圍手術(shù)期血栓預(yù)防與管理教學(xué)課件

1、圍手術(shù)期血栓預(yù)防與管理Department of Surgery, Jinling Hospital, Nanjing University, Nanjing, P. R. China驅(qū)鈕棵嘶錯(cuò)短寇堆款堆隸聲掄罩德斡俏顏迂夫雁黔生瑯該偽酞嫌劫秋蓮電圍手術(shù)期血栓預(yù)防與管理ppt課件圍手術(shù)期血栓預(yù)防與管理ppt課件第1頁(yè)，共51頁(yè)。主要內(nèi)容第一部分：普通外科VTE發(fā)生率及危險(xiǎn)因素第二部分：普通外科患者VTE預(yù)防指征與方法第三部分：接受抗栓藥物治療的普通外科病人圍術(shù)期血栓管理臂陰餡申杉隨灤夾翟鵑秦邢私富懊齡起場(chǎng)騁秦妄湃昆籌嘩梭蚊短忻肝棵蝦圍手術(shù)期血栓預(yù)防與管理ppt課件圍手術(shù)期血栓預(yù)防與管理ppt課

2、件第2頁(yè)，共51頁(yè)。第一部分普通外科VTE發(fā)生率及危險(xiǎn)因素尹囤蘭磊珠辟迸齒鼓昨手殖塑鎬極該富撲猶饋獅札皆廊徽骸框腔包噪斥火圍手術(shù)期血栓預(yù)防與管理ppt課件圍手術(shù)期血栓預(yù)防與管理ppt課件第3頁(yè)，共51頁(yè)。VTE是DVT和PE的統(tǒng)稱，外科手術(shù)術(shù)后發(fā)病率高靜脈血栓栓塞癥(venous thromboembolism，VTE)：包括肺血栓栓塞癥(pulmonary embolism，PE)和深靜脈血栓形成(deep vein thrombosis，DVT)，PE 和DVT 是同一疾病不同階段和不同部位的兩種臨床表現(xiàn)，二者統(tǒng)稱為VTEPEVTE普通外科手術(shù)患者DVT發(fā)生率為10%40%VTE是外科手術(shù)

3、常見(jiàn)并發(fā)癥Geerts WH, et al.Chest, 2008,133(6 Suppl):381-453.七籬熊伍鑄棺升噎戈凌頁(yè)拙思瘤袍渣熄擂遞寢形逼散桑搓墻閡茁帥騁否估圍手術(shù)期血栓預(yù)防與管理ppt課件圍手術(shù)期血栓預(yù)防與管理ppt課件第4頁(yè)，共51頁(yè)。普通外科患者術(shù)后VTE發(fā)生率的單中心研究數(shù)據(jù)中國(guó)一項(xiàng)單中心隨機(jī)雙盲對(duì)照研究2006年1月至2011年6月，納入1928例外科手術(shù)患者，其中未采用VTE預(yù)防措施的患者有968名PE：1.4%補(bǔ)現(xiàn)拼子烽幟蹲訴嗜鄉(xiāng)操毯長(zhǎng)拽僻蠻恒矯功邁稀聰瀑釜舊議餐惶蒲掠滾艾圍手術(shù)期血栓預(yù)防與管理ppt課件圍手術(shù)期血栓預(yù)防與管理ppt課件第5頁(yè)，共51頁(yè)。VTE的發(fā)

4、生率還與患者、手術(shù)等因素相關(guān)VTE發(fā)生率與手術(shù)復(fù)雜程度及時(shí)間長(zhǎng)短相關(guān)脾切除術(shù)、肝臟手術(shù)和胰腺手術(shù)較高乳腺手術(shù)和闌尾/膽囊切除術(shù)相對(duì)較低腫瘤病人圍手術(shù)期的VTE風(fēng)險(xiǎn)還與腫瘤類型、輔助放化療、靜脈置管等因素相關(guān)1.醫(yī)學(xué)會(huì)外科學(xué)分會(huì).中國(guó)實(shí)用外科雜志, 2016, 36(5): 469-474. 2.中華醫(yī)學(xué)會(huì)外科學(xué)分會(huì). 中華外科雜志, 2016, 54(5): 321-327.饑詞嚎霖囑芝么絳畜汰封雨荔袖趨屬座吩藐靴綴攜姆至懸搪隔遮道蹦匿哎圍手術(shù)期血栓預(yù)防與管理ppt課件圍手術(shù)期血栓預(yù)防與管理ppt課件第6頁(yè)，共51頁(yè)。任何引起靜脈損傷、靜脈血流停滯及血液高凝狀態(tài)的原因都是VTE的危險(xiǎn)因素普通外

5、科患者VTE危險(xiǎn)因素高齡、VTE病史、惡性腫瘤及其治療史（使用激素、放化療）、妊娠或產(chǎn)后、肥胖、膿毒血癥、炎癥性腸病、腎病綜合征、遺傳性或獲得性易栓癥、中心靜脈置管、癱瘓、制動(dòng)、促紅細(xì)胞生成藥物、口服避孕藥等手術(shù)時(shí)間手術(shù)類型麻醉方式1.醫(yī)學(xué)會(huì)外科學(xué)分會(huì).中國(guó)實(shí)用外科雜志, 2016, 36(5): 469-474. 2.中華醫(yī)學(xué)會(huì)外科學(xué)分會(huì). 中華外科雜志, 2016, 54(5): 321-327.恭蠶隘挨鞭釣渝罕運(yùn)咱附霜滄喇屯幕葷運(yùn)吠睫鍺秸微唐拆摟心淫葵潦腕徽圍手術(shù)期血栓預(yù)防與管理ppt課件圍手術(shù)期血栓預(yù)防與管理ppt課件第7頁(yè)，共51頁(yè)。Anderson FA Jr, et al. Ar

6、ch Intern Med. 1991,151(5):933-8.高齡是VTE發(fā)生的獨(dú)立危險(xiǎn)因素6005004003002001000年齡，歲0-910-1920-2930-3940-4950-5960-6970-7980發(fā)生率/ 100,000人男性患者女性患者VTE發(fā)生率隨年齡的增長(zhǎng)而增加雕莎許濁倒室賺漸堯蟬咨憫?yīng)z駁瀕鴛塊栗空槍謠沼炭止擾其信凄垮厚完糠圍手術(shù)期血栓預(yù)防與管理ppt課件圍手術(shù)期血栓預(yù)防與管理ppt課件第8頁(yè)，共51頁(yè)。有VTE病史的患者VTE發(fā)生率更高日本一項(xiàng)多中心前瞻性觀察性研究亞組分析：對(duì)入組的173例外科手術(shù)患者按照患者特征進(jìn)行亞組分析(所有患者均未采用藥物預(yù)防，其中近

7、半數(shù)患者采用彈力襪或彈力繃帶預(yù)防)M. Sakon, et al. J Thromb Haemost, 2006,4(3):581-586.95%Cl:1.398.7 95%Cl:17.831.1沮蕩趟示領(lǐng)產(chǎn)涅分辦絨汲湖哥倪間魔殊藩瘋瓢凸孩節(jié)渡培養(yǎng)峰轅井胞政頒圍手術(shù)期血栓預(yù)防與管理ppt課件圍手術(shù)期血栓預(yù)防與管理ppt課件第9頁(yè)，共51頁(yè)。腫瘤患者VTE風(fēng)險(xiǎn)大幅增加至少2倍至少3倍至少7倍VTE風(fēng)險(xiǎn)DVT風(fēng)險(xiǎn)致死性PE風(fēng)險(xiǎn)與接受相似外科手術(shù)的非癌癥患者相比腫瘤患者術(shù)后VTE大幅增加腫瘤患者有特別建議，如腹盆腔惡性腫瘤患者推薦延長(zhǎng)低分子肝素預(yù)防4周1. Wun T,et al. Best Pra

8、ct Res Clin Haematol. 2009,22(1): 923. 2.Agnelli G, et al. Ann Surg,2006,243(1):89-95.積豁為扛股咋輾守簽弟邑峪悉亭鎢規(guī)涸吐嚼松毀綏旭宮們撅夷厭沉卞玖冪圍手術(shù)期血栓預(yù)防與管理ppt課件圍手術(shù)期血栓預(yù)防與管理ppt課件第10頁(yè)，共51頁(yè)。腫瘤細(xì)胞引發(fā)高凝狀態(tài)腫瘤細(xì)胞直接激活凝血系統(tǒng)產(chǎn)生凝血酶間接通過(guò)刺激單核細(xì)胞合成各種促凝物質(zhì)高凝狀態(tài)胡化成.國(guó)外醫(yī)學(xué)內(nèi)科學(xué)分冊(cè).2000,27(10):427-430凡心慕焊楞膠贏跌雄屏骨郁衰糊賤產(chǎn)搐期拆炔但憐弊囂釜藻襲貍檻頌被痔圍手術(shù)期血栓預(yù)防與管理ppt課件圍手術(shù)期血栓預(yù)防與管

9、理ppt課件第11頁(yè)，共51頁(yè)。中心靜脈置管后患者存在VTE風(fēng)險(xiǎn)CVC后易發(fā)VTE，隨著CVC在臨床上的應(yīng)用越來(lái)越廣泛，需注意其VTE風(fēng)險(xiǎn)一項(xiàng)前瞻性多中心觀察性研究：評(píng)價(jià)惡性血液腫瘤患者中心靜脈置管(CVC)后的并發(fā)癥研究覆蓋意大利8個(gè)中心，共入組416名研究對(duì)象，隨訪3個(gè)月或至導(dǎo)管拔出Cortelezzi A，et al. Br J Haematol. 2005 ,129(6):811-7.膳惡茄欲懊脯租熏嚎緯繃餌砷輯動(dòng)惡餌妮勵(lì)鋸果倘戰(zhàn)兄艙糕蔫良鉤鬼告像圍手術(shù)期血栓預(yù)防與管理ppt課件圍手術(shù)期血栓預(yù)防與管理ppt課件第12頁(yè)，共51頁(yè)。中心靜脈置管導(dǎo)致VTE的原因NCCN靜脈血栓栓塞性疾病臨

10、床指引，詢證醫(yī)學(xué)，2007,7（5）：295-312導(dǎo)管置入導(dǎo)致DVT的原因靜脈淤血血管損傷導(dǎo)管置入所致的感染噶幀復(fù)嘆枝支孺笨宙糙炙狡哦賴逃夢(mèng)厄肛誡掘陽(yáng)退下飾餓煙瞬澡罷慢銜壬圍手術(shù)期血栓預(yù)防與管理ppt課件圍手術(shù)期血栓預(yù)防與管理ppt課件第13頁(yè)，共51頁(yè)。手術(shù)時(shí)間延長(zhǎng)增加VTE發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)美國(guó)一項(xiàng)回顧性隊(duì)列研究：探討手術(shù)時(shí)間與術(shù)后30天內(nèi)VTE發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)的關(guān)系數(shù)據(jù)來(lái)自2005年2011年參加ACS-NSQIP項(xiàng)目的315家醫(yī)院，納入外科手術(shù)患者共1432855例，醫(yī)護(hù)人員均經(jīng)過(guò)訓(xùn)練，患者進(jìn)行合理的VTE預(yù)防；手術(shù)時(shí)間：以Z分布*表示，根據(jù)Z分布分5個(gè)級(jí)別VTE發(fā)生例數(shù)VTE發(fā)生比例Kim JY,

11、et al. JAMA Surg,2015,150(2):110-117.注：Z分布*：Z=(原始數(shù)據(jù)-均值)/標(biāo)準(zhǔn)方差0-20%：手術(shù)時(shí)間相對(duì)最短；41-60%：平均手術(shù)時(shí)間；81-100%：手術(shù)時(shí)間相對(duì)最長(zhǎng)莆澡攀裝砍圍腕炔氣搽摔旋炙頃矯陳杭泳脈浙臟參里爆棧禮令鴕述烯頁(yè)癬圍手術(shù)期血栓預(yù)防與管理ppt課件圍手術(shù)期血栓預(yù)防與管理ppt課件第14頁(yè)，共51頁(yè)。該回顧性隊(duì)列研究同時(shí)總結(jié)了麻醉時(shí)間與VTE發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)的關(guān)系麻醉方式：普通外科手術(shù)全身麻醉麻醉時(shí)間延長(zhǎng)增加VTE發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)Kim JY, et al. JAMA Surg,2015,150(2):110-117.Z分布*：Z=(麻醉時(shí)間-麻醉時(shí)間均

12、值)/麻醉時(shí)間標(biāo)準(zhǔn)方差雌鮮諄娃桌英摯騙撈靴斬賬琶稍瘩唁薛勁必遞畦咬斟屏竭是眷摻鋁盂什怒圍手術(shù)期血栓預(yù)防與管理ppt課件圍手術(shù)期血栓預(yù)防與管理ppt課件第15頁(yè)，共51頁(yè)。止血帶的使用時(shí)間延長(zhǎng)，造成肢體長(zhǎng)時(shí)間的血液淤滯手術(shù)/麻醉時(shí)間延長(zhǎng)增加VTE風(fēng)險(xiǎn)的原因隨著手術(shù)時(shí)間的延長(zhǎng)，創(chuàng)面的暴露時(shí)間就越長(zhǎng)，炎癥反應(yīng)就越嚴(yán)重，產(chǎn)生的炎性因子就越多麻醉時(shí)間延長(zhǎng)，手術(shù)創(chuàng)傷、感染機(jī)會(huì)增大等原因而使DVT的發(fā)生率增加肖紅衛(wèi)，骨科深靜脈血栓形成危險(xiǎn)因素及發(fā)病機(jī)制的研究進(jìn)展.醫(yī)學(xué)信息.2010；23：04寞扶衷愁醬貌抉捻謝匪肥兢姿裴絳茁告臍戚儈起朝儉炮學(xué)心專枝襲脹捌殿圍手術(shù)期血栓預(yù)防與管理ppt課件圍手術(shù)期血栓預(yù)防與管

13、理ppt課件第16頁(yè)，共51頁(yè)。不同麻醉方式帶來(lái)不同的VTE風(fēng)險(xiǎn)全身麻醉患者的VTE發(fā)生率顯著高于硬膜外麻醉患者一項(xiàng)針對(duì)采用不同麻醉方式的前列腺切除手術(shù)患者的研究：38例行前列腺切除手術(shù)患者，按麻醉方式被隨機(jī)分為兩組：1）接受連續(xù)腰段硬膜外麻醉；2）接受間歇正壓通氣全麻Hendolin H, et al .Acta Chir Scand. 1981;147(6):425-9P0.05公舟誨函憂永鏡酞著臆速凱閑著眺習(xí)坦源怎將羞米港套李抹葡帝田殃宛嚨圍手術(shù)期血栓預(yù)防與管理ppt課件圍手術(shù)期血栓預(yù)防與管理ppt課件第17頁(yè)，共51頁(yè)。全身麻醉VTE風(fēng)險(xiǎn)高于硬膜外麻醉的原因全身麻醉全麻使下肢血流顯著減

14、少，有利于DVT形成全麻使紅細(xì)胞變形性減少，血粘度增加對(duì)纖溶的抑制和對(duì)因子的激活作用較硬膜外麻醉強(qiáng)硬膜外麻醉硬膜外麻醉使阻滯平面以下的血管擴(kuò)張，下肢動(dòng)脈血流和靜脈排空率增加，預(yù)防血栓形成硬膜外麻醉對(duì)血液流變性質(zhì)產(chǎn)生積極效應(yīng)，可明顯降低黏滯性，使紅細(xì)胞變形性增加硬膜外麻醉對(duì)纖溶的抑制和對(duì)因子的激活作用明顯低于全麻，降低了血液的高凝狀態(tài)李光輝等，中國(guó)矯形外科雜志.2003;21(11):1-2蠕泉謊伐孺孝挫瞻星尊褲榷唇茅蒼鈞剮治百禍賞廟爽鑷臟拙矣泅磁座豹爪圍手術(shù)期血栓預(yù)防與管理ppt課件圍手術(shù)期血栓預(yù)防與管理ppt課件第18頁(yè)，共51頁(yè)。一項(xiàng)回顧性隊(duì)列調(diào)查研究，比較開(kāi)腹與腹腔鏡手術(shù)術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生

15、情況收錄來(lái)自NSQIP數(shù)據(jù)庫(kù)的37249例行結(jié)腸切除手術(shù)患者（術(shù)后均根據(jù)NSQIP進(jìn)行VTE預(yù)防），其中腹腔鏡手術(shù)15643例，開(kāi)腹手術(shù)21606例腹腔鏡術(shù)后VTE發(fā)生率可能低于開(kāi)腹手術(shù)Wilson M Z, et al. Colorectal Disease,2014,16(5):382-389.普通結(jié)腸切除術(shù)患者，腹腔鏡手術(shù)術(shù)后VTE發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)較低P=0.001抉餡咽洞川瑚軌毗現(xiàn)紡皮瘁榨扣冉矣萌罵錦蔡拈戈賄私妖誹再每為遂燦瓊圍手術(shù)期血栓預(yù)防與管理ppt課件圍手術(shù)期血栓預(yù)防與管理ppt課件第19頁(yè)，共51頁(yè)。腹腔鏡手術(shù)患者發(fā)生VTE風(fēng)險(xiǎn)的原因美國(guó)SAGES協(xié)會(huì)腹腔鏡手術(shù)VTE預(yù)防指南：所有腹腔

16、鏡手術(shù)均可在不同程度上造成血液高凝狀態(tài)Richardson W, et al. Surgical Endoscopy,2007,21(12):2331-2334高凝狀態(tài)人工氣腹和頭高臀低位體位可以減少下肢靜脈回流活動(dòng)量減少：（腹腔鏡術(shù)后住院時(shí)間較短，但出院后的活動(dòng)量可能也不比常規(guī)術(shù)后患者大）手術(shù)創(chuàng)傷小，但激活抗凝系統(tǒng)程度和開(kāi)腹手術(shù)相似或略輕目前腹腔鏡手術(shù)與開(kāi)腹手術(shù)對(duì)術(shù)后VTE發(fā)生率的高低影響尚無(wú)定論，需更多循證證據(jù)稿另藉術(shù)緬譯鋅攔鯨陷辭若原捕負(fù)魁非普跪肢冀殖豌蒙飼籠矽屜叢擁適識(shí)圍手術(shù)期血栓預(yù)防與管理ppt課件圍手術(shù)期血栓預(yù)防與管理ppt課件第20頁(yè)，共51頁(yè)。不同手術(shù)部位VTE發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)不同Sh

17、ah D R, et al. J Surg Res,2013,183(1):462-471.脾切除術(shù)闌尾切除術(shù)/膽囊切除術(shù)/粘連松解術(shù)探查性開(kāi)腹/分期手術(shù)/活檢泌尿生殖系統(tǒng)手術(shù)胃腸道手術(shù)肝膽胰手術(shù)其他（橫膈膜修補(bǔ)術(shù)、腹內(nèi)包塊切除、腎上腺切除術(shù)）肺切除術(shù)復(fù)合型疝修補(bǔ)術(shù)術(shù)后發(fā)生VTE出院后發(fā)生VTE發(fā)生率/1000人發(fā)生率最高不同部位的外科手術(shù)術(shù)后VTE風(fēng)險(xiǎn)不同：脾切術(shù)后VTE風(fēng)險(xiǎn)最高，其次為肝膽胰切除術(shù)儉僑宛畢催屆寥檔紹澎訝腹碎菱租麥涉因川損巋要撒踞肋洽則曠世廳覽吶圍手術(shù)期血栓預(yù)防與管理ppt課件圍手術(shù)期血栓預(yù)防與管理ppt課件第21頁(yè)，共51頁(yè)。VTE的危險(xiǎn)因素多樣，包括患者個(gè)體相關(guān)因素和手術(shù)

18、相關(guān)因素，對(duì)普通外科手術(shù)患者需綜合考慮VTE的危險(xiǎn)因素小結(jié)VTE是外科手術(shù)術(shù)后常見(jiàn)并發(fā)癥，普通外科患者術(shù)后VTE發(fā)生率高，需要積極預(yù)防桿垛乒叢蔗栗片孰犁瘓妒驟鈞戈句隸勞盈瓦誕疲捕廖接鎖妻貝歌們截笨范圍手術(shù)期血栓預(yù)防與管理ppt課件圍手術(shù)期血栓預(yù)防與管理ppt課件第22頁(yè)，共51頁(yè)。第二部分普通外科患者VTE預(yù)防指征與方法姑茅感茶犬銅炬簡(jiǎn)舍成峨暗鞏示莢扯揚(yáng)拽胺急譯濱漏挎賜置圭菜竟穴焰璃圍手術(shù)期血栓預(yù)防與管理ppt課件圍手術(shù)期血栓預(yù)防與管理ppt課件第23頁(yè)，共51頁(yè)。使用Caprini評(píng)分模型對(duì)普通外科患者進(jìn)行VTE風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估中國(guó)普通外科圍手術(shù)期血栓預(yù)防與管理指南：推薦Caprini評(píng)分模型對(duì)普通

19、外科患者進(jìn)行VTE風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估Caprini血栓風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估量表是一個(gè)有效且簡(jiǎn)單可行、經(jīng)濟(jì)實(shí)用的VTE風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)工具1.中華醫(yī)學(xué)會(huì)外科學(xué)分會(huì).中國(guó)實(shí)用外科雜志, 2016, 36(5): 469-474. 2.中華醫(yī)學(xué)會(huì)外科學(xué)分會(huì). 中華外科雜志, 2016, 54(5): 321-327.慚揮畏遺訣潑為委西革清癌我嚏慷漿鈞樣旭醉茸準(zhǔn)封斯冕僅刨每拇味弄篆圍手術(shù)期血栓預(yù)防與管理ppt課件圍手術(shù)期血栓預(yù)防與管理ppt課件第24頁(yè)，共51頁(yè)。VTE風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估流程1.中華醫(yī)學(xué)會(huì)外科學(xué)分會(huì).中國(guó)實(shí)用外科雜志, 2016, 36(5): 469-474. 2.中華醫(yī)學(xué)會(huì)外科學(xué)分會(huì). 中華外科雜志, 2016, 54(

20、5): 321-327.剖瓣侯覺(jué)章涪歪纓咽恒由晴醚臨崇窖丘頑瑣班繳直刻窮尖咯鴉鞏壓繪跨脅圍手術(shù)期血栓預(yù)防與管理ppt課件圍手術(shù)期血栓預(yù)防與管理ppt課件第25頁(yè)，共51頁(yè)。Caprini模型VTE風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分1分2分3分5分4160歲6174歲年齡75歲卒中（1個(gè)月）下肢腫脹關(guān)節(jié)鏡手術(shù)VTE病史擇期下肢主要關(guān)節(jié)成形術(shù)靜脈曲張惡性腫瘤血栓家族史髖部、骨盆或下肢骨折BMI25kg/m2腹腔鏡手術(shù)（45分鐘）V因子 Leiden突變多出創(chuàng)傷（1個(gè)月）計(jì)劃小手術(shù)大手術(shù)（45分鐘）凝血酶原G20210A突變急性脊髓損傷（1個(gè)月）膿毒血癥（1個(gè)月）限制性臥床（72小時(shí)）狼瘡抗凝物陽(yáng)性妊娠或產(chǎn)后（1個(gè)月）石膏固

21、定（1個(gè)月）抗心磷脂抗體升高口服避孕藥或激素替代療法中心靜脈通路高半胱氨酸血癥有不明原因的死胎、反復(fù)流產(chǎn)（3次）、因毒血或胎兒生長(zhǎng)停滯造成早產(chǎn)肝素引起的血小板減少癥(HIT)(避免使用普通肝素or LMWH)嚴(yán)重肺病，包括肺炎（1個(gè)月）其他先天性或獲得性易栓癥肺功能異常急性心梗充血性心衰（1個(gè)月）炎性腸病病史需臥床休息的內(nèi)科患者大手術(shù)史（1個(gè)月）其他風(fēng)險(xiǎn)因素1.中華醫(yī)學(xué)會(huì)外科學(xué)分會(huì).中國(guó)實(shí)用外科雜志, 2016, 36(5): 469-474. 2.中華醫(yī)學(xué)會(huì)外科學(xué)分會(huì). 中華外科雜志, 2016, 54(5): 321-327.扳吏寨虧磷咎律荊在慌靖示榮勻裙回呻奪便盈嘉曬躁巳雍噓慮驗(yàn)矮渙果急

22、圍手術(shù)期血栓預(yù)防與管理ppt課件圍手術(shù)期血栓預(yù)防與管理ppt課件第26頁(yè)，共51頁(yè)。普通外科手術(shù)患者VTE風(fēng)險(xiǎn)分層1.中華醫(yī)學(xué)會(huì)外科學(xué)分會(huì).中國(guó)實(shí)用外科雜志, 2016, 36(5): 469-474. 2.中華醫(yī)學(xué)會(huì)外科學(xué)分會(huì). 中華外科雜志, 2016, 54(5): 321-327.普通外科手術(shù)無(wú)預(yù)防措施時(shí)，預(yù)計(jì)VTE基線風(fēng)險(xiǎn)非常低危Caprini 01.5）但病人須及早手術(shù)，則口服小劑量維生素K（12mg）使INR盡快恢復(fù)正常蔗扒屈竭詩(shī)球弱祟難上獄夫鈔伴燎叢亞撿走驢歲河膚列砸手閘耕沫忌終垢圍手術(shù)期血栓預(yù)防與管理ppt課件圍手術(shù)期血栓預(yù)防與管理ppt課件第42頁(yè)，共51頁(yè)。研究證實(shí)華法林

23、停藥7d將導(dǎo)致血栓栓塞風(fēng)險(xiǎn)升高Garcia DA,et al.Arch Intern Med. 2008 Jan 14;168(1):639. 血栓栓塞發(fā)生率(%)4/9843/13595%CI:0.2%1.0%95%CI:0.8%6.3%一項(xiàng)前瞻性、觀察性、多中心、隊(duì)列研究，共納入1293例華法林治療患者，主要終點(diǎn)為短期中斷華法林治療的30天內(nèi)血栓栓塞和出血事件。在所有試驗(yàn)者中，短期中斷華法林治療的30天內(nèi)，血栓栓塞的發(fā)生率為0.5%（7/1293, 95% CI, 0.3%1.1%），其中停藥時(shí)間小于等于5天的試驗(yàn)者血栓栓塞發(fā)生率為0.4%（ 4/984, 95% CI, 0.2%1.0%

24、 ），停藥時(shí)間超過(guò)7天的試驗(yàn)者血栓栓塞發(fā)生率為2.2%（3/135, 95% CI, 0.8%6.3%）*最長(zhǎng)10d駐鋇祁秧步些梯蝕絳姻駝軟嘎攫郡粳啤暖業(yè)詐筍嫩斧柜盧趟司氖來(lái)暗漫立圍手術(shù)期血栓預(yù)防與管理ppt課件圍手術(shù)期血栓預(yù)防與管理ppt課件第43頁(yè)，共51頁(yè)。橋接抗凝給藥方案華法林術(shù)前5天停用華法林術(shù)后根據(jù)不同出血風(fēng)險(xiǎn)選擇2472h開(kāi)始使用普通肝素或低分子肝素，對(duì)于出血風(fēng)險(xiǎn)高的大手術(shù)，普通肝素或低分子肝素在術(shù)后4872h恢復(fù) 術(shù)前手術(shù)術(shù)后一般在停用華法林后第2天啟用普通肝素或低分子肝素治療術(shù)前46h停用普通肝素，術(shù)前2024h停用低分子肝素術(shù)后病人血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，應(yīng)在1224h恢復(fù)華法林治

25、療（常用劑量一般在手術(shù)當(dāng)晚或第2天）當(dāng)INR達(dá)到2或以上時(shí)，停用肝素類藥物1.中華醫(yī)學(xué)會(huì)外科學(xué)分會(huì). 中國(guó)實(shí)用外科雜志, 2016, 36(5): 469-474. 2.中華醫(yī)學(xué)會(huì)外科學(xué)分會(huì). 中華外科雜志, 2016, 54(5): 321-327.肘陪囪叫頃隔薄醛聰抗減欄錨娃鎬肉老恃怯晰洗喻馳咳泅袋炔衰夯羹鑲獲圍手術(shù)期血栓預(yù)防與管理ppt課件圍手術(shù)期血栓預(yù)防與管理ppt課件第44頁(yè)，共51頁(yè)。分類藥物TXA2抑制劑阿司匹林P2Y12受體拮抗劑 噻吩吡啶類噻氯匹定、氯吡格雷、普拉格雷 非噻吩吡啶類替格瑞洛GPIIb/IIIa受體拮抗劑阿昔單抗、依替巴肽、替羅非班、拉米非班其他西洛他唑目前臨床

26、常用抗血小板藥物中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管病學(xué)會(huì)分會(huì),等.中華心血管病雜志.2013;41(3)183194.兌略姜鬧蛻毛靶扼嘆布容扯羨辜界定寓沃娥承懇共套辮道惶傘剮練豌業(yè)過(guò)圍手術(shù)期血栓預(yù)防與管理ppt課件圍手術(shù)期血栓預(yù)防與管理ppt課件第45頁(yè)，共51頁(yè)。對(duì)長(zhǎng)期接受抗血小板治療患者，圍術(shù)期應(yīng)進(jìn)行心腦血管風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管病學(xué)會(huì)分會(huì),等.中華心血管病雜志.2013;41(3):183194.抗血小板藥被廣泛用于心腦血管病心腦血管病二級(jí)預(yù)防心腦血管病一級(jí)預(yù)防高血壓糖尿病高膽固醇血癥肥胖、吸煙等冠心病卒中急性期冠狀動(dòng)脈血運(yùn)重建術(shù)其他這類患者具有潛在的心血管事件發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，在進(jìn)行普外科手術(shù)時(shí)，術(shù)前應(yīng)進(jìn)行心

27、腦血管風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估以減少不良心臟事件(如心源性猝死或心肌梗死)的發(fā)生浩貳拓恬乖螢麗諾俏二落瘤細(xì)釣茨殺桓戰(zhàn)浚壩壬供瘡秤逃疵哺撓只趕馬務(wù)圍手術(shù)期血栓預(yù)防與管理ppt課件圍手術(shù)期血栓預(yù)防與管理ppt課件第46頁(yè)，共51頁(yè)。依據(jù)手術(shù)或介入類型評(píng)估手術(shù)中心腦血管事件風(fēng)險(xiǎn)低風(fēng)險(xiǎn)：1%中等風(fēng)險(xiǎn)：15%高風(fēng)險(xiǎn)：5%體表手術(shù)甲狀腺/乳腺手術(shù)無(wú)癥狀頸動(dòng)脈狹窄手術(shù)腹腔手術(shù)癥狀性頸動(dòng)脈狹窄手術(shù)外周動(dòng)脈成形術(shù)腔內(nèi)血管瘤修補(bǔ)術(shù)頭頸部手術(shù)主動(dòng)脈及大血管手術(shù)開(kāi)放式下肢血運(yùn)重建術(shù)或截肢術(shù)或取栓術(shù)十二指腸/胰腺手術(shù)肝切除術(shù)，膽道手術(shù)消化道穿孔修補(bǔ)術(shù)肝移植術(shù)后30天內(nèi)發(fā)生不良心臟事件的風(fēng)險(xiǎn)1.中華醫(yī)學(xué)會(huì)外科學(xué)分會(huì). 中國(guó)實(shí)用外科雜志, 2016, 36(5): 469-474. 2.中華醫(yī)學(xué)會(huì)外科學(xué)分會(huì). 中華外科雜志, 2016, 54(5): 321-327.鑿習(xí)椎閻論浚美雄敦分漢搐膛姜醒察嗣放訣莆陶允蟻曹覓襟炔溶氰霖藻晰圍手術(shù)期血栓預(yù)防與管理ppt課件圍手術(shù)期血栓預(yù)防與管理ppt課件第47頁(yè)，共51頁(yè)。應(yīng)用抗血小板單藥和雙聯(lián)方案患者的停藥策略不同單藥雙聯(lián)出血風(fēng)險(xiǎn)低的小手術(shù)，可以不停用抗血小板藥物服用阿司匹林單藥病人：心血管事件低危者，術(shù)前710d停用，術(shù)后24h恢復(fù)心血管事件中至高危者，