靜脈輸液工具合理選擇

1、合理選擇靜脈輸液工具1技術(shù)驅(qū)動近20-30年藥物的迅速發(fā)展藥物治療的復雜性綜合療法發(fā)泡劑/ 刺激性藥物/ 溶液護理工作由醫(yī)院向家庭轉(zhuǎn)移需要可靠和安全，中長期的靜脈通路通過改進導管的設計嘗試減少導管引致的并發(fā)癥結(jié)果是比以前有更多工具的選擇2穿刺工具的選擇穿刺工具的種類穿刺導管的材料穿刺導管的型號穿刺后并發(fā)癥3 穿刺工具的種類 外周靜脈輸液工具 頭皮鋼針 靜脈留置針 中等長度導管 中心靜脈輸液工具 頸內(nèi)/鎖骨下靜脈導管 （非隧道式中心靜脈導管） 隧道式中心靜脈導管 外周穿刺中心靜脈導管 植入港 4靜脈輸液工具的種類5治療的需求要加入溶液的類型 什么是滲透壓？ 什么是酸堿度？流率 治療的需求 什么是

2、粘稠度？治療期 短或長的療程 靜脈保存的必要？ 及早考慮長期的選擇6酸堿度正常血清：7.34-7.45低于7.35為酸性 隨著溶液酸性的增加，對靜脈的刺激也增加高于7.45為堿性當一種化合物與另一種化合物酸堿度不相容時， 藥物產(chǎn)生沉淀能堵塞導管.7滲透壓描述溶液中顆粒的數(shù)量用于描述滲透壓的術(shù)語-正常血清240-340mOsm/L-等滲溶液240-340mOsm/L-低滲溶液340mOm/L8血漿滲透壓為240-340mOsm/L，285mOsm/L是等滲標準線滲透壓影響血管壁細胞水分子的移動低滲溶液： 340mOsm/L如10%葡萄糖滲透壓9低滲溶液 340mOsm/L吸取細胞內(nèi)水份，血管內(nèi)膜

3、脫水、內(nèi)膜暴露于刺激性溶液而受損-靜脈炎、靜脈痙攣、血栓形成。不常用于稀釋配置藥物滲透壓與靜脈炎的關(guān)系10滲透壓與細胞體積低滲 Hypotonic等滲 Isotonic高滲 Hypertonic11 滲透壓越高，靜脈刺激越大高度危險 600mOsm/L中度危險 400-600mOsm/L低度危險 600mOsm/L的藥物可在24小時內(nèi)造成化學性靜脈炎 藥物隨著配置溶液的種類不同，出現(xiàn)不同的滲透 壓值滲透壓121g先鋒在不同溶液中的滲透壓變化1g先鋒 加入 溶液 溶液量（ml） 滲透壓（ mOsm/L ） 無菌注射用水 10 340 0.9%氯化鈉 10 600 0.9%氯化鈉 20 426 0

4、.9%氯化鈉 50 344 0.9%氯化鈉 100 317 5%葡萄糖 50 32113臨床常用藥物的滲透壓藥物 滲透壓阿霉素 2805-FU 650環(huán)磷酰胺 352長春新堿 6103%氯化鈉 1030 TPN 1400甘露醇 10985%碳酸氫鈉 119050%葡萄糖 252614治療考慮因素外周靜脈療法 中心靜脈療法等滲溶液240-340mOsm/Kg 滲透壓的極端500mOsm/Kg正常PH值5或9 PH值的極限10%葡萄糖 10%葡萄糖非刺激性 刺激性藥物非發(fā)泡劑 發(fā)泡劑15病人的考慮因素年齡護理部位病情活動性定位文化程度16選擇靜脈治療的考慮病人會接受何種療法療程有多長病人對以前治療

5、的反應17最佳靜脈的條件柔軟、直、有彈性有完整、有彈性的皮膚支持富有彈性、易于觸及、充盈良好不易滑動18靜脈的大小及長度 根據(jù)治療方案選擇的靜脈能容 納輸液量的傳輸及提供必需的 血液稀釋19靜脈的位置應避免關(guān)節(jié)部位已損傷的部位新近穿刺過的靜脈之下的部位下肢末端受限制的部位20禁忌癥乳房切除術(shù)患側(cè)血管動靜脈分流術(shù)硬化的靜脈不完整的靜脈不完整的皮膚21靜脈輸液治療的靜脈外周靜脈上肢靜脈下肢靜脈頭皮靜脈中心靜脈上肢靜脈22不同部位血管的回血流量手背及前臂靜脈 1 - 95ml/min肘部及上臂靜脈 100 - 300ml/min鎖骨下靜脈 1000 - 1500ml/min上腔靜脈 2000 - 2

6、500ml/min影響靜脈輸液工具選擇的因素23風險評定感染-危險指征 血凝固障礙-危險指征年齡因素 血小板計數(shù)病情 抗凝治療醫(yī)療制度 PT/PTT營養(yǎng)不良 （凝血酶原時間/部分凝血酶原時間）24外周靜脈與中心靜脈通路比較靜脈狀況保護靜脈治療間期短期/中期/長期囊性纖維變性；骨髓炎；短腸綜合癥溶液的性質(zhì)滲透壓、PH值引起的刺激性萬古霉素、乙氧萘胺青霉素、TPN（靜脈高營養(yǎng)）、 化療25單腔與多腔的比較治療方案的復雜性多藥方案有刺激性溶液不相容的藥物/溶液頻繁的輸血和抽血檢查多腔經(jīng)常用于：ICU、手術(shù)室、腫瘤科、急診室創(chuàng)傷、移植、癌癥、HIV/AIDS26導管的大小選擇管徑和長度的目的插管時較小

7、的血管創(chuàng)傷保證充分的血液稀釋INS標準：能滿足輸液治療的情況下，用最短、最細,最少腔的導管留置。27靜脈輸液工具的應用頭皮鋼針套管針中等長度導管外周中心靜脈導管深靜脈導管2-4 Hours72-96Hours2-4 Weeks2-4 Weeks 1 Year2-4 Weeks28注：靜脈狀況 表示外周靜脈狀況 良好 表示外周靜脈無法 穿刺 靜 脈 穿 刺 工 具 的 合 理 選 擇配 置療 程靜脈狀況醫(yī)院輸液家庭護理輸液工具輸液工具選擇的評估原則STEP1STEP4STEP3STEP24weeks10%GSTPN10days4weeks2-4weeks1Year600mOsm/L刺激藥物化療藥

8、物400-600mOsm/L400mOsm/L治療方案算滲透壓值,查 藥物手冊若多組藥物參 考最大值12326427372522241頸內(nèi)CCVA Tunneled/PortP-Port/PICCMidlineIV2.穿刺感染危險性評估 多腔導管單腔導管 CCVATunneledPICC/MidlinePortIV3.免疫力、皮膚完整、穿刺點輸液工具病人目前的穿刺工具穿刺頻率治療方案的改變多路液體單腔或多腔家庭病房病人條件、人員配置、支持等費用導管費用及穿刺費護理及日常維護費用并發(fā)癥（可能）導致的費用29頭皮針采血單劑量，小量一次或IVP（靜脈腎盂造影）建議留置時間僅2-4小時非刺激藥物/溶液溶液處于等滲或接近等滲狀態(tài)溶液處于或接近正常PH范圍靜脈途徑無限制合作的病人30頭皮針優(yōu)勢 缺點價格操作簡單，容易穿刺 活動受限 許多臨床工作者都會使用 高滲漏率，不能保留穿刺前與輸液器連接 重復穿刺的痛苦31間歇性、連續(xù)性或每日靜脈輸液治療血液動力學監(jiān)護留置時間72-96小時溶液處于或接近等滲狀態(tài)溶液處于或接近正常PH范圍刺激性藥物：僅為間歇性推注穿刺部位的考慮靜脈途徑無限制留置針32留置針穿刺的考慮因素 留管的考慮因素容易穿刺