感染重癥膿毒血癥和膿毒血癥休克治療指南

1、關(guān)于感染重癥膿毒血癥和膿毒血癥休克的治療指南第一張，PPT共八十一頁，創(chuàng)作于2022年6月Sepsis概念Sepsis的名稱起源于希臘語的“腐敗”或“敗落”。由此引起一系列相關(guān)概念的演變，如感染、敗血癥、膿毒血癥等專用名稱，并引起相關(guān)概念。第二張，PPT共八十一頁，創(chuàng)作于2022年6月1991年ACCP和 SCCM會議對感染在機體的發(fā)病經(jīng)過劃分了以下階段并作了標準化的定義： 感染 菌血癥全身性炎癥反應綜合征 膿毒血癥 重癥膿毒血癥 膿毒血癥休克多器官功能障礙綜合征第三張，PPT共八十一頁，創(chuàng)作于2022年6月圖1.全身性炎癥反應綜合征、膿毒血癥和感染的關(guān)系 第四張，PPT共八十一頁，創(chuàng)作于20

2、22年6月重癥sepsis與MODS 在過去多年中，感染（infection）雖然被定義為病原體在組織的生長繁殖和機體的炎癥反應，但是在臨床應用上一直偏重于“病原體生長繁殖”的一面，例如對微生物和抗生素的研究和應用的重視，而對“機體炎癥反應”機制的一面認識卻十分不足； 應用于所謂“嚴重感染”概念的臨床術(shù)語，如Sepsis, Bacteremia 和Septicemia等的概念本來就很模糊，但卻又常常被混淆互相交替使用。這對臨床的診斷和治療帶來很大困難。 要重新認識“感染”的本質(zhì)和統(tǒng)一臨床術(shù)語和概念的定義就有重大意義。第五張，PPT共八十一頁，創(chuàng)作于2022年6月ARDS與各個炎癥階段的相互關(guān)系

3、 Sever Sepsis重度膿毒血癥第六張，PPT共八十一頁，創(chuàng)作于2022年6月重癥sepsis重癥sepsis診斷標準: sepsis合并器官功能障礙，低灌注或低血壓。 Bone RC, Balk RA, Cerra FB,et al .Chest1992;101:1644-55.第七張，PPT共八十一頁，創(chuàng)作于2022年6月Septic Syndrome感染或炎癥的根據(jù)（至少具備4項中的2項）體溫高于39或低于35；白細胞超過12109/L；細菌培養(yǎng)陽性；有明確的感染病灶。病理生理改變根據(jù)（至少具備3項中的1項）代謝性酸中毒（陰離子間隙超過20）；體循環(huán)阻力低于800達因.秒.厘米-；

4、收縮壓低于12kPa超過2小時。 第八張，PPT共八十一頁，創(chuàng)作于2022年6月Sepsis的發(fā)病率全球每年有超過1千8百萬重癥sepsis的病例。 全球每年有超過1千8百萬重癥sepsis的病例這相當于丹麥、芬蘭、冰島、挪威四個國家人口的總和。 令人擔心的是，從現(xiàn)在重癥sepsis為每年的3個病例/1,000人口,即千分之三的發(fā)病率起，將以1.5比率增長。到2020年光是在美國每年就會增加一百萬的病例。第九張，PPT共八十一頁，創(chuàng)作于2022年6月Sepsis的死亡率 (在不可以接受的高水平上;在非心血管疾病ICU內(nèi)重癥sepsis是導致死亡的主要原因)現(xiàn)在美國仍保持在導致人類死亡的疾病表中

5、名列第10位。 1995年美國人口調(diào)查的數(shù)據(jù)顯示每年大約有236,000患者死于此癥。而實際的死亡數(shù)可能高過目前的估計。每年有135,000個歐洲人死于此癥。地球上每天大概有1, 400人死于該癥。因為不少患者死亡原因常常被歸因于癌癥和肺炎的并發(fā)癥，而不是sepsis，所以真實的數(shù)字可能要比再高出50還多。第十張，PPT共八十一頁，創(chuàng)作于2022年6月危重病的醫(yī)師面對sepsis挑戰(zhàn)對高發(fā)的sepsis和死亡率缺乏警惕性目前沒有被廣泛接受sepsis定義沒有確切單一或復合的實驗室檢查或標記物能確診 sepsis迫切需要更早期診治sepsis需要更多專業(yè)的人員加入到sepsis診治方面的工作 *

6、缺乏sepsis診治方面專業(yè)的培訓第十一張，PPT共八十一頁，創(chuàng)作于2022年6月巴塞羅那宣言向sepsis宣戰(zhàn)ESICM SCCM ISF 2002年10月2日, 西班牙 第十二張，PPT共八十一頁，創(chuàng)作于2022年6月“向sepsis宣戰(zhàn)”的目的增加認識和理解。改變感性認識和習慣性操作。加快新的監(jiān)護模式研究的步伐。影響政府的政策。制定重癥sepsis的監(jiān)護標準。5年后將sepsis相關(guān)死亡率降低25。只要我們所有參與者有明確的目標和采取主動的策略通力合作，“向sepsis宣戰(zhàn)”行動一定可以成功。第十三張，PPT共八十一頁，創(chuàng)作于2022年6月“拯救膿毒血癥患者”運動(Surviving S

7、epsis Campaign)重癥膿毒血癥和膿毒血癥性休克的治療指南 第十四張，PPT共八十一頁，創(chuàng)作于2022年6月Surviving Sepsis Campaign 在2003年，代表11個國際組織的危重癥監(jiān)護和感染性疾病專家制定了重癥膿毒血癥和膿毒血癥休克的治療管理方案 。第十五張，PPT共八十一頁，創(chuàng)作于2022年6月Surviving Sepsis Campaign guidelines for management of severe sepsis and septic shockSponsoring Organizations: 美國危重癥護理學會（ACCN） 美國胸科醫(yī)生協(xié)會（

8、ACCP） 美國急診醫(yī)生協(xié)會（ACEP） 美國胸科學會（ATS） 澳洲和新西蘭危重癥醫(yī)學會（ANZICS） 外科感染學會（SIS） 歐洲臨床微生物和感染疾病學會(ESCMID) 歐洲呼吸學會（EART） 歐洲危重癥醫(yī)學學會(ESICM) 國際膿毒血癥基金會（ISF）, 美國重癥監(jiān)護醫(yī)學學會（SCCM） 第十六張，PPT共八十一頁，創(chuàng)作于2022年6月最新的sepsis處理策略及時鑒別和診斷病人；快速確定病原菌，及時、適當?shù)夭捎每咕委?；改善通氣技術(shù)（低壓力通氣）；適當?shù)模繕酥笇缘模┭簞恿W支持；針對性的藥物治療（ 活性的 drotrecogin alfa）； 免疫治療；控制血糖（加強胰島

9、素治療）；適當?shù)臓I養(yǎng)；有效地支持治療（預防應激性潰瘍，抗凝和透析治療）；技術(shù)高超的臨床醫(yī)師和護士負責患者診療過程第十七張，PPT共八十一頁，創(chuàng)作于2022年6月證據(jù)的分類：大標本、隨機的試驗并有清晰結(jié)論；低假陽性（alpha）和假陰性(beta)錯誤風險小標本、結(jié)論不清晰的隨機試驗；中等到高假陽性（alpha）和假陰性(beta)錯誤風險沒有隨機，但同期對照沒有隨機、不同期對照和專家判斷病例系列，沒有對照的研究和專家判斷 Introduction. Intensive Care Med 2001;27（Suppl）:S1-S2 第十八張，PPT共八十一頁，創(chuàng)作于2022年6月A 有至少2個級的

10、研究支持B 有1個級的研究支持C 僅有1個級的研究支持D至少有1個級的研究支持E 只有或級的證據(jù)支持Introduction. Intensive Care Med 2001;27（Suppl）:S1-S2 建議推薦技術(shù)項等級：第十九張，PPT共八十一頁，創(chuàng)作于2022年6月A.早期復蘇 迅速早期以維持血流動力學為目標的復蘇對照標準療法可顯著減少住院病人重度膿毒血癥和膿毒血癥休克的死亡率（30.5 vs 46.9; P=0.009）。 2001年策略共識 第二十張，PPT共八十一頁，創(chuàng)作于2022年6月A.早期復蘇 有重度膿毒血癥和膿毒血癥引起組織低灌注的癥狀時應馬上進行復蘇，同時不要拖延轉(zhuǎn)入

11、ICU的時機。即使血壓正常，血漿乳酸濃度升高證實是組織低灌注的危險。 第二十一張，PPT共八十一頁，創(chuàng)作于2022年6月早期復蘇 1在頭6小時的復蘇中，對膿毒血癥低血壓復蘇的目標：中心靜脈壓8-12mmHg平均動脈壓65mmHg尿量0.5mL/kg/h中心靜脈（上腔靜脈）或混合靜脈血（SvO2）的血氧飽和度70 B級第二十二張，PPT共八十一頁，創(chuàng)作于2022年6月早期復蘇 如果體液復蘇把中心靜脈壓恢復到8-12mmHg后，中心靜脈或混合靜脈血的血氧飽和度仍達不到70，考慮： 輸注濃縮紅細胞，使紅細胞壓積（HCT）30% 和/或輸注多巴酚丁胺（最大劑量為20g/kg/min）來達到這目的 .

12、B級 第二十三張，PPT共八十一頁，創(chuàng)作于2022年6月B.病原學診斷 1.適當?shù)呐囵B(yǎng)標本應該在開始抗生素治療前留取。為最大限度找到病原體，要至少一次經(jīng)皮抽吸和一次經(jīng)血管留置通道抽吸留取血培養(yǎng)（除非停留0.04U/min可與心肌缺血、心搏出量顯著減少和心跳驟停有關(guān)。 E級 第四十六張，PPT共八十一頁，創(chuàng)作于2022年6月G.變力性藥物治療 1適當?shù)囊后w復蘇治療后，心輸出量仍然較低的病人可以使用多巴酚丁胺來提高心輸出量。如果用于同時伴有低血壓的病人應該聯(lián)合使用升壓藥。 （E 級）2不建議使心指數(shù)提高到隨意預設(shè)定的較高水平。 （A級）第四十七張，PPT共八十一頁，創(chuàng)作于2022年6月H.類固醇

13、法國的一個多中心研究（n=300）證實當用低劑量的氫化可的松、氟氫可的松治療時，膿毒血癥休克患者存活率顯著提高。28天存活率改善僅見于相關(guān)的腎上腺功能不足的患者（促腎上腺皮質(zhì)激素實驗無反應）。在這些患者中，安慰劑組有73例死亡（63%），而皮質(zhì)類固醇組只有60例（53%）死亡（p=0.02）。在28天內(nèi)有46例的安慰劑組患者（40%）和65例皮質(zhì)類固醇組患者（57）停止血管升壓治療（p=0.001）。 2001年策略共識 第四十八張，PPT共八十一頁，創(chuàng)作于2022年6月H.類固醇 1對適當?shù)捏w液復蘇和使用升壓藥治療仍然低血壓的膿毒血癥休克病人，推薦靜脈使用皮質(zhì)類固醇（氫化可的松200-300

14、mg/day，分三到四次給予或持續(xù)輸注，共7天）。 C級第四十九張，PPT共八十一頁，創(chuàng)作于2022年6月類固醇一些專家會使用250g ACTH刺激試驗去找出有反應者（可的松濃度在注入ACTH后30-60分鐘內(nèi)上升9g/dL），并停止對這些病人的皮質(zhì)類固醇治療。但臨床醫(yī)生不應該等ACTH刺激試驗的結(jié)果才使用皮質(zhì)類固醇。 E級第五十張，PPT共八十一頁，創(chuàng)作于2022年6月類固醇b. 一些專家會在控制膿毒血癥休克后把類固醇減量。 E 級 c. 一些專家建議在治療好轉(zhuǎn)后逐步減量。 E級d. 一些專家會加用氟氫化可的松（50g每天四次） E級 第五十一張，PPT共八十一頁，創(chuàng)作于2022年6月類固醇

15、2不應該用300mg/天的氫化可的松治療重度膿毒血癥或膿毒血癥休克病人的休克。 A級3如果沒有休克，皮質(zhì)激素不應該用于治療膿毒血癥。但對于長期服用皮質(zhì)激素或有內(nèi)分泌疾病的患者,則繼續(xù)使用維持量或沖擊量的激素. E級第五十二張，PPT共八十一頁，創(chuàng)作于2022年6月I.重組人活性蛋白（rhAPC） PROWESS（對重癥膿毒血癥患者的世界性療效評價）的III期臨床試驗結(jié)果顯示( n= 1690 )：嚴重膿毒血癥患者用drotrecogin alfa（活性的）治療后28天內(nèi)死亡率與對照組相比絕對地降低了6%（24.7比30.8%; p=0.005）。 2001年策略共識 第五十三張，PPT共八十一

16、頁，創(chuàng)作于2022年6月活化蛋白C的作用調(diào)節(jié)凝血滅活因子Va和VIIIa,阻止凝血酶的產(chǎn)生和隨后的凝集反應.調(diào)節(jié)炎癥反應降低白細胞與選擇素的黏附降低細胞因子從單核細胞中釋放抑制白細胞釋放TNF調(diào)節(jié)纖維蛋白溶解第五十四張，PPT共八十一頁，創(chuàng)作于2022年6月I.重組人活性蛋白（rhAPC） 在有高度死亡危險的病人（急性生理和慢性健康評分APACHE25，膿毒血癥導致的多器官功能衰竭，膿毒血癥休克或膿毒血癥引起的急性呼吸窘迫綜合征ARDS），如果沒有出血絕對禁忌癥和其他相對禁忌癥，推薦使用rhAPC。 B級第五十五張，PPT共八十一頁，創(chuàng)作于2022年6月J.血制品的輸注 1 一旦組織低灌注糾正

17、而病情仍未減輕，如嚴重的冠狀動脈疾病、急性出血或乳酸酸中毒（參考初始復蘇的建議），而血紅蛋白7.0g/dL（70g/L）時，考慮輸注紅細胞，以維持血紅蛋白在7.0-9.0g/dL。 B級2 對與重癥膿毒血癥相關(guān)的貧血不推薦使用促紅細胞生長素（EPO）作為特殊的治療 。但如果合并有其他使用EPO的適應征也可以使用，如腎衰引起的紅細胞生成障礙。 B級第五十六張，PPT共八十一頁，創(chuàng)作于2022年6月J.血制品的輸注3對沒有出血情況或準備進行有創(chuàng)性操作的病人，不推薦常規(guī)使用冰凍血漿改善實驗室顯示的凝血功能障礙。 E級4對重度膿毒血癥和膿毒血癥休克的病人不推薦使用抗凝血酶。 B級第五十七張，PPT共八

18、十一頁，創(chuàng)作于2022年6月血制品的輸注5在重度膿毒血癥的病人，若血小板計數(shù)5109/L，無論有無出血，都應該輸注血小板。當血小板計數(shù)在5-30109 /L而有較大的出血危險性，應該考慮是否輸注血小板。如果需要外科手術(shù)或有創(chuàng)性操作就特別應維持較高的血小板計數(shù)50109/L。 E級第五十八張，PPT共八十一頁，創(chuàng)作于2022年6月K.膿毒血癥引起ALI/ARDS的機械通氣治療 采用低潮氣量通（6ml/kg/IBM）可以減少ARDS死亡率。與傳統(tǒng)治療相比，低潮氣量通氣（6ml/kg/IBM）可以減少22%的ARDS死亡率，并且減少了開始28天內(nèi)的通氣治療天數(shù)（12 vs 10 ; p=0.007）

19、。 2001年策略共識 第五十九張，PPT共八十一頁，創(chuàng)作于2022年6月K.膿毒血癥引起ALI/ARDS的機械通氣治療1. ALI/ARDS病人的高潮氣量通氣通常伴有高平臺壓，應該避免。臨床醫(yī)生應該用一個較低的潮氣量值作為起點，在12小時后減至“低”潮氣量（6mL每公斤預測體重），以求達到使吸氣末平臺壓30cmH2O（參考附表B的公式計算預測體重）。 B級第六十張，PPT共八十一頁，創(chuàng)作于2022年6月附表B ARDSNET呼吸機調(diào)（66）輔助/控制模式容量通氣降低潮氣量到6mL/kg預計體重保持Pplat30cmH2O 減少潮氣量最低至4mL/kg預計體重* 以限制Pplat保持Sa O2

20、/SpO2 在88-95按照不同的吸入氧濃度調(diào)節(jié)PEEP(呼氣末正壓)Fi O2 0.3 0.4 0.4 0.5 0.5 0.6 0.7 0.7 0.7 0.8 0.9 0.9 0.9 1.0PEEP 5 5 8 8 10 10 10 12 14 14 14 16 18 20-24*預計公斤體重計算方法男: 50+0.91高度（厘米）152.4女: 45.5+0.91高度（厘米）152.4第六十一張，PPT共八十一頁，創(chuàng)作于2022年6月膿毒血癥引起ALI/ARDS的機械通氣治療2. 在ALI/ARDS病人的通氣過程中，為了盡量減小平臺壓和潮氣量，可以忍受高碳酸血癥（允許PaCO2升高大于正常

21、范圍，稱為容許性高碳酸血癥）。 C級第六十二張，PPT共八十一頁，創(chuàng)作于2022年6月膿毒血癥引起ALI/ARDS的機械通氣治療3. 可以設(shè)置一個最小的呼氣末正壓來防止肺泡在呼氣末時塌陷和改善氧合。呼氣末正壓的調(diào)節(jié)需要根據(jù)氧合功能的缺陷程度和以維持足夠氧合作用對吸入氧濃度的需要，測量胸肺順應性來調(diào)節(jié)呼氣末正壓（以取得最高的順應性）。 E級第六十三張，PPT共八十一頁，創(chuàng)作于2022年6月膿毒血癥引起ALI/ARDS的機械通氣治療4對需要過高濃度吸氧或高平臺壓的ARDS病人，若體位的變換不會引起嚴重后果的話，可以考慮使用俯臥位通氣。 E級5除非有禁忌癥，一般機械通氣的病人都應該采取半坐臥位，把床

22、頭搖高45，以減少呼吸機相關(guān)性肺炎。 C級第六十四張，PPT共八十一頁，創(chuàng)作于2022年6月膿毒血癥引起ALI/ARDS的機械通氣治療6. 當病人符合以下的標準就應該進行自主呼吸測試以評估脫機的可能性： 可喚醒；血流動力學穩(wěn)定（不需要升壓藥物）；沒有新的嚴重情況；較低的通氣和呼氣末壓力；目前的吸入氧濃度可以由鼻導管或面罩提供。 如果自主呼吸測試成功，可以考慮拔管（參考附表D）。自主呼吸測試可以選擇包括較低水平的持續(xù)氣道正壓（5cmH2O）或管。 A級 第六十五張，PPT共八十一頁，創(chuàng)作于2022年6月L.鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛和神經(jīng)肌肉阻滯劑在膿毒血癥中的應用 當危重病人在機械通氣過程中需要鎮(zhèn)靜，必需采用

23、鎮(zhèn)靜規(guī)范。規(guī)范應該包括使用鎮(zhèn)靜劑的目標，和以一個較客觀鎮(zhèn)靜尺度的標準測定B級如果需要，無論間歇推注或持續(xù)輸注鎮(zhèn)靜藥物以達到預定的目標（即鎮(zhèn)靜深度），都建議使用逐步延長間隔時間或減少持續(xù)輸注的速度的方案。 B級第六十六張，PPT共八十一頁，創(chuàng)作于2022年6月鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛和神經(jīng)肌肉阻滯劑在膿毒血癥中的應用3神經(jīng)肌肉阻滯劑在膿毒血癥休克病人中應該盡量避免使用，因為它有延長神經(jīng)肌肉封閉的危險。如果在最早幾小時機械通氣后仍然需要用神經(jīng)肌肉阻滯劑，可采取按需要的間歇推注或帶4個監(jiān)測順序監(jiān)測阻滯深度的持續(xù)輸注 E級第六十七張，PPT共八十一頁，創(chuàng)作于2022年6月M.血糖控制 監(jiān)護加強胰島素的療法可減少危重

24、外科手術(shù)患者的40%的死亡率和發(fā)生率；胰島素維持危重病患者正常的血糖水平有利于改善預后和降低治療費用 2001年策略共識 第六十八張，PPT共八十一頁，創(chuàng)作于2022年6月M.血糖控制 1使重癥膿毒血癥病人初步穩(wěn)定后，控制血糖150mg/dL(8.3mmol/L)。研究顯示維持血糖的方法是持續(xù)輸注葡萄糖和胰島素。按照這個規(guī)范，在開始后就應該密切監(jiān)測血糖（每30-60分鐘一次），當血糖穩(wěn)定后每小時監(jiān)測一次。 D級第六十九張，PPT共八十一頁，創(chuàng)作于2022年6月血糖控制2在重度膿毒血癥病人，血糖控制的策略應該包括首選胃腸道營養(yǎng)的營養(yǎng)支持規(guī)范。 E級 第七十張，PPT共八十一頁，創(chuàng)作于2022年6

25、月N.腎臟替代治療 危重患者腎替代治療最初僅限于間歇腎替代治療（IRRT）和持續(xù)腎替代治療（CRRT）。圍繞著ARF患者是否應采用比較昂貴的CRRT治療存在著不少爭論。有資料分析示：當調(diào)整了研究的質(zhì)量和病人的嚴重程度后，CRRT治療可以顯著地降低死亡率（p7.15的乳酸性酸中毒，不推薦用碳酸氫鹽來改善血流動力學或減少升壓藥的用量。但更低的PH值時使用碳酸氫鹽來糾正血流動力學或減少升壓藥的用量的效果還沒有研究過，同樣也沒有關(guān)于在任何PH值時使用碳酸氫鹽對臨床治療效果影響的研究。 C級第七十三張，PPT共八十一頁，創(chuàng)作于2022年6月P.預防深靜脈血栓 重度膿毒血癥病人應該接受低劑量的肝素或低分子肝素治療預防深靜脈血栓（DVT）。對于有使用肝素禁忌癥（血小板減少癥，嚴重凝血病變，活動性出血，近期腦內(nèi)出血等）的膿毒血癥病人，建議使用（除非病人有外周血管疾病的禁忌癥）機械預防裝置（不同收縮壓力的襪子或間歇加壓裝置）。對于有極高危的病人，如重度膿毒血癥伴和有DVT病史，建