肝性腦病護理查房課件

1、肝性腦病護理查房肝性腦病護理查房肝性腦病護理查房病例匯報定義診斷依據(jù)、鑒別診斷 病因分期健康宣教、預(yù)后新進展治療、護理要點肝性腦病流程簡介病例匯報定義診斷依據(jù)、鑒別診斷 病因分期健康宣教、預(yù)后新進展治療、護理要點肝性腦病流程簡介基本資料：床號：搶2，姓名：李梅珍，性別：女，年齡：40歲，門診號：05441325，民族：漢族，婚姻：離異，職業(yè)：務(wù)農(nóng)，家庭住址：浙江省長興縣泗安，文化程度：初中，宗教信仰：無，入院日期：2015年07月11日8時30分，發(fā)病地點：居住地，入院方式：120救護車，擬診斷：肝硬化，肝性腦病。主訴：行為異常兩天伴神志不清3小時。病例現(xiàn)病史：患者2天前出現(xiàn)反復(fù)哭吵，訴乏力，

2、全身不適，睡眠異常（晚上精神特別好）（晝夜顛倒）。無畏寒發(fā)熱、咳嗽咳痰。3小時前出現(xiàn)神志不清并逐漸加深，兩手握拳兩上肢屈曲，小便失禁，即呼叫救護車送入本院急診，追問病史：家屬為給患者增加營養(yǎng)，給予其攝入較多雞肉。入院時患者淺昏迷狀態(tài)， GCS評分9分，雙側(cè)瞳孔等大等圓，光反存在，測生命體征：T 36.9，P 103次/分，R 18次/分，BP 107/65mmHg，SpO2 99%，兩面頰部有蜘蛛痣存在，兩手“肝掌”現(xiàn)象，四肢肌張力增高，腱反射亢進，兩肺呼吸音正常，腹部可見手術(shù)疤痕，腹部稍隆起，腹壁及臍周可見曲張靜脈，腹部可觸及質(zhì)地較硬的肝臟。入院查體查血常規(guī)：基本正常。PT：16.5s。血氣

3、分析：PH 7.552。生化：Na+ 128mmol/L Cl91 mmol/L K 2.9mmol/L BUN 8.3mmol/L cr 正常，AST 357u/L 總膽紅素 137.5mol/L 血清白蛋白的31g/L，血清球蛋白為42g/L血氨：188mol/L。血糖：9.3mmol/L。輔助檢查輔助檢查影像學(xué)檢查上腹部B超示：肝硬化頭、胸CT示：右側(cè) 基底節(jié)區(qū) 腦梗死考慮；右側(cè)胸腔少量積液，附見肝硬化征象。心肺五項CKMB：5.0ng/mlMYO：500ng/mlTNI：正常BNP：正常DDIM：4130ng/ml予多功能監(jiān)護、雙腔鼻導(dǎo)管吸氧，氧流量3L/min，開通靜脈通路，拉好護欄

4、做好安全護理。9:40消化科、神經(jīng)內(nèi)科會診。醫(yī)囑予降氨護肝護腦護胃等支持治療（醫(yī)囑予NS500ml+瑞甘10g，甘露醇100ml，NS100ml+洛賽克40g，NS250ml+精氨酸40ml，NS250ml+古拉定1.8g）。16:30患者GCS評分13分，入院拒絕，予留觀，遵醫(yī)囑予吸氧，心電監(jiān)護，觀察患者神志及病情變化，做好相關(guān)入觀宣教及用藥宣教?；颊呷胗^治療3天后病情好轉(zhuǎn)自動出院。急診處理與治療既往史：肝硬化史2年，脾切除術(shù)，門奇斷流術(shù)史半年。 家庭健康史：否認家族遺傳病史。心理社會史：患者擔(dān)心疾病預(yù)后，但能積極配合治療、護理，家庭經(jīng)濟條件差，離異，育有一子，社會支持系統(tǒng)較差。健康感知健康

5、管理形態(tài)：患者初中文化程度，對疾病知識了解欠缺，但能積極配合各種治療和護理。營養(yǎng)代謝形態(tài)：患者體型中等，營養(yǎng)狀況較差，昏迷不能經(jīng)口進食。排泄形態(tài)：平時患者大小便正常，目前處于昏迷?；顒舆\動形態(tài)：患者昏迷，需要協(xié)助床上翻身。睡眠休息形態(tài)：患者平素睡眠不佳，睡眠異常（晝夜顛倒），為病人提供安靜舒適的環(huán)境。自我感知自我感覺形態(tài)：患者擔(dān)心疾病預(yù)后。日常生活形態(tài)改變有受傷的危險意識障礙照顧者角色緊張活動無耐力營養(yǎng)失調(diào)：低于機體需要量1237三、 護理診斷：5知識缺乏：缺乏肝性腦病的相關(guān)知識8有感染的危險 睡眠形態(tài)紊亂46肝性腦?。河址Q肝性昏迷，是嚴重肝病引起的、以代謝紊亂為基礎(chǔ)的中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能失調(diào)的綜

6、合征，其主要臨床表現(xiàn)是意識障礙、行為失常和昏迷。一、什么是肝性腦??？1、肝硬化，特別是肝炎后肝硬化。2、部分可由改善門靜脈高壓的門體分流術(shù)引起。3、少數(shù)還可由原發(fā)性肝癌、妊娠期急性脂肪肝、嚴重膽道感染等引起。4、誘因：上消化道出血，高蛋白飲食，大量排鉀利尿和放腹水，催眠鎮(zhèn)靜藥和麻醉藥，便秘，感染，尿毒癥，低血糖，外科手術(shù)等。三、本病的病因是什么？二、本病例的診斷依據(jù)，需與哪些疾病鑒別？鑒別診斷：精神癥狀為主者：器質(zhì)性精神病、乙醇性腦病、肝豆狀核變性。嗜睡昏迷者：水中毒、低血糖、高血糖相關(guān)事件、尿毒癥、腦卒中、鎮(zhèn)靜劑過量、腦部感染。診斷依據(jù)：嚴重肝病精神異常，昏睡后昏迷肝性腦病的誘因：高蛋白飲食

7、明顯肝功能損害和血氨增高陣發(fā)性震顫和典型的腦電圖改變四、目前該病人處于肝性腦病的哪一期？臨床分期由輕到重：前驅(qū)期（性格行為輕微改變）昏迷前期（精神錯亂行為異常）昏睡期（昏睡）昏迷期（昏迷）肝性腦病分期分期精神改變撲翼樣震顫腦電圖改變一期（前驅(qū)期）輕度性格改變和行為失常， 動作緩慢，言語不清。+多正常二期（昏迷前期）意識錯亂，性格改變，嗜睡，舉止異常，對時間、地點、人物概念混亂，不能完成簡單的智力動作+異常三期（昏睡期）以昏睡和精神錯亂為主，病人大部分時間處在昏睡中，呼之可醒，醒時尚可應(yīng)答，但常有神志不清和幻覺。+/-明顯異常四期（昏迷期）病人喪失神志，進入昏迷期，呼之不醒，對疼痛刺激尚有反應(yīng)。

8、淺昏迷時腱反射亢進，肌張力增高進入深昏迷，各種反射消失，對各種刺激無反應(yīng)，瞳孔散大，過度換氣，-明顯異常1、減少腸內(nèi)毒物的生成和吸收飲食：開始數(shù)天內(nèi)禁食蛋白質(zhì)。食物以碳水化合物為主，每天供給熱量5.0-6.7MJ和足量維生素。神志清楚后可逐漸增加蛋白質(zhì)。灌腸或?qū)a：清除腸內(nèi)積食、積血，或其他含氮物，可用生理鹽水或弱酸性溶液灌腸，或口服33%硫酸鎂導(dǎo)瀉，也可口服乳果糖或乳梨醇，從小劑量開始，以調(diào)節(jié)到每天排便2-3次。抑制腸道細菌生長：口服新霉素或甲硝唑，也可選服利福昔明。2、促進有毒物質(zhì)的代謝和清除降氨藥物：L-鳥氨酸-L-門冬氨酸（瑞甘）；谷氨酸鉀和谷氨酸鈉；精氨酸，可促進尿素合成而降低血氨。

9、GABA/BZ復(fù)合受體拮抗藥：氟馬西尼是BZ受體拮抗劑，通過抑制GABA/BZ受體發(fā)揮作用，對三期、四期病人具有催醒作用。減少或拮抗假神經(jīng)遞質(zhì)：支鏈氨基酸制劑是一種以亮氨酸、異亮氨酸、纈氨酸等為主的復(fù)合氨基酸，其機制是競爭性抑制，芳香族氨基酸進入大腦減少假神經(jīng)遞質(zhì)的形成。人工肝：用活性炭、樹脂等進行血液灌流，可清除血氨，對肝性腦病有一定療效。3、對癥治療糾正水、電解質(zhì)和酸堿失衡：每天入液總量不超過2500ml，肝硬化腹水病人，一般以尿量增加1000ml為標準控制入液量，以免血液稀釋，血鈉過低而加重昏迷。保護腦細胞功能：可用冰帽降低顱內(nèi)溫度。保持呼吸道通暢：深昏迷者應(yīng)做氣管切開排痰給氧。防治腦水

10、腫：靜滴高滲葡萄糖、甘露醇等脫水劑。4、其他治療減少門體分流。肝移植。肝細胞移植。五、肝性腦病的治療要點有哪些？1、嚴密觀察病情變化:密切注意肝性腦病的早期征象，監(jiān)測并記錄變化病人生命體征及瞳孔意識障礙：與血氨升高有關(guān)，干擾腦細胞能量代謝和神經(jīng)傳導(dǎo)有關(guān)2、飲食護理：以植物蛋白為主，減少飲食中蛋白質(zhì)的供給量3、加強臨床護理，提供情感支持:對煩躁病人應(yīng)注意保護，必要時使用約束帶；安慰病人4、去除和避免誘發(fā)因素:避免應(yīng)用催眠鎮(zhèn)靜藥、麻醉藥避免快速利尿和大量放腹水防止感染保持大便通暢，忌用肥皂水灌腸5、用藥護理：應(yīng)用精氨酸時滴速不宜過快，否則可出現(xiàn)流涎、嘔吐、面色潮紅等反應(yīng)。6、肝性腦病的護理要點有哪

11、些？護理評價1、意識障礙2、有受傷的危險3、有皮膚完整性受損的危險4、營養(yǎng)失調(diào)5、知識缺乏正確的護理措施1、神志清醒，生命體征正常2、所采取的措施有效、安全。3、病人皮膚完好無破損，無并發(fā)癥4、合乎飲食原則病人獲取適當(dāng)營養(yǎng)5、已了解該病的相關(guān)知識，焦慮減輕。七、如何做好肝性腦病患者的健康宣教？健康指導(dǎo)：向病人和家屬介紹肝臟疾病和肝性腦病的有關(guān)知識，指導(dǎo)其認識肝性腦病的各種誘發(fā)因素，并要求病人自覺避免誘發(fā)因素，如限制蛋白質(zhì)的攝入，不濫用對肝臟有損害的藥物，保持大便通暢，避免各種感染。指導(dǎo)病人按醫(yī)囑規(guī)定的劑量、用法服藥，了解藥物的主要不良反應(yīng)，并定期隨訪復(fù)診。使病人家屬了解肝性腦病的早期征象，以便

12、病人發(fā)生肝性腦病時能及時被發(fā)現(xiàn)，及時得到治療。協(xié)助家屬給予病人精神支持和生活照顧，幫助病人樹立戰(zhàn)勝疾病的信心。 飲食指導(dǎo)：以低鹽、低蛋白、高維生素、適量脂肪為原則切忌暴飲暴食及進食生、冷、硬和粗糙刺激性食物。肝性腦病前期時，應(yīng)禁食高蛋白食物，應(yīng)以碳水化合物為主，如粥、面條、藕粉等。少量多餐，每日熱量不低于2000kcal。但應(yīng)注意禁食蛋白不易過久，隨病情改善可給予少量豆?jié){、牛奶或肉湯、蛋類，同時要密切觀察患者神志，監(jiān)測血氨、電解質(zhì)、血氣等結(jié)果。誘因明確且易消除者的預(yù)后較好。肝功能較好，門體分流術(shù)后由于進食高蛋白而引起分流性腦病著較好。有腹水、黃疸、出血傾向提示肝功能差，預(yù)后亦差。暴發(fā)性肝衰竭所

13、致的肝性腦病最差。八、肝性腦病患者的預(yù)后如何？國外目前應(yīng)用最廣泛的肝性腦病分級標準是2001年美國胃腸病學(xué)會實踐標準委員會發(fā)布的West-Haven標準”：將肝性腦病從輕到重分為0級到4級五個等級，其中0級沒有能察覺的人格或行為變化，亦無撲翼樣震顫，相當(dāng)于輕微型肝性腦病(minimal hepatic encephalopathy,MHE)。2011年，國際肝性腦病和氮代謝學(xué)會又制定了SONIC標準囝：將有明顯臨床表現(xiàn)的肝性腦病(相當(dāng)于West-Haven標準中的24級,以及1級中可引出撲翼樣震顫者)稱為顯性肝性腦病(overt hepatic encephalopathy,OHE)；而肝硬化患者的認知障礙在此前即已開始逐漸發(fā)展，雖無可識別的癥狀體征，但可通過神經(jīng)心理學(xué)和(或)神經(jīng)生理學(xué)檢測發(fā)現(xiàn)異常，稱為隱性肝性腦病( coventhepatic encephalopathy,CHE)。九、國內(nèi)外護理新進展國內(nèi)在我國，由于SONIC分級尚缺乏應(yīng)用經(jīng)驗，2013年中華醫(yī)學(xué)會消化病學(xué)分會與中華醫(yī)學(xué)會肝病學(xué)分會共同制定的中國肝性腦病診治共識意見(2013年，重慶)仍舊沿用了West-Haven標準。但近年來，SONIC分級在國際上已得到越來越廣泛的接受，在國內(nèi)的應(yīng)用尚需進一步驗證，評價其對肝性腦病進行診斷、分