1b醫(yī)療質(zhì)量考核表較完整

1、醫(yī)療質(zhì)量管理考核體系及管理流程臨床醫(yī)療各科室醫(yī)療質(zhì)量通用考核表（200分）科室：日期：得分:考核內(nèi)容考核方法與評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)分 值扣分存在的問(wèn)題1、依法執(zhí)業(yè)抽查的病歷中，發(fā)現(xiàn)有/、具備獨(dú)立執(zhí) 業(yè)的人員或超范圍執(zhí)業(yè)，報(bào)院辦公會(huì) 討論處罰。一票否決。102、認(rèn)真履行崗位職責(zé)，遵守勞動(dòng)紀(jì)律遲到一人扣1分，遲到達(dá)半小時(shí)扣2 分；經(jīng)查擅離職守扣 5分；曠工與擅 離職守，另行處理。103、行為規(guī)沱以病員投訴核實(shí)為準(zhǔn)，態(tài)度/、好一次扣2分，吵架扣5分并另行處理。54、執(zhí)行首診負(fù)責(zé)制，無(wú)推諉、拒診、遺棄病人查實(shí)扣5分，W節(jié)嚴(yán)重報(bào)院辦公會(huì)討論處罰55、知，卜青告知3日內(nèi)無(wú)醫(yī)患溝通及記錄，每次扣 2 分，記錄簡(jiǎn)單不全面

2、扣2分，缺相關(guān)知情同意書(shū)每次扣5分，可以倒扣15頁(yè)腳內(nèi)容1醫(yī)療質(zhì)量管理考核體系及管理流程考核內(nèi)容考核方法與評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)分 值扣分存在的問(wèn)題6、醫(yī)療技術(shù)準(zhǔn)入凡擅自開(kāi)展新技術(shù)、新項(xiàng)目，查實(shí)扣5分，另報(bào)院辦公會(huì)討論處罰57、合理用約重點(diǎn)查抗菌藥、宮養(yǎng)藥、激素，凡無(wú) 指征使用每項(xiàng)扣1分；抗菌素不合理 聯(lián)合使用扣1分；選用抗菌藥物不當(dāng) 扣1分。藥品比例超標(biāo)按醫(yī)院相關(guān)文 件執(zhí)行58、合理檢查查閱當(dāng)月病歷，凡發(fā)現(xiàn)應(yīng)檢查未檢查 或者無(wú)指征的檢查項(xiàng)目，每項(xiàng)扣1分； 特殊檢查未征得病員及家屬同意扣 1 分；查當(dāng)月CT X光片，陽(yáng)性率 70% 分別扣1分109、合理治療查閱病歷，無(wú)適宜治療計(jì)劃扣1分；特殊治療未征得病員

3、及家屬同意扣 1分；輸血無(wú)明確指征扣1分101R查對(duì)制度每發(fā)現(xiàn)一次違規(guī)者扣5分5頁(yè)腳內(nèi)容2醫(yī)療質(zhì)量管理考核體系及管理流程考核內(nèi)容考核方法與評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)分 值扣分存在的問(wèn)題11、單病種管理與臨床路徑未達(dá)到單病種控制指標(biāo)，每項(xiàng)扣2分，無(wú)病種質(zhì)量與費(fèi)用分析報(bào)告扣 2分，臨床路徑不按要求實(shí)施扣2分（此項(xiàng) 可倒扣）512、“二基二嚴(yán)”培訓(xùn)、考核“基礎(chǔ)理論、基本知識(shí)、基本技能”合格率達(dá)100% 1人以上不合格扣5分51&醫(yī)療質(zhì)量與持續(xù)改進(jìn)PDCAH故到扣5分（按三乙標(biāo)準(zhǔn)考核）514各科室各質(zhì)控報(bào)表數(shù)據(jù)準(zhǔn)確，上報(bào)醫(yī)務(wù)部?jī)?nèi)咨不準(zhǔn)次扣1分；不及時(shí)上報(bào)每次扣3分；未上報(bào)扣5分515,不良事件與隱患上報(bào)漏報(bào)，例扣5分1

4、01&醫(yī)療安全與持續(xù)改進(jìn)小差41次扣2分；重大差錯(cuò)扣5分，醫(yī)療事故另行處理，無(wú)持續(xù)改進(jìn)扣 515頁(yè)腳內(nèi)容3醫(yī)療質(zhì)量管理考核體系及管理流程考核內(nèi)容考核方法與評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)分 值扣分存在的問(wèn)題分17、五個(gè)敏感制度執(zhí)行情況執(zhí)行欠缺一次扣2分，未執(zhí)行扣5分51&入、出院診斷符合率95%每低于標(biāo)準(zhǔn)1%口 2分519平均住院日012天每超過(guò)一日扣2分520、危重病人搶救成功率80%每卜降1咐口 2分1021、治愈好轉(zhuǎn)率85%每卜降1咐口 2分1022、臨床主要診斷與病理診斷符合率 方60%每卜降1咐口 2分1023、甲級(jí)病歷率發(fā)現(xiàn)一份乙級(jí)病歷扣10分；出現(xiàn)丙10頁(yè)腳內(nèi)容4醫(yī)療質(zhì)量管理考核體系及管理流程考核內(nèi)容考

5、核方法與評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)分 值扣分存在的問(wèn)題90%,住院病歷科 室質(zhì)量管理小組 評(píng)定病歷等級(jí)誤 差10%,無(wú)丙級(jí) 病歷級(jí)病歷扣40分。科室病歷評(píng)定等級(jí)誤差10吸口 10分/份24、處方書(shū)寫(xiě)合格率方95%,麻醉、 精神藥品處方合格率100% （具體 標(biāo)準(zhǔn)見(jiàn)處方檢查合格標(biāo)準(zhǔn)）每降低2%扣2分525、入院3日確診率 方95%每降低1吸口 2分526、門(mén)診診斷與出院診斷符合率90%每降低1吸口 2分528、開(kāi)展成份輸血比例 90%每降低1吸口 2分5頁(yè)腳內(nèi)容5醫(yī)療質(zhì)量管理考核體系及管理流程住院部臨床非手術(shù)科室醫(yī)療質(zhì)量考核表（200分）科室：日期：得分：考核內(nèi)容考核方法與評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)分 值扣 分存在的問(wèn)題1、首診負(fù)

6、責(zé)制 病人首先就診 的科室為首診科室，接診醫(yī)師為 首診醫(yī)師，須對(duì)病人的初步診 斷、檢查、治療、搶救等做到迅 速、果斷、止確執(zhí)行后缺陷，扣5分/例次， 嚴(yán)重違規(guī)或引發(fā)醫(yī)患糾紛 者，不得分，另報(bào)院辦公 會(huì)討論處罰202、三級(jí)醫(yī)師查房制（凡新入病 人48小時(shí)內(nèi)要有主治醫(yī)師查房； 1周以?xún)?nèi)要肩主任或副主任醫(yī)師 以上查房。病危病人每天，病重 病人48小時(shí)內(nèi)，病情穩(wěn)定病人7查病程記錄，每發(fā)現(xiàn)少查 房1次扣3分（詢(xún)問(wèn)病人了 解住院醫(yī)師巡視病人的情 況。）上級(jí)醫(yī)師查房實(shí)行審 簽制，一例審簽/、合格者20頁(yè)腳內(nèi)容6醫(yī)療質(zhì)量管理考核體系及管理流程考核內(nèi)容考核方法與評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)分 值扣 分存在的問(wèn)題天內(nèi)必須啟上級(jí)醫(yī)師查

7、房）扣2分3、疑難、危重病人討論 診斷 困難療效不佳的病人應(yīng)在1周內(nèi) 進(jìn)行疑難病例討論每少一次扣5分104、死亡討論死亡病例要求一 周內(nèi)討論；特殊病例、后醫(yī)療爭(zhēng) 議的病例應(yīng)及時(shí)討論。尸檢病 例，待病理報(bào)告后，一周內(nèi)進(jìn)行查對(duì)統(tǒng)計(jì)報(bào)表，每少一例 記錄登記扣2分；討論內(nèi) 容記錄不允善扣1分。無(wú)死亡討論扣10分105、危重病人搶救搶救應(yīng)及時(shí)、 措施后效、記錄完整；搶救藥品、 器材專(zhuān)人保管，定位放置，定量 貯存，及時(shí)補(bǔ)充搶救程序、記錄不完善扣2 分；搶救藥品及器材管理 /、到位扣2分；搶救不及 時(shí)扣10分106、接會(huì)診通知后24小時(shí)內(nèi)必須 完成會(huì)診，急會(huì)診10分鐘內(nèi)到 位。會(huì)診醫(yī)師原則上應(yīng)具備主治 醫(yī)師

8、以上資質(zhì)未及時(shí)會(huì)診扣5分/次。（晚 上的急會(huì)診，值班醫(yī)師必 要時(shí)請(qǐng)示二線值班醫(yī)師， 完成會(huì)診）。未完成扣10 分/次107、查對(duì)制度病人的各種治療、 檢查匕查房時(shí)每發(fā)現(xiàn)一例未執(zhí)行扣5分108、病歷書(shū)寫(xiě)：入院記錄（入院24小時(shí)內(nèi)），首次病程水（入院8小時(shí)內(nèi)），搶救記錄（6小時(shí)內(nèi)），入院:記錄、首次病程水、 搶救記錄未在規(guī)定時(shí)間內(nèi) 完成，扣5分/例次。病程20頁(yè)腳內(nèi)容7醫(yī)療質(zhì)量管理考核體系及管理流程考核內(nèi)容考核方法與評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)分 值扣 分存在的問(wèn)題病程記錄應(yīng)在規(guī)定時(shí)間內(nèi)完成記錄未完成，扣3分/例次9、病歷歸檔及時(shí)。病人出院后3 日內(nèi)病歷應(yīng)及時(shí)歸檔并書(shū)寫(xiě)規(guī)范、完善/、及時(shí)歸檔扣1分/份大101R臨床用

9、血嚴(yán)格掌握輸血適 應(yīng)癥，完善手續(xù)中報(bào)（一次用血 超過(guò)2000ml履行報(bào)批手續(xù)）執(zhí)行后缺陷，扣2分/例次； 未執(zhí)行扣10分，并按醫(yī)院 規(guī)定另行處理101醫(yī)囑制度下達(dá)醫(yī)囑必須是 本院具備注冊(cè)執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格下達(dá)及執(zhí)行醫(yī)囑制度后缺 陷，扣5分/例次1012、醫(yī)囑制度下達(dá)醫(yī)囑必須是本院具備注冊(cè)執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格執(zhí)行醫(yī)囑制度后缺陷，扣5分/例次101&各種化驗(yàn)、檢查申請(qǐng)單書(shū)寫(xiě) 合格率98% （具體標(biāo)準(zhǔn)見(jiàn)檢 驗(yàn)單與特殊檢查申請(qǐng)單書(shū)寫(xiě)質(zhì) 量標(biāo)準(zhǔn)）每降低2%扣1分1014輔助檢查結(jié)果應(yīng)及時(shí)記錄、 分析及相應(yīng)的處理意見(jiàn)每發(fā)現(xiàn)一次違規(guī)，扣3分201S執(zhí)行醫(yī)療技術(shù)規(guī)范及操作常 規(guī)每發(fā)現(xiàn)一例違規(guī)者扣5分10頁(yè)腳內(nèi)容8醫(yī)療質(zhì)量管

10、理考核體系及管理流程考核內(nèi)容考核方法與評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)分 值扣 分存在的問(wèn)題1&交（接）班記錄交班內(nèi)容 應(yīng)有新入院、手術(shù)、特殊檢查（治 療）、危重和潛在隱患病人的病 情和處理事項(xiàng)交接班記錄內(nèi)咨不完善, 發(fā)現(xiàn)一例缺陷扣2分，缺 一次醫(yī)生簽字扣2分10科室:住院部臨床手術(shù)科室醫(yī)療質(zhì)量考核表（300分）考核內(nèi)容考核方法與評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)分值扣分存在的問(wèn)題1、首診負(fù)責(zé)制病人首先就診 的科室為首診科室，接診醫(yī)師 為首診醫(yī)師，須對(duì)病人的初步 診斷、檢查、治療、搶救等做 到迅速、果斷、止確執(zhí)行后缺陷，扣5分 /例次，嚴(yán)重違規(guī)或 引發(fā)醫(yī)患糾紛者，不 得分，另報(bào)院辦公會(huì) 討論處罰10日期：得分:頁(yè)腳內(nèi)容9醫(yī)療質(zhì)量管理考核體系及

11、管理流程考核內(nèi)容考核方法與評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)分值扣分存在的問(wèn)題2、三級(jí)醫(yī)師查房制（凡新入病 人48小時(shí)內(nèi)要有主治醫(yī)師查 房；1周以?xún)?nèi)要肩主任或副主 任醫(yī)師以上查房。病危病人每 大，病重病人48小時(shí)內(nèi)，病情 穩(wěn)定病人7天內(nèi)必須肩上級(jí)醫(yī) 師查房）查病程記錄，每發(fā)現(xiàn) 少查房1次扣3分（詢(xún)問(wèn)病人了解住 院醫(yī)師巡視病人的 情況。）上級(jí)醫(yī)師查 房實(shí)行審簽制，一例 審簽/、合格者扣2分203、疑難、危重病人討論 診斷 困難療效不佳的病人應(yīng)在1周 內(nèi)進(jìn)行疑難病例討論每少一次扣5分104、死亡討論死亡病例要求一 周內(nèi)討論；特殊病例、后醫(yī)療 爭(zhēng)議的病例應(yīng)及時(shí)討論。尸檢 病例，待病理報(bào)告后，一周內(nèi) 進(jìn)行查對(duì)統(tǒng)計(jì)報(bào)表，每少一例

12、記錄登記扣 2 分；討論內(nèi)容記錄不完善扣1分。無(wú)死亡討論扣10分105、危重病人搶救搶救應(yīng)及時(shí)、措施后效、記錄完整；搶 救藥品、器材專(zhuān)人保管，定位搶救程序、記錄不完 善扣2分；搶救藥品 及器材管理/、到位10頁(yè)腳內(nèi)容10醫(yī)療質(zhì)量管理考核體系及管理流程考核內(nèi)容考核方法與評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)分值扣分存在的問(wèn)題放置，定量貯存，及時(shí)補(bǔ)充扣2分；搶救不及時(shí)扣10分6、接會(huì)診通知后24小時(shí)內(nèi)必 須完成會(huì)診，急會(huì)診10分鐘內(nèi) 到位。會(huì)診醫(yī)師原則上應(yīng)具備 主治醫(yī)師以上資質(zhì)未及時(shí)扣5分/次。（晚上的急會(huì)診，值班醫(yī)師必要時(shí)請(qǐng)示二線值班醫(yī)師，完成 會(huì)診）。未完成扣10 分/次107、手術(shù)（有創(chuàng)操作）分級(jí)管理 嚴(yán)格按照醫(yī)院制定的

13、手術(shù)級(jí) 別、準(zhǔn)入管理、執(zhí)業(yè)醫(yī)帥手術(shù) 授權(quán)管理及手術(shù)分類(lèi)細(xì)則等開(kāi) 展工作凡違反規(guī)定，扣5分/例次，嚴(yán)重者扣20 分/例次，并另行處 理208、術(shù)前討論 內(nèi)容包括術(shù)前準(zhǔn) 備、手術(shù)指征、擬實(shí)施手術(shù)方 案、可能出現(xiàn)的意外及防范措 施等需術(shù)前討論“無(wú)木前討論及記錄，扣10分，內(nèi)咨不完善扣0.5分/例次109、執(zhí)行重大疑難手術(shù)報(bào)告審批10頁(yè)腳內(nèi)容11醫(yī)療質(zhì)量管理考核體系及管理流程考核內(nèi)容考核方法與評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)分值扣分存在的問(wèn)題制度1R手術(shù)記錄 手術(shù)情況、經(jīng) 過(guò)、術(shù)中發(fā)現(xiàn)及處理等情況， 手術(shù)記錄由手術(shù)者書(shū)寫(xiě)，特殊 情況可由第一助手書(shū)寫(xiě)，但必 須由手術(shù)者審簽（進(jìn)修、實(shí)習(xí) 醫(yī)生所寫(xiě)視無(wú)記錄），手術(shù)記錄 應(yīng)于手術(shù)后及

14、時(shí)（24小時(shí)內(nèi)） 完成記錄內(nèi)咨不元者（如 患者姓名住院號(hào)、手 術(shù)時(shí)間、診斷、名稱(chēng) 等）扣2分/例次， 無(wú)記錄扣10分，并 另行處理201幺無(wú)非計(jì)劃再次手術(shù)及無(wú)嚴(yán)重術(shù)后并發(fā)癥與一般性失誤發(fā)現(xiàn)一例扣5分；術(shù) 中一般性失誤一例 扣5分；嚴(yán)重失誤者扣20分2012、無(wú)菌手術(shù)切口甲級(jí)愈合率97%每降低1咐口 5分1013、無(wú)菌手術(shù)切口感染率00.5%每上升0.5%,扣5分10頁(yè)腳內(nèi)容12醫(yī)療質(zhì)量管理考核體系及管理流程考核內(nèi)容考核方法與評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)分值扣分存在的問(wèn)題14查對(duì)制度嚴(yán)格執(zhí)行二查 七對(duì)制度，無(wú)論直接或間接用 于病人的各種治療、檢查發(fā)現(xiàn)一例扣5分101S病歷書(shū)與首次病程水（入 院8小時(shí)內(nèi)），搶救記錄（

15、6小 時(shí)內(nèi)）、病程記錄應(yīng)在規(guī)定時(shí)間 內(nèi)完成首次病程錄、搶救記 水木在規(guī)止時(shí)間內(nèi) 完成，扣5分/例次。 病程記木木兀成，扣 3分/例次201&病歷歸檔及時(shí)。病人出院后7日內(nèi)病歷應(yīng)及時(shí)歸檔并書(shū)寫(xiě)規(guī)范、完善/、及時(shí)歸檔扣5分/份2017、臨床用血嚴(yán)格掌握輸血 適應(yīng)癥，完善手續(xù)中報(bào)（一次 用血超過(guò)2000ml履行報(bào)批手 續(xù)）執(zhí)行后缺陷，扣2分/例次；未執(zhí)行扣10 分，并按醫(yī)院規(guī)定另 行處理101&醫(yī)囑制度下達(dá)及執(zhí)行醫(yī)囑必須是本院具備注冊(cè)執(zhí)業(yè)醫(yī)執(zhí)行醫(yī)囑制度后缺陷，扣5分/例次10頁(yè)腳內(nèi)容13醫(yī)療質(zhì)量管理考核體系及管理流程考核內(nèi)容考核方法與評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)分值扣分存在的問(wèn)題師資格19入院、出院、轉(zhuǎn)科、轉(zhuǎn)院嚴(yán)格按醫(yī)

16、院制度執(zhí)行發(fā)現(xiàn)執(zhí)行欠缺一例扣2分，未按規(guī)定執(zhí)行例扣5分1020、各種化驗(yàn)、檢查申請(qǐng)單書(shū)寫(xiě)合格率98% （具體標(biāo)準(zhǔn)見(jiàn)檢驗(yàn)單與特殊檢查申請(qǐng)單書(shū) 寫(xiě)質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)）每降低2囑口 1分1021、輔助檢查結(jié)果應(yīng)及時(shí)記錄、分析及相應(yīng)的處理意見(jiàn)每發(fā)現(xiàn)一次違規(guī)，扣3分2022、執(zhí)行醫(yī)療技術(shù)規(guī)范及操作常規(guī)每發(fā)現(xiàn)一例違規(guī)者扣5分1023、交（接）班記錄 交班內(nèi) 容應(yīng)有新入院、手術(shù)、特殊檢查（治療）、危重和潛在隱患病 人的病情和處理事項(xiàng)交接班記錄內(nèi)咨不 完善，發(fā)現(xiàn)一例缺陷 扣2分，缺一次醫(yī)生簽字扣2分10頁(yè)腳內(nèi)容14醫(yī)療質(zhì)量管理考核體系及管理流程麻醉科醫(yī)療質(zhì)量考核表（100分）日期：得分:考核內(nèi)容考核方法與評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)分值扣

17、分存在的問(wèn)題1、監(jiān)督執(zhí)行手術(shù)分級(jí)管理制度未執(zhí)行，每發(fā)現(xiàn)一例扣5分102、麻醉死亡率0 0.02%未做到不記分53、嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌操作抽查麻醉操作無(wú)困技術(shù)情況，違反者一例扣1分104、麻醉藥品專(zhuān)人負(fù)責(zé)、保管、專(zhuān)柜存放、專(zhuān)用帳冊(cè)，帳物相符一項(xiàng)未做到扣2分55、手術(shù)前、后訪視病人，要有訪視記錄抽查病人病歷，一項(xiàng)未做到扣 2分56、有麻醉同意書(shū)并簽名抽查病人病歷，無(wú)麻醉同意書(shū)扣5分10頁(yè)腳內(nèi)容15醫(yī)療質(zhì)量管理考核體系及管理流程考核內(nèi)容考核方法與評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)分值扣分存在的問(wèn)題7、按要求認(rèn)真填寫(xiě)好麻醉記錄，每份記錄單科主任評(píng)定記分評(píng)定/、認(rèn)真扣5分，不評(píng)定扣10 分，評(píng)定成績(jī)90分以下者每例扣4分,80分以下者

18、每例扣5分108、麻醉中，麻醉師堅(jiān)守工作崗位認(rèn)真仔細(xì)觀察病人發(fā)現(xiàn)一人次未做到者扣5分109、各科搶救病人需麻醉 科參加時(shí)（如氣管插管） 必須及時(shí)到位（10分鐘內(nèi)）以科室投訴后核實(shí)，未做到一例扣10分2010、對(duì)麻醉后24小時(shí)內(nèi)死亡病人進(jìn)行分析查統(tǒng)計(jì)報(bào)表，未做到扣5分511、嚴(yán)格按照衛(wèi)生部臨床輸血指南規(guī)定輸血輸血指征未符合要求的扣2分/例次512、積極參與疑難、危重病人的術(shù)前討論征求臨床醫(yī)生意見(jiàn)，根據(jù)反饋意見(jiàn)評(píng)分5頁(yè)腳內(nèi)容16醫(yī)療質(zhì)量管理考核體系及管理流程科室:醫(yī)技各科室醫(yī)療質(zhì)量通用考核表（100分）考核內(nèi)容考核方法與評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)分值扣分存在的問(wèn)題1、依法執(zhí)業(yè)抽查的病歷中，發(fā)現(xiàn)有不具備獨(dú)立 執(zhí)業(yè)的人

19、員或超范圍執(zhí)業(yè)，報(bào)院辦 公會(huì)討論處罰。一票否決。102、認(rèn)真履行崗位 職責(zé)，遵守勞動(dòng) 紀(jì)律遲到一人扣1分，遲到達(dá)半小時(shí)扣 2分；經(jīng)查擅離職守扣5分；”工 與擅離職守，另行處理。103、行為規(guī)沱以病員投訴核實(shí)為準(zhǔn)，態(tài)度/、好一 次扣2分，吵架扣10分并另行處 理。104、執(zhí)行首診負(fù)責(zé)制，無(wú)推諉、拒診、遺棄病人查實(shí)扣5分，W節(jié)嚴(yán)重報(bào)院辦公會(huì)討論處罰5日期：得分:頁(yè)腳內(nèi)容17醫(yī)療質(zhì)量管理考核體系及管理流程考核內(nèi)容考核方法與評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)分值扣分存在的問(wèn)題5、醫(yī)患溝通尊重患者權(quán)利未做到扣5分56、醫(yī)療技術(shù)準(zhǔn)入凡擅自開(kāi)展新技術(shù)、新項(xiàng)目，查實(shí) 扣10分，另報(bào)院辦公會(huì)討論處罰107、查對(duì)制度每發(fā)現(xiàn)一次違規(guī)者扣10

20、分108、科內(nèi)質(zhì)控未做到扣10分109、各科室各質(zhì)控報(bào)表數(shù)據(jù)準(zhǔn)確，上報(bào)醫(yī)務(wù)部?jī)?nèi)咨不準(zhǔn)正-次扣1分；不及時(shí)上 報(bào)每次扣3分；未上報(bào)扣10分1010、“二基二嚴(yán)”培訓(xùn)、考核“基礎(chǔ)理論、基本知識(shí)、基本技能” 合格率達(dá)100% 1人以上不合格扣 10分1011、醫(yī)療安全小差41次扣5分；重大差錯(cuò)扣10分，醫(yī)療事故另行處理10頁(yè)腳內(nèi)容18醫(yī)療質(zhì)量管理考核體系及管理流程檢驗(yàn)科工作質(zhì)量考核表（100分）日期：得分:考核內(nèi)容考核方法與評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)分值扣分存在的問(wèn)題1、各室建立表操作程序（SO改件）抽查操作，不符每次扣2分。無(wú)SOPC件扣5分/項(xiàng)102、各室堅(jiān)持每日室內(nèi)質(zhì)控抽查每日質(zhì)控記錄，每缺1次扣1分103、儀

21、器校準(zhǔn)及保養(yǎng)維護(hù)。/、同儀器間有對(duì)比試驗(yàn)且有記錄缺相關(guān)記錄，每缺1次扣0.5分54、實(shí)驗(yàn)室生物安全管理有制度并按制度執(zhí)行，發(fā)現(xiàn)違規(guī)一人次扣1分105、建立投訴處理程序未做到不記分56、所用試劑做到專(zhuān)人負(fù)責(zé)一項(xiàng)未做到扣1分5頁(yè)腳內(nèi)容19醫(yī)療質(zhì)量管理考核體系及管理流程考核內(nèi)容考核方法與評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)分值扣分存在的問(wèn)題保管，專(zhuān)用帳冊(cè)、帳物相符7、各種化驗(yàn)單必須雙簽， 才給單整齊，清潔，無(wú)錯(cuò) 項(xiàng)、漏項(xiàng)，簽名清楚，報(bào) 告單有專(zhuān)人審查無(wú)雙簽、誤報(bào)或延遲報(bào)告延誤診治一例扣5分，錯(cuò)漏項(xiàng)一例扣2分，簽名不清，扣1 分/例，報(bào)告單無(wú)專(zhuān)人審查扣5分/次108、急會(huì)診化驗(yàn)必須及時(shí)檢查，將結(jié)果電話(huà)通知送檢科室根據(jù)舉報(bào)、投訴，

22、發(fā)現(xiàn) 一例扣2分，情中嚴(yán)重 者另行處理109、各項(xiàng)檢查標(biāo)本執(zhí)行簽收制度，不得丟失標(biāo)本未執(zhí)行簽收制度扣 5分，丟失標(biāo)本一例扣3分510參加臨床檢驗(yàn)中心開(kāi)展的室間質(zhì)控，應(yīng)達(dá)到或高于全省平均水平未達(dá)到省級(jí)水平扣 10分10頁(yè)腳內(nèi)容20醫(yī)療質(zhì)量管理考核體系及管理流程考核內(nèi)容考核方法與評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)分值扣分存在的問(wèn)題11、按醫(yī)療廢物管理?xiàng)l例，各種檢驗(yàn)污物，嚴(yán)格消毒后處理未做到不記分512、科主任每月按質(zhì)控要求檢查科內(nèi)工作，并有具體記錄未做到不記分513危急值報(bào)告制度根據(jù)舉報(bào)、投訴，查記錄，發(fā)現(xiàn)一例扣2分10藥劑科工作質(zhì)量考核表(200分)日期：得分:考核內(nèi)容考核方法與評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)分 值扣 分存在的問(wèn)題1、門(mén)診、住

23、院部窗口服務(wù)質(zhì)量：抽查現(xiàn)場(chǎng)，檢查工作，2(1)每一配方窗口候藥人數(shù)少一項(xiàng)未做到者扣3分0頁(yè)腳內(nèi)容21醫(yī)療質(zhì)量管理考核體系及管理流程考核內(nèi)容考核方法與評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)分 值扣 分存在的問(wèn)題于10人(2)發(fā)藥袋上寫(xiě)清藥名及用法(3)保證發(fā)藥準(zhǔn)確無(wú)誤(4)耐心解釋病人的詢(xún)問(wèn)(5)記錄書(shū)寫(xiě)/、合格處方，并 事后向科主任報(bào)告，并責(zé)成醫(yī)師 整改2、嚴(yán)格藥品集中招標(biāo)，嚴(yán)格藥 品出、入庫(kù)手續(xù)未做到一項(xiàng)，一例次扣5 分103、嚴(yán)格麻醉約品和第一類(lèi)精神 藥品管理，雙人雙鎖保險(xiǎn)柜存 放，發(fā)放簽字登記、建立帳冊(cè)日 清月結(jié)，帳物相符不符合麻醉約品管理 條例規(guī)定扣1分，無(wú)專(zhuān) 柜存放扣4分，帳物不相 符扣4分(并另行處理)104、

24、嚴(yán)格執(zhí)行查對(duì)制度發(fā)藥發(fā)生差41次扣 5 分，發(fā)錯(cuò)藥造成后果另 行處理105、根據(jù)醫(yī)院制定的處方權(quán)限， 嚴(yán)格執(zhí)行抗菌藥物、麻醉藥處方 權(quán)限的把關(guān)，核對(duì)簽字留樣與權(quán) 限抽查處方，發(fā)現(xiàn)一例扣0.5分/張10頁(yè)腳內(nèi)容22醫(yī)療質(zhì)量管理考核體系及管理流程考核內(nèi)容考核方法與評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)分 值扣 分存在的問(wèn)題6、執(zhí)行麻醉、第一類(lèi)精神藥品 處方的管理，確保處方書(shū)寫(xiě)合格該類(lèi)處方的保管、領(lǐng)取、 使用、退回、銷(xiāo)毀記錄 不完善扣5分107、跟蹤/隨訪所報(bào)告的不良反 應(yīng)，記錄不良反應(yīng)的治療及預(yù)后 情況，若有情況及時(shí)上報(bào)醫(yī)務(wù)部根據(jù)舉報(bào)、投訴，發(fā)現(xiàn) 一例不作為扣5分，情 嚴(yán)重者另行處理108、積極參加臨床會(huì)診、病例討 論，參與疑

25、難、危重病人救治和 藥物治療方案的擬定與實(shí)施，提 出建議根據(jù)臨床反饋，未及時(shí) 參與扣3分；未到場(chǎng)扣 10分/例次。并另行處理209、內(nèi)、外藥房藥品擺放整齊（種 類(lèi)、標(biāo)簽），入庫(kù)時(shí)間、失效期 清楚擺放零亂扣3分/窗，發(fā) 現(xiàn)過(guò)期、淘汰、變質(zhì)藥 品扣10分，并另行處理201R有發(fā)（用）藥差錯(cuò)登記、報(bào) 告、處理制度。原因分析、改進(jìn) 措施記錄清楚現(xiàn)場(chǎng)檢查，報(bào)告及處理 與制度不T或差錯(cuò)未及時(shí)處理扣2分101嚴(yán)格禁止新藥臨床試驗(yàn)違反規(guī)定/、得分，并另 行處理1012、嚴(yán)格執(zhí)行投訴處理程序，并 有效實(shí)施，記錄完兼投訴處理記錄不完善扣1分10頁(yè)腳內(nèi)容23醫(yī)療質(zhì)量管理考核體系及管理流程考核內(nèi)容考核方法與評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)分

26、 值扣 分存在的問(wèn)題1&藥品動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)（如圍手術(shù)期 用藥）及超常預(yù)警se告，定期上 報(bào)、公示結(jié)果合理用約建議及藥品監(jiān) 測(cè)不完善扣1分/例次1014麻、精藥品處方專(zhuān)冊(cè)登記，交接班、空安甑/廢貼回收、麻/ 精處方銷(xiāo)毀、剩余藥品回收等記 錄完整查看記錄，不完善扣1分/例次101S門(mén)急診癌癥疼痛和中、重度 慢性患者長(zhǎng)期使用麻醉和第一 類(lèi)精神藥品時(shí)有符合規(guī)定要求 的相關(guān)措施未建立病歷扣1分；未簽 署知情同意書(shū)扣0.5 分；未留存診斷證明或 身份證明復(fù)印件扣0.5分101&定期對(duì)我院執(zhí)業(yè)醫(yī)師和藥師 進(jìn)j麻醉藥口口和精神藥口口使用 知識(shí)和規(guī)范化管理的培訓(xùn)無(wú)培訓(xùn)扣10分；考核記 錄不完善扣0.5分1017、每月

27、及時(shí)上報(bào)各種統(tǒng)計(jì)報(bào) 表，及時(shí)上報(bào)醫(yī)務(wù)部、藥事管理 委員會(huì)等未及時(shí)完成不得分51&科主任每月按質(zhì)控要求檢查 科內(nèi)工作質(zhì)量，做好記錄查看記錄，未做到不記 分5放射科（CT工作質(zhì)量考核表（100分）頁(yè)腳內(nèi)容24醫(yī)療質(zhì)量管理考核體系及管理流程日期：得分:考核內(nèi)容考核方法與評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)分值扣分存在的問(wèn)題1、按照放射診療管理規(guī)定，嚴(yán)格執(zhí)行質(zhì)量管理控制表并有整改措施查看記錄或抽查相關(guān)人 員，了解質(zhì)控表及執(zhí)行 情況。不知道/、得分， 執(zhí)行后缺陷扣1分/例次102、急診X線照片，隨到隨檢查，及時(shí)報(bào)出結(jié)果。實(shí)行24小時(shí)服 務(wù)一例未做到扣2分103、嚴(yán)格執(zhí)行影像資料的保存、使用流程等工作人員未按流程不得分，未達(dá)到規(guī)定要

28、求扣1分104、X片檢查陽(yáng)性率70%、CT檢查陽(yáng)Tt率70%降低1吸口 2分，并要求有改進(jìn)措施。未登記、統(tǒng)計(jì)不得分105、報(bào)告及時(shí)、規(guī)范、有審核急診影像0 30分鐘；常規(guī)影像0 2小時(shí)；大型影像設(shè)備（如CT、造影等10頁(yè)腳內(nèi)容25醫(yī)療質(zhì)量管理考核體系及管理流程考核內(nèi)容考核方法與評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)分值扣分存在的問(wèn)題w 48小時(shí)?，F(xiàn)場(chǎng)抽查或查閱報(bào)告，未做到扣 1分/例次6、報(bào)告單診斷準(zhǔn)確，內(nèi)容完整對(duì)錯(cuò)誤的診斷報(bào)告有上級(jí)醫(yī)師的更正及簽名，誤報(bào)影響診治一例扣 5分107、嚴(yán)格執(zhí)行影像報(bào)告的分級(jí)審核、簽字本院醫(yī)師未符合簽發(fā)一例扣2分。不按簽收制送報(bào)告單一次扣1分108、對(duì)員工有防護(hù)培訓(xùn)、健康檔案無(wú)記錄不得分，記錄

29、不完善扣2分59、定期進(jìn)行劑量、基準(zhǔn)的監(jiān)測(cè)與校正，開(kāi)啟記錄查看相關(guān)記錄，記錄不元善扣1分510、開(kāi)展臨床隨訪或與臨床聯(lián)合讀片，每月不得少于4次，有記錄每缺一次扣2分，無(wú)記錄不得分，并追究相關(guān)責(zé)任人10頁(yè)腳內(nèi)容26醫(yī)療質(zhì)量管理考核體系及管理流程考核內(nèi)容考核方法與評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)分值扣分存在的問(wèn)題11、科主任每半年到臨床征求意見(jiàn)未做到不評(píng)分。做的不好，酌情扣分512、開(kāi)展臨床隨訪每月至少一次未做到不得分。做的不好，酌情扣分5超聲科、心電圖室、腦電圖室工作質(zhì)量考核表（50分）日期：得分:考核內(nèi)容考核方法與評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)分值扣分存在的問(wèn)題1、一般檢查/、預(yù)約時(shí)怛,檢查開(kāi)始到出具結(jié)果時(shí)間0 30分鐘無(wú)特殊原因每延長(zhǎng)例

30、扣1分，無(wú)故拖延不記分102、報(bào)告及時(shí)、準(zhǔn)確、規(guī)范，有審核報(bào)告內(nèi)容與病人情況不符一例扣3分，結(jié)論與描述不一致扣2分，未簽名扣 110頁(yè)腳內(nèi)容27醫(yī)療質(zhì)量管理考核體系及管理流程考核內(nèi)容考核方法與評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)分值扣分存在的問(wèn)題分3、報(bào)告單一律由本院醫(yī)師復(fù)核發(fā)出未做到，不得分54、對(duì)錯(cuò)誤的診斷報(bào)告有上級(jí)醫(yī)師的更正重新報(bào)告及簽字隨機(jī)抽查報(bào)告單，未達(dá)到規(guī)定要求的不得分55、建立疑難病例會(huì)診討論制度，做好討論記錄未建立制度不得分，執(zhí)行缺陷扣5分106、業(yè)務(wù)培訓(xùn)、進(jìn)修資料完整無(wú)相關(guān)記錄不得分57、科主任每月按質(zhì)控要求檢查工作，做記錄，及時(shí)填報(bào)統(tǒng)計(jì)報(bào)表，報(bào)質(zhì)控辦不按時(shí)完成不記分5門(mén)診醫(yī)療質(zhì)量考核表（100分）頁(yè)腳

31、內(nèi)容28醫(yī)療質(zhì)量管理考核體系及管理流程日期：得分:考核內(nèi)容考核方法與評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)分值扣分存在的問(wèn)題1、普通門(mén)診和專(zhuān)科門(mén)診除特殊 假日外，堅(jiān)持天天開(kāi)診，不隨 意停診、拒診如隨意停診一例次扣3分，對(duì)直接責(zé)任人另行處 理，特殊情況停診事先報(bào) 醫(yī)務(wù)部同意102、督促患者出示門(mén)診病歷本，并認(rèn)真書(shū)寫(xiě)門(mén)診病歷未執(zhí)行不得分，書(shū)寫(xiě)/、完善扣1分/份103、認(rèn)真檢查治療疾病，處理及時(shí)、合理。嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)保規(guī)定根據(jù)病員投訴，違反一例 次扣2分，Mr節(jié)嚴(yán)重者另 行處理104、門(mén)診病歷書(shū)寫(xiě)率95%抽查100人份，每減少1%扣2分抽查門(mén)診病歷，發(fā)現(xiàn)一份扣2分105、門(mén)診病歷書(shū)寫(xiě)合格率90%每降低1咐口 2分10頁(yè)腳內(nèi)容29醫(yī)療

32、質(zhì)量管理考核體系及管理流程考核內(nèi)容考核方法與評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)分值扣分存在的問(wèn)題6、處方書(shū)寫(xiě)合格率95% （具體標(biāo)準(zhǔn)見(jiàn)處方檢查合格標(biāo)準(zhǔn)）每降低1咐口 2分107、各項(xiàng)檢查申請(qǐng)單書(shū)寫(xiě)合格率98%）（具體表見(jiàn)檢驗(yàn)單與特殊檢查申請(qǐng)單書(shū)寫(xiě)質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)）每降低1咐口 2分108、就診病員登記漏記率少于5%每增加1咐口 2分109、疫情報(bào)告準(zhǔn)確、及時(shí)并有登記報(bào)告不及時(shí)，不準(zhǔn)確，每例次扣2分，漏報(bào)超過(guò)5%不記分51R門(mén)診部管理質(zhì)量、檢查服 務(wù)流程（包括科室工作協(xié)調(diào)， 門(mén)診病員的投訴、處理，窗口 服務(wù)態(tài)度，以及門(mén)診工作任務(wù) 的完成）根據(jù)門(mén)診工作任務(wù)完成情況記分15頁(yè)腳內(nèi)容30醫(yī)療質(zhì)量管理考核體系及管理流程急診（科）醫(yī)療質(zhì)量

33、考核表（100分）日期：得分:考核內(nèi)容考核方法與評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)分值扣分存在的問(wèn)題1、堅(jiān)持急診24小時(shí)應(yīng)診制度， 實(shí)行首診負(fù)責(zé)制，危重病人正 確及時(shí)搶救，不拒絕非急診病 人救治，專(zhuān)科專(zhuān)治發(fā)現(xiàn)一例次違反規(guī)定扣2分，造成嚴(yán)重后果者另行處理102、接受“120”院前調(diào)度，醫(yī)護(hù)人員5分鐘內(nèi)隨車(chē)出診未達(dá)到要求不得分，造 成嚴(yán)重后果者另行處理103、急救設(shè)備器材完好未達(dá)到要求不得分54、危重病人收治入院必須啟醫(yī)護(hù)人員護(hù)送發(fā)現(xiàn)一例未做到扣2分55、急診病歷書(shū)寫(xiě)率達(dá)100%（含留觀病歷）每降低1每口 1分5頁(yè)腳內(nèi)容31醫(yī)療質(zhì)量管理考核體系及管理流程考核內(nèi)容考核方法與評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)分值扣分存在的問(wèn)題6、病歷書(shū)寫(xiě)合格率達(dá)90%

34、以上每降低1每口 1分57、處方書(shū)寫(xiě)合格率95%每降低1每口 1分58、危重病人搶救成功率80%每降低1每口 1分59、做好留觀病人的床頭及書(shū)面 父接班工作，父接班要共同查年-次，并在病歷上記載發(fā)現(xiàn)一例次未做到扣 2分（查病歷記載）1010、危重病員的科內(nèi)搶救必現(xiàn)在 病情改善，允許轉(zhuǎn)送時(shí)才收入 病房，不準(zhǔn)不經(jīng)搶救或處置直 送病房發(fā)現(xiàn)一例未做到扣5分1011、急診工作流程清楚，工作秩序暢通急診手術(shù)、入院、轉(zhuǎn)診流程合理。任一流程020分鐘；急診會(huì)診不超過(guò)10分鐘。未達(dá)要求扣2分/例次5頁(yè)腳內(nèi)容32醫(yī)療質(zhì)量管理考核體系及管理流程考核內(nèi)容考核方法與評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)分值扣分存在的問(wèn)題12、準(zhǔn)確、及時(shí)進(jìn)行疫情報(bào)告

35、，做好登記漏例扣2分，未報(bào)不記分513、急診留觀時(shí)間原則上不超過(guò)48小時(shí)。平均0 72小時(shí)未做到一次扣2分514、急診科管理工作質(zhì)量（每日 科主任經(jīng)加科內(nèi)交接班，經(jīng)加 危重病人搶救，每月檢查急診 工作質(zhì)量，按時(shí)上報(bào)有關(guān)報(bào)表 等）未做到不記分1015、完成指令性任務(wù)未完成不得分5留觀病歷書(shū)寫(xiě)質(zhì)量評(píng)估表（100分）項(xiàng)目書(shū)寫(xiě)要求缺陷內(nèi)容扣 分標(biāo) 準(zhǔn)扣 分存在的問(wèn)題1、基本項(xiàng)目填寫(xiě)完整首頁(yè)空白5頁(yè)腳內(nèi)容33醫(yī)療質(zhì)量管理考核體系及管理流程項(xiàng)目書(shū)寫(xiě)要求缺陷內(nèi)容扣 分標(biāo) 準(zhǔn)扣 分存在的問(wèn)題首頁(yè)5分準(zhǔn)確。2、所有的診斷、操作 名稱(chēng)需寫(xiě)全稱(chēng)，診斷主 次排列有序。3、要體現(xiàn)三級(jí)醫(yī)師負(fù) 責(zé)制，應(yīng)后上級(jí)醫(yī)師親 自簽名

36、。填寫(xiě)/、全或漏填2診斷填寫(xiě)錯(cuò)誤或 有遺漏2無(wú)上級(jí)醫(yī)師簽名1主訴5分重點(diǎn)突出，簡(jiǎn)明扼要。缺主訴5主訴描述欠準(zhǔn) 確、書(shū)寫(xiě)/、全2現(xiàn)病 史18分1、要求必須與主訴相 關(guān)、相符。2、能反映本次疾病起 始、演父、診療過(guò)程， 重點(diǎn)突出。3、有必須的鑒別診斷 資料。4、有診治經(jīng)過(guò)及一般 情況的敘述。缺現(xiàn)病史18描述與主訴不相 關(guān)或主要癥狀描 述不清4無(wú)與本次留觀有 關(guān)的重要陰性癥 狀及鑒別診斷有 關(guān)的陽(yáng)性或陰性 資料4頁(yè)腳內(nèi)容34醫(yī)療質(zhì)量管理考核體系及管理流程項(xiàng)目書(shū)寫(xiě)要求缺陷內(nèi)容扣 分標(biāo) 準(zhǔn)扣 分存在的問(wèn)題無(wú)診治經(jīng)過(guò)或一 般情況3重點(diǎn)/、突出，描 述不規(guī)范，術(shù)語(yǔ) 不準(zhǔn)確1既往 史和 其他 病史5分重要的或與本病診斷 相關(guān)的既往史及過(guò)敏 史、手術(shù)史、外傷史及 診治經(jīng)過(guò)。記錄有兒以 防接種史、輸血史。缺既往史5既往病史及其他 病史記錄后重要 缺陷2體格檢查18分要求全面、系統(tǒng)地進(jìn)行 記錄，特別對(duì)診斷肩關(guān) 的