濕熱病與三焦辨證

1、三焦辨證 三焦辨證為清代溫病學(xué)家吳鞠通所確立，但其理論淵源可以上溯到內(nèi)經(jīng)。歷代對(duì)三焦的認(rèn)識(shí)不盡相同，但大多以上、中、下三焦劃分人體上、中、下三個(gè)部分，即橫膈以上的胸部為上焦，包括心、肺兩臟；橫膈以下、臍以上的脘腹部為中焦，內(nèi)居脾胃；臍以下為下焦，包括小腸、大腸、肝腎和膀胱等 。1三焦辨證三焦辨證與衛(wèi)氣營(yíng)血辨證同為溫病辨證方法，衛(wèi)氣營(yíng)血辨證反映由表入里的發(fā)展過(guò)程，而三焦辨證則體現(xiàn)了溫病從上而下的傳變規(guī)律，二者既有聯(lián)系，又有區(qū)別。臨床運(yùn)用則可更全面地指導(dǎo)溫病的辨證論治。另外，三焦辨證除運(yùn)用于溫病的辨證外，對(duì)內(nèi)傷雜病也有一定的指導(dǎo)意義 2溫病分類(lèi)現(xiàn)代溫病的概念應(yīng)當(dāng)是外感熱病的總稱(chēng)。按照傳統(tǒng)的中醫(yī)命病

2、名法，包括風(fēng)溫、春溫、暑溫、濕溫、秋燥、伏暑、冬溫、溫毒、溫瘧、溫疫等余種。但若按其病變性質(zhì)分類(lèi)，則不外溫?zé)嵝院蜐駸嵝詢(xún)纱箢?lèi)。風(fēng)溫、春溫、冬溫、暑溫、秋燥、溫毒等，屬于溫?zé)嵝再|(zhì)溫病，濕溫、伏暑多屬濕熱性溫病，至于溫瘧、溫疫，則既有屬溫?zé)嵝哉?，也有屬濕熱性者?3溫病大家趙紹琴論濕熱病辯證凡屬溫?zé)嵝詼夭。际怯捎跍責(zé)嵝皻庖鸬?，其臨床特點(diǎn)表現(xiàn)為起病急，熱變快，易傷陰；凡屬濕熱性溫病，都是由濕熱邪氣引起的，其特點(diǎn)起病較緩，病程較長(zhǎng)，纏綿難愈，多在衛(wèi)氣分，入營(yíng)血分者少。從臨床角度看，診治溫病最重要的就是分清是溫?zé)嵝詼夭∵€是濕熱性溫病，濕熱性溫病依據(jù)吳鞠通三焦辨證體系進(jìn)行辨治。這一觀點(diǎn)是趙氏得之于家傳

3、師授，而又經(jīng)過(guò)年臨床驗(yàn)證而得出的結(jié)論 4邪在三焦的表現(xiàn)上焦：主要表現(xiàn)為胸肺、咽喉、頭目及“表證”的癥狀。如惡寒發(fā)熱，或身熱不揚(yáng)，或午后發(fā)熱，無(wú)汗或局部出汗，頭重如裹，咽堵咽痛，胸悶咳嗽，口粘不渴，苔白膩脈濡緩等 。中焦：主要表現(xiàn)為脾胃運(yùn)化、氣機(jī)紊亂的癥狀表現(xiàn)。身熱，有汗不解，午后熱盛，胸脘痞悶，惡心欲吐，身重肢倦，苔膩，脈濡等 。下焦: 主要表現(xiàn)為小便不利、大便不暢的癥狀。小便不利，渴不多飲，或大便不通，小腹硬滿，頭脹昏沉，苔灰白黃膩，脈濡數(shù)。 5濕熱病治法 葉天士外感溫?zé)岵∑ǖ?條）：再論氣病有不傳血分，而邪留三焦，亦如傷寒中少陽(yáng)病也。彼則和解表里之半；此則分消上下之勢(shì)。隨證變法如近時(shí)杏、

4、樸、苓等類(lèi)；或如溫膽湯之走泄。因其仍在氣分，猶可望其戰(zhàn)汗之門(mén)戶，轉(zhuǎn)瘧之機(jī)括。 所用藥物皆屬祛濕之品，綜觀其證候與治法，可知此條所說(shuō)當(dāng)屬濕熱病無(wú)疑。后世從這條文中總結(jié)出了治療濕熱病的法則-分消走泄法。6分消走泄法分消走泄法是治療三焦?jié)駸岵∽C的基本方法，先賢對(duì)其組方遣藥雖各有心得，但總不外乎辛宣芳化、辛開(kāi)苦降、淡滲利濕三類(lèi)藥物合用以兼顧三焦。用之得法，濕熱分消，脾運(yùn)恢復(fù)，則三焦之氣自然通暢而人即安和。 7分消走泄法用藥辛溫宣透，芳香化濕藥-上焦此類(lèi)藥物可簡(jiǎn)稱(chēng)為辛宣芳化藥，即以辛溫芳香，輕揚(yáng)宣透之品，宣暢肺氣，疏通肌腠，使腠理通達(dá)，邪從表解，適用于濕熱偏重于上焦者。常用藥物有：藿香、白芷、蘇葉、香薷

5、等。青蒿、杏仁雖非辛溫之品，但其有透邪、宣肺之功，亦可歸入此類(lèi)。8分消走泄法用藥辛溫開(kāi)郁，苦降燥濕藥-中焦 。此類(lèi)藥物可簡(jiǎn)稱(chēng)為辛開(kāi)苦降藥，即以辛溫藥物與苦溫、苦寒之品相伍，辛開(kāi)苦降，燥化濕邪，適用于濕熱偏重于中焦者。常用的辛、苦溫藥物有：半夏、蒼術(shù)、砂仁、白蔻仁、草果、陳皮、厚樸、大腹皮等。這些藥物中，有的屬于辛溫，有的屬于苦溫，有的辛味與苦味兼而有之。常用的苦寒藥物有：黃芩、黃連、梔子等。因中焦?jié)駸岵∽C有濕重于熱、濕熱并重、熱重于濕之別，故臨床中要視其濕與熱之輕重，斟酌選取藥物。濕重于熱者，應(yīng)取辛溫與苦溫之品，辛開(kāi)苦降，開(kāi)郁燥濕，濕去則熱不獨(dú)存。治療這類(lèi)證候切勿早用寒涼，防其冰伏濕邪。濕熱并

6、重者，應(yīng)辛溫、苦溫、苦寒并用，取其辛開(kāi)苦降，燥濕清熱。此類(lèi)證候雖濕與熱并重，但應(yīng)考慮無(wú)形之熱易清而粘膩之濕難除，組方時(shí)仍應(yīng)以辛苦溫類(lèi)藥物為主而酌用苦寒。熱重于濕者，可重用苦寒，甚者辛寒之石膏、咸寒之寒水石亦可加入 9分消走泄法用藥淡滲利濕藥 -下焦淡以通陽(yáng)蒲輔周此類(lèi)藥物可簡(jiǎn)稱(chēng)為利尿藥，即以淡滲利濕之品通利小便，使?jié)裥跋纶?，從小便而解，適用于濕熱偏重于下焦者。常用藥物有：滑石、通草、豬苓、澤瀉、車(chē)前子、茯苓、薏苡仁等。此類(lèi)藥物的主要功效是利水滲濕，又兼有從濕中泄熱之功，若熱邪偏重者，則應(yīng)再加入苦寒清利之品，以增其泄熱之力，常用藥物有：木通、梔子等 10分消走泄法的畫(huà)龍點(diǎn)睛處濕熱病的病變部位雖有偏

7、于上、中、下三焦某一部位之別，但因其氣氤氳，一般來(lái)說(shuō)多呈彌漫三焦之勢(shì)，故治療應(yīng)以其中心部位為主而又兼顧三焦，即上述三法并用，以使?jié)駸嵝皻夥值蓝?宣肺展氣、宣暢氣機(jī)為治療濕熱證之要法。11治濕熱病首先扼住上焦 1.濕熱病的傳病途徑。-從伍老用銀翹馬勃散的一點(diǎn)看法-“開(kāi)門(mén)打狗”。 2.濕熱病的特點(diǎn)：濕在外遇寒則凝，熱在內(nèi)被遏，則愈郁愈甚；若濕邪不去，則熱終難清。故濕熱首當(dāng)治濕，治濕必先化氣，化氣必當(dāng)先宣肺。肺主一身之氣，肺氣宣則一身之氣機(jī)通達(dá)，三焦通暢，營(yíng)衛(wèi)皆和，津液敷布。氣化得行則濕邪自矣。故宣肺展氣、宣暢氣機(jī)實(shí)為治療濕熱證之要法。-趙紹琴12治濕熱病首先扼住上焦2.1宣肺疏衛(wèi)，治療上焦?jié)駸?/p>

8、：上焦?jié)駸?，多屬初起，邪在肺衛(wèi)，治上焦如羽，用藥以芳香宣化為主，輕清宣透，疏通氣滯，使邪由肺達(dá)衛(wèi)表而解?？捎棉较?、佩蘭、大豆卷、炒梔子、前胡、紫蘇葉等以辛香宣透之；若濕重兼表閉者，再酌加杏仁、半夏、白芷、姜黃之類(lèi)以辛溫開(kāi)郁；大忌苦寒，若誤用大劑寒涼，必致冰伏其邪，濕熱留戀衛(wèi)分不解，仍需用宣透肺衛(wèi)法補(bǔ)救之。邪在肺衛(wèi)，一般病輕，但亦有重至昏迷者，此非溫邪逆?zhèn)餍陌杀?，乃濕熱之邪彌漫胸中，肺氣閉而不宣，氣機(jī)郁閉所致。因邪在肺衛(wèi)，仍用宣肺疏衛(wèi)、芳香化濕法。 13治濕熱病首先扼住上焦2.2宣肺展氣，治療中下焦?jié)駸?；上、中、下三焦?jié)駸?，辨證有別，但每多兼見(jiàn)，諸法配合，奏效更捷。宣肺展氣為治療上、中、下三焦

9、濕熱通用之法。以宣肺通腑為例，此法用于治療中下焦?jié)駸?，暑濕互阻不化，證見(jiàn)二便不暢、嘔惡、腹脹、苔白膩。藥用杏仁、前胡、藿香、佩蘭、淡豆豉、梔子、佛手、陳皮、檳榔、酒大黃、太乙玉樞丹。此方治上焦者多，治下焦者少，重在宣化降逆、宣肺展氣以通二便。蓋濕熱阻于中下焦，阻礙氣機(jī)，三焦不暢。二便不通，非攻逐可愈，必調(diào)氣機(jī)，暢三焦，始可濕化便通。而肺主一身之氣，又與大腸相表里，且為水之上源，故肺氣降則二便通，一身氣機(jī)流通，濕熱自從二便排出。14治濕熱病首先扼住上焦3.溫病條辨（中焦72條）黃疸脈沉，中痞惡心，便結(jié)溺赤，病屬三焦里證，杏仁石膏湯主之。 自注：前條兩解表里，此條統(tǒng)治三焦，有一縱一橫之義。杏仁、石

10、膏開(kāi)上焦，姜、半開(kāi)中焦，枳實(shí)則由中驅(qū)下矣，山梔通行三焦，黃柏直清下焦。凡通宣三焦之方，皆扼重上焦，以上焦為病之始入，且為氣化之先，雖統(tǒng)宣三焦之方，而湯則名杏仁石膏也。三仁湯條下注云：.惟以三仁湯輕開(kāi)上焦肺氣，蓋肺主一身之氣，氣化則濕亦化矣. 15治濕熱病首先扼住上焦葉氏臨證指南醫(yī)案濕門(mén)記載51案，用杏仁者11案，暑門(mén)記載54案，用杏仁者28案，然主證大多數(shù)沒(méi)有咳喘痰多癥狀。吳鞠通在溫病條辨中記載用杏仁開(kāi)肺氣的條文也很多，如杏仁滑石湯、杏仁薏苡湯、杏仁石膏湯、三仁湯等，均為宣氣化濕之良方，可見(jiàn)杏仁開(kāi)肺氣可使氣化得行，胃氣得降，水道得通，濕濁得去。 16治療濕熱病常用的幾個(gè)方子三仁湯：杏仁 蔻仁 薏苡仁 半夏 厚樸 通草 竹葉甘露消毒丹：藿香 蔻仁 連翹 浙貝母 射干 薄荷 菖蒲 木通 茵陳 滑石 黃芩菖蒲郁金湯：菖蒲 郁金 連翹 梔子 竹葉 燈心草 木通 丹皮 竹瀝 玉樞丹藿樸夏苓湯：藿香 厚樸 半夏 茯苓 杏仁 薏苡仁 蔻仁 豬苓 淡豆豉 澤瀉 通草達(dá)原飲：檳榔 厚樸 草果 白芍 黃芩 知母 甘草連樸飲: 黃連（姜汁炒） 厚樸 半夏 菖蒲 淡豆豉 炒梔子 蘆根17附錄舒肺達(dá)肝法姚奇蔚善于從調(diào)理肺氣治療內(nèi)傷雜病。氣亂百病生，調(diào)理尋肺肝。18Over 了19問(wèn)題案例：一病毒性腦炎患兒,住院2d,