耳鼻喉科常規(guī)

1、耳鼻喉科常規(guī)一般診療常規(guī)病案記錄（一）病史病史各項要求詳見醫(yī)護(hù)記錄篇，但在現(xiàn)病史中應(yīng)詳述下列各種癥狀出現(xiàn)時間的先后，發(fā)病時間，可能的致病誘因，病情發(fā)展過程，有無急性發(fā)作史，經(jīng)過何種治療，療效如何。本病應(yīng)有的癥狀而尚未出現(xiàn)者，亦應(yīng)說明，以資參考。1有無鼻阻塞、鼻分泌物過多、噴嚏、鼻癢、鼻出血、鼻干燥感、鼻臭、嗅覺障礙、張口呼吸、鼻音、頭昏、頭痛等癥狀，并詳記上述癥狀的性質(zhì)。2有無咽喉痛、張口困難、吞咽疼痛、吞咽困難、知覺障礙、異物感、言語障礙、聲音嘶啞或失音等癥狀，并應(yīng)詳記上述癥狀的性質(zhì)、出現(xiàn)時間、與其他因素的關(guān)系。3有無聽力障礙、耳鳴、耳漏、耳痛、耳出血，有無惡心、嘔吐、頸痛、眩暈、站立不穩(wěn)、

2、步態(tài)異常等癥狀，注意有無耳內(nèi)脹滿或搏動感覺，有無面部麻木或疼痛，并應(yīng)詳記癥狀的性質(zhì)。4有無呼吸困難（吸氣性抑呼氣性）、氣喘、咳嗽、咯血、喘鳴，詳記上述癥狀的性質(zhì)和出現(xiàn)時間。有無異物吸入及嗆咳史，有無異物及腐蝕劑吞入史，有無過敏體質(zhì)或接觸過敏物史。（二）體格檢查全身檢查同內(nèi)科病歷記載，但須特別注意有無心、腦血管系統(tǒng)疾病，血液系統(tǒng)疾病，胸腺肥大（幼童），必要時應(yīng)行X線檢查。?？茩z查要求如下：1鼻部檢查功能檢查：注意兩側(cè)鼻腔通氣程度、嗅覺情況，說話有無鼻音；外鼻部：有無畸形，注意皮膚的顏色；鼻前庭部：皮膚有無紅腫、壓痛、潰瘍、皸裂、干痂，鼻毛是否脫落、互相粘著，鼻前庭下方是否隆起，軟或硬，表面是否光

3、滑；鼻腔：用前鼻鏡檢查，注意鼻中隔有無偏曲、棘、脊突、血腫、血管擴(kuò)張、出血、糜爛、潰瘍、穿孔、膿痂及腫瘤；注意下鼻甲粘膜的色澤，有無腫脹、肥厚、萎縮、潰瘍，對麻黃素收縮反應(yīng)如何；中鼻甲粘膜的色澤，有無肥厚、息肉樣變性；注意各鼻道的寬窄（以中鼻道及嗅裂為重點），有無息肉或腫瘤，有無分泌物，觀察分泌物的量、性質(zhì)、顏色、所在位置；后鼻孔：通常與鼻咽部檢查同時進(jìn)行；檢查鼻中隔后緣及兩側(cè)后鼻孔，注意各鼻甲后端粘膜的色澤及有無肥厚、萎縮；后鼻孔有無分泌物積留，注意其所在位置，觀察鼻咽頂部及后壁粘膜，有無增殖體肥大及其他腫瘤，有無潰瘍面；檢查側(cè)壁時應(yīng)注意咽鼓管及咽隱窩有無淋巴組織增生及腫物；最后檢查軟腭背面

4、及懸雍垂后面；鼻竇：觀察鼻竇區(qū)有無腫脹、壓痛；必要時應(yīng)作透照法檢查、上頜竇穿刺檢查、鼻竇X線攝片檢查、鼻內(nèi)鏡檢查。2咽喉部檢查口腔：注意粘膜、牙齒、牙齦、頰部、舌及口底的一般情況；口咽部：注意硬腭、軟腭，懸雍垂有無畸形、運動如何，粘膜有無白斑或潰瘍、血腫、疤痕，舌腭弓及咽腭弓有無充血、紅腫；觀察扁桃體突出程度，表面有無分泌物、假膜、潰瘍、異物、腫瘤，擠壓扁桃體時有無分泌物溢出；注意咽后壁及咽側(cè)壁粘膜有無充血、疤痕、萎縮、淋巴顆粒增生肥大，咽側(cè)索有無干痂附著，有無膿腫、腫瘤或潰瘍；鼻咽部：同后鼻孔檢查；喉咽部及喉部：用間接喉鏡檢查，詳察舌根有無淋巴組織增生；注意會厭、梨狀窩、構(gòu)狀隆突、構(gòu)狀軟骨間

5、區(qū)、室?guī)?、聲門裂、聲帶、前連合及聲門下區(qū)等部的形狀及粘膜色澤，有無紅腫、水腫、潰瘍、分泌物、假膜及腫瘤等，并注意聲帶在呼吸與發(fā)音時的運動情況；喉外部：注意各軟骨的外形，有無增厚、觸痛；注意平靜、深呼吸、發(fā)音、吞咽時喉部的移動情況；注意頸部淋巴結(jié)有無腫大、壓痛、能否活動；頸部淋巴結(jié)腫大，可作超聲波檢查；用手指左右推動喉部時，有無摩擦音；必要時行頸部X線攝片檢查。3耳部檢查耳廓：有無畸形、腮瘺、皮疹、損傷、紅腫、血腫、膿腫、壓痛及牽引痛；耳屏有無壓痛，耳周圍淋巴結(jié)有無腫大及壓痛。外耳道：有無畸形、耵聹、分泌物、損傷、腫脹、狹窄、異物、腫瘤；如有分泌物應(yīng)詳記其量、色、性質(zhì)、臭味及是否混有血液。鼓膜：

6、有無充血、腫脹、膨出、內(nèi)陷、瘢痕及石灰沉著等；如有穿孔，注意其大小形狀、位置，有無搏動性溢液；若為大穿孔可觀察鼓室粘膜色澤，注意有無水腫、肉芽、息肉、上皮化或硬化灶。乳突部：有無紅腫、壓痛、瘢痕、瘺管。必要時應(yīng)進(jìn)行X線攝片檢查。聽力檢查：有聽力障礙患者，應(yīng)施行耳語及口語試驗、音叉試驗，有條件者可做電測聽、言語測聽、聲阻抗測聽及電反應(yīng)測聽檢查。前庭功能檢查：包括自發(fā)性癥狀檢查及誘發(fā)性癥狀檢查，如冷熱試驗及眼震電圖。咽鼓管功能檢查。（三）耳鼻咽喉X線檢查根據(jù)病情需要，有針對性地對耳、鼻、咽、喉、頭、頸、氣管、食管各部進(jìn)行X線透視、平片、體層攝片、CT掃描或MRI成像等檢查。（四）檢驗1同一般常規(guī)檢驗。2局部有炎性病變者，應(yīng)取分泌物或膿液涂片檢查、細(xì)菌培養(yǎng)及藥物敏感度測定。3喉部、鼻部及耳部較大手