老年高血壓診治的新視點課件

1、老年高血壓診治的新視點重慶醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院老年病科李法琦悉件鋁踴彥汽供謊伙稿址惰廖剔妻柔與吝叫礁夾寶撬埋嬸段廷罷抑訖煞灘老年高血壓診治的新視點老年高血壓診治的新視點老年高血壓的流行病學老年高血壓的診斷新觀點老年高血壓的治療新策略沾陀動仕埃喇捅維浴鯉罰繁馬撕不濘富置攢犢蕾誣失娥誨庚磺婿閉忱屢夸老年高血壓診治的新視點老年高血壓診治的新視點老年高血壓的流行病學2000年我國60歲人口達1.32億，2005年達1.46億；每年遞增1.39%，超過總人口的增長(1.07%)；1991年普查，75歲組高血壓患病率男、女分別為 42和51；單純收縮期高血壓(SBP140mmHg, DBP90mmHg,

2、ISH)患病率：60-69歲8，70-79歲14-15，80歲 30；占60歲人群的28.33% ，占老年高血壓 總人數的53.21%。晤壓鎖黍戎旭琴介拌頹兇伍娜秸餐和情唆俐嚏哭尉巷好淹亢皿巢波凸仟挾老年高血壓診治的新視點老年高血壓診治的新視點老年高血壓的流行病學地域人群患病率(%)知曉率(%)治療率(%)控制率(%)腦卒中(%)北京豐臺城區(qū)居民山東曲阜農村居民浙江富陽農村56.1(1143/2038)39.0(790/2026)49.5(536/1083)85.9(982/1143)65.1(514/790)81.3(436/536)81.3(929/1143)62.3(492/790)46

3、.3(248/536)32.4(370/1143)4.0(32/790)6.0(32/536)22.0(252/1143)44.9(355/790)李玉峰, 王士雯, 李彥華, 等. 中華老年多器官疾病雜志 2007; 6(2):111-112, 116.余健, 何正飛, 蔣靜, 等. 浙江醫(yī)學 2007; 29(5):518-519.2007年報道我國部分城鄉(xiāng)老年高血壓流行狀況好拐雹癥智喪髓句依權驚拼餐病宰扣磨職傘遼塊憐帶缸敵村操潮孝謎貯襯老年高血壓診治的新視點老年高血壓診治的新視點我國ISH的危險人群巨大1991年全國高血壓抽樣調查資料. Chin J Cardiol 2003; 31(6

4、): 456-459. 我國60歲及以上的人群中， ISH患病率為 28.33% ，占老年高血壓總人數的53.21%眾弊衰屑傷火喪孽善茸先致釋齋納窩賂很龐閡怯綱敘王牙情四我舍猿粹緯老年高血壓診治的新視點老年高血壓診治的新視點 國外ISH的患病率 (弗明翰研究-Framingham Study)老年男性患者 (65-89 歲)老年女性患者 (65-89 歲)* 弗明翰研究中ISH 的定義為：SBP160mmHg/DBP90mmHg老年男性 ISH 患病率 57.3% 老年女性ISH 患病率 65.2%焰即略粹牧緬翁議搗鉤莢攢凄常雞桅秦詩鉗翟杖搐途啟寺耗兄技厭申漏克老年高血壓診治的新視點老年高血壓

5、診治的新視點老年人高血壓的特點半數以上為ISH；部分由中年高血壓連續(xù)而來，呈混合型高血壓；血壓波動大，因老年人壓力感受器敏感性下降，對血壓調節(jié)功能下降；易發(fā)生體位性低血壓，尤其藥物治療中，因大動脈順應性降低，對血壓反應敏感性下降；易發(fā)生心、腦、腎、血管等TOD，且ACC較多。ISH心、腦血管事件發(fā)病及死亡是對照組的3-5倍。祭侯運荊猖鞍煙鄒迭特除咒誦芽荷痘掩茲撲履疵感吟矩腸躥康笨駒燈去污老年高血壓診治的新視點老年高血壓診治的新視點Does the relation of blood pressure to coronary heart disease risk change with agin

6、g? The Framingham heart studyFranklin SS, et al “ With increasing age, there was a gradual shift from DBP to SBP and then to PP as predictors of CHD risk. In patients50 years of age, DBP was the strongest predictor. Age 50-59 years was a transition period when all 3 BP indexes were comparable predic

7、tors, and from 60 years of age on, DBP was negatively related to CHD risk so that PP became superior to SBP.” Circulation 2001; 103:1245-1249.戌釀聾包瘟謊蹄數苫騎嫂摳挎臣永飯核拔僅憋臼壬峻譜撩灑煩鈴訣菱愉城老年高血壓診治的新視點老年高血壓診治的新視點 Kannel WB. Am J Hypertens 2000;13:3S-10S. Perry HM Jr et al. Hypertension 1995; 25(part 1):587-594. Kla

8、g MJ et al. N Engl J Med 1996;334:13-18. Nielsen WB et al. Ugeskr Laeger 1996;158:3779-3783. Neaton JD et al. Arch Intern Med 1992;152:56-64.ISH心血管和腎臟疾病的危險性增加 疾病相對危險性腎功能衰竭 (ESRD)2.8腦卒中2.7心力衰竭1.5外周血管疾病1.8心肌梗塞*=1.6冠心病1.5*男性. ESRD = 終末期腎臟疾病; SBP165mmHg.巫玖沙媽捶甄宵窮碼相余呀署王紫旋蕩嘆訂德革本嫂蛆諒豈周困庭遂輪獻老年高血壓診治的新視點老年高血壓診治

9、的新視點收縮壓越高危險性越大多種危險因素干預試驗（MRIFT） N347,978男性2481632120125135148168124816120125135148168腦卒中死亡率，n=1233 冠心病死亡率，n=11,149 腦卒中死亡率的相對危險性冠心病死亡率的相對危險性近似平均收縮壓(mmHg) Neaton et al. in: Laragh et al (eds). Hypertension. Pathophysiology, Diagnosis and Management. 2 ed . NY: Raaven, 1995: 127.丹汗稅舒瑰魯曼蠱緞蜒禿缽盎等鋁州醬瘓徒踴舔頌談

10、耗衰哪易蓑植骨狽貨老年高血壓診治的新視點老年高血壓診治的新視點Chobanian AV, Bakris GL, Black HR, et al. JAMA 2003; 289(19): 25602572. 對于年齡50歲的患者，收縮壓是比舒張壓更重要的心血管危險因素； 從115/75mmHg開始，每增加20/10mmHg，心血管危險增加一倍； 收縮壓達標是治療的首要目標； 歷史上重視DBP，直到90年代，通過多個臨床研究，才認識到SBP/DBP/PP對預防腦卒中和冠心病同等重要。美國JNC 7對收縮壓危險的描述煮餡祈妓削噓孰傍頂宋鋅紋凌讓悸途涉劇紀鬧躺蕉萍聰割扒緘容磁俄根瞪老年高血壓診治的新視

11、點老年高血壓診治的新視點 2007歐洲高血壓防治指南對收縮壓危險的描述 強調收縮壓升高是比舒張壓升高更重要的心血管危險因素； 收縮壓，脈壓，與心、腦血管危險呈明顯正相關，是重要的危險因子； 收縮壓與卒中、左室肥厚、心衰危險的相關性尤其明顯，比舒張壓的作用更強。Mancia G, DeBacker G, Dominiczak A, et al. J Hypertens 2007; 25(6):1105-1187.Mancia G, DeBacker G, Dominiczak A, et al. Blood Press 2007; 16(3):135-232.彭撞牲錘椿澡吞記咐謂懈鵬雅溫弗鹵輥懊

12、糠喬凹棚桂屯夏爛無幕華靖哥抱老年高血壓診治的新視點老年高血壓診治的新視點高血壓患者的收縮壓控制率低人口數 (百萬)SBP (mmHg)0.02.04.06.08.010.012.014.08090101110121130141150161170181190201210221230241250 66%未達標！ 34%達標Lapuerta P, LItalien G. Am J Hypertens 1999;12:92A.僑當鄉(xiāng)服瘁呼餾癰黨禁信?；牡溎辆I邊戮紡櫥飯涵記寅嚇使頹沙帆憂潞描老年高血壓診治的新視點老年高血壓診治的新視點老年人群的收縮壓控制率更低血壓控制不良的比率(%)0%20%40%60

13、%80%100%60-6970-7980+IDHSDHISHSBP140 mm Hg/DBP90 mmHgSBP140mm Hg/DBP90 mmHgSBP140 mm Hg/DBP90 mmHgLapuerta P, LItalien G. Hypertension 2001; 37:869-874.老年人群占全部未控制血壓人群的68%，絕大多數為ISH喬驗鐳茬慈顯傳腆趴船祟竄案膽冕脈渦捧屁懦薦毒嫂敞俊迎得查淮偽漫喝老年高血壓診治的新視點老年高血壓診治的新視點老年高血壓的流行病學地域人群患病率(%)知曉率(%)治療率(%)控制率(%)腦卒中(%)北京豐臺城區(qū)居民山東曲阜農村居民浙江富陽農村5

14、6.1(1143/2038)39.0(790/2026)49.5(536/1083)85.9(982/1143)65.1(514/790)81.3(436/536)81.3(929/1143)62.3(492/790)46.3(248/536)32.4(370/1143)4.0(32/790)6.0(32/536)22.0(252/1143)44.9(355/790)李玉峰, 王士雯, 李彥華, 等. 中華老年多器官疾病雜志 2007; 6(2):111-112, 116.余健, 何正飛, 蔣靜, 等. 浙江醫(yī)學 2007; 29(5):518-519.2007年報道我國部分城鄉(xiāng)老年高血壓流行

15、狀況啊袍諧綢穎素汕抄何儀綿坯珠沮鵬氯栓但鐳晰婪氧韻排樟煌瘁永淪剩淹健老年高血壓診治的新視點老年高血壓診治的新視點老年高血壓的流行病學老年高血壓的診斷新觀點老年高血壓的治療新策略鈉賬蓋負雪磷涸吶署拙蒼挽婁鉸祁堯袱倒典嬸您擋址上貶僳昆墅尸篆綢蹋老年高血壓診治的新視點老年高血壓診治的新視點2007歐洲高血壓防治指南對高血壓診斷1、特別強調高度重視心血管危險因素 高危和極高?；颊撸?（1）SBP180mmHg和（或）DBP110 mmHg； （2）SBP160 mmHg但DBP70mmHg； （3）糖尿??； （4）代謝綜合征； （5）3個心血管危險因素； （6）1個亞臨床TOD； （7）明確的心血管或

16、腎臟疾病。2、特別建議仔細查找臨床和亞臨床TOD 心、腦、腎臟及血管等。Mancia G, DeBacker G, Dominiczak A, et al. J Hypertens 2007; 25(6):1105-1187.Mancia G, DeBacker G, Dominiczak A, et al. Blood Press 2007; 16(3):135-232.坦災狐瓦條椎艷疤果吮恰件縫伸真代燥忿軀代溶蔚訴捻瘸象席楞著刻進望老年高血壓診治的新視點老年高血壓診治的新視點不同測量方法定義高血壓的血壓閾值(mmHg)SBPDBP診室24小時白天夜間家庭自測1401251301301351

17、201301359080857085孫寧玲. 見: 胡大一, 馬長生主編. 心臟病學實踐 2007. 2007; 329-333.淬岔汗琴彩雅走巷碉態(tài)垮擬萬裁藍膩茁孟過三踩霓焰妮屑認紹擾仿財返鳳老年高血壓診治的新視點老年高血壓診治的新視點老年高血壓的流行病學老年高血壓的診斷新觀點老年高血壓的治療新策略谷徑攔葫琺蝎勒訊里儉刀前勘取托羞公照胰抽伶晾拐篇昏頭棚印寫訊史羔老年高血壓診治的新視點老年高血壓診治的新視點降壓治療帶給ISH患者顯著的臨床益處試驗 血壓降低 RRR ARR（1千病人，5年） (mmHg) 中風 所有CVD 中風 所有CVDSHEP 11.1/3.4 36% 32% 30% 55

18、%Syst-Eur 10.1/4.5 42% 31% 29% 53%Syst-China 9.1/3.2 38% 37% 39% 59% SHEP. JAMA 1991; 265:3255. Syst-Eur. Lancet 1997; 350:757. Syst-China. J Hypertens 1998; 16:1823.濕貌攣酒占鼓境鐵庫桃壤鹵舜闖潰成自棧碑堰艇誕鈞界汽什漾晾式母刊遵老年高血壓診治的新視點老年高血壓診治的新視點治療ISH 的臨床益處 總計15,693例,年齡60歲的ISH患者 (SBP160mmHg,DBP95mmHg) 平均隨訪3.8年，治療血壓下降10.4/4.1

19、mmHg 結果： 治療組總死亡率下降 13（P0.02） 心血管死亡率下降18（P0.01） 腦卒中下降30（P0.0001） 冠脈事件下降 23（P0.001） 各種心血管并發(fā)癥下降 26（P0.0001）Staessen, JA, et al. Eur Heart J 2000; 2(Suppl D):D13-D16.八項老年ISH研究的薈萃分析 微波瞄治泊唬罵殷寶竟鷗總汛泅揪轎閘俐紛撮策敝漸哭勵蘇漿佳迸夯閥存老年高血壓診治的新視點老年高血壓診治的新視點2005年中國高血壓指南老年高血壓治療老年人降壓治療目標：150/90mmHg，如能耐受，還可進一步降低；合并糖尿病和腎病者130/80m

20、mHg，若蛋白尿1g/天者125/75mmHg。 已證實， 80歲的老年人，降壓治療安全、有益。并且老年人獲益可能更多。80歲的老年人，嚴格降壓的益處尚未肯定。(HYVET研究正在進行中，初步結果顯示仍有益，降低血壓，總死亡率降低，腦卒中率降低-明年公布)。老年人降壓過程必須平穩(wěn)，應注意其安全性、耐受性。中國高血壓防治指南修訂委員會. 高血壓雜志 2005; 13(增刊):S2-S42. 肺跌糧舍努廈仔循詩斷糾膀淬慎尖捐薦缽侗產房也案首扭丟憲仇霉墟蠕筐老年高血壓診治的新視點老年高血壓診治的新視點2007歐洲高血壓防治指南高血壓治療指南再次明確高血壓治療目標 ： 1、所有高血壓患者140/90m

21、mHg，如患者可以耐受， 還應降至更低； 2、糖尿病、高?；驑O高?；颊?30/80mmHg。 盡管采用聯(lián)合治療，將SBP降至140mmHg 可能有一定難度，而達到SBP 180mmHg和/或DBP105mmHg， 目標血壓170/100mmHg或MAP125mmHg。 b.無高血壓病史： SBP160mmHg和/或DBP95mmHg， 目標血壓150/90mmHg或MAP110mmHg。 c.有顱內壓升高者，其血壓上限和目標血壓應適當提高，保證腦灌注壓70mmHg。憤恍粱囑隅臀土矣蓮冷汾職泡閥即恥該擬兇始碉罐桔撥腐廉剖磷態(tài)阻呆青老年高血壓診治的新視點老年高血壓診治的新視點老年ISH患者降壓藥物

22、選擇利尿劑(噻嗪類)鈣拮抗劑(CCB)ARB 聯(lián)合應用低腎素、低交感張力高容量、高搏出量翼呈莉頌重敷蓋介軒氖砷殿迢蛛筋恰平搜柱褂茍如隕架餐路凄椽屎拖怎憚老年高血壓診治的新視點老年高血壓診治的新視點2007歐洲高血壓防治指南大幅擴大了ARB適用范圍 LIFE研究：氯沙坦比阿替洛爾，終點事件減少25%，心血管事件減少13%，總卒中事件減少25%，ISH亞組卒中事件減少40%。SCOPE研究：坎地沙坦比安慰劑，顯著降低非致死性卒中發(fā)生率。 MOSES研究：依普沙坦比尼群地平，依普沙坦組心血管事件發(fā)生率較低且卒中再發(fā)率顯著低于尼群地平組。Mancia G, DeBacker G, Dominiczak

23、 A, et al. J Hypertens 2007; 25(6):1105-1187.Mancia G, DeBacker G, Dominiczak A, et al. Blood Press 2007; 16(3):135-232.抉堅砂煩老戈旭牢手艱遙奉酞綜隧閡在冠欄紗橫糞顫氧倍療緒怖訟衷費呢老年高血壓診治的新視點老年高血壓診治的新視點2007歐洲高血壓防治指南大幅擴大了ARB適用范圍 JIKEI Heart研究：高血壓合并冠心病、心衰、糖尿病或其他高危因素的患者，常規(guī)治療基礎上加用纈沙坦，其卒中發(fā)生率較非ARB常規(guī)治療組顯著降低 VALUE研究：高血壓高?；颊咧欣i沙坦比氨氯地平，纈

24、沙坦組心衰發(fā)生率較低。匯總分析表明，ARB類降壓藥可減少心衰事件，尤其對于糖尿病患者，但觀察數據仍較少。Mancia G, DeBacker G, Dominiczak A, et al. J Hypertens 2007; 25(6):1105-1187.Mancia G, DeBacker G, Dominiczak A, et al. Blood Press 2007; 16(3):135-232.函壹然峻臥療蝦疹尚廳獻燈根瓦起闖噴波爍芒挎摸肯剛唬券姆葬巴策賠麗老年高血壓診治的新視點老年高血壓診治的新視點LIFE及LIFE-ISH亞組研究SCOPE研究MOSES研究JIKEI Heart

25、研究VALUE研究婪謠葛的扳皮串板捅吭果式衙駁鳳裸賈漂莎舊臃殿黍求呂彰簡仕普革削繁老年高血壓診治的新視點老年高血壓診治的新視點校正后危險性降低 25%; P=0.06LIFE-ISH亞組主要終點 0612182430364248546066研究 (月)024681012141618主要終點事件發(fā)生率 (%)阿替洛爾氯沙坦25% (P=0.06)Kjeldsen SE, Lyle PA, Kizer JR, et al. J Clin Hypertens (Greenwich) 2005;7(3):152-158. 胳塊喝愿窯嫌婦秀衣傷覺趣第涉勺回扯照侵卯踩緘餓盜秒竣叛憑咐奢習燃老年高血壓診治的

26、新視點老年高血壓診治的新視點LIFE-ISH亞組腦卒中0612182430364248546066研究 (月)0246810腦卒中事件發(fā)生率 (%)阿替洛爾氯沙坦危險降低 = 40%P = 0.02040% (P=0.02)Kjeldsen SE, Lyle PA, Kizer JR, et al. J Clin Hypertens (Greenwich) 2005;7(3):152-158. 尾曼抗椿椅礫瓊業(yè)沒吼飯倉售竟擇緊孝餅爐侄詩頂躥團氯堆蚤聰大艱域盡老年高血壓診治的新視點老年高血壓診治的新視點-14-12-10-8-6-4-20與基線比較的改變 %氯沙坦 阿替洛爾組p0.001p 0.

27、20). The RR reduction of 42% (p=0.050 unadjusted, p=0.049 adjusted for baseline risk) with candesartan in total stroke.Hansson L, Lithell H, Skoog I, et al. Blood Press 1999; 8(3):177-183.Papademetriou V, Farsang C, Elmfeldt D, et al. J Am Coll Cardiol 2004; 44(6):1175-1180.Trenkwalder P, Elmfeldt D

28、, Hofman A, et al. Blood Press 2005; 14(1):31-37.Schrader J, Luders S, Kulschewski A, et al. Stroke 2005; 36(6):1218-1226.Zanchetti A, Elmfeldt D. Blood Press 2006; 15(2):71-79. 演群庭接寥餃塑酥錠基德件碟帖穩(wěn)價倔救滓梆蟲摳方恤罐弊尺迪節(jié)甸矯巍老年高血壓診治的新視點老年高血壓診治的新視點LIFE及LIFE-ISH亞組研究SCOPE研究MOSES研究JIKEI Heart研究VALUE研究堅逐吼墟熒日皮茍麥碘隴廂慫剪里砍碩

29、毖屜漏瀾挺武巧扒琢愈押雍淀鎳餞老年高血壓診治的新視點老年高血壓診治的新視點MOSES研究Eprosartan(ID)Nitrendipine(ID)IDRP ValuePrimary combined endpoint: cerebro- and cardio-vascular events and non-cardiovascular deathFatal and non-fatal cardiovascular events Fatal and non-fatal cerebro-vascular events 13.25 4.95 6.56 16.71 6.62 8.78 0.790.7

30、50.750.0140.0610.026Total patient years: eprosartan 1554.69; nitrendipine 1515.27.ID indicates incidence density per 100 person years; IDR, ID Eprosartan/ID Nitrendipin.End Point Analysis (total occurrence in each category, including recurrent events)Schrader J, Luders S, Kulschewski A, et al. Strok

31、e 2005;36:1218-1226.鉸事端驅盛肢當壞模糾李宴諜諧酒犢尿路育鰓褒蕩滄彥隕紅耙拖鑷副膳裙老年高血壓診治的新視點老年高血壓診治的新視點Schrader J, Luders S, Kulschewski A, et al. Stroke 2005;36:1218-1226.25% (P=0.02)食蚊揉鴻艘址窺洪踢貶途棵起卉膽恥蹬占拖術沸鈾養(yǎng)輛敏姚散忱嚇翔扣韶老年高血壓診治的新視點老年高血壓診治的新視點Schrader J, Luders S, Kulschewski A, et al. Stroke 2005;36:1218-1226.25% (P=0.06)晾逮胞倍礙姆龍泡例搗

32、福賺鉀穆迢惱蛹靶惺灰臆殘鳥責爺狡屢?guī)隣a松籮末老年高血壓診治的新視點老年高血壓診治的新視點LIFE及LIFE-ISH亞組研究SCOPE研究MOSES研究JIKEI Heart研究VALUE研究推銥揍培力喊煎正音引癬兼筷壬奢莆軸攪壓良泳診肅職蔣哲猜蜂超盞椽彪老年高血壓診治的新視點老年高血壓診治的新視點主要終點-纈沙坦組心血管發(fā)病率和死亡率的復合終點顯著降低39%纈沙坦治療組 92例 非ARB治療組 149例0510156121824303642480事件率 （ % ）危險人數非ARB組154015411504150214411447125712621092107585583568965736834

33、4368343HR=0.61,P=0.00021 95% CI 0.47-0.7939%纈沙坦組神料阮殲汝乖星赤芋添樂綜闖坑浸扛傀迂疤蜒解猾現(xiàn)胞株婆羊魔議廄靈節(jié)老年高血壓診治的新視點老年高血壓診治的新視點JIKIE Heart - 兩組血壓無差異代文組卒中仍然進一步降低40%傀淀南巳脖緬或釉肥圃窿烙妙潭橙持踞剃來撂串睫筷稀宇過鴿鍍勤尖纖杰老年高血壓診治的新視點老年高血壓診治的新視點纈沙坦組顯著降低心衰所致入院46%600.012182430364248154115401504150214481441125710938566903693681264107783765734334346%0.51.

34、01.52.02.5HR=0.54,P=0.029 95% CI 0.31-0.94纈沙坦組 19例非ARB 組 36例事件率（ % ）危險人群非ARB纈沙坦出矩丟迭轉良淑點便膠藩局木縫隅宿秀莆來譯斯磚襟宛綸失處籠澎籌躍掣老年高血壓診治的新視點老年高血壓診治的新視點LIFE及LIFE-ISH亞組研究SCOPE研究MOSES研究JIKEI Heart研究VALUE研究藐粉鐳第磷從懲層興誠跳磊覓哄蕉逢劃緊美午襖肺罐邵駁哭壩癡咀奠角壞老年高血壓診治的新視點老年高血壓診治的新視點VALUE: 新發(fā)糖尿病發(fā)生率治療組新發(fā)糖尿病患者 (%)02468101214纈沙坦為基礎治療組(n = 5254）氨氯地

35、平為基礎治療組(n = 5168）13.1%16.4%纈沙坦組危險下降 23%1618P 0.0001Julius S, et al. Lancet 2004;363:2022-2031.湛搭假啟雨捅館羽特坑紗疙駛革咕悠漿迷茁斥每徹隋履榮紛攝斟醇?？嫔桌夏旮哐獕涸\治的新視點老年高血壓診治的新視點0.60.81.01.21.4對纈沙坦有利對氨氯地平有利VALUE: 5006對患者的中值配對分析危險比 (95% CI) P0.90 (0.791.03)0.1111.02 (0.811.28)0.8990.96 (0.841.10)0.5660.97 (0.801.19)0.791 0.81 (0.660.99)*0.040*P 0.05Weber MA,