血流動力學參考課件

1、ICU血流動力學 1 ICU血流動力學主要監(jiān)測指標上肢動脈血壓（AP）心率（HR）中心靜脈壓（CVP）右心房壓（RAP）右心室壓（RVP）肺動脈壓（PAP）肺毛細血管嵌頓壓（PCWP）心輸出量（CO）2 上肢動脈血壓AP正常值：收縮壓90-140mmHg 舒張壓60-90mmHg影響因素：心排量、 全身血管阻力、 大動脈壁彈性、 循環(huán)容量及血液粘度等平均動脈壓=心輸出量全身血管阻力右房壓 3 心率HR正常值：60-100/min意義：反映心泵對代謝改變、應(yīng)激反應(yīng)、容量改變、心功能改變的代償能力。心率適當加快有助于心輸出量的增加，160次/分，心輸出量會明顯下降。4 中心靜脈壓CVP正常值：5-

2、12cmH2O影響因素：體循環(huán)血容量改變、 右心室射血功能異?；蜢o脈回流障礙均可使CVP發(fā)生變化 胸腔、腹腔內(nèi)壓變化影響CVP測定結(jié)果測定：中心靜脈置管、 頸內(nèi)靜脈、鎖骨下靜脈、股靜脈 5 右心房壓RAP正常值：0-8mmHg意義:反映循環(huán)容量負荷或右心室前負荷變化，比CVP更為準確。影響因素：心包積液及右心衰竭時可造成相對性右心室前負荷增加，右室流入道狹窄（如三尖瓣狹窄）時右房壓不能完全代表右室前負荷。6 右心室壓RVP正常值：收縮壓15-25mmHg 舒張壓0-8mmHg意義：收縮壓一般反映肺血管阻力及右心室后負荷、右室心肌收縮狀態(tài)，舒張壓意義痛RAP7 肺動脈壓PAP正常值：收縮壓15-

3、25mmHg 舒張壓8-14mmHg 平均壓10-20mmHg意義：反映右心室后負荷及肺血管阻力的大小，肺動脈平均壓超過25mmHg時稱肺動脈高壓癥； 在肺實質(zhì)及肺血管無病變情況下，它在一定程度上反映左心室前負荷。方法：超聲檢查測量三尖瓣返流速度，壓差加10，就是肺動脈收縮壓8 肺毛細血管嵌頓壓PCWP正常值：6-12mmHg意義：反映肺靜脈壓狀況，一般情況下肺循環(huán)毛細血管床阻力較低，故PCWP能較準確地反映左室舒張末期壓力（LVEDP）,從而反映了左心室前負荷大小。PCWP可能大于LVEDP二尖瓣狹窄或左心房粘液瘤梗阻左室流入值 肺靜脈阻塞 肺泡內(nèi)壓增高（如持續(xù)正壓通氣）。PCWP可能小于L

4、VEDP：左心室壁病變僵硬時測量方法：應(yīng)用Swan-Ganz氣囊漂浮導管經(jīng)血流漂浮并楔嵌到肺小動脈部位，阻斷該處的前向血流，此時導管頭端所測得的壓力 9 PCWP大于20mmHg,說明左室功能輕度減退，但應(yīng)限液治療。大于25-30mmHg,提示左心功能嚴重不全，有肺水腫發(fā)生的可能。小于8mmHg,伴心輸出量的降低，周圍循環(huán)障礙，說明血容量不足。臨床多維持在（12-18mmHg）10 PAWP適應(yīng)癥PAC肺動脈導管依次通過腔靜脈、右房、右室而進入肺動脈的導管，可以測量右房壓（RAP）、肺動脈壓（PAP）、肺毛細血管楔嵌壓（PAWP）、利用熱稀釋法測量心輸出量（CO）、并能從管端抽取混合靜脈血進行

5、氧代謝的監(jiān)測和計算。PAC僅在明確診斷或指導治療的意義超過其置管危險性及相關(guān)并發(fā)癥時方可應(yīng)用。一般對任何原因引起的血流動力學不穩(wěn)定及氧合功能改變，或存在可能引起這些改變的危險因素的情況均適用。11 PAC急性心肌梗死伴休克原因不明的嚴重低血壓多器官功能障礙肺動脈高壓低心排綜合征血流動力學不穩(wěn)定需用強心藥或IABP（主動脈內(nèi)球囊反搏）維持的病人。12 心輸出量CO正常值：4-6L/min意義：用溫度稀釋法所得的結(jié)果實際上是右室輸出量。影響因素：心肌收縮力、心臟的前負荷、后負荷及心率表示：CO=SV(心室每搏量) HR(心率)13 14 中心靜脈壓 中心靜脈壓（central venous pre

6、ssure，CVP）是指血液流經(jīng)右心房及上、下腔靜脈胸腔段壓力。正常值為5cmH2O-12cmH2O 15 中心靜脈壓的組成右心室充盈壓靜脈內(nèi)血容量靜脈收縮壓和張力壓靜脈毛細血管壓力16 測量CVP的目的 判斷血管容量狀態(tài) 評估心臟的前負荷17 測定中心靜脈壓對了解血容量，心功能、心包填塞有著重大意義。 可了解原因不明的急性循環(huán)衰竭是： 低血容量性的還是心源性的； 少尿或無尿的原因是血容量不足還是腎功能衰竭。18 測量CVP數(shù)值的臨床意義 中心靜脈壓與血壓同時監(jiān)測，比較其動態(tài)變化，更有意義 中心靜脈壓進行性升高，血壓進行性降低，提示嚴重心功能不全，或心包填塞 中心靜脈壓正常，血壓低下，提示心功

7、能不全或血容量不足，可予補液試驗19 中心靜脈壓過高補液量過多或過快右心衰竭血管收縮心包填塞急性或慢性肺動脈高血壓機械通氣和高呼氣末正壓20 中心靜脈壓過低血容量不足：失血，缺水血管擴張血管收縮擴張功能失常：敗血癥21 值得注意的問題中心靜脈壓存在著個體化差異中心靜脈壓監(jiān)測的意義在于補液沖擊試驗，在于持續(xù)的測量對照22 中心靜脈壓與血壓同時監(jiān)測，比較其動態(tài)變化，更有意義 中心靜脈壓下降，血壓低下，提示有效血容量不足 中心靜脈壓升高，血壓低下，提示心功能不全 中心靜脈壓升高，血壓正常，提示容量負荷過重 CVP和血壓的關(guān)系23 CVPBP臨床意義處理方法低低血容量不足充分補液低正常血容量輕度不足適

8、當補液高低心功能不全/容量相對過多強心，舒張血管高正常容量血管收縮，PVR高舒張血管正常低CO低，容量相對不足補液實驗24 測量CVP數(shù)值的影響因素病理因素神經(jīng)體液因素藥物因素其他因素25 測量CVP數(shù)值的影響因素病理因素張力性氣胸、心包填塞、右心及雙心衰、房顫、支氣管痙攣、缺氧性肺血管收縮、輸血輸液過量、肺梗塞、縱隔壓迫、縮窄性心包炎、腹內(nèi)高壓等能使中心靜脈壓偏高低血容量、脫水、周圍血管張力下降等能使中心靜脈壓偏低26 測量CVP數(shù)值的影響因素藥物因素測壓時或測壓前應(yīng)用血管收縮藥可使中心靜脈壓升高應(yīng)用血管擴張藥或強心藥可使中心靜脈壓下降輸入50%的糖水或脂肪乳劑后測壓可使中心靜脈壓升高，故一

9、般用等滲液測壓27 測量CVP數(shù)值的影響因素其他因素零點位置不正確（高則中心靜脈壓偏低，低則中心靜脈壓偏高）；患者體位改變；床頭抬高或下降；危重病患者常常用力呼吸，劇烈的呼氣運動增加胸腔內(nèi)的壓力, CVP可能在大氣壓的作用下而波動28 測量CVP數(shù)值的影響因素其他因素中心靜脈插管過深至右心室則中心靜脈壓偏低，過淺則中心靜脈壓偏高機械通氣如IPPV（間歇正壓通氣）和PEEP（呼氣末正壓通氣）可使中心靜脈壓升高25cmH2O29 CVP不應(yīng)單獨分析，結(jié)合PH值、 血壓、其他臨床征象共同分析才有意義！PICCO?（肺波指示劑連續(xù)心排血量）準確判斷容量負荷30 CVP監(jiān)測臨床應(yīng)用的注意事項不能有效判斷

10、左心功能和肺水腫的情況 （漂浮導管、連續(xù)心排監(jiān)測可彌補不足）干擾因素較多，強調(diào)連續(xù)、動態(tài)監(jiān)測聯(lián)合血壓、尿量，綜合判斷必須結(jié)合臨床，不能完全依賴（當血容量不足而心功能不全時，中心靜脈壓可正常。）31 適應(yīng)癥急性循環(huán)衰竭患者，測定中心靜脈壓借以鑒別是否血容量不足，或心功能不全需要大量補液、輸血時，借以監(jiān)測血容量的動態(tài)變化，防止發(fā)生循環(huán)負荷超重的危險。擬行大手術(shù)的危重患者，借以監(jiān)測血容量維持在最適當水平，更好耐受手術(shù)。血壓正常而伴少尿或無尿時，借以鑒別少尿為腎前性因素（脫水）抑或為腎性因素（腎功能衰竭）32 方法經(jīng)肘部靜脈插管法：貴要靜脈、正中靜脈或頭靜脈，靜脈切開后，插管深度，自切口到右側(cè)第二肋間

11、隙胸骨旁。經(jīng)大隱靜脈插管法：在腹股溝韌帶下方3cm，股動脈內(nèi)側(cè)1cm經(jīng)頸內(nèi)靜脈插管法經(jīng)頸外靜脈插管法經(jīng)鎖骨下靜脈33 危重病液體治療常見錯誤CVP高時應(yīng)當限制輸液胸片顯示肺水腫時應(yīng)當限制輸液短期內(nèi)已經(jīng)大量輸液后應(yīng)當限制輸液心動過速由液體缺乏引起，此時應(yīng)當加快速度34 有效循環(huán)血容量（ECBV）對維持機體各臟器的灌注具有重要意義。但迄今為止，又是無法實時、連續(xù)、無創(chuàng)監(jiān)測的指標。35 傳統(tǒng)血容量監(jiān)測方法CVPPCWPCO尿量可指導輸血、補液但不是血容量多寡的可靠指標36 有效循環(huán)血容量的分布動脈血管床 毛細血管床 靜脈血管床 60%70%30%40%37 有效循環(huán)血容量的代償調(diào)節(jié)皮膚、內(nèi)臟血 管收

12、縮維持正常循環(huán)血容量外周血容量過多、 內(nèi)臟血管擴張維持正常循環(huán)血容量防止充血性心衰38 血容量計算公式國際血液血標準委員會關(guān)于血容量的計算公式RCV紅細胞容量PV血漿容量S體表面積（m2）39 難以維持有效循環(huán)血容量大量水份滲到組織間隙產(chǎn)生組織和細胞水腫40 判斷有效循環(huán)血容量尿量：以小時為單位計算尿量更有價值。血壓：血壓降低也常為判斷血容量不足的標準之一。血壓下降是有效循環(huán)血容量不足的表現(xiàn)，盡管存在嚴重水腫，但僅僅意味著組織間液增多，有效血容量仍然嚴重不足。隨著水腫加重，進一步影響循環(huán)功能，導致惡性循環(huán)此時處理不是升壓跟利尿，而是迅速擴充血容量，且以膠體為主，白蛋白和血漿最好。補充膠體后適當

13、利尿。41 判斷有效循環(huán)血容量脈搏皮膚中心靜脈壓：心包積液、三尖瓣返流也可引起CVP的升高；急性肺水腫患者，由于呼吸的代償作用,CVP多出現(xiàn)下降而不是升高。肺楔嵌壓（PCWP）42 危重病患者的容量缺乏發(fā)熱500 ml/d/C (37C以上)胃腸道丟失腹瀉或腸梗阻時常被低估毛細血管滲漏綜合征重癥胰腺炎, 全身性感染43 危重病患者的容量缺乏絕對性低血容量外源性丟失失血胃腸道泌尿系皮膚表面內(nèi)源性丟失血液外滲體液滲出或漏出相對性低血容量靜脈容量增加44 危重病患者的容量缺乏45 為何需要擴容治療?原因組織灌注不足低心輸出量?低血壓?低中心靜脈壓?目的增加前負荷提高心輸出量46 組織灌注不足的表現(xiàn)皮

14、膚花斑四肢冰冷毛細血管再充盈時間延長尿量減少意識障礙代謝性酸中毒乳酸酸中毒47 為何需要擴容治療?CVP (mmHg)CO (L/min)48 對容量狀態(tài)的評估臨床表現(xiàn)49 根據(jù)臨床表現(xiàn)判斷容量狀態(tài)四肢冰冷(血管收縮)毛細血管再充盈時間延長心動過速呼吸頻率(低灌注時加快)代謝性酸中毒低血壓尿量減少意識狀態(tài)惡化容量缺乏更為嚴重50 根據(jù)臨床表現(xiàn)判斷容量狀態(tài)低容量表現(xiàn)心動過速低血壓(嚴重者)高乳酸(嚴重者)肢端溫度降低脫水表現(xiàn)皮膚充盈下降口渴口干腋窩干燥高血鈉高蛋白血癥高血紅蛋白高血球壓積體位性低血壓動脈血壓或每搏輸出量的呼吸波動下肢被動抬高容量負荷試驗結(jié)果陽性腎臟灌注減少濃縮尿(低尿鈉,高尿滲)

15、BUN升高(與肌酐升高不成比例)持續(xù)性代謝性酸中毒動態(tài)指標靜態(tài)指標容量狀態(tài)評價51 根據(jù)臨床表現(xiàn)判斷容量狀態(tài)因心功能衰竭致液體負荷過多引起肺部濕羅音速尿因ARDS或誤吸引起肺部濕羅音液體治療52 對容量狀態(tài)的評估臨床表現(xiàn)中心靜脈壓(CVP)53 CVP與右心前負荷RVEDV (ml)CVP (mmHg)54 CVP不能預測擴容反應(yīng)55 影響CVP的因素血容量血管容量肺動脈壓胸腔內(nèi)壓心臟順應(yīng)性56 根據(jù)CVP判斷容量狀態(tài)低CVP低血容量血管擴張補液高CVP血管收縮肺動脈高壓右心功能衰竭如COPD胸腔內(nèi)壓升高補液?57 對容量狀態(tài)的評估臨床表現(xiàn)中心靜脈壓(CVP)容量負荷試驗58 為何需要快速補液

16、時間(hr)血管內(nèi)容量59 容量負荷試驗用于血流動力學不穩(wěn)定的患者定量反映輸液過程中心血管的反應(yīng)快速糾正液體缺乏避免液體負荷過多的風險60 容量負荷試驗 液體選擇基礎(chǔ)疾病丟失液體種類循環(huán)衰竭的嚴重程度血清白蛋白水平出血的危險性61 容量負荷試驗 輸液速度確定一定時間內(nèi)的輸液量沒有硬性規(guī)定使用輸液泵600 1000 ml/hrSSC指南晶體液500 1000 ml/30 min膠體液300 500 ml/30 minVincent JL, Weil MH. Fluid challenge revisited. Crit Care Med 2006; 34Dellinger RP, Carlet

17、JM, Masur H, et al: Surviving Sepsis Campaign guidelines for management of severe sepsis and septic shock. Crit Care Med 2004; 32: 858-87362 輸液速度 外周與中心靜脈Mateer JR, et al. Rapid fluid resuscitation with central venous catheters. Ann Emerg Med 1983; 12: 149-52.外周靜脈置管中心靜脈插管63 容量負荷試驗 目標取決于進行容量負荷試驗的原因低血壓

18、心動過速尿少皮膚灌注(皮溫)乳酸?64 容量負荷試驗 安全限度快速輸液的嚴重并發(fā)癥充血性心力衰竭引起的肺水腫提示肺水腫的臨床指標PAWPCVP65 容量負荷試驗 測定時間間隔10 min持續(xù)監(jiān)測醫(yī)生 vs. 監(jiān)護儀鑒別某些波動的指標變化(房顫)及時發(fā)現(xiàn)不良反應(yīng)66 容量負荷試驗 判斷標準每10分鐘測定CVPCVP 2 mmHg繼續(xù)快速補液CVP 2 5 mmHg暫?？焖傺a液, 等待10分鐘后再次評估CVP 5 mmHg停止快速補液每10分鐘測定PAWPPAWP 3 mmHg繼續(xù)快速補液PAWP 3 7 mmHg暫?？焖傺a液, 等待10分鐘后再次評估PAWP 7 mmHg停止快速補液Weil M

19、H, Henning RJ: New concepts in the diagnosis and fluid treatment of circulatory shock. Anesth Analg 1979; 58:12413267 容量負荷試驗 判斷標準Weil MH, Henning RJ: New concepts in the diagnosis and fluid treatment of circulatory shock. Anesth Analg 1979; 58:1241320105201073CVP2 5 rulePAWP3 7 rule68 CVP對容量負荷試驗的反應(yīng)血

20、管內(nèi)容量CVP (mmHg) 5 mmHg69 容量負荷試驗 停止快速輸液容量負荷試驗結(jié)束后, 恢復原有維持液速度改變的指標將逐漸恢復至原有水平CVP降低HR加快BP下降70 CVP對容量負荷試驗的反應(yīng)10CVP (mmHg)時間(hr)容量不足容量足夠容量過多71 容量負荷試驗 實例1基礎(chǔ)水平+ 10 min+ 20 min液體種類: RL輸液速度: 500 ml/30 min臨床終點: MAP 75 mmHgMAP 65MAP 70MAP 75安全壓力: CVP 15 mmHgCVP 12CVP 13CVP 14繼續(xù)終止成功的快速補液72 容量負荷試驗 實例2基礎(chǔ)水平+ 10 min+ 20 min液體種類: RL輸液速度: 500 ml/30 min臨床終點: MAP 75 mmHgMAP 65MA