創(chuàng)傷后機(jī)體反應(yīng)培訓(xùn)課件

1、第二章 創(chuàng)傷后機(jī)體反應(yīng) 第1頁(yè)，共46頁(yè)。掌握：創(chuàng)傷后機(jī)體反應(yīng)的病理生理熟悉：創(chuàng)傷后機(jī)體反應(yīng)的臨床意義目的與要求第2頁(yè)，共46頁(yè)。定義：創(chuàng)傷后機(jī)體反應(yīng)（general body response to trauma）亦稱創(chuàng)傷后應(yīng)激反應(yīng)（stress response to trauma），是指機(jī)體受到創(chuàng)傷后所出現(xiàn)的以神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)反應(yīng)為主、多個(gè)系統(tǒng)參與的一系列非特異性全身反應(yīng) 第3頁(yè)，共46頁(yè)。第一節(jié) 病理生理學(xué)改變第4頁(yè)，共46頁(yè)。第5頁(yè)，共46頁(yè)。一、神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)反應(yīng)（一）交感-腎上腺髓質(zhì)系統(tǒng)機(jī)體受傷交感神經(jīng)興奮N末梢釋放去甲腎上腺腎上腺髓質(zhì)分泌腎上腺素第6頁(yè)，共46頁(yè)。1、心臟心率加快

2、，心肌收縮力增強(qiáng)，心排血量增加，血壓升高2、血管皮膚、腹腔內(nèi)臟和腎臟的血管收縮，冠狀動(dòng)脈及骨胳肌血管擴(kuò)張，體內(nèi)血液再分布以保證心、腦等重要器官的血液供應(yīng)兒茶酚胺的生理效應(yīng)第7頁(yè)，共46頁(yè)。3、呼吸呼吸增快，潮氣量增大，支氣管擴(kuò)張，肺泡通氣改善，氧供增加4、代謝促進(jìn)糖原和脂肪分解，血糖、血漿游離脂肪酸濃度升高，給組織細(xì)胞提供更多的能量物質(zhì)5、內(nèi)分泌增強(qiáng)促腎上腺皮質(zhì)激素(ACTH)、糖皮質(zhì)激素、生長(zhǎng)激素、甲狀腺素、胰高血糖素和腎素的分泌，抑制胰島素的分泌 第8頁(yè)，共46頁(yè)。（二）下丘腦垂體腎上腺皮質(zhì)系統(tǒng)：機(jī)體受傷下丘腦分泌CRH腺垂體ACTH分泌 第9頁(yè)，共46頁(yè)。 糖皮質(zhì)激素的大量分泌 1、促進(jìn)

3、蛋白質(zhì)、脂肪分解，增強(qiáng)糖原異生，升高血糖，以保證重要器官(如心、腦)的能量供應(yīng)2、改善心血管系統(tǒng)功能3、降低毛細(xì)血管的通透性，有利于血容量的維持第10頁(yè)，共46頁(yè)。4、穩(wěn)定溶酶體膜，防止或減輕組織損傷5、抑制化學(xué)介質(zhì)如白三烯、血栓素、前列腺素、5-羥色胺、致炎性細(xì)胞因子等)的合成，減輕炎癥反應(yīng)，減少組織損傷6、降低腎小球入球血管阻力，增加腎小球的濾過率第11頁(yè)，共46頁(yè)。（三）其他激素1、生長(zhǎng)激素(growth hormone，GH) 分泌 增多。促進(jìn)蛋白質(zhì)合成、細(xì)胞分裂、組織生長(zhǎng)、利于修復(fù)2、抗利尿激素（ADH）分泌增多。促進(jìn)水的重吸收，使尿量減少，引起水潴留；也是強(qiáng)效的血管收縮劑第12頁(yè)，

4、共46頁(yè)。3、-內(nèi)啡肽濃度升高，意義在于：反饋抑制交感-腎上腺髓質(zhì)系統(tǒng)抑制垂體的活性增強(qiáng)機(jī)體對(duì)疼痛的耐力調(diào)節(jié)免疫功能對(duì)心血管系統(tǒng)具有抑制作用4、甲狀腺素分泌增加。T4水平與危重病人死亡率間呈負(fù)相關(guān)，說(shuō)明甲狀腺激素對(duì)提高機(jī)體生存能力具有重要意義 第13頁(yè)，共46頁(yè)。5、胰高血糖素和胰島素胰高血糖素水平明顯升高 血糖明顯升高。兒茶酚胺升高 胰島素水平降低 6、腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)交感神經(jīng)興奮 、腎血流量減少 可激活腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng) 體內(nèi)水鈉潴留 第14頁(yè)，共46頁(yè)。二、免疫系統(tǒng)反應(yīng)與炎癥全身性炎癥反應(yīng)綜合征 (systemic inflammatory response syn

5、drome，SIRS） 多器官功能障礙綜合征 (multiple organ dysfun-ction syndrom，MODS) 繼發(fā)性感染和膿毒癥(sepsis) 第15頁(yè)，共46頁(yè)。(一)非特異性防御反應(yīng)與炎癥1、非特異性防御反應(yīng) （1）激活補(bǔ)體系統(tǒng)： 一方面通過產(chǎn)生細(xì)胞裂解和促進(jìn)吞噬作用來(lái)抵抗微生微的侵入 產(chǎn)生的活性補(bǔ)體片段，具有炎癥介質(zhì)的作用 第16頁(yè)，共46頁(yè)。（2）激活磷脂酶A2磷脂酶A2 前列腺素 （PG）白三烯（LT） 血小板活化因子（PAF）氧自由基 血栓素（TXA2）白三烯 蛋白酶溶酶體酶中性粒細(xì)胞血管內(nèi)皮細(xì)胞 血栓形成血管通透性增加水腫 細(xì)胞膜磷脂第17頁(yè)，共46頁(yè)。（

6、3）激活單核-巨噬細(xì)胞： 產(chǎn)生腫瘤壞死因子(TNF)、白細(xì)胞介素-1(IL-1)、白細(xì)胞介素-6(IL-6)、 白細(xì)胞介素-8(IL-8)、干擾素(INF)、集落刺激因子有益：殺菌、增強(qiáng)免疫活性、促進(jìn)創(chuàng)面愈合、動(dòng)員代謝底物、清除受損組織的異物過多：過度的全身炎癥反應(yīng)，對(duì)組織細(xì)胞的結(jié)構(gòu)與功能造成損傷，并降低免疫功能 第18頁(yè)，共46頁(yè)。上述幾種作用結(jié)合起來(lái)具有抗損傷和抗感染的作用，其機(jī)制是： 輸送多形核白細(xì)胞和單核-巨噬細(xì)胞至損傷部位，有利于對(duì)細(xì)菌、有害物質(zhì)和死亡細(xì)胞進(jìn)行吞噬和消化形成纖維蛋白屏障，限制微生物和毒素的擴(kuò)散稀釋毒素，減少損傷向損傷組織輸送更多的營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)和氧，促進(jìn)組織的生長(zhǎng)和創(chuàng)面愈合

7、第19頁(yè)，共46頁(yè)。？2、機(jī)體對(duì)炎癥反應(yīng)的調(diào)控 代償性抗炎反應(yīng)綜合征（compensatory ant-iinflammatory response syndrome，CARS）第20頁(yè)，共46頁(yè)。表2-1 創(chuàng)傷反應(yīng)中主要細(xì)胞因子的作用 名稱 低濃度時(shí)的作用 高濃度時(shí)的作用 TNF 增強(qiáng)免疫功能；引 過度的全身炎癥反應(yīng)；抑制免疫功 起局部炎癥反應(yīng)； 能；增強(qiáng)分解代謝；發(fā)熱；細(xì)胞毒作 促進(jìn)組織修復(fù)和 用，介導(dǎo)細(xì)胞損傷；增加血管通透性 創(chuàng)面愈合； 低血壓 IL-1 增強(qiáng)造血功能；其 發(fā)熱；增分解代謝；增強(qiáng)中性粒細(xì) 余同上 胞粘附于血管內(nèi)皮和釋放炎癥介質(zhì)； 促凝血；刺激肝臟合成急性期蛋白； IL-6

8、 增強(qiáng)淋巴細(xì)胞功能 發(fā)熱；誘導(dǎo)肝合成急性期蛋白；促 和血細(xì)胞分化 進(jìn)中性粒細(xì)胞活性和聚集 干擾素 刺激TNFa、IL-1、IL-6釋放；促進(jìn)巨噬細(xì)胞活性和功能 第21頁(yè)，共46頁(yè)。（二）特異性防御反應(yīng)創(chuàng)傷合并感染或繼發(fā)感染，病源菌及其毒素還激活由淋巴細(xì)胞介導(dǎo)的免疫應(yīng)答第22頁(yè)，共46頁(yè)。（三）創(chuàng)傷對(duì)免疫功能的抑制糖皮質(zhì)激素、兒茶酚胺、前列腺素E2、IL-1、IL-6、NO第23頁(yè)，共46頁(yè)。三、凝血系統(tǒng)的改變損傷 外凝血系統(tǒng) 內(nèi)凝血系統(tǒng) 緩激肽 纖溶系統(tǒng) 組織水腫、炎癥和凝血 血液低凝狀態(tài) （后期）消耗凝血因子、血小板 血液高凝狀態(tài) （早期） DIC 第24頁(yè)，共46頁(yè)。四、循環(huán)系統(tǒng)的改變?cè)缙?/p>

9、：維持心排血量和血壓；保證重要器官(如心臟與大腦)的血流灌注大出血 ：休克恢復(fù)有效循環(huán)血量后：心率加快、心排血量增加、血壓升高；高動(dòng)力的強(qiáng)度和持續(xù)時(shí)間，一般與休克、創(chuàng)傷的嚴(yán)重性和手術(shù)的大小呈正相關(guān)創(chuàng)傷后交感神經(jīng)興奮和血漿兒茶酚胺濃度升高，超過一定的限度時(shí)，則可引起心肌損害和心律失常 第25頁(yè)，共46頁(yè)。這 是 由 于 心肌氧耗量增加 鈣內(nèi)流、鈣超載 氧化產(chǎn)物 氧自由基 冠脈痙攣 降低室顫閾值第26頁(yè)，共46頁(yè)。五、呼吸系統(tǒng)的改變兒茶酚胺分泌增多支氣管擴(kuò)張，潮氣量增大，呼吸頻率加快，從而提高機(jī)體的氧輸送全身性炎癥反應(yīng)綜合征急性肺損傷、急性呼吸窘迫綜合征 第27頁(yè)，共46頁(yè)。六、消化系統(tǒng)的改變創(chuàng)傷

10、 交感-腎上腺髓質(zhì)系統(tǒng)興奮 胃腸血管收縮 粘膜缺血 糖皮質(zhì)激素、-內(nèi)啡肽、酸中毒 粘膜屏障減弱粘膜糜爛、潰瘍、出血 腸道細(xì)菌移位 全身感染或膿毒癥 MODS 門靜脈血流減少 肝功能障礙 第28頁(yè)，共46頁(yè)。七、泌尿系統(tǒng)改變?cè)缙冢貉萘坎蛔?、腎血流量減少以及醛固酮分泌增多，尿量通常減少創(chuàng)傷后的高血糖癥、大量晶體溶液的輸入、低溫以及高滲性藥物，均可使尿量增多創(chuàng)傷后尿量可以減少、正常或增多第29頁(yè)，共46頁(yè)。八、中樞神經(jīng)系統(tǒng)改變創(chuàng)傷后抑郁創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙 （posttraumatic stressdisorder，PTSD）第30頁(yè)，共46頁(yè)。1、高代謝： 炎癥介質(zhì)和應(yīng)激反應(yīng)所分泌的大量皮質(zhì)醇、胰高血

11、糖素、腎上腺素共同作用，導(dǎo)致機(jī)體高代謝狀態(tài)主要表現(xiàn)有：高氧耗量，氧耗與氧輸送依賴，通氣量增加，基礎(chǔ)代謝率明顯升高，導(dǎo)致病人消瘦，機(jī)體免疫力和組織修復(fù)能力降低九、代謝的改變第31頁(yè)，共46頁(yè)。2、糖、脂肪、蛋白質(zhì)代謝：（1）糖代謝糖原分解、糖異生明顯增強(qiáng)， 血糖升高，糖的利用率下降。嚴(yán)重創(chuàng)傷病人輸注葡萄糖不能阻止糖異生，輸注過多則會(huì)產(chǎn)生某些有害的結(jié)果第32頁(yè)，共46頁(yè)。（2）脂肪代謝脂肪的動(dòng)員、分解加強(qiáng)，輸入脂肪乳劑不但能提供能量還能提供必需脂肪酸，具有“節(jié)氮效應(yīng)” （3）蛋白質(zhì)代謝輕度創(chuàng)傷時(shí)變化不大；中至重度創(chuàng)傷時(shí)蛋白質(zhì)的合成和分解率都明顯加快，而分解率增加更明顯，呈負(fù)氮平衡 第33頁(yè)，共46

12、頁(yè)。3、體液： 早期表現(xiàn)：具有水、鈉潴留傾向體液分布可發(fā)生異常：第三間隙體液潴留、局部或全身水腫、機(jī)體仍可處于低血容量狀態(tài)第34頁(yè)，共46頁(yè)。第三節(jié) 創(chuàng)傷后機(jī)體反應(yīng)的調(diào)控第35頁(yè)，共46頁(yè)。通過調(diào)控增強(qiáng)機(jī)體對(duì)創(chuàng)傷的抵抗力應(yīng)激紊亂 繼發(fā)性損害應(yīng)激低下應(yīng)激過度第36頁(yè)，共46頁(yè)。一、機(jī)體對(duì)創(chuàng)傷后反應(yīng)的調(diào)控（一）下丘腦-垂體-腎上腺軸（HPA）機(jī)體創(chuàng)傷HPA興奮腎上腺皮質(zhì)激素提高抵抗力TNF-、IL1、IL6下調(diào)糖皮質(zhì)激素受體（GR）組織細(xì)胞GR下調(diào)釋放大量的炎癥介質(zhì)第37頁(yè)，共46頁(yè)。（二）交感神經(jīng)系統(tǒng)的調(diào)控作用創(chuàng)傷交感腎上腺髓質(zhì)系統(tǒng)強(qiáng)烈興奮嚴(yán)重創(chuàng)傷：由于腎上腺素能受體處于失敏第38頁(yè)，共46頁(yè)。

13、（三）急性期蛋白和熱休克蛋白的調(diào)控作用急性期蛋白補(bǔ)體C3、C-反應(yīng)蛋白介導(dǎo)巨噬細(xì)胞發(fā)揮調(diào)理素作用清除外源性異物（細(xì)菌、寄生蟲）和免疫復(fù)合物第39頁(yè)，共46頁(yè)。創(chuàng)傷后應(yīng)激活化蛋白激酶（SAPK）：介導(dǎo)細(xì)胞損傷反應(yīng)熱休克蛋白（HSP）：抗損傷保護(hù)細(xì)胞并促進(jìn)細(xì)胞修復(fù)抗炎抗氧化抗細(xì)胞調(diào)亡第40頁(yè)，共46頁(yè)。二、創(chuàng)傷后機(jī)體反應(yīng)的人工調(diào)控1、預(yù)防或消除應(yīng)激源 有效的鎮(zhèn)痛 及時(shí)補(bǔ)充血容量 心理治療 防治感染 麻醉 （一）降低機(jī)體反應(yīng)的措施第41頁(yè)，共46頁(yè)。2、免疫與炎癥反應(yīng)的調(diào)控（1）免疫療法充分補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)，減少蛋白質(zhì)的消耗選用左旋瞇唑、胸腺激素或白細(xì)胞介素等免疫增強(qiáng)劑（2）抗炎療法糖皮質(zhì)激素非類固醇性抗炎藥第42頁(yè)，共46頁(yè)。3、預(yù)防或治療應(yīng)激性損傷 （1）應(yīng)激性心律失常和心肌損害的防治應(yīng)用、-腎上腺素受體阻滯劑應(yīng)用鈣通道阻滯劑應(yīng)用抗氧化劑或超氧化物歧化酶（2）應(yīng)激性胃粘膜病變的防治H2組