抗血小板藥和抗凝藥臨床合理應(yīng)用

1、關(guān)于抗血小板藥和抗凝藥的臨床合理應(yīng)用第一張，PPT共一百一十二頁，創(chuàng)作于2022年6月 血栓形成有三個主要因素：血管壁改變（內(nèi)皮細(xì)胞損傷、抗栓功能減弱）血液成分改變（血小板活化、凝血因子激活、纖維蛋白形成）血流改變（血流緩慢、停滯、漩渦形成）血管壁血液成分血流改變 第二張，PPT共一百一十二頁，創(chuàng)作于2022年6月動脈血栓疾病預(yù)防和治療合理應(yīng)用抗血小板藥物建議第三張，PPT共一百一十二頁，創(chuàng)作于2022年6月動脈粥樣硬化血栓病世界上首位死亡原因動脈硬化血栓病(血管性疾病)感染性疾病肺部疾病癌癥暴力死亡愛滋病死亡數(shù) (x106)Murray et al. Lancet 1997;349:1269

2、-1276.0246810121416*世界8個發(fā)達(dá)和發(fā)展中地區(qū)第四張，PPT共一百一十二頁，創(chuàng)作于2022年6月人類可以伴動脈粥樣硬化而生存，但卻會因動脈粥樣硬化血栓形成而死亡。第五張，PPT共一百一十二頁，創(chuàng)作于2022年6月動脈粥樣硬化與血栓形成Fuster V et al NEJM 1992;326:310318Davies MJ et al Circulation 1990;82(Suppl II):II38, II46附壁血栓(如TIA/UA)脂質(zhì)池巨噬細(xì)胞內(nèi)部 張力外部切變力裂隙大裂隙小裂隙阻塞性血栓(如IS/MI)動脈粥樣硬化斑塊斑塊破裂血栓第六張，PPT共一百一十二頁，創(chuàng)作于

3、2022年6月動脈粥樣硬化血栓形成和微循環(huán)Adapted from: Topol EJ, Yadav JS. Circulation 2000; 101: 57080, and Falk E et al. Circulation 1995; 92: 65771.斑塊破裂微血管阻塞栓子形成冠脈微栓塞腦血管微栓塞第七張，PPT共一百一十二頁，創(chuàng)作于2022年6月動脈粥樣硬化血栓形成 全身性和進(jìn)展性疾病改編自 Libby P. Circulation. 2001;104:365-372動脈硬化穩(wěn)定性心絞痛 / /間歇性跛行不穩(wěn)定性心絞痛 MI 缺血性腦卒中/TIA嚴(yán)重腿部缺血間歇性跛行CV 死亡AC

4、S血栓形成第八張，PPT共一百一十二頁，創(chuàng)作于2022年6月動脈粥樣硬化血栓形成具共同病理基礎(chǔ)的進(jìn)展性過程正常脂肪條紋纖維斑塊粥樣硬化斑塊斑塊破潰/裂隙和血栓形成心肌梗死 缺血性中風(fēng)/TIA 危重的下肢缺血臨床無癥狀心血管死亡年齡增長穩(wěn)定性心絞痛間歇性跛行不穩(wěn)定性心絞痛ACS第九張，PPT共一百一十二頁，創(chuàng)作于2022年6月動脈粥樣硬化血栓形成的主要臨床表現(xiàn)一過性缺血發(fā)作缺血性中風(fēng)心絞痛（穩(wěn)定性、不穩(wěn)定性）心肌梗死間歇性跛行急性肢體缺血, 靜息痛, 壞疽, 壞死缺血性猝死第十張，PPT共一百一十二頁，創(chuàng)作于2022年6月ACS中的新術(shù)語Cannon CP. J Thromb Thromboly

5、sis. 1995;2:205-218.抗血栓形成治療穩(wěn)定性 心絞痛不穩(wěn)定性心絞痛非Q-波 MI溶栓劑直接PCIQ-波 MI分小時天周STEMIUA/NSTEMI動脈粥樣硬化血栓形成新術(shù)語老術(shù)語斑塊破裂第十一張，PPT共一百一十二頁，創(chuàng)作于2022年6月 血栓形成 動脈粥樣硬化斑塊及其表面損傷 血管內(nèi)膜下基底膠原纖維暴露血小板活化、黏附、聚集反應(yīng) 激活凝血系統(tǒng)血栓形成 第十二張，PPT共一百一十二頁，創(chuàng)作于2022年6月日益增多的證據(jù)表明，血小板在動脈硬化的發(fā)病、血栓形成（尤其是動脈血栓）過程中起重要作用抗血小板藥可延長血栓性疾病患者縮短了的血小板生存期，在動脈粥樣硬化的抗栓療法中居重要地位其

6、療效已得到國際各中心大量臨床肯定。 第十三張，PPT共一百一十二頁，創(chuàng)作于2022年6月 粥樣硬化斑塊、表面糜爛、斑塊破裂 血管內(nèi)皮損傷 激活血小板 激活凝血系統(tǒng) 血栓形成血栓形成 第十四張，PPT共一百一十二頁，創(chuàng)作于2022年6月血小板在血栓形成中的作用： 血小板聚集第一相聚集：血小板粘附在異?；驌p傷的內(nèi)皮表面，血小板互相聚集第二相聚集：第一相聚集后血小板釋放ADP使更多的血小板發(fā)生更致密的聚集形成牢固不能解聚的團(tuán)塊 血栓第十五張，PPT共一百一十二頁，創(chuàng)作于2022年6月已形成的動脈粥樣硬化斑塊，表面靡爛及斑塊破裂，使血管損傷，激活血小板膜上糖蛋白Ib（GPIb）受體以V.W因子為橋梁粘

7、附于內(nèi)皮下膠原纖維上，同時血小板糖蛋白b、a形成復(fù)合物（GPb/a）即纖維蛋白原受體，通過纖維蛋白原使鄰近的血小板間發(fā)生聚集、變形，形成白色血栓。血小板膜磷脂在磷脂酶作用下釋放花生四烯酸轉(zhuǎn)化為TXA2。以上共同作用促使血小板聚集，血管收縮，血栓形成。第十六張，PPT共一百一十二頁，創(chuàng)作于2022年6月血管內(nèi)皮損傷血小板凝血酶系統(tǒng)內(nèi)源性5-HT多巴胺腎上腺素內(nèi)源性ADP釋放血小板膜糖蛋白Ib（GP Ib）血小板膜糖蛋白IIb IIIa形成復(fù)合物（GP IIb/IIIa）纖維蛋白受體血小板膜磷脂粘附于內(nèi)皮下膠原纖維血小板聚集纖維蛋白原磷脂酶花生四烯酸TXA2血栓形成血管收縮）激活VWF第十七張，P

8、PT共一百一十二頁，創(chuàng)作于2022年6月血小板激活通道血小板激活纖維蛋白原TxA2纖維蛋白結(jié)合位點ADP凝血酶血小板第十八張，PPT共一百一十二頁，創(chuàng)作于2022年6月抗血小板藥物血栓素 A2 抑制劑乙酰水楊酸 (ASA)磷酸二酯酶抑制劑潘生丁西洛他唑ADP-受體拮抗劑氯吡格雷（波立維）噻氯匹定（抵克力得） 血小板纖維蛋白原受體拮抗劑 糖蛋白(GP) IIb/IIIa阻滯劑阿昔單抗、Eptifibatide、Tirofiban、Integrelin、Lamifiban等 第十九張，PPT共一百一十二頁，創(chuàng)作于2022年6月阿司匹林 (Aspirin)藥理作用 血栓素 A2 抑制劑 抑制血小板的

9、第二相聚集。 1.抑制環(huán)氧酶，阻礙AA衍變?yōu)門XA2。 2.抑制血小板釋放腎上腺素、膠原、凝血酶。 3.抑制內(nèi)源性ADP、5-HT等釋放。用法：阿斯匹林：50mg300mg q.d.第二十張，PPT共一百一十二頁，創(chuàng)作于2022年6月雙嘧達(dá)黃（Dipyridamoll）潘生丁 藥理作用：磷酸二酯酶抑制劑 抑制血小板磷酸二脂酶(AC)活性，增高血小 板內(nèi)環(huán)核肝酸含量（CAMP），增強內(nèi)源性 PGI2而起作用。 抗血栓形成抑制血小板的第一聚集和第二聚集。 高濃度時（50mg/ml）可抑制血小板釋放反應(yīng)。用法：25100g Tid第二十一張，PPT共一百一十二頁，創(chuàng)作于2022年6月培達(dá)（西洛他唑）

10、 （磷酸二酯酶抑制劑）抑制各種制聚劑引起的血小板聚集和解聚藥理作用：抑制磷酸二酯酶的活性使cAMP濃度上升，抑制血小板聚集；比阿司匹林、噻氯匹啶（力抗栓）更強力抑制血小板，并對血小板聚集塊有解離作用第二十二張，PPT共一百一十二頁，創(chuàng)作于2022年6月能抑制血小板的二相聚集，對一相聚集也有抑制作用減少冠脈介入治療后的再狹窄率使血管平滑肌細(xì)胞cAMP濃度上升，使血管擴張增加末梢動脈的血流量用法：50mg Bid第二十三張，PPT共一百一十二頁，創(chuàng)作于2022年6月 噻氯匹定 (Ticlopidine) (抵克立得 力抗栓) ADP-受體拮抗劑 藥理作用： ADP誘導(dǎo)血小板膜上GPIIb/IIIa

11、受體 與纖維蛋白結(jié)合部位的暴露結(jié)合 血小板聚集 （一）第二十四張，PPT共一百一十二頁，創(chuàng)作于2022年6月 ADP介導(dǎo)血小板誘導(dǎo)劑（凝血酶活化因子） 纖 （）維蛋白原與血小板GPIIb/IIIa受體結(jié)合 血小板聚集第二十五張，PPT共一百一十二頁，創(chuàng)作于2022年6月降低纖維蛋白原與“低親和性”結(jié)合部位的親和力血小板聚集 ADP亞型受體介導(dǎo) (抑制) ADP 腺苷環(huán)化酶（AC） cAMP 血小板聚集 用法：力抗栓 0.25 Bid第二十六張，PPT共一百一十二頁，創(chuàng)作于2022年6月氯吡格雷（Clopidogrel，波立維） ADP-受體拮抗劑 噻吩吡啶類化合物 , 結(jié)構(gòu)類似噻吩吡啶具有不可

12、逆的血小板抑制作用。藥理作用： 1.抑制ADP受體纖維蛋白原與血小板 GPIIb/IIIa受體結(jié)合 血小板聚集 2. 抑制凝血酶誘導(dǎo)的血小板聚集。 3. 減少有功能的ADP受體的數(shù)量對激活的 AC抑制作用CAMP 血小板聚集第二十七張，PPT共一百一十二頁，創(chuàng)作于2022年6月通過選擇性抑制ADP與其受體結(jié)合發(fā)揮作用阻斷血小板聚集的進(jìn)程 波立維阻斷ADP受體 ADPADP纖維蛋白原結(jié)合位點波立維波立維纖維蛋白原結(jié)合減少纖維蛋白原血小板第二十八張，PPT共一百一十二頁，創(chuàng)作于2022年6月波立維的藥理學(xué)吸收(口服): 快速，不受食物或者抗酸藥物影響代謝: 快速肝臟代謝半衰期: 8小時 (但對于血

13、小板具有不可逆的抑制效果，血小板的壽命大約為710 天)排泄: 5 天后 50%出現(xiàn)在尿中， 46%通過大便標(biāo)準(zhǔn)劑量: 75 mg每天一次 負(fù)荷劑量300 mg 能快速起作用3小時內(nèi)提供全部的抗血小板效果1. Jarvis B, Simpson K. Drugs 2000; 60: 34777.第二十九張，PPT共一百一十二頁，創(chuàng)作于2022年6月波立維的藥理學(xué) 波立維與心血管病人任何經(jīng)常處方藥物沒有明顯的不良藥物-藥物相互作用; 在同時服用其他藥物的病人，波立維超過阿司匹林的好處依然維持當(dāng)與其他抗血栓藥物(華法林、肝素等)同時應(yīng)用時，應(yīng)當(dāng)注意1. Jarvis B, Simpson K. D

14、rugs 2000; 60: 34777.第三十張，PPT共一百一十二頁，創(chuàng)作于2022年6月氯吡格雷75mg最佳的抗血小板劑量N=20N=20N=21N=30N=21N=11N=22N=20N=20N=19N=24N=19N=17N=20第7天第28天氯吡格雷安慰劑10 mg25 mg50 mg75 mg100 mg 250 mg b.i.d.-20-100102030405060平均I抑制 % 血小板聚集噻氯匹定第三十一張，PPT共一百一十二頁，創(chuàng)作于2022年6月負(fù)荷量氯吡格雷在3內(nèi)提供快速和全部抗血小板效果11. Data on file, Sanofi-Synthlabo, 1999

15、, internal report PDY 3494.100-200204060801.536242748時間 (小時)平均抑制 (%)氯吡格雷75 mg氯吡格雷300 mg*與氯吡格雷 75 mg比較，*p 65歲)9%5-15% 75% - 80% 20% - 25%發(fā)病危險性第六十張，PPT共一百一十二頁，創(chuàng)作于2022年6月與 DVT有關(guān)的臨床因素年齡 : 促使靜脈回流的肌肉泵 作用缺乏以前有靜脈血栓病史靜脈功能不足，靜脈曲張充血性心衰慢性呼吸衰竭肥胖年齡: 血液流變學(xué)和凝血系統(tǒng)的改變癌癥手術(shù)制動失代償?shù)某溲孕乃ソ谛募」Ｈ酗L(fēng)合并癱瘓炎癥感染脫水心肌梗塞肥厚性心肌病腎病綜合征患者疾

16、病血流淤滯DVT的危險性高凝狀態(tài)血管內(nèi)皮破壞手術(shù)感染第六十一張，PPT共一百一十二頁，創(chuàng)作于2022年6月行動計劃增強醫(yī)生和病人對于靜脈栓塞疾病的認(rèn)知 針對疾病知識、預(yù)防措施的國內(nèi)流行病學(xué)調(diào)查 針對VTE的危險，和血栓預(yù)防指南進(jìn)行更多的 繼續(xù)教育 針對危險評估使用更簡單的診斷方法 針對不同的預(yù)防措施、不同的危險分層、不同的病 人進(jìn)行療效利益評估第六十二張，PPT共一百一十二頁，創(chuàng)作于2022年6月行動計劃增加各個學(xué)科之間的橫向聯(lián)系和交流，建立 對于靜脈栓塞疾病立體化的防治網(wǎng)絡(luò)， （心內(nèi)科、呼吸內(nèi)科、監(jiān)護(hù)中心、普通外科、 骨外科、腫瘤科、老年科、血管外科， ）第六十三張，PPT共一百一十二頁，創(chuàng)

17、作于2022年6月預(yù)防（Prevention） 治療（Treatment） VTE第六十四張，PPT共一百一十二頁，創(chuàng)作于2022年6月Seventh ACCP Consensus Conference on Antithrombotic TherapyChest 2004; 126: 338S-400SW. Geerts, chairG. PineoJ. HeitD. BergqvistM. LassenC. ColwellJ. Ray第七屆 ACCP 血栓栓塞預(yù)防指南第六十五張，PPT共一百一十二頁，創(chuàng)作于2022年6月ACCP 預(yù)防深靜脈血栓指南在中國的應(yīng)用靜脈血栓栓塞的預(yù)防和治療-中國

18、專家共識中國醫(yī)師協(xié)會循證醫(yī)學(xué)專業(yè)委員會第六十六張，PPT共一百一十二頁，創(chuàng)作于2022年6月ACCP抗栓和溶栓治療指南證據(jù)級別推薦方法第六十七張，PPT共一百一十二頁，創(chuàng)作于2022年6月VTE 的干預(yù)策略 識別高?；颊?預(yù)防性抗凝第六十八張，PPT共一百一十二頁，創(chuàng)作于2022年6月個體預(yù)防個體血栓栓塞危險性評估根據(jù)危險性制定血栓預(yù)防方案分組預(yù)防依據(jù)患者特點分入不同組別對各組患者進(jìn)行血栓預(yù)防血栓預(yù)防方法第六十九張，PPT共一百一十二頁，創(chuàng)作于2022年6月血栓危險因素很難界定，根據(jù)疾病種類及病程而有所不同預(yù)防治療復(fù)雜性（不同危險因素會產(chǎn)生相互作用）個體危險性評價及血栓預(yù)防的臨床益處尚未得到肯

19、定無法證實哪些患者無需進(jìn)行血栓預(yù)防障礙：患者依從性不足強烈推薦進(jìn)行分組血栓預(yù)防個體化血栓預(yù)防的依據(jù)第七十張，PPT共一百一十二頁，創(chuàng)作于2022年6月認(rèn)識 DVT 的危險因素遺傳性的高凝狀態(tài)抗凝血酶III因子缺乏C 蛋白缺乏S 蛋白缺乏C 蛋白活性抵抗V 因子 R506Q 條帶突變高半胱氨酸血癥凝血素基因突變（2021A）纖維蛋白溶酶原不足血纖維蛋白原異常獲得性高凝狀態(tài)吸煙肥胖妊娠口服避孕藥激素替代治療肝素相關(guān)性血小板減少癥抗磷脂綜合征惡性腫瘤抗腫瘤藥物骨髓增殖性綜合征腎上腺皮質(zhì)機能亢進(jìn)病炎性腸病第七十一張，PPT共一百一十二頁，創(chuàng)作于2022年6月血栓栓塞危險性分組危險水平 DVT， PE，

20、 腓腸肌 近端 臨床 致死性 低度危險 40歲、無危險因素的小手術(shù)患者 20.40.260歲，或4060歲但合并危險因素（VTE病史、腫瘤、凝血因子高凝狀態(tài)）的外科手術(shù)患者 204048240.41.0極度高危險有多重危險因素的外科手術(shù)患者（40歲、腫瘤、VTE病史）髖或膝關(guān)節(jié)置換術(shù)，髖部骨折， 嚴(yán)重創(chuàng)傷，脊柱損傷 4080 1020410 0.25 第七十二張，PPT共一百一十二頁，創(chuàng)作于2022年6月 患者群： 內(nèi)科：無活動障礙，住院時間短 外科：手術(shù)時間 10 天（24 周）高 危 患 者第七十五張，PPT共一百一十二頁，創(chuàng)作于2022年6月 危險性5070%的癥狀性VTE和8090%的

21、肺栓塞發(fā)在非外科病人普通內(nèi)科病人如不作預(yù)防，DVT的發(fā)生率約15%； 但有癥狀的病人并不常見，故難于確定具體預(yù)防對象大多數(shù)內(nèi)科病人有多個危險因素 預(yù)防建議：給以UFH / LMWH 可使有或無癥狀的VTE的發(fā)病風(fēng)險減少50%內(nèi)科病人預(yù)防性治療的最佳時期尚未明確內(nèi)科患者的血栓預(yù)防第七十六張，PPT共一百一十二頁，創(chuàng)作于2022年6月哪些內(nèi)科患者需要預(yù)防？第七十七張，PPT共一百一十二頁，創(chuàng)作于2022年6月內(nèi)科重癥患者血栓預(yù)防治療的推薦方案第一步: 系統(tǒng)評估所有住院病人因內(nèi)科急癥住院的病人 / 需制動3天或以上的病人第二步: 對因下列原因住院 / 有下列危險因素的病人考慮進(jìn)行血栓預(yù)防治療 住院原

22、因 危險因素 充血性心力衰竭NYHA III/IV 年齡60歲 / 腫瘤患者 急性肺疾病 既往有VTE病史 / 肥胖 / 靜脈曲張 急性感染性疾病 慢性心臟病 / 慢性肺疾病 內(nèi)科炎癥性疾病 接受激素治療 / 血栓栓塞體質(zhì)第三步: 無禁忌癥者給予血栓預(yù)防治療2周UFH / LMWH 對抗凝治療有禁忌癥者給予漸進(jìn)式加壓襪 / 間歇加壓泵治療對非常高危者應(yīng)聯(lián)合使用 LMWH/UFH 和機械裝置第七十八張，PPT共一百一十二頁，創(chuàng)作于2022年6月 建議接受外科手術(shù)的癌癥患者，采取與其當(dāng)前危險狀態(tài) 相匹配的預(yù)防性抗栓治療（1A，參照相關(guān)外科手術(shù)部分 的建議) 由于急性疾病而臥床的癌癥住院患者，建議采

23、取與其當(dāng) 前的危險狀態(tài)相適宜的預(yù)防性抗栓治療（1A，參照相關(guān) 內(nèi)科患者處理的相關(guān)建議） 對于長期置入中心靜脈導(dǎo)管（CVCs）的癌癥患者，建議 無需常規(guī)預(yù)防血栓形成（2B ）。特別建議不使用 LMWH （2B），并反對使用固定計量的華法林（1B)癌癥患者的血栓預(yù)防第七十九張，PPT共一百一十二頁，創(chuàng)作于2022年6月癌癥患者的血栓預(yù)防腫瘤病人發(fā)生VTE的風(fēng)險比普通內(nèi)科病人高6倍，占所有新發(fā)VTE的20%；腫瘤病人行外科手術(shù)時發(fā)生DVT和致命性PE的風(fēng)險比非腫瘤病人分別高2倍和3倍腫瘤病人如發(fā)生VTE，其死亡率比不伴VTE的腫瘤病人高3.5倍腫瘤病人的VTE預(yù)防比非腫瘤病人更為重要：發(fā)生率高，死亡

24、率高，診斷更困難，治療效果更差，更容易發(fā)生出血并發(fā)癥臥床或能活動的腫瘤病人建議給以LMWH/LDUH預(yù)防VTE(1A)對于腫瘤病人給以LMWH（4周1年）作預(yù)防性治療，可明顯改善病人的存活率對于長期置入中心靜脈導(dǎo)管（CVCs）的癌癥患者，建議無需常規(guī)預(yù)防血栓形成（2B ）。特別建議不使用 LMWH（2B），并反對使用固定計量的華法林（1B)第八十張，PPT共一百一十二頁，創(chuàng)作于2022年6月長途旅行的血栓栓塞預(yù)防建議旅行超過時間6小時，無論有無 VTE的危險，應(yīng)該注意避免下肢 和腰部的緊身衣物，避免脫水， 并且經(jīng)常進(jìn)行腓腸肌曲伸活動（1.C）有VTE危險者應(yīng)該考慮松緊合適、低于膝蓋的逐級加壓襪

25、以對踝部提供15-30mmHg的壓力，或行程前應(yīng)用一劑LMWH 或 fondaparinux（2.B） 不建議應(yīng)用阿司匹林作為旅行相關(guān)VTE的預(yù)防。 New recommendations新建議第八十一張，PPT共一百一十二頁，創(chuàng)作于2022年6月內(nèi)科患者血栓預(yù)防治療方法內(nèi)科患者血栓預(yù)防低分子肝素（推薦）普通肝素（推薦）華法林（不推薦）機械方法（支持?jǐn)?shù)據(jù)不足）預(yù)防血栓推薦（1A級） - 低劑量普通肝素 - 高劑量低分子肝素第八十二張，PPT共一百一十二頁，創(chuàng)作于2022年6月機械性預(yù)防包括：周期性充氣加壓泵 (intermittent pneumatic compression) 和分級加壓彈

26、性長襪 (graduated compression stockings) 等，均可增加下肢靜脈回流，減少靜脈淤血和DVT, 但不降低死亡率和PE發(fā)生率機械性預(yù)防主要用于 高出血危險的患者（證據(jù)級別：1C） 抗凝為基礎(chǔ)的預(yù)防治療的輔助（證據(jù)級別：2A） 為保證正確的使用和最佳的依從性，應(yīng)采取謹(jǐn)慎的態(tài)度（證據(jù)級別： 1C+）靜脈血栓栓塞的預(yù)防一 般 建 議第八十三張，PPT共一百一十二頁，創(chuàng)作于2022年6月肝素和華法林的作用部位ClotIntrinsic pathwayExtrinsic pathwayTM TFCa2+XaTFPIPCaPCPSXIIIXXIXIIXIIaFibrinFibr

27、inogenXaVaPLCa2+IIaVIIInhibition by heparinsInhibition by Vitamin KantigonistsCoagulation mechanismsXaEndogenous anticoagulantATIIIATIIIXIaVIIaVIIIaCa2+PLIXaRosenberg RD, Aird WC. N Engl J Med. 1999;340:15551564Hirsh J, et al. Chest. 1995;108(suppl):258275SSamama CM et al. Thromb Haemost. July 2001.

28、 ISTH Abstract OC2343Hirsh J, Fuster V. Circulation. 1994;89:14691480 Hirsh J, Fuster V. Circulation. 1994;89:14491468 Legend第八十四張，PPT共一百一十二頁，創(chuàng)作于2022年6月Boneu et al. Sang Thrombose Vaisseaux. 1998;10:291-313.XaIIVIIa組織因子Ca2+XIa內(nèi)源性途徑外源性途徑XIXXIIIaXIXIIXIIa可溶性纖維蛋白纖維蛋白原纖維蛋白凝塊XaVaPLCa2+VII凝血酶IIaIXaVIIIaCa

29、2+PL凝血平衡過程: 凝血瀑布中-因子Xa的核心作用Xa因子：核心因子連接兩個凝血途徑Xa因子作用于凝血連鎖反應(yīng)的誘導(dǎo) 水平和放大水平1個分子Xa因子產(chǎn)生1800個凝血酶分子第八十五張，PPT共一百一十二頁，創(chuàng)作于2022年6月維生素K拮抗劑凝血因子II、VII、IX、X轉(zhuǎn)變?yōu)榛钚孕托枰猇itK催化,華法林阻礙VitK代謝，使VitK缺乏，顯著減少上述四種凝血因子的合成。用法：5mg/d，連續(xù)5天，以后每天1-15mg/d,一凝血酶原時間延長1.3-1.5-2.0倍為維持量1mg/d,連續(xù)5天后逐漸加量，使凝血酶原時間延長1.3-1.5-2.0倍為維持量。不良反應(yīng)：出血、皮膚壞死長期應(yīng)用于心

30、房顫動的病人第八十六張，PPT共一百一十二頁，創(chuàng)作于2022年6月凝血酶間接抑制劑肝素Heparin改變抗凝血酶III的構(gòu)造抑制凝血因子IIaI、Xa、Xa抑制凝血酶的生成和活性 用法：500u或70u/kg，使APTT維持在正常值1.5-2.0倍第八十七張，PPT共一百一十二頁，創(chuàng)作于2022年6月低分子量肝素Low Molecular Weight Heparin 普通肝素經(jīng)各種解聚分組法制備的一種短鏈制劑 MW 4000-6000，含4-40個糖基 LMWHs每條鏈都含戊糖序列，但因制備損傷，與ATIII親和力減弱 LMWHs鏈短，抑制FXa作用強，抑制FIIa作用弱，對APTT影響小第

31、八十八張，PPT共一百一十二頁，創(chuàng)作于2022年6月低分子肝素（ LMWH 克賽)（Low molecular weight haparins)抗凝血因子Xa活性，抑制凝血酶的生成抗Xa活性作用強，生物利用度高，半衰期長，出血少不必檢測APTT第八十九張，PPT共一百一十二頁，創(chuàng)作于2022年6月肝素誘導(dǎo)的血小板減少癥Heparin-induced thrombocytopenia Myth or reality?第九十張，PPT共一百一十二頁，創(chuàng)作于2022年6月UFH或LMWH的HIT的發(fā)生率 UFH的HIT發(fā)生率為13%,因不同人群而不同 (CVS和矯形外科手術(shù)高于內(nèi)科患者) LMWH出

32、現(xiàn) HIT抗體陽性和肝素誘導(dǎo)的血小板減少/血栓的發(fā)生率低于UFH 臨床診斷困難Pay more attention !第九十一張，PPT共一百一十二頁，創(chuàng)作于2022年6月 低分子肝素互不相同依諾肝素 平均分子量最低依諾肝素 抗Xa/IIa活性比值最高依諾肝素皮下注射 達(dá)峰時間最短依諾肝素抗Xa活性血漿 半衰期最長依諾肝素 多重作用機制： 抗Xa, 抗IIa, TFPI, Van Willebrand 因子 .第九十二張，PPT共一百一十二頁，創(chuàng)作于2022年6月凝血酶直接抑制劑水蛭素 凝血酶特異抑制劑，與凝血酶1：1結(jié)合形成復(fù)和物，使凝血酶失活。 用法：首劑0.1mg/kg，以后每小時 0.

33、1mg/kg第九十三張，PPT共一百一十二頁，創(chuàng)作于2022年6月DVT的預(yù)防（總原則）一、出血傾向，靜脈血栓高危病人機械性預(yù)防，如彈力襪 1530 mmHg二、無需阿司匹林預(yù)防靜脈血栓三、LMWH，fondaparinux 和直接凝血酶抑制劑（諾保思泰） 等經(jīng)過腎臟清除，在應(yīng)用時應(yīng)考慮腎受損程度，必要時 UFH 替代四、神經(jīng)阻滯麻醉或使用鎮(zhèn)痛藥時，預(yù)防性抗凝治療需謹(jǐn)慎 （1C+）第九十四張，PPT共一百一十二頁，創(chuàng)作于2022年6月靜脈血栓栓塞的預(yù)防抗凝藥物選擇UFH 臨床上常用，APTTR 1.5，APTT 4560 秒時有保護(hù)性，大于 80 秒不增加療效。UFH 與 LMWH 比較：LM

34、WH 出血危險性小，但在腎功能不全時,應(yīng)根據(jù)CrCl LMWH減量或改用UFH華法令是目前最佳口服抗凝藥 （直接凝血酶，ximelagatran是活性前體藥，與華法令和 LMWH 相比優(yōu)勢在于無需監(jiān)測，但因?qū)Ω喂τ袚p害，尚未獲批，目前暫不推薦使用）阿司匹林在預(yù)防靜脈血栓中無效，但尚未引起人們足夠重視。不建議單獨使用阿司匹林用于任何患群體 VTE 的預(yù)防（證據(jù)級別：1A） 第九十五張，PPT共一百一十二頁，創(chuàng)作于2022年6月預(yù)防性抗凝治療LDUH皮下注射低劑量的普通肝素適合中、高危的患者 根據(jù)患者的危險級別不同，推薦兩種劑量，無需監(jiān)測APTT。中危劑量： 5000U 每天兩次，皮下注射。高危劑

35、量： 5000U 每天三次，皮下注射。治療開始的時間：內(nèi)科：沒有抗凝禁忌證即可開始用藥。外科：大多數(shù)預(yù)防研究：術(shù)前12小時給LDUH 5000U皮下注射，術(shù)后開始用藥的時間：術(shù)后12-24小時，給予5000U Bid或Tid皮下注射。 第九十六張，PPT共一百一十二頁，創(chuàng)作于2022年6月預(yù)防性抗凝治療 LMWH藥物中危劑量高危劑量 用法依諾肝素20 mg40 mg每天一次，皮下注射那屈肝素2850IU(0.3 ml)38 IU/kg每天一次，皮下注射達(dá)肝素2500 IU5000 IU每天一次，皮下注射不同LMWH的療效沒有明顯差別,但臨床證據(jù)有不同不同制劑需要參照產(chǎn)品說明書中的推薦。 中危劑

36、量：LMWH3400U，每天一次 高危劑量：LMWH 3400U，每天一次第九十七張，PPT共一百一十二頁，創(chuàng)作于2022年6月抗凝藥物劑量指南肝素與 LMWH肝素： 6070U/kg 靜脈沖擊量 1215U/kg h （最大量達(dá)1000U）靜脈點滴 使 APTT 達(dá)到5070s 結(jié)束時以“斷乳”法逐漸停用，避免反跳性血栓及缺血 事件發(fā)生LMWH： LMWH 對凝血酶抑制物的作用較 UFH 小，因此對 APTT影響小 可監(jiān)測 ACT 和 APTT，協(xié)同評價第九十八張，PPT共一百一十二頁，創(chuàng)作于2022年6月抗凝藥物劑量指南華法令A(yù)CCP 方案實施方案第 12天，華法令劑量 510mg與 UF

37、H 或 LMWH 重疊 35 天，或首劑加倍 4.56 mg下列病人需減量：高齡，營養(yǎng)不良瘦弱，心衰，肝腎功能不佳者需減量（5mg）一般患者為 2.53 mg，有高危因素可在 4.56 mg，有出血風(fēng)險患者在1.251.5 mg第九十九張，PPT共一百一十二頁，創(chuàng)作于2022年6月住院治療病人預(yù)防靜脈栓塞在住院治療病人中預(yù)防靜脈栓塞,依諾肝素的有效性在四個臨床試驗被研究及證實1. Samama MM, et al. N Engl J Med 1999;341:793-8002. Kleber et al. Thromb Haemost 1999;(suppl):15523. Kleber et al. Unpublished Data 4. Hillbom et al. Thromb Haemost 1999;(suppl):177VTE, venous thromboembolic events; DVT, deep vein thrombosis; PE, pulmonary embolism; 普通肝素, unfra