴明環(huán)”，是管理學的一個通用模型，由美國質(zhì)量統(tǒng)計控制之父休哈特（Walter A.Shewhart)提出的PDS(Plan Do See)

3、演化而來。1950年，美國質(zhì)量管理專家戴明(Edwards Deming)博士將其帶到了日本，其在推行全面質(zhì)量管理工作中得到了廣泛的應用。PDCA循環(huán)管理是全面質(zhì)量管理所應遵循的科學程序。第7頁，共53頁。 基礎理念組織應持續(xù)改進系統(tǒng)以超越顧客的需要與期望(世界上最大的空間，就是改進的空間)真正的品質(zhì)管理必須從領導層做起尊得員工，相信他們具有主觀能動性并充滿創(chuàng)新思想數(shù)據(jù)指導決策，決策必須建立在科學的路徑上組織必須以“顧客至上”為理念，采取團隊形式運作第8頁，共53頁。 質(zhì)量管理的常用方法與工具檢查表標桿學習法流程圖甘特圖排列圖散點圖頭腦風暴法趨勢圖魚骨圖質(zhì)量管理柱形圖第9頁，共53頁。 PDC

4、A循環(huán)細分為九個小階段 A處理D實施P計劃C檢查F-發(fā)現(xiàn)問題O-成立改進小組C-明確現(xiàn)行流程和規(guī)范U-出現(xiàn)問題的根本原因分析S-選擇可改進的流程第10頁，共53頁。 大環(huán)套小環(huán)A PC DA PC DA PC DA PC D PDCA循環(huán)特點第11頁，共53頁。 階梯上升A PC DA PC D PDCA循環(huán)的特點第12頁，共53頁?！癋”階段-發(fā)現(xiàn)問題 Find a Process to Improve選擇有待改進的問題 -高風險、高頻率、易出錯的問題定義問題的范疇 -領導指定的重要領域：如降低門診病人均次費用 -內(nèi)/外部顧客的抱怨：B超預約排隊的時間太長 -不良事件或近似錯誤：嚴重不良事件

5、 -監(jiān)控指標的不良趨勢第13頁，共53頁?！?”階段-成立CQI小組 Organize a Team That Knows The Process確立CQI小組組長從醫(yī)院的不同層面恰當?shù)剡x擇小組成員必要時確定一位協(xié)調(diào)員指導小組工作CQI小組成員達成一致的改進目標6-10人CQI小組是臨時性組織第14頁，共53頁。 “C”階段-明確現(xiàn)行流程和規(guī)范；查找最新知識和有用的信息 Clarify The Current knowledge of The Process畫出流程圖識別該流程所涉及的人員、制度、方法、環(huán)境等信息找出關健質(zhì)量特性建立流程臨控指標并收集數(shù)據(jù)第15頁，共53頁。 FOC-PDCA任

6、何流程上的改變，都要進入PDCA循環(huán)，以評價改進的效果且防止負效應的出現(xiàn)。低效流程改進措施多余的環(huán)節(jié)清除不清晰的環(huán)節(jié)明確步驟錯序重排沒有價值的步驟最小化效率不高的材料設備、工作環(huán)境或分配改變第16頁，共53頁。 “U”階段-問題根本原因分析 Understand The Cauess of Process Variation使用魚骨圖、排列圖、散點圖、控制圖等工具分析數(shù)據(jù)深入理解當前存在問題與改進目標之間的差距第17頁，共53頁。 “S”階段-選擇流程改進的方案Select The Process Improvement運用頭腦風暴法尋找所有可能的改進方案分析后確定最佳改進方案-對達到目標的貢

7、獻最大，而花費和困難又較少-與醫(yī)院宗旨相一致一些措施可能需要獲得批準后才能執(zhí)行第18頁，共53頁?！癙”階段-計劃階段 Plan The Improvement and Continued Data Collection制定行動計劃和資料收集與分析計劃，明確：-誰在什么時候內(nèi)完成哪些任務-實施過程如何控制-實施多長時間-在改進過程的哪些環(huán)節(jié)實施測量-數(shù)據(jù)如何收集第19頁，共53頁。 “D”階段-實施階段 Do The Improvement,Data Collection ,and Analysis實施改進措施收集數(shù)據(jù)第20頁，共53頁?！癈”階段-檢查階段 Check and Study T

8、he Results 檢驗數(shù)據(jù)收集是否充分準確比較預期目標與實際結(jié)果的差別得出結(jié)論-保持對流程的改變：改進措施得到有效實施后出現(xiàn)的最佳結(jié)果；-放棄改變：這種結(jié)果往往是由于醫(yī)院內(nèi)處環(huán)境等不可抗拒的因素影響導致的結(jié)；-進一步研究后再下定論：一般是在沒有出現(xiàn)預期的結(jié)果出現(xiàn)的結(jié)論（在此定論之前需要確認是否嚴格按照計劃來實施對策，如果是，就意味著對策失敗，那就要重新進最佳方案的確定；如果不是，就要嚴格控制實施對策的執(zhí)行，繼續(xù)完善收集數(shù)據(jù)后給予定論。第21頁，共53頁?！癆”階段-處理階段 Act to Hold The Gain and to Continue to Improve Process制度化

9、繼續(xù)監(jiān)控，確保系統(tǒng)穩(wěn)定運行從單一部門至全院分析原因?qū)ふ疫M一步改進空間下一個PDCA接受推廣放棄持續(xù)第22頁，共53頁。 工具一 標桿分析法 標桿分析法是一種評估方法。用這種方法把本院在某一具體過程的自身表現(xiàn)與某一被認可的領先醫(yī)院在某一過程中的“最優(yōu)方法”表現(xiàn)進行比較，發(fā)現(xiàn)或確認缺點或不足，從而建立一個基線或標準。 “F”階段的常用工具（發(fā)現(xiàn)問題階段）。第23頁，共53頁。 工具二 趨勢圖 趨勢圖也可稱為統(tǒng)計圖或統(tǒng)計圖表，用來表示時間與數(shù)量的關系，即因時間關系而產(chǎn)生各項資料相對變化的情形。為反映同一事物在不同時間里所發(fā)展變化的情況可以選擇趨勢圖?！癋”階段的常用工具（發(fā)現(xiàn)問題階段）。 2012年

10、、2013年陰道分娩側(cè)切率趨勢圖第24頁，共53頁。符號名稱符號說明開始/結(jié)束工作的開始與結(jié)束工作/處理收發(fā)、執(zhí)行、控制、檢查、處理等工作文件工作中所產(chǎn)生的報表、記錄或數(shù)據(jù)等文件判斷選擇流向路徑檔案儲存電腦檔案或文件數(shù)據(jù)儲存連接流程的出口和入口流程方向工作進行方向 工具三 流程圖 流程圖是將過程的步驟用圖的形式表示出來的一種圖示技術，是程序分析過程中最基本，最重要的分析技術?！癈”階段的常用工具（明確流程和規(guī)范）。第25頁，共53頁。 工具四 魚骨圖第一層原因第三層原因主要問題 魚骨圖是一種分析質(zhì)量特性（結(jié)果）與可能影響質(zhì)量特性的因素（原因）的一種工具，又稱因果圖。 “U”階段的常用工具（問題

11、的根本原因分析）第26頁，共53頁。 魚骨圖使用的注意事項集思廣義，分析某一質(zhì)量問題發(fā)生原因時所用一張魚骨圖只解決一個質(zhì)量問題原因細分,直到能采取措施為止第27頁，共53頁。 工具五 柏拉圖 柏拉圖（又稱排列圖）由19世紀意大利經(jīng)濟學家柏拉圖（Pareto）首先發(fā)明并使用。美國質(zhì)量管理專家朱蘭博士運用柏拉圖的統(tǒng)計圖加以延伸將其用于質(zhì)量管理。 柏拉圖是一種“80-20原則”，即造成不良的原因有很多，但影響較大的只有20%左右的原因，而此20%左右的原因影響度約占80，是為了對發(fā)生頻次從最高到最低的項目進行排列而采用的簡單圖示技術。 柏拉圖法提供了我們在資源不足的狀況下，依據(jù)數(shù)據(jù)而抓住關鍵點的方法

12、。 “U”階段的常用工具（問題的根本原因分析） 第28頁，共53頁。 柏拉圖的構(gòu)成 1、構(gòu)成：由一個橫坐標、兩個縱坐標、幾個直方形和一條曲線構(gòu)成。 2、方法步驟：針對某一問題收集一定時期的資料；將數(shù)據(jù)按一定分類標志進行分類整理，從大到小依次排列，并計算出各類項目的頻數(shù)、累計頻率。 2014年護理不良事件原因分類表原因發(fā)生次數(shù)累計次數(shù)百分比（%）累計百分比（%）醫(yī)療處置事件191933.9333.93藥物事件183732.1460.07跌倒事件135023.2189.29管路事件4547.4096.42手術事件2563.57100第29頁，共53頁。 柏拉圖的構(gòu)成 由一個橫坐標、兩個縱坐標、幾個

13、直方形和一條曲線構(gòu)成。橫坐標表示影響質(zhì)量的因素,左邊縱坐標表示頻數(shù),右邊縱坐標表示累計頻率。 2014年護理不良事件原因分類柏拉圖 第30頁，共53頁。 繪制柏拉圖的注意事項 由一個橫坐標、兩個縱坐標、幾個直方形和一條曲線構(gòu)成。橫坐標表示影響質(zhì)量的因素,左邊縱坐標表示頻數(shù),右邊縱坐標表示累計頻率。 2014年護理不良事件分類柏拉圖 右邊的百分比應為100%應從“0”出發(fā)左面縱座標高度必須等于所有項目量值的總和柏拉圖的柱形圖寬度在一致，圖形之間不能在間隔項目一般不少于3項，最多不能超過8項第31頁，共53頁。 柏拉圖應用的注意事項重要關注關健的少數(shù)-0-80%：A類因素（主要因素）-80-90%

14、：B類因素（次要因素）-90-100%：C類因素（一般因素）-主要因素不能太多，一般找出主要因素一二項為宜，最多不能超過三項。若找出的主要因素過多，須重新進行因素的分類。把發(fā)生率高的項目減低一半比完全消失發(fā)生問題的項目更為容易排列圖形之間不能不間隔，項目一般不少于3項，最多不能超過8項，超過項目用“其它”表示。第32頁，共53頁。 工具六 散點圖散點圖表示一變量決定另一變量的關系及兩變量之間的相互關系。多應用于窗口部門 “U”階段的常用工具（問題的根本原因分析） 藥物劑量藥物需求時間 某止痛藥需求的時間間隔散點圖第33頁，共53頁。 工具七 頭腦風暴法 頭腦風暴法是管理學者提出的一種激發(fā)思維的

15、方法。采用會議的方式，利用集體的思考，引導每個參加會議的人圍繞某個中心議題，廣開言路、激發(fā)靈感，在自已頭腦中掀起風暴，毫無顧忌、暢所欲言地發(fā)表獨立見解的一種創(chuàng)造性思考的方法。 “S”階段的常用工具（選擇流程改進的方案） 第34頁，共53頁。 頭腦風暴法的應用準備階段-準備會場，安排時間（時間小于1小時）-確定會議組織者，明確會議議題和目的-準備必要用具引發(fā)和產(chǎn)生創(chuàng)造思維的階段-平等-依次發(fā)言（如順時針轉(zhuǎn)）-相互補充，但不能批駁-鼓勵奔放無羈的創(chuàng)意-記錄、重復整理階段-評價、論證、歸納第35頁，共53頁。 工具八 甘特圖 甘特圖（Gantt chart）又叫橫道圖、條狀圖(Bar chart)。

16、以提出者亨利L甘特先生的名字命名。甘特圖內(nèi)在思想簡單，即以圖示的方式通過活動列表和時間刻度形象地表示出任何特定項目的活動順序與持續(xù)時間?；臼且粭l線條圖，橫軸表示時間，縱軸表示活動（項目），線條表示在整個期間上計劃和實際的活動完成情況。它直觀地表明任務計劃在什么時候進行，及實際進展與計劃要求的對比。管理者由此可便利地弄清一項任務（項目）還剩下哪些工作要做，并可評估工作進度?！癙”階段的常用工具。 計劃表6月1-5日6月30日前7月8月9月10月11月負責人協(xié)調(diào)會議.現(xiàn)場調(diào)研.分析原因.改進計劃.實施和監(jiān)控.結(jié)果分析.新流程標準化持續(xù)改進注: . 表示計劃線; 表示實施線第36頁，共53頁。 工

17、具九 檢查表檢查表是一種在數(shù)據(jù)收集階段，用來記錄具體事件頻率的表格?！癉”階段的常用工具。塘廈醫(yī)院急救設備器材及藥品完好合格率督導表科室急救車急救箱外出檢查箱急救物品完好率急救藥品急救器材喉鏡氣管插管急救藥品急救器材急救藥品急救器材檢查件數(shù)合格件數(shù)不合格件數(shù)檢查件數(shù)合格件數(shù)不合格件數(shù)檢查件數(shù)合格件數(shù)不合格件數(shù)檢查件數(shù)合格件數(shù)不合格件數(shù)檢查件數(shù)合格件數(shù)不合格件數(shù)檢查件數(shù)合格件數(shù)不合格件數(shù)檢查件數(shù)合格件數(shù)不合格件數(shù)檢查件數(shù)合格件數(shù)不合格件數(shù)中醫(yī)科202002019144044098.3內(nèi)科1010010100440440100重癥醫(yī)學科20200202002201101212015150100兒科

18、1010010100330440100普外科1010010100440440110110100顯微外科1010010100330110100神經(jīng)外科202002020011022098.3備注：急救設備器材及藥品完好：急救設備/儀器性能完好；急救物品/器材數(shù)量無缺失、失效，標識清楚；急救藥品數(shù)量無缺失、失效，標識清楚。 第37頁，共53頁。 工具十 柱形圖柱形圖是顯示一段時間內(nèi)數(shù)據(jù)的變化或描述各項目之間數(shù)據(jù)的比較?！癈”階段的常用工具。 2013年、2014年護理不良事件類別分類柱形圖第38頁，共53頁。 案例分享應用PDCA循降低靜脈留置針穿刺引起的患兒醫(yī)源性皮膚損傷發(fā)生率第39頁，共53頁

19、。 一、“F”階段 靜脈留置針留置時間長，不易穿破血管，穿刺部位活動方便，不僅為長期輸液患兒減少反復穿刺的痛苦，更為危重患兒的搶救提供安全有效的靜脈通路，廣泛用于兒科病房。但在實際操作中，我們發(fā)現(xiàn)使用靜脈留置針不當可引起患兒皮膚損傷，輕者局部皮膚出現(xiàn)潮紅、滲液，重者可出現(xiàn)水泡、潰爛，給臨床護理帶來了新的問題，兒科病房2012年1月至2012年12月內(nèi)有15例發(fā)生，見表1。 表1 患兒醫(yī)源性皮膚損傷發(fā)生率第40頁，共53頁。 二、“O”階段 成立以護士長、輸液小組成員及護理組長為CQI (Continous quality improvement持續(xù)質(zhì)量改進)小組成員的改進小組，護士長為組長，每

20、月集中開會討論1-2次。第41頁，共53頁。 三、“C”階段 1、改進前留置針輸液流程表2 改進前留置針輸液流程核對：醫(yī)囑、患者評估：1、患者的病情、年齡、周圍血管及皮膚情況； 2、患者對使用留置針的認知及合作程度； 3、藥物的性質(zhì)及用量等。告知：1、患者/家屬留置針的作用、注意事項；2、保留時間和必要的個人防護； 3、可能發(fā)生的不良反應。準備：1、無菌環(huán)境，操作者洗手、戴口罩，準備物品； 2、患者按需大小便，取舒適體位。實施：1、將留置針接輸液管并排氣；2、選擇靜脈，扎止血帶，0.5%有效碘消毒 皮膚；3、穿刺，送套管；4、撤針芯，統(tǒng)一使用3m透明敷料及膠布固定； 5、在膠布上注明留置針留置

21、日期； 6、輸液完畢按照正壓封管方法封管， 關閉導管夾； 7、按醫(yī)療廢物處理條例處理用物； 觀察與記錄：1、觀察穿刺部位皮膚血管情況；2、觀察輸液是否通暢； 3、有異常及時處理并記錄。 第42頁，共53頁。 三、“C”階段2、設計檢查表，從流程的各個環(huán)節(jié)調(diào)研靜脈留置針穿刺引起的患兒醫(yī)源性皮膚損傷所發(fā)生的現(xiàn)狀。 小組成員在病區(qū)內(nèi)進行為期1個月的現(xiàn)狀調(diào)查，對本次調(diào)查所涉及的護理人員均進行相關的調(diào)查項目培訓，發(fā)現(xiàn)皮膚損傷現(xiàn)象后填寫相關登記表格，見表3。第43頁，共53頁。 表3 兒科靜脈留置針穿刺引起的患兒醫(yī)源性皮膚損傷現(xiàn)狀調(diào)查表 發(fā)生例數(shù)調(diào)查項目1234患兒年齡2個月8個月3個月2歲發(fā)生時間A班N

22、班N班P班疾病診斷及病情急性上呼吸道感 染急性支氣管炎急性上呼吸道感 染肺炎過敏吏有有無有留置針型號及留置時間24GBD，2天24GBD，3天24GBD，1天24GBD，5天消毒液及消毒方法0.5%有效碘未待干0.5%有效碘未待干0.5%有效碘未待干0.5%有效碘未待干固定言方法及材料3M透明敷料穿刺點及周圍皮膚覆蓋3M透明敷料膠布纏繞3M透明敷料過緊3M透明敷料未更換治療藥物氨基酸喜炎平電解質(zhì)抗生素護士相關知識掌握程度基本掌握熟悉知識欠缺掌握不全有無外滲有無有無家長是否參與輸液安全監(jiān)督否否否是皮膚損傷程度出現(xiàn)小水泡皮朊潮紅皮膚潮紅，見皮疹有少許滲液、潰爛損傷的處理清創(chuàng)、涂聚維酮暴露，保護皮膚

23、暴露，涂聚維酮保護皮膚清創(chuàng)、涂生長因子，換藥皮膚損傷轉(zhuǎn)歸結(jié)痂、痊愈消退潮紅、皮疹消退結(jié)痂、痊愈第44頁，共53頁。 四、“U”階段 通過調(diào)查表，統(tǒng)計數(shù)據(jù)發(fā)現(xiàn)：損傷原因在輸液外滲方面占5.6%，固定方法不規(guī)范占26.6%，輸液期間父母拒絕巡視占1.2%，23時到次日8時因護士巡視不及時占6.67%，膠布敷料粘膠致過敏占34.75%，穿刺消毒不規(guī)范占22.32%，其他原因占1.04%。原因分析：小組通過魚骨圖從人員、方法、物品及發(fā)生的時間四方面進行原因分析，找出引起小兒醫(yī)源性損傷的末端原因，見表4 第45頁，共53頁。護患溝無效藥物滲透壓高致外滲皮膚損傷表4 兒科醫(yī)源性皮膚損傷的原因分析圖材料護士

24、護士未告知患兒安屬留置針注意事項患兒年齡小、溝通能力差操作未按規(guī)范操作穿刺消毒不規(guī)范留置針固定不規(guī)范未及時有效評估責任感不足、缺乏主動巡視固定材料致敏消毒液過敏病人及家屬家長未能參加與輸液安全的監(jiān)管家長關愛心切，拒絕打擾患兒不配合哭鬧出汗多方法/流程護士輸液相關知識及操作方法培訓不足科室缺乏相應操作指引高峰時段護士人力相對不足需穿刺的病人數(shù)最多，工作量大家長知識缺乏，未接受教育訓練第46頁，共53頁。 五、“S”階段 組員通過討論分析驗正，對末端原因進行逐一論證，最后確認五個主要原因，分別為：輸液外滲；留置針固定方法不規(guī)范；23時至次日8時護理人員的人數(shù)相對偏少，一旦患者較多，工作量較大，則無

25、法保證正常的輸液巡視率，該時段部份家屬拒絕打擾患兒，從而拒絕護理人員對輸液部位皮膚進行正常查看；患兒皮膚的屏障作用弱，出汗多，膠布敷料粘膠致敏；穿刺消毒不規(guī)范。采取措施，制訂計劃：小組成員找出主要原因后，馬上進行討論會，并制訂相應的對策，見表5。 第47頁，共53頁。 表5 根據(jù)主要原因制定相應對策主要原因現(xiàn)狀目標措施輸液外滲輸液外滲如處理不當，可使皮膚潰爛、壞死避免輸液過程中的輸液外滲強化患兒輸液管理，主動評估，加強巡視留置針因定方法不規(guī)范固定方法不一，特別是低年資護士未掌握固定方法統(tǒng)一規(guī)范，低年資護士正確掌握方法制定明確的固定方法細則，培訓低年資護士正確掌握規(guī)范23時至次日8時父母拒絕巡視

26、，缺乏主動巡視，未及時有效評估部份家屬拒絕打擾睡著的患兒，拒絕巡視患兒皮膚，護理人力較少，巡視不到位陪同人員了解皮膚損傷的危害，配合治療護理；加強巡視，提高警惕，預防為主發(fā)入宣教資料，讓陪同人員參與輸液安全的監(jiān)管；強化護理人員職業(yè)技能，提升自身責任心，要求交接班、更液體前后必須巡視留置針及周轉(zhuǎn)皮膚，做到有預見性的觀察及處理。透明敷料、膠布致敏患兒皮膚的屏障作用弱，汗多，敷料及膠布透氣性差，粘膠中均含有乳膠顆粒選用合適的敷貼，降低致敏的可能性選用低敏性、透氣性能良好的透明敷貼穿刺消毒不規(guī)范患兒不配合或搶救時，通常消毒液未干燥即貼敷料正確粘貼敷料應待消毒劑完全自然干燥后，再貼敷料加強對消毒操作的監(jiān)管第48頁，共53頁。 六、“P”階段 表6 計劃表6月1-5日6月30日前7