PCOS診斷標準與診療指南介紹精選課件

1、多囊卵巢綜合征診斷標準和診療指南介紹2019年10月第1頁，共44頁。提 要多囊卵巢綜合征診斷標準13 多囊卵巢綜合征治療規(guī)范2第2頁，共44頁。術語和定義多囊卵巢綜合征 polycystic ovary syndrome PCOS 育齡婦女常見的內分泌代謝疾病。臨床常表現(xiàn)為月經異常、不孕、高雄激素征、卵巢多囊樣表現(xiàn)等，同時可伴有肥胖、胰島素抵抗、血脂異常等代謝異常,成為2型糖尿病、心腦血管病和子宮內膜癌發(fā)病的高危因素，嚴重影響患者的生活質量。多囊卵巢 polycystic ovary PCO 超聲檢查對卵巢形態(tài)的一種描述， 一側或雙側卵巢內直徑2mm9mm的卵泡數(shù)12個， 或卵巢體積10cm

2、3 （卵巢體積按0.5長徑(cm)橫徑(cm)前后徑(cm)計算）。第3頁，共44頁。國際上提出的三個診斷標準NIH診斷標準(1990年)稀發(fā)排卵或無排卵。高雄激素的臨床和（或）生化表現(xiàn)。排除可引起排卵障礙或高雄激素的其他已知疾病如高泌乳素血癥、Cushing綜合征、先天性腎上腺皮質增生癥等。第4頁，共44頁。國際上提出的三個診斷標準鹿特丹診斷標準(2019年)長期無排卵。高雄激素血癥的臨床體征和（或）生化指標。多囊卵巢(超聲每例29mm卵泡數(shù)12個以上,卵巢體積大于10mm)。 3項具2項，并排除其它病因 排除標準 排除腎上腺疾病 排除產生雄激素的腫瘤 排除高催乳素血癥第5頁，共44頁。國際

3、上提出的三個診療標準AES標準雄激素過量性疾病或雄激素過多癥月經失調 多囊卵巢滿足項，其中一項或兩項。排除：其他引起高雄激素的疾病第6頁，共44頁。中國PCOS標準(2019年)中國PCOS診斷標準月經稀發(fā)、閉經或不規(guī)則子宮出血是診斷的必須條件，另需符合下列2項中的1項，即可診斷為疑似PCOS：高雄激素的臨床表現(xiàn)或高雄激素血癥。超聲表現(xiàn)為PCO。具備上述疑似PCOS診斷條件后還必須逐一排除其他可能引起高雄激素的疾病和引起排卵異常的疾病才能確定診斷。第7頁，共44頁。診斷依據(jù)危險因素2型糖尿病，高血壓，肥胖，早發(fā)冠心病;性毛過多，PCOS的陽性家族史。臨床表現(xiàn) 月經異常高雄激素癥狀肥胖黑棘皮癥輔

4、助檢查 血清生殖激素濃度測定盆腔超聲檢查基礎體溫測定篩查代謝并發(fā)癥第8頁，共44頁。臨床表現(xiàn) 1、月經異常月經稀發(fā):月經周期長度為35d6月。 閉經：繼發(fā)閉經（停經時間6月）常見； 原發(fā)閉經（16歲尚無月經初潮）少見 不規(guī)則子宮出血：月經周期或經期或經量無規(guī)律性。 2、高雄激素癥狀： 痤瘡、性毛過多3、肥胖4、黑棘皮癥第9頁，共44頁。輔助檢查 1、血清生殖激素濃度測定（FSH（促卵泡激素）、LH（黃體激素）、PRL（泌乳素）、E2（雌二醇）、睪酮(T) 、孕酮（ P ）,高雄激素血癥（根據(jù)本單位實驗室測定當?shù)卣Ｓg期婦女人群總睪酮值確定）；血LH濃度與LH/FSH比值：血LH水平升高，F(xiàn)S

5、H水平正常或偏低，LH/FSH2；血E2濃度相當于中卵泡期水平。部分患者PRL輕度升高。偶見P相當于黃體期水平。第10頁，共44頁。輔助檢查 2、盆腔超聲檢查 超聲檢查前應停用口服避孕藥至少1個月；在月經規(guī)則患者中應選擇在月經周期第3d5d檢查；月經不規(guī)律者若卵泡直徑10mm或有黃體出現(xiàn)， 應在下個周期復查；無性生活者，可選擇經直腸超聲檢查，其他患者選擇經陰道超聲檢查；PCO并非PCOS所特有,見于2030%的正常育齡婦女、下丘腦性閉經、高PRL血征 或分泌GH（生長激素）腫瘤;第11頁，共44頁。輔助檢查3、基礎體溫（BBT）測定 每天早晨起床前測定舌下體溫3min，至少持續(xù)一個月經周期，記

6、錄在坐標紙上，根據(jù)體溫曲線了解排卵和黃體功能情況，估計排卵時間，和妊娠。標明性交、感冒、遲睡、失眠、服藥、治療等情況。4、篩查代謝并發(fā)癥測空腹血糖和餐后2h血糖；測空腹血脂；肝功、腎功能檢查；第12頁，共44頁。病史詢問 年齡，就診原因，月經情況，婚姻狀況，目前有無不孕和生育要求。體重改變、家族中糖尿病、肥胖、高血壓、體毛過多、類似疾病史。既往相關檢查結果、治療措施及效果。體格檢查 身高、體重、血壓、乳房發(fā)育、有無擠壓溢乳、體毛分布、有無黑棘皮癥、痤瘡等。 婦科檢查：外陰發(fā)育和陰蒂情況、陰道粘膜是否受雌激素影響、子宮頸黏液量、子宮體及附件有無器質性疾病 見前面輔助檢查診斷步驟第13頁，共44頁

7、。診 斷 疑似PCOS 月經稀發(fā)或閉經或不規(guī)則子宮出血是診斷必須條件。 另外，再符合下列2項中的一項： 高雄激素的臨床表現(xiàn)或高雄激素血癥；超聲表現(xiàn)為PCO。 確診PCOS 具備上述疑似PCOS診斷條件后還必須逐一排除其他可能引起高雄激素的疾病和引起排卵異常的疾病才能確定診斷。 排除疾病 遲發(fā)型先天性腎上腺皮質增生、柯興氏綜合征 、低促性腺激素低性腺激素性閉經、卵巢或腎上腺分泌雄激素腫瘤、甲狀腺功能異常 、高催乳素血癥。第14頁，共44頁。診斷分型 有無肥胖及中心型肥胖 有無糖耐量受損，糖尿病，代謝綜合征 PCOS可分為： 1、經典的PCOS患者：月經異常和高雄激素，有或無PCO，代謝障礙表現(xiàn)較

8、重；2、無高雄激素PCOS：只有月經異常和PCO，代謝障礙表現(xiàn)較輕；第15頁，共44頁。提 要多囊卵巢綜合征診斷標準13 多囊卵巢綜合征治療規(guī)范2第16頁，共44頁。治療目標緩解臨床癥狀滿足生育要求維護身體健康提高生活質量 第17頁，共44頁。治療原則PCOS病因未明, 難根治，應采取規(guī)范化和個體化的對癥治療；PCOS患者不同年齡和治療需求不同，臨床處理依據(jù)：患者主訴治療需求代謝改變第18頁，共44頁。PCOS治療的目標人群青春期女孩；無生育要求的育齡期婦女；生育后保??；有生育要求的育齡期婦女；調整月經周期促進生育保護子宮內膜預防內膜癌改善胰島素抵抗和代謝異常預防心、腦血管疾病預防圍生期并發(fā)癥

9、和胎源性疾病第19頁，共44頁。一、調整月經周期，預防子宮內膜增生適用于青春期、育齡期無生育要求、因排卵障礙引起月經紊亂的患者。對于有規(guī)律的排卵性月經患者，周期短于2個月的排卵型稀發(fā)月經患者，如無生育或避孕要求，可觀察隨診。主要方法周期性孕激素治療低劑量短效口服避孕藥雌孕激素周期序貫治療第20頁，共44頁。PCOS患者體內長期存在無對抗的雌激素影響，周期性應用孕激素可對抗雌激素的作用，誘導人工月經，預防內膜增生。孕激素治療的優(yōu)點：對卵巢軸功能不抑制或抑制較輕，更適合于青春期患者；對代謝影響小。孕激素治療的不足：無降低雄激素、治療多毛及避孕的作用。用藥的時間和劑量應根據(jù)患者月經紊亂的類型、體內雌

10、激素水平的高低、子宮內膜的厚度決定。1、周期性孕激素治療第21頁，共44頁。若為長期用藥，每周期應至少用藥10天。具體制劑：地屈孕酮1020mg/天，10天；微?；S體酮 200mg/天，10天；醋酸甲羥孕酮 610mg/天，10天。1、周期性孕激素治療第22頁，共44頁。適用于有避孕要求的患者，短效口服避孕藥不僅可調整月經周期，預防子宮內膜增生，還可使高雄激素癥狀減輕。用藥方法為在用孕激素撤藥出血第5天起服用，每天1片，共服21天；停藥出血的第5天起或停藥第8天起重復。應用前須對PCOS患者的代謝情況進行評估。有重度肥胖，糖耐量受損的患者長期服用口服避孕藥可能加重糖耐量損害程度。必要時可與胰

11、島素增敏劑聯(lián)合使用。排除使用OC(口服 避孕藥)的禁忌證。2、低劑量短效口服避孕藥第23頁，共44頁。少數(shù)PCOS患者血總睪酮水平升高較重，往往伴有嚴重的胰島素抵抗，且雌激素水平較低，使子宮內膜對單一孕激素無撤藥出血反應，對此類患者為誘導人工月經，應選用雌孕激素周期序貫治療。3、雌孕激素周期序貫治療第24頁，共44頁。周期的調整 孕激素周期調整 +-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+- 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27

12、 28 短效避孕藥周期調整+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 地屈孕酮 1020mg/天 1014天安宮黃體酮 10mg/天 1014天微?；S體酮 300600mg/天 1014天炔雌醇+地索高諾酮 21天炔雌醇+環(huán)丙孕酮 21天炔雌醇+屈螺酮 21天 第25頁，共44頁。二、緩解高雄激素癥狀有中重度痤瘡或性毛過多,要求治療的患者可到皮膚科就診, 采取相關的局部治療或物理治

13、療。也可在婦產科進行初步的抗雄激素治療，常用的藥物為短效口服避孕藥、螺內酯。尤其在成年頑固性痤瘡對其他治療抵抗或停藥后復發(fā)嚴重的痤瘡第26頁，共44頁。1、短效口服避孕藥 用藥方法：同常規(guī)避孕方法治療痤瘡,一般用藥36個月可見效，為治療性毛過多,服藥至少須6個月后才顯效，這是由于體毛的生長有其固有的周期。停藥后可能復發(fā)。 第27頁，共44頁。2、螺內酯為醛固酮拮抗劑，通過保鉀排鈉而起利尿作用；同時抑制5還原酶而阻斷雙氫睪酮的合成，在皮膚毛囊競爭結合雄激素受體而阻斷雄激素的外周作用。 用法： 50-100mg/日，應用至少6個月才顯效。有報道單獨使用螺內酯可使50%的PCOS患者多毛癥狀減少40

14、%禁忌證：肝腎功能異常，高血鉀。副作用及用藥監(jiān)測：高血鉀，使用時應定期監(jiān)測電解質；不規(guī)則子宮出血；致畸作用，用藥期間應避孕，或與短效口服避孕藥聯(lián)合應用，可使月經規(guī)則，并增強對多毛的療效。第28頁，共44頁。三、提高胰島素敏感性 調整生活方式，減體脂治療二甲雙胍第29頁，共44頁。1、調整生活方式，減體脂治療減低體脂是肥胖型PCOS患者的一線治療方案。長期限制熱量攝入，選用低糖、高纖維飲食, 以不飽和脂肪酸代替飽和脂肪酸。適量耗能規(guī)律的體格鍛煉（30分/天,每周至少5次）是減重最有效的方法。改變不良飲食習慣、減少精神應激、戒煙、少酒、少咖啡因也很重要。醫(yī)生、社會、家庭應給予患者鼓勵和支持,使其能

15、夠長期堅持而不使體重反彈。目前尚缺乏有效安全的降體重藥物。除非極度肥胖并伴有多種并發(fā)癥,一般不行手術減重。第30頁，共44頁。2、二甲雙胍適應證: PCOS伴胰島素抵抗的臨床特征者；PCOS不育、耐CC患者促性腺激素促排卵前的預治療。禁忌證: 心肝腎功能不全,酗酒。用法：為減少胃腸道反應，可選擇漸進式：0.5g晚餐中服，持續(xù)1周；0.5g早晚餐中各1次，持續(xù)1周；0.5g早餐中、1.0g晚餐中，持續(xù)服用。 每36月隨診1次，記錄月經，定期監(jiān)測肝腎功能，血胰島素，T，必要時測BBT或血清 P觀測排卵。二甲雙胍可長期服用。副作用：胃腸道癥狀(1025%), 輕微短暫；可適當補充維生素和葉酸；乳酸中

16、毒發(fā)生率3/10萬人，僅見于老年心、肝、腎病者；妊娠B類藥，孕期原則上應停藥。 第31頁，共44頁。 排除其他的健康和生育問題 強調改善生活方式的重要性，特別是控制體重 枸椽酸氯米芬（CC） 促性腺激素或手術治療 輔助生殖技術 四、促進生育第32頁，共44頁。體重控制是PCOS促排卵的優(yōu)先步驟減輕體重是PCOS伴肥胖患者的第一位的治療，理想的體重減輕至少要達到5%；肥胖除了伴發(fā)其它的風險，如冠心病和糖尿病，還影響卵母細胞質量和妊娠結局；克羅米芬抵抗的發(fā)生，多歸因于游離睪酮升高、高胰島素血征、糖耐量異常、肥胖的情況，體重控制后可以很好地改善卵巢反應和排卵；臨床上需注意到體重正常婦女的腹型肥胖；第

17、33頁，共44頁。CC促排卵的臨床指標評價 一線治療CC仍然是PCOS促排卵的第一線藥物，可以獲得每周期75-80%的排卵率，22%的妊娠率，但是仍然有15%的患者存在CC抵抗, 50%的患者仍然不能獲得妊娠。CC抵抗的標準定在50mg/天5天，無優(yōu)勢卵泡生長；這個劑量可導致75%的排卵。一般促排卵周期應達到6個周期的時間，累計6個周期的活產率可達到50-60%。副作用較少，多胎率10%, OHSS罕見。內膜和宮頸粘液的問題沒有證明影響妊娠。B超監(jiān)測和黃體酮支持并不是必須的。第34頁，共44頁。促排卵治療的基本方案 克羅米芬或來曲唑 HCG B超復查 黃體酮 HMG +-+-+-+-+-+-+

18、-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24B超監(jiān)測卵泡第35頁，共44頁。Gns促排卵的臨床指標評價 二線治療Gns（促性腺激素）應用的主要副作用是高取消率，多胎妊娠和OHSS（卵巢過度刺激綜合征）風險，因此作為第二線治療。在促排卵方案的比較中，Gns仍然是最有效的藥物，但是因為其過度刺激的風險，治療劑量的調整必須是基于每天監(jiān)測的。低劑量FSH方案的妊娠率與高劑量相似，但是多胎妊娠和OHSS的風險是有限的。第36頁，共44頁。小劑量FSH遞增的誘

19、導排卵方案3122.51.53.5433122.51.53.5433122.51.53.54375-100 IU37.5-50 IU100-150 IU1477Days第37頁，共44頁。低劑量FSH遞增方案的使用原則推薦Gns的起始劑量為37.5 IU-50 IU / 天；堅持起始劑量持續(xù)的時間至少為14天；.遞增劑量不大于起始劑量的50%； Gns的促排卵周期通常不應超過6個；使用該方案時必須嚴密監(jiān)測卵巢反應，以降低并發(fā)癥；該方案不可能完全杜絕多胎妊娠和OHSS的風險；取消周期的原則必須在刺激開始前告知患者并取得同意;因為顯著升高的OHSS和多胎妊娠風險，患者的不便和價格等原因，不推薦在PCOS的Gns方案中使用GnRH-a降調。第38頁，共44頁。PCOS的卵巢打孔術 二線治療腹腔鏡下卵巢打孔術(LOD)第39頁，共44頁。小劑量FSH遞增方案和LOD手術的比較FSH方案優(yōu)點：無創(chuàng)傷可重復方便，相對價廉FSH方案缺點：多卵泡發(fā)育，取消率高多胎妊娠率高OHSS風險適合IR、肥胖者LOD優(yōu)點：單卵泡發(fā)育和單胎率高近期效果好適應高雄、大卵巢、苗條者LOD缺點：創(chuàng)傷性昂貴效果持續(xù)時間有限一次性治療第40頁，共44頁。IVF治療PCOS的臨床指標評估 三線治療在體重控制、CC或AI(氨魯米特)刺激