兒童反復呼吸道感染臨床診療路徑( 2022 版)

1、兒童反復呼吸道感染臨床診療路徑（2022版）反復呼吸道感染（recurrent respiratory tract in- fections, RRTIs）是兒童常見臨床現(xiàn)象 E1-2 o其原因有多種，除感染相關因素還可能涉及免疫系統(tǒng)與呼吸系統(tǒng)等基礎疾病I。2016年 國內多學科專家制訂了 RRTIs臨床診治路徑，對臨床醫(yī)生及時發(fā)現(xiàn)RRTIs并針對各種病因給 予有效的臨床診療有很大幫助。隨著醫(yī)學的不斷開展，近5年來，對RRTIs又有了一些新的認識 和見解。因此，有必 要對2016年制訂的反復呼吸道感染臨床診治路 徑進行更新。本次更新是國內多學科專家根據(jù)RRTIs臨床診治相關進展，在2016年版

2、的基礎上進行了更 新和修訂，有利于臨床醫(yī)生及時發(fā)現(xiàn)患兒存在的RRTIs狀況;并根據(jù)常規(guī)臨床資料和實驗室檢查對RRTIs進行甄別,及時發(fā)現(xiàn)其潛在基礎疾病;針對 各種原因所致的RRITs給予及時有效的臨床治療和隨訪。RRTIs的定義國內RRTIs指1年以內發(fā)生上、下呼吸道感染的次數(shù)頻繁，超出正常范圍。根據(jù)年齡及部位不 同，將RRTIs分為反復上呼吸道感染和反復下呼吸道感染，后者又可分為反復氣管支氣管炎和反復 肺炎。感染部位的具體化有利于分析病因并采取相應治療措施，而強調反復上、下呼吸道感染是要 將感染性炎癥與過敏性炎癥區(qū)分開來E1 o表1 RRTIs的定義下呼吸道感染（次/年）一 一國家 呼吸道感

3、染上呼吸道感染（次/年）中耳炎 感染性鼻咽炎或扁發(fā)病間隔反復氣管支氣管炎反復肺炎炎 桃體炎 時間中國02歲：7次2-5歲：6次514歲：5次02 歲：3 次 2502 歲：2 次歲：2次514歲：22-5歲：2次次514歲：2次7d芬蘭、瑞士、斯洛 鼻6次/年9次年4月，鼻1次/月伐克、比利時芬蘭、瑞士、斯洛 鼻6次/年9次年4月，鼻1次/月伐克、比利時鼻3次/年3次/半年 *次/年 3次/年 =sl4d 或4次/年RRTIs的臨床診治原那么不同國家和不同作者采用的RRTIs定義有所不同，但方法一致，即都是根據(jù)感染發(fā)生的次數(shù)。臨 床上對于發(fā)病次數(shù)尚未給出明確定義，國內外學者還未達成一致觀點。值

4、得注意的是我國RRTIs的 定義中沒有單獨列出反復中耳炎或反復咽炎及扁桃體炎等特殊上呼吸道感染的情況，因此在臨床實 踐中可以參考國內外文獻的結果（表1）巴口。（1 ）根據(jù)臨床呼吸道感染表現(xiàn)及病史詢問，依據(jù)RRTIs的定義確立診斷。（2）進一步明確 可能 存在的潛在病因。許多宿主自身的因素是引起RRTIs的重要病因，包括免疫缺陷、呼吸系 統(tǒng)結構異常及其他系統(tǒng)疾病。（3）急性期治療根據(jù)呼吸道感染的治療原那么和用藥，如有其他 基礎疾病針對病因治療。（4）管理和預防RRTIs的發(fā)生。RRTIs患兒未發(fā)現(xiàn)潛在病因，隨訪、宣 教和管理以及適當使用平安和研究證據(jù)較充分的免疫調節(jié)劑。RRTIs的臨床發(fā)現(xiàn)鑒于我

5、國患者對醫(yī)生大多是隨機就診，學齡前期RRTIs的患病率為10Q20% 口口。因呼吸道感 染就診的患兒，醫(yī)生在詢問病史時應根據(jù)上述RRTIs定義詢問既往呼吸道感染的頻率和部位，發(fā)病間隔時間、病癥和體征，及時發(fā)現(xiàn)RRTIso（1）對符合RRTIs定義、明確RRTIs診斷者，進行評估并針對性制定診療方案。（2）對可疑 RRTIs者（發(fā)病次數(shù)或臨床表現(xiàn)疑似RRTIs,如次數(shù)頻繁但病史陳述不清等），進行宣教和管理并隨 訪以明確診斷。（3）對不符合RRTIs者，予以排除。4對符合RRTIs的常規(guī)評估. 1病史詢問關注重點：（1）起病時間；（2）感染病原種類；（3）感染累及部位；（4）以往治療 措施與效果；

6、（5）生活環(huán)境；（6）家族史。注：（1）起病時間，患兒6月齡內起病應注意 排除先天性疾病，尤其是免疫系統(tǒng)的細胞免疫和 固有免疫缺陷、呼吸系統(tǒng)發(fā)育異常等口一。（2）感染病原種類，應根據(jù)臨床表現(xiàn)和常規(guī)檢查初步 判斷感染的病原種類，如反復細菌感染應注意排除抗體缺陷病的可能，如為呼吸道病毒感染 多見，病情不嚴重，病原特異性不強，那么先天免疫異常可能性較小。（3）感染累及部位，反復 肺炎存在免疫或呼吸系統(tǒng)基礎疾病的可能性較大以。表2概括了病史問診的主要內容、價 值和提示。表2病史問診的內容與價值問診內容主要價值和提示 起病時間患兒6月齡內起病應注意排除先天性疾病，尤其是免疫系統(tǒng)的細胞免疫和固有免疫缺陷，

7、呼吸系統(tǒng)的發(fā)育異常等感染病原種類 感染累及部位 既往治療措施和效果 生活環(huán)境 家族史感染病原種類 感染累及部位 既往治療措施和效果 生活環(huán)境 家族史利于判斷免疫受累與否及受累環(huán)節(jié)上、下呼吸道，有無其他系統(tǒng)受累，確定RRTIs的臨床類型和嚴重程度利于判斷疾病的嚴重程度評估環(huán)境影響可能存在遺傳性問題. 2體格檢查關注重點：（1）生長發(fā)育狀況；（2）營養(yǎng)狀況；（3）皮膚、淋巴結；（4 ）上呼 吸道局 部結構；（5）心肺聽診。注:生長發(fā)育落后、營養(yǎng)不良,提示可能存在 其他基礎疾?。缓喜裾畹茸儜B(tài)反響性疾病, 應注意過敏在RRTIs中的作用，皮膚青紫或杵狀指（趾）提示可能存在心臟結構異常或慢性肺 病的可

8、能；淺表淋巴結腫大應注意原發(fā)性和繼發(fā)性免疫異常的可能山”；上呼吸道的體格檢查, 應注 意扁桃體、咽后壁、鼻腔和耳部及乳突的體檢，有 利于發(fā)現(xiàn)潛伏病灶和異常的淋巴組織增生 及結構異常刈。表3為體格檢查關注重點和意義。表3 RRTIs體格檢查關注重點和意義主要意義體格檢查關注點如異常落后，注意排除其他系統(tǒng)和全身性疾病，提示疾病的嚴重程度營養(yǎng)不良、貧血等，提示疾病的嚴重生長發(fā)育營養(yǎng)狀況皮膚淋巴結程度，并注意是否存在喂養(yǎng)、其他疾病狀況有皮疹需明確皮疹的性質，淋巴結腫大或淋巴結在學齡（前）上呼吸道結構道、乳突有無異常期均未觸及者應行免疫評估注意咽部、扁桃體、咽后壁體檢，有無淋巴組織增生或結構異常；關注外

9、耳心肺體檢注意心肺聽診，先天性心臟病也是RRTIs的重要原因之一.3常規(guī)實驗室檢查關注重點：血常規(guī)及C反 應蛋白。對臨床醫(yī)生基本技能要求：掌握血常規(guī)正確解 讀222。注：對血常規(guī)的關注可以幫助了解多種免疫相關狀況。中性粒細胞絕對計數(shù)的評估;淋巴細胞 絕對計數(shù)的評估；嗜酸性細胞的評估；紅細胞 和血紅蛋白的評估。C反響蛋白對感染的病原種 類 具有一定提示作用。表4為血常規(guī)局部指標的意義。表4血常規(guī)局部指標的意義血常規(guī)指標主要意義中性粒細胞絕對計數(shù) 淋巴細胞絕對計數(shù)判斷中性粒細胞數(shù)量。粒細胞減少，WL5X1O/L；粒細胞缺乏，WO. 5X107L判斷淋巴細胞數(shù)量。正常外周血淋巴細胞絕對計數(shù)1.2xl

10、（）9/L,如淋巴細胞絕對數(shù)明顯或 持續(xù)減少應進一步行流式細胞術檢測卬嗜酸性粒細胞絕對計數(shù)利于了解嗜酸性粒細胞所致過敏或存在其他嗜酸性粒細胞增多的疾病。輕度增高（0-5-1.5）X107L,中度增局（1-5-5. 0） X107L,重度增同5. OxlO/L紅細胞和血紅蛋白注意有無貧血及貧血的性質和程度。有助于了解疾病的嚴重程度或判斷是否存在其他基礎 疾病C反響蛋白有助于感染病原性質和炎癥程度的判斷5特殊檢查除上述常規(guī)臨床評估和輔助檢查措施之外，對局部較嚴重或治療困難的RRTIs患兒可采取專科 性較強的特殊檢查。這樣更有利于及早發(fā)現(xiàn)潛 在病因。常規(guī)免疫學檢查 血清免疫球蛋白（Ig）；淋 巴細胞

11、亞群；補體C3/C4 24-25 o對臨床醫(yī)生的基 本 要求：基本掌握淋巴細胞亞群檢測的解讀。適用對象:RRTIs伴發(fā)熱者;反復化膿性中耳炎;反復肺 炎；RRTIs伴其他組織器官感染者。應同時檢測血清IgG、IgA、IgM IgEo注意不同年齡段Ig水平不同，醫(yī)院檢驗科或兒科醫(yī)生應 根據(jù)不同年齡段的參考值判斷Ig結果切。4歲 內IgA水平很低缺乏以根據(jù)其水平判斷是否存在 選擇性IgA缺陷病。igG、IgA. IgM水平過高和過低均為異常。IgE升高可能提示過敏、 淋巴細胞亞群變化復雜除了某個亞群完全缺如，判 斷淋巴細胞亞群變化（尤其是絕對值）的 臨床價值應結合臨床各項指標綜合判斷或轉診給臨床免

12、疫科醫(yī)生。過敏原檢查 過敏原特異性IgE在各個年齡 階段都可進行檢測。適用對象：KRTIs少有發(fā)熱 者，呼吸道病癥以反復咳嗽、喘息為主者，及以鼻 部病癥噴嚏、清涕、鼻癢為主者。注：過敏原特異性IgE對于輔助判斷患兒是否存在過敏并引起呼吸道病癥有一定參考價值。 對 于僅僅是過敏病癥被誤以為RRTIs,還是因存在呼 吸道過敏而易發(fā)生RRTIs,需要臨床醫(yī)生個體 化綜 合判別。局部患兒這兩者可同時存在一如，治療 時應兼顧。3肺部影像學檢查 適用對象為反復下呼吸道 感染者。肺部影像學檢查對于了解下呼吸道感染 的嚴重程度和性質有重要價值。因此也有利于幫助判斷可能存在的其他基礎疾病。4肺功能檢查長期反復的

13、下呼吸道感染可能 影響肺功能，喘息性疾病也會影響肺功能。肺功 能檢查除了有利于幫助了解疾病嚴重程度外，也有利于疾病性質的鑒別E33 o6病原學檢查并非所有RRTIs都需要進行病原學檢查。缺乏局部病灶的反復上呼吸道感染患兒，多由呼吸道 病毒感染引起。病原學檢查對于指導針對感染的臨床用藥具有價值。1反復化膿性扁桃體炎 通過咽拭子培養(yǎng)有助 于了解感染的病原,EB病毒感染的患兒也可出 現(xiàn)扁桃體外表的滲出和分泌物，容易與化膿性扁桃體炎混淆，應予以鑒別。2反復肺炎感染期應進行全面的病原學檢查以明確感染病原。采用血培養(yǎng)、痰培養(yǎng)、支氣管灌 洗液涂片和培養(yǎng)、病原抗體檢測及病原分子生物學檢測等實驗室檢查。應涵蓋細

14、菌、真菌和病 主36母等病原 。3 RRTIs合并其他系統(tǒng)感染除上述反復肺炎所應進行的各項病原學檢查外，也應對其他感染部 位局部可獲取的組織及組織液進行檢查。7對RRTIs進行臨床分類和鑒別診斷RRTIs需進行上、下呼吸道感染類型的鑒別，與過敏性疾病以及其他系統(tǒng)疾病的鑒別，具體可參見 文獻1011 O1反復上呼吸道感染區(qū)分中耳、咽喉、扁桃體、鼻部感染為主面。反復化膿性中耳炎應注意 排除免疫缺陷病依L反復化膿性扁桃體炎應注意局部病灶清理不徹底及局部偽膜形成的可能39 O7. 2反復下呼吸道感染區(qū)分支氣管炎或肺炎。嬰兒期反復支氣管炎伴喘息，常因病毒感染后引 起的氣道高反響性所致卬7門，嬰兒期反復下

15、呼吸道感染應注意排除氣道異物及慢性肺吸入，反復 肺炎者需排除免疫缺陷和呼吸系統(tǒng)等基礎疾病26, 42.7. 3合并其他系統(tǒng)疾病合并其他系統(tǒng)疾病或感染時,RRTIs可能僅是其他基礎疾病的表現(xiàn)之一，也 可能是由RRTIs引起的并發(fā)癥。應全面評估，排除存在其他基礎疾病的可能。常見其他系統(tǒng)疾 病引起RRTIs的特點見表57。表5引起RRTIs常見原發(fā)性免疫缺陷病的基本特點疾病疾病呼吸道感染特點病原學特點輔助檢查特點原發(fā)性抗體缺陷病聯(lián)合免疫缺陷病吞噬細胞缺陷Ig減少，淋巴細胞亞群可有異常Ig減少,淋巴細胞亞群異常,T細胞減少或缺如中性粒細胞數(shù)量或功能異常急性發(fā)作期紅細胞沉降率（ESR）、C 反響蛋白（C

16、RP ）、 血清淀粉樣蛋白A （ SAA）等 炎癥指標升高，發(fā)作間期可恢復化膿性細菌一般612月齡后起病，發(fā)熱，下呼吸道感染，中耳炎細菌、真菌、病毒均易感一般6月齡內起病，發(fā)熱，下呼吸道感染，其他臟器感染多于6月齡內起病，肺部感染，細菌（包括結核分枝桿菌）易發(fā)生皮膚、淋巴節(jié)感染，口腔、真菌 牙齦感染周期性發(fā)熱一阿弗他炎一咽炎_丹期性好執(zhí)陰性-淋巴結炎綜合征（PFAPA）多于5 6 &刖起病，周期性發(fā)熱（34周），伴滲出性咽炎、淋巴 結炎或口炎，發(fā)熱間期完全正 常。早期與RRTIs極難鑒別表6引起RRTIs常見呼吸系統(tǒng)結構異常的基本特點疾病病變表現(xiàn)先天性肺氣道畸形及肺實質發(fā)育異常肺結構異常反復肺

17、炎或慢性肺炎先天性氣道發(fā)育異常 肺血管發(fā)育異常氣管支氣管狹窄、軟化、結構異常導復肺炎、反復喘息，或伴有喘息的感染氣道受壓、肺血管畸形導致的血管環(huán)、肺反復肺炎、肺出血、喘息、呼吸困難動脈吊帶，肺血管發(fā)育異常導致的動靜脈痿、小血管瘤原發(fā)性纖毛運動障礙纖毛結構或功能障礙反復肺炎或慢性肺炎囊性纖維性變反復肺炎或慢性肺炎肺泡外表活性物質蛋白質基因突變肺外表活性物質功能異常反復肺炎或慢性肺炎表7引起RRTIs其他病因的基本特點疾病病變與機制表現(xiàn)先天性心臟病氣道內阻塞或氣管肺血流動力學異常反復肺炎反復氣管支氣管炎外壓迫慢性肺吸入支氣管異物,結核性阻塞，腫瘤阻塞或壓迫 吞咽功能障 反復肺炎 礙、智力低下、環(huán)咽

18、肌肉發(fā)育延遲、神經肌肉疾病以及胃食管反流8 RRTIs及可疑RRTIs的常規(guī)處理和管理隨訪管理建立檔案及患者教育。檔案的建立目的在于患兒的隨訪，防止可能存在的基礎疾 病暫時未表現(xiàn)出來。經過綜合性治療后仍無改善 者，應再次評估?；颊呓逃饕槍純杭议L, 原 那么上應告知：（1） RRTIs對患兒的不利影響；（2）引 起RRTIs可能的主要原因；（3）患兒家長應該配 合醫(yī)生的工作內容。環(huán)境性預防及生活習慣的改變是非常關鍵的。當確診RRTIs之后，必須首先 建 議去除環(huán)境危險因素（例如防止過早入托、減少在 家中吸煙）。免疫調節(jié)劑預防RRTIs免疫調節(jié)劑是RRTIs患者預防性用藥的主要種類，目的是減

19、少RRTIs 的發(fā)生次數(shù)和嚴重程度。目前主要臨床使用藥物包括細菌溶解產物、中草藥制劑等。臨床醫(yī) 生可參考這類藥物的臨床研究資料和應用經 驗根據(jù)不同的患兒情況（年齡RRTIs的類型等）適 當 選擇不同的藥物進行預防。防止盲目使用免疫調節(jié)劑和臨床驗證尚不充分的制劑（表8）。表8局部常用的免疫調節(jié)劑藥物名稱類別作用機制適應證適用人群兒童RRTIs人群證據(jù)/指南共識推薦細菌溶解產物生物 制劑增強固有免疫、 適應性免疫免疫治療用藥；適用 于RRTIs和慢性支氣管炎 急性發(fā)作的預防;急性呼 吸道感染的輔助治療6月齡及6月 齡以上.預防兒童反復呼吸道感染新發(fā)國際共識（2020”,.中國：兒童反復上呼吸道感染

20、臨 床診治管理專家共識（2017）.歐洲：兒童反笈呼吸道感染的診匹多莫德化學 制劑刺激和調節(jié)細胞 介導的免疫反響用于慢性或反復發(fā)作的 呼吸道感染和尿路感染 的輔助治療3歲及3歲以 上.預防兒童反復呼吸道感染新發(fā)國際共識（2020）.中國：兒童反復上呼吸道感染臨 床診治管理專家共識（2017）.歐洲：兒童反復呼吸道感染的診8. 3再次評估23個月后應再次評估。目的是 進一步評估可能存在的潛在病因及臨床預防治療 的效果。9常見RRTIs類型的處理原那么RRTIs診治流程見圖lo9. 1缺少特征性的RRTIs常以呼吸道病毒感染為主，多累及上呼吸道和（或）氣管、支氣管，此 類 患者存在基礎疾病的可能性較小。除了急性期控 制之外，采用細菌溶解產物或其他免疫調節(jié) 藥物預防有一定療效。對一些以特定組織器官感染為主的RRTIs患兒，可針對性治療。9. 2反復化膿性扁桃體炎 多因局部病灶清除不 力引起，特點是每次起病以外周血白細胞及中性 粒細胞增高為主,C反響蛋白增高。對策:局部咽 拭子培養(yǎng);合理使用抗生素；可輔以細菌溶解產物