歸檔住院病歷質量管理與持續(xù)改進等級醫(yī)院評審PDCA參考模版

1、1歸檔住院病歷質量管理與持續(xù)改進（等級醫(yī)院PDCA參考模版發(fā)現問題：入院記錄中診斷不規(guī)范成立改進小組：組長：a組員：b、c、d、e現行的病歷質控流程：病人出院主管醫(yī)生完成病歷書寫主治醫(yī)師審簽1科主任審簽科室質控醫(yī)生和護士審簽J送病案室醫(yī)務科專職人員抽查發(fā)現問題T整改T無問題一歸檔匸作忙人員講珅盤UM、場不無悉ICD編糾白fit保護倉識腮分科匸任鈴理驗不足I作忙他科狀的以診斷丸紂不郃分人關辰仔心不訣從礎如識不扎實書寫K師質控員科主任診斷不規(guī)范PDCA制定改進計劃（Plan）1、收集2013年1月1日一2013年4月30日歸檔病歷關于診斷的記份月11份月2份月3份月4周平次每期均數計分累百比HHR

2、H不規(guī)范內容3296O3570%37.153982O71711O11465110%97O6OO6511%468211O2552112911O2O357O%597.O3OO3570.0%O87521A3n8520.22、改善診斷規(guī)范書寫要因及對策分析1月份2月份3月份4月份合計累計百分比抽查歸檔病歷數3072393122951153不規(guī)范內容缺補充診新32916307.537.0%診斷名稱不規(guī)范15139287.071.6%紈修正診斷101461.579.0%診斷依據不足060061.586.4%210251.2592.6%診斷符合情況錯填102030.7597.5%診斷順斤不規(guī)范030030.

3、75100%合計81725318120.25問原因分析對策方案分數采納負貴人對策編號為何基礎妙識不扎實加強“三三嚴堆訓52XF1紋勵在職催續(xù)教育46X対2010版育歷書寫荃本規(guī)范不熟由科教科與醫(yī)務科俎織培訓.并進行考核737X2工作緊忙雯求科室盡量安排休息40X增加人員27X齊強虛仔心的K竹卄46X87.5-1120.00%ioi%oo.oo%行對策選定。評價方式：優(yōu)5分，可3分.差1分，共：5人，總分75分。以80/20定律，并考慮能使每個要因均有可執(zhí)行對策，決定以50分以上為實行對策.針對病歷書寫中診斷不規(guī)范問題提出4個對策。3、設定改善目標目標：入院記錄診斷規(guī)范性改善前，每周期不規(guī)范20

4、.25例目標值：10.125例改善幅度50%目標值二現況值-改善值二現況值-(現況值x圈能力)=20.25-(20.25x50%)二10.125例改善前柏拉圖每周期半均次數T一累汁燈分比實施計劃（Do）1、加強“三基三嚴”培訓：以基礎理論、基本技能培訓為主要內容，通過專家授課、培訓系統(tǒng)等手段.提高業(yè)務技能。2、由科教科與醫(yī)務科組織培訓，并進行考核：組織全院醫(yī)生進行病歷書寫基本規(guī)范培訓，并進行考核.對不合格者再次進行培訓，直至合格，醫(yī)務科制訂人民醫(yī)院病歷書寫與管理規(guī)范，下發(fā)執(zhí)行，并要求科主任加強病歷質量的管理.每周進行運行病歷及歸檔病歷的質控，及時反饋，以便得到及時整改。3、醫(yī)務科成立質量管理辦

5、公室，每周均組織人員對各科室病歷進行抽查，并進行書面反饋，質量跟蹤。4、試運行電子病歷管理系統(tǒng)：首先進行模板的規(guī)范，減輕醫(yī)生工作量，并利于質管部門的監(jiān)控。0監(jiān)測指標及結果3.53395.50%2.5221.510.500.3300047.70%268.20%100%100%100%120.00%100%100.00%80.00%60.00%40.00%20.00%0.00%每周期平均次數累計百分比斷足符斷范填診不斷不診況錯規(guī)補充據修正不依診稱情缺斷主缺名合診與斷符訴診斷主876543210不斷診與主7.5診7診31.250.331.5000.7501.520.750斷順序不規(guī)范斷符斷范填足范主計劃的實施并持續(xù)改進（Act：效果確認目標達標率二（改善后-改善前/（目標值-改善前xlOO%=（6.33-20.25）/（10.125-20.25）xlOO%=13.92/10.125x100%=137.5%診改善前數量改善后數量診診規(guī)錯不充正不況據斷依補修稱情缺缺斷名符合訴診斷診斷順診序不規(guī)繼續(xù)改善對策：（時間2011年8月1日一12月31日，監(jiān)測時間段）1、堅持