B型利鈉肽解析課件

1、BNP與臨床 攀枝花市中心醫(yī)院心內(nèi)科 王世海第1頁，共31頁。 尿鈉肽家族發(fā)現(xiàn)歷程 時(shí)間 發(fā)現(xiàn)20世紀(jì)50年代 Gauer 發(fā)現(xiàn)右心房擴(kuò)張引起利尿及尿 鈉排泄1981年 De bold 發(fā)現(xiàn)心房中一種小顆粒含 利鈉物質(zhì) 1982年 Needleman and Forssmann發(fā)現(xiàn)了ANP 1988年 Sudoh等發(fā)現(xiàn)B型尿鈉肽（BNP) 1990年 Sudoh等發(fā)現(xiàn)C型尿鈉肽（CNP) 1991年 Takei等在鱔魚發(fā)現(xiàn)第四種尿鈉肽VNP 1992-1999年 Schweitz 和Schirger分別在蛇和人 體中發(fā)現(xiàn)DNP第2頁，共31頁。BNP產(chǎn)生機(jī)理第3頁，共31頁。B型尿鈉肽又稱腦尿

2、鈉肽（Brain natriuretic peptide，BNP），是由心肌細(xì)胞合成的具有生物學(xué)活性的天然激素，主要在心室表達(dá)，同時(shí)也存在于腦組織中。第4頁，共31頁。心肌細(xì)胞所分泌的BNP先以108個(gè)氨基酸組成的前體形式存在，當(dāng)心肌細(xì)胞受到刺激時(shí)，在活化酶的作用下裂解為由76個(gè)氨基酸組成的無活性的直線多肽和32個(gè)氨基酸組成的活性環(huán)狀多肽，釋放入血循環(huán)，分別被稱為NT-proBNP和BNP。第5頁，共31頁。 心肌細(xì)胞preproBNP （腦利鈉肽前原體） (134 aa)信號(hào)肽 (26 aa)proBNP（腦利鈉肽前體） (108 aa) 血液BNP 77- 108 (1-32)NT-pro

3、BNP 1-76分泌摘自: J. Mair et al. Scand J Clin Lab Invest 1999; 59 (suppl 230) : 132-142(生理活性部分)BNP的臨床意義：腦鈉肽的分泌(無活性)第6頁，共31頁。BNP的生理功能BNP具體利尿、利鈉、擴(kuò)張血管、抑制腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)和交感神經(jīng)系統(tǒng)以及抗血管平滑肌細(xì)胞、內(nèi)皮細(xì)胞的增殖等作用在心衰情況下，除有利尿、利鈉作用外，可能通過心室充盈作用而減輕體液負(fù)荷過重及靜脈充血?？傻挚够蜓泳忬w循環(huán)和腎血管收縮及其所引起的心臟前后負(fù)荷增加和腎臟鈉潴留，增加每搏輸出量指數(shù)及心臟指數(shù)，對(duì)心率及動(dòng)脈壓影響甚微第7頁，共31

4、頁。影響B(tài)NP相關(guān)因素心室壓力、心室容量和心臟負(fù)荷是BNP釋放的主要刺激因素。第8頁，共31頁。影響B(tài)NP相關(guān)因素心血管疾病：心力衰竭心肌缺血（心絞痛、ACS）高血壓、左室肥厚房顫心瓣膜病心肌淀粉樣變限制性心肌病等第9頁，共31頁。影響B(tài)NP相關(guān)因素非心血管疾?。合?、COPD、肺動(dòng)脈高壓肺栓塞腎功能不全感染、敗血癥貧血蛛網(wǎng)膜下腔出血肝硬化第10頁，共31頁。影響B(tài)NP相關(guān)因素 血漿BNP水平與年齡、性別、體重有關(guān)，老齡和女性升高，肥胖降低，腎功能不全時(shí)升高第11頁，共31頁。 BNP與心力衰竭心力衰竭( HF) 病人由于心臟容量負(fù)荷或壓力負(fù)荷增加，心肌受到牽張或室壁壓力增大，血漿BNP濃度增

5、高,對(duì)于有嚴(yán)重癥狀的HF 患者,其BNP 水平升高尤為明顯BNP升高的程度與心室張力和壓力符合成正比。第12頁，共31頁。 BNP與NYHA心功能分級(jí)關(guān)系級(jí)別 NYHA分級(jí)標(biāo)準(zhǔn) 血漿BNP濃度（pg/ml) 正常人 80 心臟有病患但無明顯癥狀，無運(yùn)動(dòng)限制 95 勞累時(shí)有輕度癥狀，休息時(shí)無癥狀 221勞累時(shí)有嚴(yán)重癥狀 ，輕微勞動(dòng)時(shí)有癥狀， 456 休息時(shí)無癥狀 休息時(shí)有癥狀 1006第13頁，共31頁。BNP與充血性心力衰竭分級(jí)第14頁，共31頁。2008年ESC心衰指南懷疑心衰患者診斷流程2008 ESC HF Guideline第15頁，共31頁。中國慢性心力衰竭診斷及治療指南（2014）

6、BNP與NT-proBNP測(cè)定（IA)可用于因呼吸困難而疑為心衰患者的診斷和鑒別診斷，BNP35ng/L，NT-proBNP125ng/L時(shí)不支持慢性心衰診斷。利鈉肽可以用來評(píng)估慢性心衰嚴(yán)重程度和預(yù)后（IA)中等質(zhì)量依據(jù)顯示利鈉肽指導(dǎo)治療可以降低75歲患者病史率，降低（9-15個(gè)月）住院風(fēng)險(xiǎn)，故可以作為評(píng)價(jià)治療效果的一種輔助方法（IIa類，B級(jí)）。聯(lián)合多項(xiàng)生物指標(biāo)檢測(cè)的策略可能對(duì)指導(dǎo)心衰治療有益。第16頁，共31頁。BNP與其它疾病關(guān)系第17頁，共31頁。BNP與腎功能不全慢性腎功能不全BNP有變化（估計(jì)GFR低于60ml/min）（正常成年人的腎小球?yàn)V過率平均值為125ml/min），合適地

7、閾值標(biāo)準(zhǔn)約為200pg/ml。但當(dāng)BNP水平非常低或非常高時(shí)，對(duì)評(píng)估呼吸困難的病人是否由于心衰引起有幫助。NT proBNP 與GFR的相關(guān)性大于BNP，當(dāng)估計(jì)的GFR在6090ml/min時(shí)，NT proBNP即可升高當(dāng)GFR低于60ml/min時(shí)，NT proBNP可能顯著升高，這種情況下NT proBNP用于評(píng)估心衰的價(jià)值尚不清楚。第18頁，共31頁。BNP與腎功能不全BNP基線水平可能對(duì)透析患者很重要，因?yàn)榛€水平以上的改變表現(xiàn)了以上所述腎血流量的改變。因而，血液透析之前進(jìn)行BNP檢測(cè)有助于確定腎血流量總的情況。到目前為止，沒有明顯的證據(jù)表明在血液透析期間BNP水平有助于糾正血液透析病

8、人應(yīng)該進(jìn)行多長時(shí)間的血液透析。BNP對(duì)腎功能不全的作用將有助于透析治療強(qiáng)度的確定。第19頁，共31頁。BNP與肺部疾病約20%肺部疾病的病人BNP水平升高，提示同時(shí)存在心力衰竭，或呼吸困難的真正病因?yàn)樾牧λソ叨徽`診為肺部疾病。肺栓塞患者1/3BNP水平升高，這些患者右室壓力高、死亡率也高。BNP水平升高對(duì)肺栓塞并無診斷意義，但有預(yù)后意義，特別是當(dāng)cTn水平也升高時(shí)，預(yù)后較差。第20頁，共31頁。BNP與肺部疾病慢性肺動(dòng)脈高壓中BNP水平的意義仍有待于研究，肺部疾病所致的肺動(dòng)脈高壓及右心室壓力和容量負(fù)荷過大可使BNP水平升高，通常在100500pg/ml之間。第21頁，共31頁。BNP與肥胖肥

9、胖病人（BMI30kg/）BNP水平的表達(dá)低，解釋這類病人的BNP水平時(shí)需注意6.2對(duì)肥胖的心衰病人，連續(xù)測(cè)定BNP水平，仍然可能作為心力衰竭穩(wěn)定的準(zhǔn)確指數(shù)第22頁，共31頁。BNP與猝死有研究者進(jìn)行一個(gè)關(guān)于452位LVEF35%病人的研究，BNP所取的閾值為130pg/ml，僅有1%BNP在閾值一下的病人出現(xiàn)了猝死，相對(duì)于19%的BNP閾值以上病人出現(xiàn)猝死。其它也有研究認(rèn)為BNP能夠預(yù)示猝死，特別是對(duì)老年CHF患者BNP對(duì)預(yù)測(cè)心衰死亡率是一個(gè)非常獨(dú)立的預(yù)測(cè)指標(biāo)。BNP隨時(shí)間改變與發(fā)病率和死亡率相關(guān)聯(lián)。這給內(nèi)科醫(yī)師們提供了一個(gè)積極治療這些患者的機(jī)會(huì)。第23頁，共31頁。 BNP其它應(yīng)用-治療

10、由于BNP 具有利鈉、利尿、舒張血管的作用,而且對(duì)腎素- 血管緊張素- 醛固酮系統(tǒng)產(chǎn)生抑制,無致心律失常作用，對(duì)心室重構(gòu)有逆轉(zhuǎn)作用，因此具有良好的臨床應(yīng)用價(jià)值。 對(duì)于HF 病人,靜脈輸入重組的人BNP (nesiritide，奈西利肽) ,可以協(xié)調(diào)動(dòng)脈和靜脈的擴(kuò)張,增加每搏輸出量,在不改變心率的情況下增加心輸出量。第24頁，共31頁。BNP其它應(yīng)用-治療奈西利肽治療未來方向包括：心梗后減少左室重構(gòu)作用；心肺旁路后減輕手術(shù)后腎功能不全和改善心臟結(jié)果；心臟移植前作為移植的過渡；慢性非臥床心力衰竭開始利用皮下給予B型鈉尿肽作為慢性循證心力衰竭處置的附加治療第25頁，共31頁。 總 結(jié)由于不同實(shí)驗(yàn)室條

11、件不同,采取的測(cè)定方法和研究方法不盡相同,所得的正常值均有差別,還需進(jìn)一步完善。在BNP檢測(cè)時(shí)，分析結(jié)果應(yīng)考慮到實(shí)驗(yàn)室間變異。BNP受生物學(xué)的變異影響，包括年齡，性別、肥胖、腎功能等影響。病理狀態(tài)和藥物治療對(duì)BNP的值的影響，血漿BNP檢測(cè)在應(yīng)用時(shí)不應(yīng)脫離臨床情況。第26頁，共31頁。 總 結(jié)BNP檢測(cè)不適合于篩選無癥狀、低危人群的左心室收縮功能障礙用血漿BNP篩選高危亞群如既往心梗患者、糖尿病患者或長期不受控制的高血壓患者有很大的價(jià)值。重要的是要注意超聲心動(dòng)圖仍是評(píng)估左心室功能的主要方法血漿BNP 濃度測(cè)定很有可能作為評(píng)估心功能的一項(xiàng)重要補(bǔ)充,成為一項(xiàng)簡(jiǎn)便易行的常規(guī)檢查。特別是BNP聯(lián)合肌鈣蛋白聯(lián)、胸片、心臟彩超對(duì)臨床應(yīng)用更有價(jià)值.第27頁，共31頁。急性呼吸困難患者體格檢查胸片心電圖血漿BNP水平原有左室功能障礙的肺部疾?。喝绶伟?、肺栓塞或COPDBNP100400pg/ml心衰 惡化可能性25心衰可能性75心衰 可能性2心衰 可能性95BNP100pg/mlBNP400pg/ml有無 急性呼吸困難診斷思路第28頁，共31頁。如果BNP100pg/ml，心衰的可能性極小如果BNP400pg/ml，心衰的可能性極大當(dāng)BNP值介于100400pg/ml之間時(shí)，應(yīng)該考慮以下一