齊魯醫(yī)學(xué)ICU患者的營養(yǎng)支持

1、Icu患者的營養(yǎng)支持 徐州醫(yī)學(xué)院 張咪12021/10/23 星期六病例介紹患者許本義，男，72歲。因“發(fā)現(xiàn)右肺占位2周”入院。診斷為：右肺結(jié)核，病理（+）2014年9月22日在全麻胸腔鏡輔助下行“右肺中葉楔形切除+淋巴結(jié)清掃術(shù)”。行胸部CT示“右肺中葉切除術(shù)后”改變，右肺下葉部分不張可能，兩肺間質(zhì)性改變、慢性炎性病灶，左肺滲出性改變。予以抗結(jié)核、抗菌，同時加強支持治療，糾正低蛋白，增強免疫功能治療。2014年10月14日夜患者出現(xiàn)憋喘不適，考慮合并嚴(yán)重肺部感染，予轉(zhuǎn)入ICU繼續(xù)治療。入室予有創(chuàng)呼吸支持，抗結(jié)核、抗炎抗感染，營養(yǎng)支持，維持循環(huán)及內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定。22021/10/23 星期六一、營養(yǎng)

2、支持的概念二、營養(yǎng)支持的途徑三、營養(yǎng)制劑的選擇與護理目錄32021/10/23 星期六概念營養(yǎng)支持：是維持與改善器官、組織、細(xì)胞的功能與代謝，發(fā)生多器官功能衰竭發(fā)生的重要措施。42021/10/23 星期六營養(yǎng)支持的途徑1.腸內(nèi)營養(yǎng)（EN） 鼻胃管 （鼻飼） 52021/10/23 星期六2.腸外營養(yǎng)（PN）經(jīng)股靜脈輸注選用的原則：首選腸內(nèi)營養(yǎng)，其次為部分腸內(nèi)營養(yǎng)部分腸外營養(yǎng)，第三選擇為腸外營養(yǎng)。維持機體營養(yǎng)需求和內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定，有利于降低腸源性感染及相關(guān)并發(fā)癥。62021/10/23 星期六 腸內(nèi)營養(yǎng)支持的護理1.留置胃管的日常護理2.營養(yǎng)支持配方的選擇3.并發(fā)癥的觀察與護理72021/10/2

3、3 星期六 留置胃管的日常護理 胃管的固定 “人”字形固定82021/10/23 星期六方法： 患者準(zhǔn)備：清洗或擦凈顏面部油脂，尤其是鼻翼油脂分泌旺盛部位，其目的使鼻貼與鼻翼皮膚緊密貼合。 將鼻貼主干端粘貼于鼻翼上，再將兩側(cè)分支分別纏繞于胃管鼻孔出口處，然后用指腹輕輕按壓鼻貼與皮膚及胃管粘貼處，檢查牢固度。 用記號筆在鼻翼貼主干端，寫明更換時間。由于患者鼻翼油脂分泌旺盛，應(yīng)監(jiān)測膠布的牢固度，及時更換，更換時清潔患者鼻翼部。膠布固定于鼻翼，增加了患者的不舒適感，為防止患者自行拔出胃管，可通過約束帶約束患者，約束的過程中，注意患者的皮膚狀況，防止皮膚受損。92021/10/23 星期六 預(yù)防鼻胃管

4、堵塞 喂養(yǎng)前后應(yīng)沖洗鼻胃管（30-50ml溫水） 給予藥物后應(yīng)沖洗鼻胃管（以液體方式給藥，不要將藥物直接加入營養(yǎng)液中，藥物應(yīng)充分研磨） 常規(guī)應(yīng)8-12h沖洗一次102021/10/23 星期六 保持胃管在位通暢a.抽吸胃腸內(nèi)容物觀察其性質(zhì)、測定pH值b.聽診（氣過水聲）c.觀察導(dǎo)管在體外的標(biāo)記，測量胃管長度112021/10/23 星期六 鼻部護理加強護理，局部可使用消炎劑，按需更換固定胃管的膠布，清潔鼻部皮膚。如果膠帶下的皮膚破損，應(yīng)拔出胃管并通過另一側(cè)鼻孔重新置管。對破損的皮膚加保護物。（液體輔料）請保護好我122021/10/23 星期六 口腔護理對患者進行口腔護理（患者氣管插管期間，口

5、腔護理應(yīng)兩人配合）保持口腔清潔，用氯已定漱口液清潔口腔，給予口腔護理，2次/天，防感染，增加食欲。132021/10/23 星期六 營養(yǎng)支持配方的選擇腸內(nèi)營養(yǎng)：鼻飼（百普力）腸外營養(yǎng) a.復(fù)方氨基酸 b.20%的中長鏈脂肪乳142021/10/23 星期六百普力 一種短肽型營養(yǎng)制劑，具備無需消化即可直接吸收的特點，其滲透濃度低，可減輕胃腸道不良反應(yīng)；低脂肪含量，適宜脂肪代謝障礙、腹部手術(shù)后和消化道功能不全的患者。本品可用于糖尿病者。早期鼻飼注入百普力營養(yǎng)治療可明顯改善病人的營養(yǎng)狀況、糾正負(fù)氮平衡、促進蛋白質(zhì)合成。152021/10/23 星期六注意事項經(jīng)鼻胃管輸注，鼻飼前檢查營養(yǎng)液的質(zhì)量及生產(chǎn)

6、日期，在室溫下使用，(開口后冰箱4存放24h) 打開前先搖勻，不需要稀釋，操作過程須謹(jǐn)慎，以保證產(chǎn)品的無菌。162021/10/23 星期六 使用輸液泵，按照醫(yī)囑調(diào)節(jié)輸注的速度（80ml/h）,剛開始輸注時速度宜慢。注意本品不可經(jīng)靜脈輸注，鼻飼前確保胃管保持在位通暢，鼻飼后用溫開水沖洗鼻胃管，以防管道堵塞。172021/10/23 星期六 不應(yīng)將其他藥物與本品相混合使用，以免本品因物理化學(xué)性質(zhì)的改變而使穩(wěn)定性發(fā)生變化。182021/10/23 星期六 不良反應(yīng)血糖波動大原因：患者糖代謝異常護理： 嚴(yán)密觀察患者的血糖變化（測血糖2h/次） 發(fā)現(xiàn)異常，報告醫(yī)生，遵醫(yī)囑給予胰島素皮下注射或靜脈持續(xù)泵

7、入 胰島素使用的過程中，繼續(xù)監(jiān)測血糖，以防胰島素使用過量，患者發(fā)生低血糖，造成對機體組織器官的損傷。192021/10/23 星期六腹脹腹瀉原因：灌注的速度太快 營養(yǎng)液濃度過大 溫度過高或過低，刺激腸蠕動增強 臨床表現(xiàn) ： 患者大便次數(shù)增多（3次/天），部分排水樣便， 伴或不伴有腹痛，腸鳴音亢進202021/10/23 星期六使用專用營養(yǎng)泵持續(xù)滴入使用持續(xù)加溫器，保持營養(yǎng)液的恒定溫度（使用加熱器的過程中應(yīng)妥善放置，防止應(yīng)放置不當(dāng)而燙傷患者） 3.注意無菌操作，做到現(xiàn)配現(xiàn)用護理措施212021/10/23 星期六 胃潴留：（喂養(yǎng)后2h，胃殘留量150ml）鼻飼時采用半臥位，床頭抬高30-45胃內(nèi)

8、喂養(yǎng)初期時應(yīng)每隔3h4h測定胃殘液量一次，其量不應(yīng)大于前h輸注量的2倍，如發(fā)現(xiàn)殘液量較多，說明胃耐受性較差，應(yīng)停止腸內(nèi)喂養(yǎng)或降低輸入量。每次進行鼻飼營養(yǎng)時，都應(yīng)檢查胃內(nèi)殘留量，觀察有無胃潴留預(yù)防與護理胃潴留量200ml，使用促胃腸動力藥 500ml,出現(xiàn)不適，停止喂養(yǎng)222021/10/23 星期六腸外營養(yǎng)制劑復(fù)方氨基酸(18AA-) 為復(fù)方制劑，滿足機體合成蛋白質(zhì)的需要。 滲透壓較高，經(jīng)靜脈輸注時，應(yīng)嚴(yán)格控制滴速，一般情況下，約每分鐘30-40滴。 可與脂肪乳通過Y型管混合后輸注，同時輸注時可降低滲透壓，減少血栓性靜脈炎的發(fā)生。另外可補充機體足夠的能量，使本品能充分利用。232021/10/

9、23 星期六 注意事項 應(yīng)嚴(yán)格控制滴注速度。大量輸入可能導(dǎo)致酸堿失衡，大量應(yīng)用或并用電解質(zhì)輸液時，應(yīng)注意電解質(zhì)與酸堿平衡。（血氣分析）用前必須詳細(xì)檢查藥液，如發(fā)現(xiàn)瓶身破裂、漏氣、變色、發(fā)霉、沉淀、變質(zhì)等異?，F(xiàn)象時絕對不應(yīng)使用。遇冷可能出現(xiàn)結(jié)晶，可將藥液加熱到60，緩慢搖動使結(jié)晶完全溶解后再用。開瓶藥液一次用完，剩余藥液不宜貯存再用。242021/10/23 星期六 不良反應(yīng)疹樣過敏反應(yīng)惡心、嘔吐、胸悶、心悸、發(fā)冷、發(fā)熱、面色潮紅等血栓性靜脈炎 a. 嚴(yán)密觀察患者反應(yīng)、血管情況， b.保持留置針通暢，防止外滲，損傷血管 c.控制滴速，預(yù)防血栓性靜脈炎。護理252021/10/23 星期六2620

10、21/10/23 星期六 20%中長鏈脂肪乳為患者提供能原。為長期靜脈營養(yǎng)（5天以上）病人提供足夠的必需脂肪酸，防止必需脂肪酸缺乏272021/10/23 星期六 注意事項交叉過敏：對蛋類或豆類過敏者可能對本藥過敏用藥前后及用藥時應(yīng)當(dāng)檢查或監(jiān)測：(1)每周應(yīng)檢查血常規(guī)、血小板計數(shù)、血沉、凝血功能、定期檢查血糖、血電解質(zhì)、酸堿平衡等。(2)用藥1周以上須做脂肪廓清試驗。(3)長期用藥應(yīng)定期檢測肝功能、血膽固醇、游離脂肪酸及三酰甘油。本藥可單獨輸注或配制成“全合一”(含葡萄糖、脂肪、氨基酸、電解質(zhì)、維生素和多種微量元素等)營養(yǎng)混合液。配制時需注意有無配伍禁忌。在本藥中加入多價陽離子(如鈣)可能發(fā)生

11、不相容(特別是當(dāng)鈣與肝素結(jié)合時)。282021/10/23 星期六本藥注射液中可直接添加脂溶性維生素，但不可將電解質(zhì)溶液直接加入本藥中，以防本藥破壞使凝聚脂肪進入血液。.每1ml注射液中加入肝素12U，可加速對血脂的清除，減少高凝狀態(tài)，降低靜脈血栓發(fā)生率。靜脈滴注時，可通過Y形管從輸注碳水化合物或氨基酸溶液的同一根中心靜脈或外周靜脈輸入本藥。.溫度過高或過低均可破壞本藥。用藥前應(yīng)先搖勻，開啟后限一次性使用，如發(fā)現(xiàn)有變色或沉淀、油滴漂浮時均不能使用。貯法：25以下保存，避免冷凍。292021/10/23 星期六 不良反應(yīng)超敏反應(yīng)(如皮疹)、呼吸急促、高血壓、低血壓、陰莖異常勃起、頭痛、疲倦、腹痛、溶血、網(wǎng)狀紅細(xì)胞增多等。偶見惡心、嘔吐、畏寒、出血傾向、貧血、抑制淋巴細(xì)胞的活性。脂肪負(fù)荷過重綜合征(Fat Overload Syndrome） 長期或大量輸注靜脈炎、血管疼痛、靜脈血栓形成302021/10/23 星期六代謝性酸中毒 用藥嚴(yán)重過量，且未同時給予碳水化合物反應(yīng)性高血糖 輸注速度過快，應(yīng)減慢或停止輸入急