心內(nèi)科常用藥物以及特點

1、關于心內(nèi)科常用藥物及特點第一張，PPT共四十四頁，創(chuàng)作于2022年6月種類Classification：1. 噻嗪類：氫氯噻嗪2. 袢利尿劑：速尿。3. 保鉀利尿劑：螺內(nèi)酯、氨苯蝶啶副作用：電解質(zhì)紊亂：低鉀血癥。糖、脂、尿酸代謝異常1. 利尿劑第二張，PPT共四十四頁，創(chuàng)作于2022年6月適應癥類別適應癥禁忌癥強制性可能噻嗪類充血性心力衰竭，老年高血壓，單純收縮期高血壓痛 風妊 娠袢利尿劑腎功能不全，充血性心力衰竭抗醛固酮藥 充血性心力衰竭，心梗腎功能衰竭高血鉀第三張，PPT共四十四頁，創(chuàng)作于2022年6月2. 受體阻滯劑（BB）分類： 第1代：非選擇性BB：普萘洛爾 第2代：選擇性1：阿替洛

2、爾、美托洛爾 第3代： 選擇性1+ 受體阻滯劑：卡維地洛、布新洛爾、奈必洛爾第四張，PPT共四十四頁，創(chuàng)作于2022年6月受體阻滯劑作用機制降低心率、心肌收縮力和心臟收縮速率?？剐穆墒СＷ饔茫阂种?相的舒張期除極。有效抑制兒茶酚胺引起的心律失常,如房室結折返性心動過速、房撲、房顫。減少球旁細胞釋放腎素而降低RAAS系統(tǒng)活性；減少ANP和BNP產(chǎn)生。降低交感性縮血管神經(jīng)活性。第五張，PPT共四十四頁，創(chuàng)作于2022年6月2022/7/305適應癥第六張，PPT共四十四頁，創(chuàng)作于2022年6月2022/7/306受體特點1. 這些組織均不是只含有一種受體亞型；受體群并不是固定的：應用受體阻滯劑治療

3、可能是受體數(shù)目增加（撤藥綜合征）。心臟1阻滯后， 2受體數(shù)目會增加。受體密度隨著年齡增加而降低；心臟含1和2受體，二者比例為70:30。第七張，PPT共四十四頁，創(chuàng)作于2022年6月2022/7/307受體阻滯劑特性（1）心臟選擇性：小劑量才具有選擇性1受體阻滯，大劑量時可阻滯肺內(nèi)和血管內(nèi)2受體；在緩解心絞痛和治療高血壓所需劑量時可能會喪失選擇性。奈比洛爾的1選擇性最強，其次為比索洛爾，其他藥物均為中-弱選擇性。支氣管痙攣患者：該類藥物禁用于支氣管哮喘、嚴重慢性支氣管炎或肺氣腫患者。對于輕型慢支炎患者，如選擇受體阻滯劑治療心絞痛，應選用比索洛爾或美托洛爾，如發(fā)生支氣管痙攣，應加用沙丁胺醇；比索

4、洛爾治療合并COPD的心臟病患者比美托洛爾更安全。第八張，PPT共四十四頁，創(chuàng)作于2022年6月2022/7/308受體阻滯劑特性（2）周圍血管疾?。≒VD）：- PVD患者應選用美托洛爾；PVD患者屬于CHD事件的高危人群，而受體阻滯劑已推薦至CHD所有適應癥。研究顯示，并不增加PVD患者的癥狀。 低血糖：受體阻滯劑增加血糖水平，掩蓋（緩解）低血糖癥狀。第九張，PPT共四十四頁，創(chuàng)作于2022年6月2022/7/309不良反應與禁忌癥副作用：抑制心肌收縮力、房室傳導及竇性心律血脂升高增加胰島素抵抗氣管痙攣禁忌癥 II-III房室傳導阻滯 哮喘 慢性阻塞性肺病可能禁忌癥 周圍血管病 糖耐量減低

5、 經(jīng)常運動者第十張，PPT共四十四頁，創(chuàng)作于2022年6月鈣通道阻滯劑機制：阻滯細胞外鈣離子內(nèi)流減弱興奮-收縮耦聯(lián)降低阻力血管的收縮反應性。第十一張，PPT共四十四頁，創(chuàng)作于2022年6月鈣通道阻滯劑種類：根據(jù)核心分子結構二氫吡啶類：硝苯地平非二氫吡啶類：維拉帕米、地爾硫卓根據(jù)藥物作用持續(xù)時間長效鈣拮抗劑短效鈣拮抗劑第十二張，PPT共四十四頁，創(chuàng)作于2022年6月優(yōu)點：對血脂、血糖等代謝無明顯影響在老年患者有較好的降壓效果可用于合并糖尿病、冠心病或外周血管病患者長期應用具有抗動脈粥樣硬化作用起效迅速副作用非二氫吡啶類： 抑制心肌收縮及自律性和傳導性反射性交感神經(jīng)活性增強(尤其短效制劑） 心率增

6、快 、臉紅、頭痛、下肢水腫第十三張，PPT共四十四頁，創(chuàng)作于2022年6月鈣通道阻滯劑雙氫吡啶類種類適應癥禁忌癥強制性可能老年高血壓，周圍血管病妊娠，單純收縮期高血壓心絞痛，頸動脈粥樣硬化快速心律失常充血性心衰非雙氫吡啶類（維拉帕米，地爾硫唑）室上性心動過速充血性心力衰竭第十四張，PPT共四十四頁，創(chuàng)作于2022年6月血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）機制： 減少血管緊張素生成 緩激肽降解減少效應：降壓起效緩慢，在34周時達最大作用聯(lián)合利尿劑起效迅速和作用增強第十五張，PPT共四十四頁，創(chuàng)作于2022年6月種類classification：巰基羧基磷酸基卡托普利、依那普利、貝那普利賴諾普利、福

7、星普利、雷米普利第十六張，PPT共四十四頁，創(chuàng)作于2022年6月特點改善胰島素抵抗、減少尿蛋白適應癥： 充血性心力衰竭 心梗后 左室功能不全 非糖尿病腎病 1型糖尿病 蛋白尿禁忌癥：妊娠高血鉀雙測腎動脈狹窄腎功能衰竭副作用：刺激性干咳血管性水腫第十七張，PPT共四十四頁，創(chuàng)作于2022年6月血管緊張素受體拮抗劑（ARB）機制：阻斷血管緊張素的血管收縮、水鈉潴留及組織重構作用激活AT2 進一步拮抗AT1的生物學效應效應：起效緩慢，但持久而平穩(wěn)低鹽飲食或與利尿劑；聯(lián)用能明顯增加療效第十八張，PPT共四十四頁，創(chuàng)作于2022年6月常用藥物： 氯沙坦、纈沙坦、依貝沙坦、替米沙坦優(yōu)點： 直接與藥物有關不

8、良反應少，不引起刺激性干咳適應癥、禁忌癥：與ACEI相同第十九張，PPT共四十四頁，創(chuàng)作于2022年6月其他藥物交感神經(jīng)抑制劑利血平、可樂定直接血管擴張劑肼屈嗪1受體阻滯劑哌唑嗪、特拉唑嗪、多拉唑嗪 因副作用較多，目前不主張單獨使用第二十張，PPT共四十四頁，創(chuàng)作于2022年6月硝酸酯類藥物的規(guī)范化應用第二十一張，PPT共四十四頁，創(chuàng)作于2022年6月1）1768年，英國皇家醫(yī)學院William Heberder醫(yī)師首次 描述了心絞痛癥狀；2）1847年，化學合成硝酸甘油；3）1867年，首次使用亞硝酸異戊酯吸入治療心絞痛；4）1879年，William Murrell醫(yī)師首次使用硝酸甘油治療

9、心 絞痛；（Lancet雜志）5）1950年，增加了用于預防心絞痛發(fā)作的適應癥；6）1970年后，開始用于新適應癥：心力衰竭、心肌梗死。硝酸酯類藥物簡史第二十二張，PPT共四十四頁，創(chuàng)作于2022年6月William MurrellWilliam Heberder第二十三張，PPT共四十四頁，創(chuàng)作于2022年6月硝酸酯類藥物簡史7）1980年，闡述酸酯類藥理作用： - 抑制血小板聚集，改善血液粘度； - 使缺血性損傷的心肌代謝恢復正常； - 抑制平滑肌細胞增生。8）1987年發(fā)現(xiàn)硝酸酯類細胞水平的藥理作用： - 硝酸酯是內(nèi)皮依賴性血管舒張因子（EDRF）前體藥物； - 硝酸酯所產(chǎn)生的一氧化氮（

10、NO）能代替EDRF。9）1999年，在德國柏林舉行“硝酸酯120年”紀念大會。第二十四張，PPT共四十四頁，創(chuàng)作于2022年6月硝酸酯類藥物作用機制Ca2+硝酸酯片劑NONOVSMC平滑肌細胞舒張 血管擴張代謝酶第二十五張，PPT共四十四頁，創(chuàng)作于2022年6月硝酸酯類藥物作用的病理生理1）擴張靜脈血管，減少回心血量，降低心臟前負荷和室壁張力： 擴張外周小動脈，使動脈血壓和心臟后負荷下降： 降低心肌氧耗量。2）擴張冠狀動脈和側支循環(huán)血管，增加缺血區(qū)域尤其是心內(nèi)膜下的血流供應，不引起“ 冠脈竊血 ”現(xiàn)象。3）降低肺靜脈壓力和肺毛細血管鍥壓，增加心輸出量，改善心功能。4）抗血小板聚集，改善冠脈內(nèi)

11、皮功能。冠心病急性左心衰劫貧濟富第二十六張，PPT共四十四頁，創(chuàng)作于2022年6月常用藥物及藥代動力學藥物名稱常用劑量(mg)起效時間(min)作用持續(xù)時間硝酸甘油（短效） 舌下含服 噴劑 透皮貼片硝酸異山梨酯 舌下含服 口服平片 口服緩釋制劑5-單硝酸異山梨酯（長效） 口服平片 口服緩釋制劑0.3-0.6mg0.4mg5-10mg2.5-15mg 5-40mg, 2-3 次/日 40-80mg, 1-2次/日10-20mg, 2次/日60-120mg, 1次/日或50-100 mg, 1次/日2-32-330-602-515-4060-9030-6060-90同上20-30 min20-30

12、 min 8-12h1-2h4-6 h10-14 h3-6 h10-14 h同上第二十七張，PPT共四十四頁，創(chuàng)作于2022年6月常用藥物特點硝酸甘油1）易吸收，生物利用度高（80%）；肝臟首過效應嚴重（10%）；2）起效快（ 2-3min起效，5min達最大效應，持續(xù)20-30min）；3）性質(zhì)不穩(wěn)定，需要避光保存；易吸附于聚氯乙烯輸液器。4）靜滴起效快，代謝快，易于控制和調(diào)整，避免首過效應，不可直接靜脈注射。5）小劑量、間斷給藥，連續(xù)維持用藥易發(fā)生耐藥（6-8h間期/d）;6）長期用藥者不可驟停藥，應緩慢停用，或停用靜脈前口服片劑。第二十八張，PPT共四十四頁，創(chuàng)作于2022年6月常用藥物

13、特點硝酸異山梨酯（消心痛）1）口服吸收完全，肝臟首過效應明顯，生物利用度約為 20%-25%；舌下含服生物利用度約60%。2）平片口服15-40min起效，作用持續(xù)2-6小時； 緩釋片約60min起效，作用可持續(xù)12h； 舌下含服，2-5min起效，15min達最大效應，持續(xù)1-2h。3）代謝產(chǎn)物經(jīng)腎排出，不能經(jīng)血液透析清除。第二十九張，PPT共四十四頁，創(chuàng)作于2022年6月常用藥物特點單硝酸異山梨酯1）口服胃腸道吸收完全，無肝臟首過清除效應，利用度近乎100%；2）無需肝臟代謝，直接發(fā)揮作用； 主要經(jīng)腎臟排出，其次為膽汁排泄。腎功能受損對本藥清除無影 響，且由血液透析清除。3）平片：30-6

14、0min起效，作用持續(xù)3-6h； 緩釋片：60-90min起效，作用持續(xù)12h，t1/2=4-5h。4）該藥無肝臟首過消除效應，但靜脈滴注的起效、達峰及穩(wěn)態(tài)時間明 顯延遲于口服；靜注可能造成血液動力學的急劇變化和難以預計的后 期藥物蓄積效應。不宜使用靜脈劑型。第三十張，PPT共四十四頁，創(chuàng)作于2022年6月應用適應證冠心病 -急性冠脈綜合征 -慢性穩(wěn)定型心絞痛 -無癥狀心肌缺血心力衰竭 -急性心力衰竭 -慢性心力衰竭高血壓危象和圍手術期高血壓第三十一張，PPT共四十四頁，創(chuàng)作于2022年6月應用適應證冠心病 -急性冠脈綜合征 -慢性穩(wěn)定型心絞痛 -無癥狀心肌缺血心力衰竭 -急性心力衰竭； -慢

15、性心力衰竭高血壓危象和圍手術期高血壓1）包括ST段抬高型MI、非ST段抬高型MI、不穩(wěn)定型心絞痛等；2）硝酸甘油：含服，每5min一次，總量不超過1.5mg；靜滴，起始劑量5-10g/min，每3-5min以5-10g/min遞增劑量，一般不超過200g/min。應間斷用藥。3）檢測血壓。盡可能加用改善預后的-受體阻滯劑和/或ACEI。當出現(xiàn)血壓下降等限制上述藥物合用的情況時，應首先停用硝酸酯，為-受體阻滯劑或ACEI的使用提供空間。4）臨床試驗：多個隨機臨床試驗結果顯示，硝酸酯可使急性心肌梗死病死率降低35%；溶栓的基礎上加用硝酸酯，可進一步小幅降低急性心肌梗死病死率，每治療1000名患者可

16、減少3-4個死亡。第三十二張，PPT共四十四頁，創(chuàng)作于2022年6月應用適應證冠心病 -急性冠脈綜合征 -慢性穩(wěn)定型心絞痛 -無癥狀心肌缺血心力衰竭 -急性心力衰竭； -慢性心力衰竭高血壓危象和圍手術期高血壓1）慢性穩(wěn)定性心絞痛的抗缺血治療中，應首選-受體阻滯劑。 只有在其存禁忌證，或單藥療效欠佳時，可使用硝酸酯及/或 鈣通道阻滯劑。臨床實踐中，通常采用聯(lián)合用藥進行抗心絞 痛治療。2） -受體阻滯劑與硝酸酯聯(lián)合可相互取長補短。第三十三張，PPT共四十四頁，創(chuàng)作于2022年6月應用適應證冠心病 -急性冠脈綜合征 -慢性穩(wěn)定型心絞痛 -無癥狀心肌缺血心力衰竭 -急性心力衰竭； -慢性心力衰竭高血壓

17、危象和圍手術期高血壓1）無癥狀心肌缺血臨床常見。研究表明，接近80%-100%的 心肌梗死、不穩(wěn)定性心絞痛患者存在無癥狀性心肌缺血。2） 聯(lián)合應用-受體阻滯劑、硝酸酯和/或鈣通道阻滯劑等進 行長期抗缺血治療。第三十四張，PPT共四十四頁，創(chuàng)作于2022年6月應用適應證冠心病 -急性冠脈綜合征 -慢性穩(wěn)定型心絞痛 -無癥狀心肌缺血心力衰竭 ：-急性心力衰竭； -慢性心力衰竭高血壓危象和圍手術期高血壓1）急性心力衰竭：機制：擴張靜脈，減輕肺淤血；合并高血壓、冠狀動脈缺血 和重度二尖瓣關閉不全者更適宜；常以硝酸甘油10-20g/min作為起始劑量， 最高可增至200g/min 。2）慢性心力衰竭：a

18、. -受體阻滯劑、ACEI或ARB及利尿劑等標準治療的基礎上， 對仍有明顯充血性癥狀的慢性收縮性心力衰竭患者可加用硝酸酯，以減輕靜息 或活動時的呼吸困難癥狀，改善運動耐量；b. 左心室射血分數(shù)正常的舒張性 心功能不全。第三十五張，PPT共四十四頁，創(chuàng)作于2022年6月應用適應證冠心病心力衰竭高血壓危象和圍手術期高血壓1）尤其適用于冠狀動脈缺血伴高血壓危象者；靜脈硝酸甘油亦常用于圍手術期的急性高血壓治療，尤其是實施冠狀動脈旁路移植術者。2）方法：硝酸甘油5g/min開始，用藥過程中持續(xù)嚴密監(jiān)測血壓，逐漸遞增劑量，上限一般為100g/min，切忌使血壓急劇過度下降。第三十六張，PPT共四十四頁，創(chuàng)

19、作于2022年6月禁忌癥1）對硝酸酯過敏；2）急性下壁合并右室心肌梗死；3）收縮壓90mmHg的嚴重低血壓狀態(tài)；4）肥厚性梗阻型心肌病伴左室流出道重度固定梗阻；5）重度主動脈瓣和二尖瓣狹窄；6）心臟壓塞或縮窄性心包炎；7）已使用磷酸二酯酶抑制劑者（如西地那非，可致血壓急劇下降）；8）顱內(nèi)壓增高者。第三十七張，PPT共四十四頁，創(chuàng)作于2022年6月下列情況亦應慎用：1）循環(huán)低灌注狀態(tài)2）心室率110次/分；3）青光眼；4）肺心病合并動脈低氧血癥；5）重度貧血。第三十八張，PPT共四十四頁，創(chuàng)作于2022年6月不良反應1）頭痛：最常見，呈劑量和時間依賴性；減小初始劑量，或劑量減半后可明顯減少頭痛的發(fā)生率。阿司匹林可使之有效緩解。2）面部潮紅。3）低血壓：可伴隨出現(xiàn)頭暈、惡心、心悸等。4）舌下含服硝酸甘油可引起口臭。5）少見皮疹。6）長期大劑量使用可罕見高鐵血紅蛋白血癥。第三十九張，PPT共四十四頁，創(chuàng)作于2022年6月硝酸酯耐藥性、機制及預防定義：是指連續(xù)使用硝酸酯后血流動力學和抗缺血效應的迅速減弱甚至消失的現(xiàn)象。 -假性耐藥：發(fā)生于短期（1天）連續(xù)使用后，可能與交感-腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)等神經(jīng)激素的反向調(diào)節(jié)和血管容量增加有關。