心律失常特點和藥物治療

1、 心 律 失 常特點和藥物治療第一節(jié)：概述心臟傳導系統(tǒng)的解剖 心臟傳導系統(tǒng)由負責正常沖動 形成與傳導的特殊心肌組成。它 分為竇房結(jié)，結(jié)間束，房室結(jié)， 希氏束，左、右束支以及浦氏纖 維網(wǎng)等幾個部分。心臟傳導系統(tǒng)示意圖自律性興奮性傳導性 心臟傳導系統(tǒng)接受副交感與交感神 經(jīng)支配。迷走神經(jīng)興奮性增強能抑制竇 房結(jié)的自律性和傳導性，延長竇房結(jié)與 周圍組織的不應期，減慢房室結(jié)的傳導 并延長其不應期。交感神經(jīng)則發(fā)揮與副 交感神經(jīng)相反作用。心臟傳導系統(tǒng)的生理心律失常定義 心臟的頻率、節(jié)律、起源部位、傳導速度與激動次序的異常。 心律失常的分類 1.沖動形成異常 （1）竇性異常：竇速；竇緩；竇性心律不齊；竇性停搏

2、（2）異位心律：1）主動：期前收縮；陣發(fā)性心動過速； 撲動；顫動 2）被動：逸搏；逸搏心律 2.沖動傳導異常 （1）生理性：干擾與房室分離 （2）病理性：各部位傳導阻滯（包括 竇房、房內(nèi)、 房室、室內(nèi)） （3）房室間傳導途徑異常：預激綜合征心律失常的發(fā)生機制1.沖動形成異常 （1）異常自律性： 自主神經(jīng)系統(tǒng)興奮性改變、心肌 缺血、電解質(zhì)紊亂、藥物等均可 導致異常自律性。 特點：快速起搏不能誘發(fā)和終止（2）觸發(fā)活動（后除極）： 心房、心室與希氏束浦肯野組織 受到異常因素作用，可在動作電位 后產(chǎn)生后除極。若后除極達到一定 閾值，便可引起異常激動。 特點：快速起搏的反應是心率加速2.沖動傳導異常：（

3、1）折返為快速性心律失常最常見的發(fā)生機制。 產(chǎn)生折返基本條件是：心臟有兩個以上 傳導通道，相互連結(jié)形成一個閉合環(huán)； 其中一條通道發(fā)生單向傳導阻滯；另一 條通道傳導緩慢，使原先發(fā)生阻滯的通道 有足夠時間恢復興奮性：原先阻滯的通 道再次激動，從而完成一次折返激動。 特點：快速起搏能誘發(fā)和終止折返性心律失常。（2）房室間傳導途徑異常：預激綜合征（3）傳導障礙由于生理性不應期所引 起，可行成生理性阻滯或干擾現(xiàn)象。 由于非生理性不應期所引起者， 稱病理性傳導障礙心律失常的臨床表現(xiàn)： 輕癥：心悸不適 重癥：顯著血液動力學紊亂，伴昏 厥、虛脫、休克或發(fā)展為猝 死（主要室顫）。 血液動力學障礙程度取決于心 臟

4、是否有器質(zhì)性病變及其功能 狀態(tài)及心律失常的性質(zhì)。心律失常的診斷(一) 病史(二) 體檢(三)輔助檢查 1.心電圖（ECG） 心電圖 3.運動試驗心電圖 4.食管心電圖 5.信號平均技術（檢測心室晚電位） 6.心內(nèi)電生理檢查 應用 程序電刺激和快 速心房或心室起搏第二節(jié)：竇性心律失常(一）竇性心動過速 1.心電圖診斷：竇性心率大于100次/分 2.臨床意義 ： 生理性:飲茶、飲酒、體力活動、情緒激動 病理性:繼發(fā)性多見（如發(fā)熱、甲亢、貧 血、心衰等）。 治療原發(fā)病，去除誘因，可用-受體阻制劑。（二）竇性心動過緩 1.心電圖診斷：竇性心率小于60次/分,常伴 有竇性心律不齊。 2.臨床意義 ：可見

5、于健康人，運動員等 病理性：顱內(nèi)疾患、甲減、藥物、竇房結(jié) 病變等 治療：無癥狀者-不需治療。 治療原發(fā)病，去除誘因，有癥狀者可 用阿托品，麻黃素及異丙腎上腺素， 必要時起搏治療。（三）竇性停搏（竇性靜止）1.心電圖診斷： P波長時間消失，PP間 期與基本竇性PP間期 無倍數(shù)關系。 交界性或室性逸搏、逸 搏心律。竇房結(jié)功能紊亂 - 竇性停搏竇房結(jié)發(fā)放沖動障礙導致心房無去極化和周期性心室搏動停止頻率 = 75 bpmPR 間期 = 180 毫秒（0.18 秒）2.8 秒停搏2.8 秒停搏2.臨床意義 ：竇房結(jié)發(fā)放沖動障礙 生理性：迷走神經(jīng)張力增高 病理性：竇房結(jié)病變、AMI、 腦血管意外、應用 某

6、些藥物等3.治療: 無癥狀，可暫時觀察。 去除誘因，可用阿托品, 如出現(xiàn)暈厥、黑蒙或A-S 綜合癥，可行起搏治療。（四）竇房傳導阻滯1.心電圖診斷：第二度竇房傳導阻滯分兩型： 莫氏型（文氏阻滯）：PP間期進行性縮短， 直至出現(xiàn)一次長PP間 期。該長PP間期短于基 本PP間期的兩倍。 莫氏型：P波長時間消失，PP間期與基本竇 性PP間期成倍數(shù)關系。 交界性或室性逸搏、逸搏心律。2.臨床意義 ：參見病竇。3.治療：同竇停。2.1 秒間歇竇房結(jié)功能紊亂 - 竇房阻滯竇房結(jié)沖動的短暫阻滯頻率 = 52 bpmPR 間期 = 180 毫秒（0.18 秒）2.1 秒間歇（五）病態(tài)竇房結(jié)綜合征1.定義:由于

7、竇房結(jié)病變導致功能減退，產(chǎn)生多種 心律失常的綜合表現(xiàn)（簡稱病竇綜合征）。2.病因： 淀粉樣變性，甲減，纖維化，脂肪 浸潤，硬化，退行性變等 竇房結(jié)周圍神經(jīng)或心房肌病變 缺血 迷走神經(jīng)張力增高；某些抗心律失常 藥物。3. 臨床表現(xiàn)：心腦等臟器供血不足的表現(xiàn)， 發(fā)作性眩暈、黑蒙、乏力，嚴重者暈厥。 如合并心動過速，可伴有心悸、氣短。4.心電圖：持續(xù)而顯著竇性心動過緩（50次/分以下）竇性停搏與竇房傳導阻滯竇房傳導阻滯與房室傳導阻滯同時并存。心動過速與心動過緩綜合癥房室交界性逸搏心律等5.輔助檢查： 阿托品試驗： 竇房恢復時間與竇房傳導時間6. 治療 無癥狀者：定期隨訪。 有癥狀者： 藥物或安置心臟

8、永久起搏器 （雙腔起搏器）心動過速與心動過緩綜合癥(快-慢綜合癥)：不用洋地黃,可用具有內(nèi)在擬交感活性的-受體阻制劑。但最后還要安置心臟永久起搏器，再應用抗心律失常藥物。第三節(jié)：房性心律失常一、房性期前收縮診斷:提前出現(xiàn)的P波與竇性P波形態(tài) 不同,PR間期正常,QRS波群正 常,其后有不完全性代償間期。2.臨床意義：生理性、 病理性3.治療：偶發(fā)無癥狀者不需治療明顯癥狀者鎮(zhèn)靜劑、 -受體阻制劑、鈣拮抗劑或c類。注：早搏雖是心臟的不規(guī)則的跳動， 但早搏并非皆由疾病造成。1.情緒緊張、激動、焦慮，過多地吸 煙，大量地飲酒、喝濃茶，甚至便 秘皆可引起早搏。2.甲狀腺機能亢進、貧血、低血鉀、 發(fā)熱等非

9、心臟疾病的病人，也會發(fā) 生早搏。3.各種心臟病都可引起早搏，但早搏 多見于風濕性心臟病、冠狀動脈硬 化性心臟病、心肌炎及心肌病等心 臟疾病。注：1.偶發(fā)性早搏，對血液循環(huán)的影響 不大，尤其是并非由疾病引起的。 只要將誘發(fā)早搏的原因去除，早 搏便可逐步消除。2.由疾病引起的早搏，應當首先治好誘 發(fā)早搏的疾病。頻發(fā)性早搏，尤其在 心臟病基礎上可能演變?yōu)閲乐匦穆晌?亂，或可能導致心絞痛與心力衰竭的， 應注意治療。3.可以緩解早搏的藥物很多，如心得 安、異搏停、慢心律、乙胺碘呋酮、 奎尼丁、普魯卡因酰胺等，這些藥 的藥性多較劇烈，應在醫(yī)師的指導 下服用，治療應有耐心，不要頻繁 地換藥，待早搏控制后，仍

10、需用少 量藥物維持，以免病情反復。 二、房性心動過速 分類：自律性房性心動過速 折返性房性心動過速 伴有房室傳導阻滯。 紊亂性房性心動過速 （一）自律性房性心動過速1.病因：自律性增高引起，見于心肌梗塞、慢性肺 部疾病、洋地黃中毒、代謝障礙等。2.臨床表現(xiàn)：發(fā)作呈短暫、間歇或持續(xù)發(fā)作。 心悸、聽診心率快，如房室傳導變化時， 則心律不恒定，s1強度變化。 3.心電圖 ： （1）P波形態(tài)與竇性不同； （2）心房率150200次/分； （3）常有II I型或 II II 型AVB （4）P波之間等電位線仍存在； （5）刺激迷走神經(jīng)不能終止心動過速； （6）發(fā)作開始時心率逐漸加速。4.治療：心率140

11、次/分，由洋地黃中毒所致 者，或合并心衰、休克者應積極治療。1）洋地黃中毒引起：停用洋地黃，給予氯化鉀， 不能用氯化鉀者，可用利多卡因、苯妥英鈉、 普萘洛爾。2）非洋地黃中毒引起： 洋地黃、-受體阻制劑、 鈣拮抗劑 心率下降 c類或類藥物可以轉(zhuǎn)律。3）射頻消融術。（二）折返性房性心動過速 較少見，折返發(fā)生于手術瘢痕、解 剖缺陷的鄰近部位。 心電圖：p波形態(tài)與竇性不同，PR間期 延長。 治療：與室上速相同。（三）紊亂性房性心動過速（多源性房性心動過速） 1、病因：慢阻肺、心衰、洋地黃中毒、低鉀。 2、心電圖： 1）3種或以上形態(tài)的p波，P-R間期不同。 2）心房率100130次/分。 3）少部分

12、p波不能下傳心室 心律不規(guī)則。 4）易發(fā)展為房顫。 3、治療：治療原發(fā)病，如慢阻肺。 維拉帕米（異博定)與胺碘酮有效，補充 鉀與鎂。 三、心房撲動（AF)（一）病因：陣發(fā)性AF：正常人也可以有。 持續(xù)性AF：各種器質(zhì)性心臟病、 心房擴大、心包炎、 肺栓塞、 甲亢等。（二）臨床表現(xiàn) 如心率不快無癥狀。 心率過快心絞痛與心衰可被誘發(fā)。 當房室傳導比率發(fā)生變化時，s1強度變化。 AF可恢復竇性心律或變?yōu)榉款?。（三）心電圖：（1）P波消失代之快速而 規(guī)則的鋸齒狀撲動波（F波），心房 率250-350次/分， （2）心室率根據(jù)AV傳導比例決定，通 為2:1與4:1傳導交替。 （3）QRS波群形態(tài)正常，當

13、出現(xiàn)室內(nèi) 差異傳導時QRS波群增寬（四）治療： 1、治療原發(fā)病。 2、電復律，最有效（50j)。應用大 量洋地黃不適宜電復律3、藥物 ： 維拉帕米（異博定）、地而硫卓或-阻滯劑減 慢心室率。 洋地黃使AF變?yōu)榉款潱俎D(zhuǎn)為竇性心律。 a、c類或類藥物可以轉(zhuǎn)律。如合并冠心病或心力衰竭時，應用a、c類藥可以導致嚴重的室性心律失常，應選類藥物（胺碘酮）4、射頻消融術，頑固性AF。四、心房顫動（Af) (一）病因： 陣發(fā)性Af：正常人在情緒激動、手術后 或運動時可以發(fā)生。心肺疾 病嚴重時也可發(fā)生。持續(xù)性Af：發(fā)生于器質(zhì)性心臟病患者、甲 亢及肺心病。孤立性Af：發(fā)生在無心臟病變基礎者，稱 為孤立性Af （

14、二）臨床表現(xiàn)： 如心率不快無癥狀。 心室率過快（150次/分）可發(fā)生 心絞痛與心衰。 體循環(huán)栓塞：最常見的是腦栓塞與四 肢動脈栓塞。 體征：s1強弱不等，心律極不規(guī)則， 短絀脈。 Af 的心室律變?yōu)橐?guī)則時，要考慮為： （1）恢復竇性心律； （2）房性心動過速； （3）AF，固定房室傳導比率； （4）房室交界區(qū)性心動過速或室性 心動過速。如室率慢而規(guī)則 （30-60次/分）可能發(fā)生完全 性房室傳導阻滯。其最常見原 因洋地黃中毒。（三）ECG：（1）P波消失代之小而不規(guī)則的心房 顫動波（f 波），f 波頻率為 350600次/分；（2）心室率極不規(guī)則，心室率通常為 100160次/分（3）QRS波

15、群形態(tài)通常正常，當心室率 過快，發(fā)生室內(nèi)差異傳導時，QRS 波群增寬變形（四）治療：1、急性Af：初次發(fā)作、且在2448小 時以內(nèi)。 癥狀重：有休克、急性心衰者應電 擊開始50-100WS。 癥狀輕： 1）減慢心室率用西地蘭、-阻滯劑或 鈣拮抗劑 2）明顯心衰或血壓下降者忌用-阻滯 劑與異搏定 3）Af時最短R-R間期頻率250次/分，提 示預激伴Af應用電擊、胺碘酮，禁用 洋地黃與異搏定 4）AMI24小時內(nèi)禁用洋地黃。 5）心臟驟停復蘇后出現(xiàn)Af、室率100-120 次/分可用洋地黃 6）藥物無效時可用電復律。2、慢性Af 陣發(fā)性Af 持續(xù)性Af 永久性Af 陣發(fā)性Af：可自行終止，如發(fā)作

16、頻繁，可給予c 類或類藥物。 持續(xù)性Af：不能自行復律，可用c類、類藥物 或電復律。成功與否與Af的時間、左房 大小及年齡有關。 永久性Af：控制心室率，首選的藥物為地高辛，也 可與-阻滯劑或鈣拮抗劑合用。但應注 意這些藥物禁忌證。3、預防栓塞并發(fā)癥：慢性Af者有較高 的栓塞發(fā)生率?？鼓委?，華法令 3mg Qd po, 使凝血酶原時間國際 正?；戎担↖NR)在23之間?；?阿司匹林300mg/日。Af持續(xù)超過2 天，電復律前華法令應用3周，復 律后再用34周，緊急電復律時靜 點肝素抗凝。第四節(jié)：房室交界區(qū)性心律失常一、交界性期前收縮 診斷 提前出現(xiàn)QRS波群與逆行P波； 逆行P波在QRS波

17、群之前PR間期0.12s, 在QRS波群之后PR間期；QRS波 群形態(tài)通常正常；其后有完全性代償 間期。 2.臨床意義：3.治療：同房性早搏 。二、房室交界區(qū)逸搏與心律1. 逸搏形成的條件：由于竇房結(jié)發(fā)放沖 動頻率或傳導障礙，使?jié)撛谄鸩c 除極產(chǎn)生逸搏2. ECG診斷：房室交界區(qū)心律指房室交界 區(qū)逸搏連續(xù)發(fā)生形成的節(jié)律，頻率為 3560次/分。心室率超過心房率。3. 病因：迷走神經(jīng)張力增高、竇緩 或 AVB有關。4. 治療：不需治療或提高竇房結(jié)的發(fā)放頻 率、改善房室傳導。必要時起搏治療。三、非陣發(fā)性房室交界性心動過速 1.發(fā)生機制：房室交界區(qū)組織自律性 增高或觸發(fā)活動有關。 2.病因：1）洋地

18、黃中毒，最常見。 2）下壁心梗、心肌炎。 3）急性風濕熱或心瓣膜術后 4）偶見正常人。3. 臨床特點： 1）心動過速發(fā)作呈非陣發(fā)性 開始與 終止心率逐漸變化 2）心室率70150次/分，心律規(guī)則， QRS正常。 3）可出現(xiàn)房室分離。4.治療：針對基本病因。 如：洋地黃中毒停用，給予鉀、利多 卡因、苯妥英鈉或普萘洛爾。 其他原因引起者可用a、c或 類藥物。也可密切觀察和治療原發(fā) 病，可自行消失。四、 陣發(fā)性室上性心動過速（PSVT）1.機制：折返為最常見的發(fā)生機制， 可發(fā)生在竇房結(jié)、房室結(jié)與 心房。而且房室結(jié)內(nèi)折返性 心動過速最常見，其次為隱 匿性房室旁路的房室折返性 心動過速。2.病因：通常無

19、器質(zhì)性心臟病表現(xiàn)3.臨床表現(xiàn)：突發(fā)突止，心悸、暈眩、心絞痛 等，與心室率快慢及持續(xù)時間有關。診斷： （1）心率150-250次/分。節(jié)律規(guī)則； （2）QRS波群形態(tài)正常，當發(fā)生室內(nèi)差 異傳導時，QRS波群增寬變形； （3）P波逆行（、AVF導聯(lián)），與 QRS波群關系恒定，但常看不見P波； （4）開始突然，常由早搏觸發(fā)。5.心電生理檢查：6.室上性快速心律失常的治療 房室結(jié)折返性心動過速，多時間短、 可由興奮迷走神經(jīng)而終止，持久者需 藥物，很少需電轉(zhuǎn)復。1）刺激迷走神經(jīng)方法：血壓和心功能好 時，按摩頸A 竇（仰臥位，單側(cè)，每 次5-10s），刺激咽喉，體位改變等。2）藥物：a. 一般異搏定及普羅

20、帕酮首選：起效快幾秒至幾分，療效高。異搏定：次，iv 較安全。無效時隔10再iv 5mg（15分鐘內(nèi) 15mg）。普羅帕酮：50-75mg，5分內(nèi)iv。異搏定偶可誘發(fā)經(jīng)旁道下傳的快速心室率的Af 為其缺點，正在用阻滯劑者，特別是剛靜脈 內(nèi)給過藥者禁用異搏定。病竇未用起搏器前用 藥需慎重。如有明顯心衰者、低血壓或為寬QRS波群者， 宜選.腺苷iv，不應選異搏定。普羅帕酮因能阻滯旁道的傳導故更適于預激 綜合征。b.心得安：0.25-0.5mg iv,有心衰、支氣管哮 喘者禁用。c.洋地黃類：西地蘭，iv，有心衰者 首選。腎上腺素能興奮劑：適用于血壓低者（興 奮迷走N）。苯福林，甲氧氨10mg iv

21、。老年 高血壓、AMI禁用e.腺苷：6-12mg+10%Gluose 5ml 20秒內(nèi)快注， 無效可5分后給 10mg。 .腺苷可在幾秒內(nèi)終止發(fā)作，引起顯著竇緩 及AVB 多見，但常在幾秒內(nèi)緩解而無臨床 意義。 .腺苷最大缺點是易引起胸悶，呼吸困難等 不適，雖短而無關緊要，但卻使病人很難 受。 .腺苷可誘發(fā)支氣管平滑肌收縮，故不易用 支氣管哮喘或阻塞性肺病患者。 .腺苷半 衰期6秒，故可在 5分鐘內(nèi)重復注射且對 其他藥無相互作用。 f.其它：胺碘酮：5mg/kg 20-30min內(nèi)iv,后600- 800mg/24h維持，此種藥一般20分以上 起作用。AMI 24小時內(nèi)禁用西地蘭。 硫氮卓酮，

22、氟卡胺，乙嗎噻嗪等均可試 用。g.同步電復律，一般用50Ws開始（出現(xiàn)心絞痛、 心衰、低血壓時）。 h.射頻消融術,安全、有效、可治愈，目前可優(yōu) 先考慮。I.預防復發(fā)：洋地黃、長效Ca2+阻滯劑和 阻 滯劑可供首先選用注意點：1.室上速伴心衰無洋地黃中毒首選洋地黃。2.室上速伴心絞痛，高血壓首選胺碘酮 （150mg緩慢iv）3.肥厚性心肌病、二尖瓣脫垂、甲亢、嗜咯 細胞瘤伴室上速首選心得安。4.室上速由冠脈痙攣引起者首選Ca2+阻滯劑 及硝酸酯類藥。 五、預激綜合征（WPW綜合征)（一）定義: ECG 呈預激表現(xiàn)，臨床上有心動 過速發(fā)作。 發(fā)生預激的解剖學基礎： 束：連結(jié)心房和心室之間的肌 束

23、（房室旁路）。 2.結(jié)室纖維 3.房-希氏束 少見旁路 4.分支室纖維（二）病因：正常人或先心病患者（三）臨床表現(xiàn)：1.8%合并心動過速（四）ECG診斷：房室旁路典型預激 （1）竇性PR間期0.12s （2）某些導聯(lián) QRS波群增寬， QRS波群起始部分粗鈍（波）； 終末部分正常； （3）ST-T繼發(fā)性改變，與QRS波群主波相反。 A型QRS波群均向上 B型V1 QRS波群向下，V5V6 QRS波群向上 房室折返性心動過速可分為： 正向房室折返性心動過速：最常見,QRS 波群形態(tài)與時限正常 逆向房室折返性心動過速：QRQRS波群 增寬、畸形（五）治療：（1）藥物：a、c或類藥物 （2）電復律：

24、當AF、Af伴暈厥、 低血壓時行電復律 （3）射頻消融術 （4）外科手術注意點： 預激綜合征伴Af或室上速如QRS不寬 與一般室上速治療相同； 預激伴Af或?qū)扱RS波時用電轉(zhuǎn)律或靜 泳注射普羅帕酮（心律平），普魯卡 因酰胺（100mg/次每5分一次，總量 5次/分）成對室性期前收縮；多源室性期前收縮；短陣室速；R-on-T。 有發(fā)生室顫的危險性。首選利多卡因1-2mg/kg iv，5-10可重復，總量300 mg，而后靜滴維持1-4mg/min；次選普魯卡因酰胺。（3）慢性心臟病變治療 伴左室EF，危險性,可口服胺 碘酮。 OMI者可合用-阻滯劑，慎用 類，特別是c類藥物。 二、室性心動過速（

25、VT） 1.病因：常發(fā)生于器質(zhì)性心臟病患者， 最常見為冠心病，尤其是心 肌梗死的患者。其他為代謝 障礙、藥物中毒、Q-T間期延 長綜合癥等。偶發(fā)無器質(zhì)性 心臟病者。2.臨床表現(xiàn)：非持續(xù)性室速（短陣VT） ：時間短于30秒， 能自行終止，可無癥狀。持續(xù)性室速：時間長于30秒，需藥物或電復 律。常伴有明顯的血液動力學 障礙。癥狀：低血壓、少尿、暈厥、氣短及心絞痛等。體征：心律略不齊，第一、二心音分裂。3. 心電圖：（1）3個或以上室性期前收縮連續(xù)出現(xiàn)；（2）心室率100-250次/min，心律規(guī) 則或略不規(guī)則；（3）分離，室率大于房率；（4）心室奪獲（5）室性融合波4.分類 室性心動過速（室速、V

26、T） 1.早搏型（單型性）室速，常見，主要由折 返機制引起可反復發(fā)作 1）非持久性室速：連續(xù)37次的室速，VT30秒（或30秒內(nèi)因血液動 力學紊亂而需要予以終止）2.多形性VT3.加速性室性自主心律4.尖端扭轉(zhuǎn)型室速5.分支性室速室性心動過速應與室上速伴室內(nèi)差異傳導相鑒別診斷多形性室速5.治療 非持久性室速： 無器質(zhì)性器質(zhì)性心臟病者，且無癥狀 者可不處理。持久性室速：均應處理。（1）終止室速發(fā)作： 有血液動力學障礙者首選電復律 （100ws-360WS）無明顯血液動力 學障礙者首選藥物，iv利多卡因、 心律平、普魯卡因酰胺、胺碘酮， 然后靜脈滴注。洋地黃引起的不用電復律，而應用藥物治療。（2）

27、預防室速發(fā)作：治療基礎病，去 除誘因。選擇副作用少的藥物口服。 根據(jù)病情可選用 b（慢心律）、 c（心律平）或類藥物（胺碘酮） 及-阻滯劑，注意藥物不良反應。特殊類型的室速（一）、加速性心室自主心律 （緩慢型室速）1. 病因：常發(fā)生于器質(zhì)性心臟病患 者，最常見為急性心肌梗塞再灌 注期間、手術患者。其他為風濕 熱、洋地黃中毒等。 2.心電圖： 1）連續(xù)310個起源于心室的QRS 波群心率為60110次/分 2) 心動過速的開始與終止呈漸進性 3) 心室與竇房結(jié)兩個起搏點輪流控 制心室節(jié)律,心室奪獲常見。3.臨床表現(xiàn): 發(fā)作呈短暫或間歇， 一般無癥狀，也不影響預后， 不需治療。如心室率過快，按 室

28、速處理。應用阿托品提高 竇房結(jié)頻率，可消除加速性心 室自主心律。（二）、尖端扭轉(zhuǎn)型室速1. 病因：先天性、電介質(zhì)紊亂（低鉀、 低鎂）、應用Ia或Ic類藥物、顱內(nèi)病 變、心動過緩等。與腎上腺素能作用 有關者：運動、驚恐、疼痛、激動多 時發(fā)生，多見于先天性長QT綜合征。2. ECG檢查特點：1）QRS波峰及振幅呈周期性改變， 圍繞等電位線連續(xù)扭轉(zhuǎn)。 2）頻率為200250次/分 3）Q-T間期大于秒，U波明顯。 4）室性期前收縮發(fā)生在舒張晚期， 即T波終末部分可以誘發(fā)室速。 5）可發(fā)展為心室顫動和猝死。3.治療： 1）去除誘因 2）鎂鹽，25%硫酸鎂10毫升加入10%葡萄 糖20毫升中10分內(nèi)緩慢

29、靜注，然后靜點。 3）異丙腎上腺素常有效： 1mg+10%Glucose 200ml， 2-4g / min ivdrip。 4）不用Ia、Ic類及類藥物。5）異搏定對某些有效，利多卡因、慢心律 可以應用。6）先天性長 Q-T間期者可應用-阻滯劑。7）ICD起搏治療（抗心動過速起搏器）。8）QRS波群酷似尖端扭轉(zhuǎn)型室速， Q-T間 期正常者，可按單形室速處理。三、心室撲動和心室顫動 1.病因： 1)缺血性心臟病 2)抗心律失常藥物： Ia、Ic類及類藥物 3)嚴重缺氧、缺血、電擊傷 4)預激綜合癥合并Af心室率極快時2.心電圖： 1)、心室撲動（VF）：正弦波，波幅 大而規(guī)則，頻率150300

30、次/分 （200次/分以上）。 2）、心室顫動（Vf ）：振幅細小 （），波形、振幅、頻 率極不規(guī)則、無法識別QRS-ST-T。 急性心梗舒張早期室早可引起室速室顫。3.臨床表現(xiàn)：VF與Vf為致命性心律失常 癥狀：意識喪失、抽搐、呼吸停止， 甚至死亡。 體征：心音消失、脈搏觸不到、血壓 測不到。 預后：急性心梗的原發(fā)性心室顫動預 后佳。 其他原因VF與Vf，復發(fā)與猝死率高。4.治療： 1）立即電復律，非同步電擊，300 360J，可反復除顫，應用利多卡因 靜點，維持2-4mg /min 。 2）進行心肺復蘇。 3）糾正原發(fā)病、補鉀、鎂?？焖傩穆墒С５闹委煼椒ǎ?.一般治療：治療基本病、糾正誘

31、因和低鉀、缺氧等2.終止發(fā)作：1）藥物治療 2）電轉(zhuǎn)律3.預防發(fā)作： 1）藥物予防 2）外科手術：旁路手術，心梗后 室壁瘤的心內(nèi)膜部分切除術 3）消融療法：通過導管對局部進行 毀損，可直流電、射頻消融及激光 4）可植入的自動電轉(zhuǎn)復、電除顫器 （AICD） 5）抗心動過速起搏器。第六節(jié)：心臟傳導阻滯定義：沖動在心臟的傳導發(fā)生阻滯，按照傳導阻 滯的嚴重程度分為一度，二度，三度。分類 竇房阻滯 房室傳導阻滯 房內(nèi)阻滯 室內(nèi)阻滯分度 度： 度：莫氏 型，莫氏型 度：房室傳導阻滯（AVB）I 房室傳導阻滯II 房室傳導阻滯Mobitz I 型和 II 型III 房室傳導阻滯1.病因：1) 正常人或運動員，與迷走 神經(jīng)張力增高有關 2) 各種器質(zhì)性心臟?。篈MI、 心肌炎、心肌病。 3）電解質(zhì)紊亂、藥物中毒、 甲減等。 4）傳導系統(tǒng)的纖維化。2.臨床表現(xiàn)： 癥狀:I AVB ：可無癥狀。 II AVB：心悸與心臟漏搏感。 III AVB：疲乏,暈厥,抽搐, 心絞痛,Adams-Stokes綜