胰島素治療相關(guān)知識(shí)課件

1、胰島素治療相關(guān)知識(shí) 內(nèi)容提要胰島素的作用胰島素的生產(chǎn)歷史胰島素的種類適應(yīng)癥胰島素的注射方法注射部位常見(jiàn)問(wèn)題胰島素的保存人體胰島細(xì)胞的種類細(xì)胞種類(主要類型)約占胰島細(xì)胞總數(shù)的%分泌物A細(xì)胞()20%胰高血糖素B細(xì)胞()75%胰島素、C肽及胰島素原D細(xì)胞()3-5%生長(zhǎng)抑素及小量胃泌素F細(xì)胞(PP)2%胰多肽胰島素的生物活性 胰島素是一種促進(jìn)合成代謝的激素 促進(jìn)：葡萄糖氧化，葡萄糖代謝，降低血糖氨基酸、脂肪酸、K+、Mg+進(jìn)入細(xì)胞肝和肌糖原合成、脂肪合成、蛋白質(zhì)合成抑制糖原分解糖異生脂肪或蛋白質(zhì)分解酮體產(chǎn)生胰島素的分泌通過(guò)細(xì)胞胞泌作用，釋放入血液基礎(chǔ)分泌量：24U，進(jìn)餐刺激：24UCa+增加微管

2、微絲活動(dòng)，加速細(xì)胞顆粒的移動(dòng)細(xì)胞的胰島素分泌主要是由葡萄糖介導(dǎo)胰島素的分泌時(shí)相第一時(shí)相：快速分泌相細(xì)胞接受葡萄糖刺激,在0.5-1.0分鐘的潛伏期后,出現(xiàn)快速分泌峰,持續(xù)5-10分鐘后下降第二時(shí)相：延遲分泌相快速分泌相后出現(xiàn)的緩慢但持久的分泌峰,位于刺激后30分鐘左右0204060801000306090Time (mins)第一時(shí)相第二時(shí)相時(shí)間 (分鐘)血漿胰島素 mU/L靜脈注射葡萄糖后胰島素的分泌胰島素的結(jié)構(gòu)胰島素是由51個(gè)氨基酸組成的雙鏈多肽激素分子量為5734道爾頓A鏈：21氨基酸；B鏈：30氨基酸酸性，等電點(diǎn)為5.3不同物種的胰島素，氨基酸序列組成不同胰島素原 脫C肽后成為有生物活

3、性的胰島素胰島素的結(jié)構(gòu)SSA鏈B鏈GLyLIeValGluGLnCysThrSerLleCysSerLeuTyrGlnLeuGluAsnTyrCysAsn15101521PheValAsnGlnHisLeuCysGlySerHisLeuValGluAlaLauTyrCysLeuValCysGlyGluArgGlyPhePheTyrThrProLysThr151015202530SSSS胰島素生產(chǎn)的歷史胰島素分離研究小組1921年多倫多大學(xué)J.J.R Macleod 生理學(xué)教授Frederick Grant Banting 外科醫(yī)生Charles H. Best 醫(yī)學(xué)院學(xué)生早期的實(shí)驗(yàn)結(jié)扎狗的胰腺

4、導(dǎo)管并切除胰腺將新鮮的胰腺切成小片，放到盛有Ringer氏液的冷卻過(guò)的研缽中將混合物冷凍幾小時(shí)后，混合物被溶化，組織被小心的用沙子和研缽捶浸軟液體通過(guò)紙張被過(guò)濾出來(lái)過(guò)濾物為原始的胰腺提取物，用于注射在狗身上的實(shí)驗(yàn)1921年7月30日給糖尿病狗注射了胰腺提取物血糖水平有明顯下降1921年12月底James B. Collip加入了研究小組，改進(jìn)了提取、分離、純化的方法Ted Ryder-首批接受胰島素治療的兒童之一，享年76歲胰島素治療前胰島素治療后1923年諾貝爾獎(jiǎng)授予胰島素的發(fā)明者上左：Frederick G.Banting (1891-1941)上右：James B.Collip (189

5、2-1965)下左：Charles H Best (1899-1978)下右：J.J.R. Macleod (1876-1935)歷史上第一位接受胰島素注射的患者14歲的男孩，處于死亡邊緣1922年1月1日接受胰島素注射-注射部位形成膿腫1月23日再次接受Collip提取的胰島素注射-血糖正常，尿糖及尿酮體消失生存到27歲Leonard Thompson早期胰島素分離后存在的問(wèn)題數(shù)量不足，無(wú)法滿足臨床應(yīng)用作用時(shí)間短暫，需頻繁注射酸性溶液，導(dǎo)致注射疼痛制劑不純，形成膿腫和免疫反應(yīng)動(dòng)物胰島素的副作用免疫反應(yīng)胰島素耐藥高血糖、低血糖反復(fù)發(fā)生注射部位脂肪萎縮水腫（水鈉潴留）不同物種胰島素氨基酸組成上的

6、差別B30A8A10人胰島素蘇氨酸蘇氨酸異亮氨酸豬胰島素丙氨酸蘇氨酸異亮氨酸牛胰島素丙氨酸丙氨酸纈氨酸GLyLIeValGluGLnCysThrSerLleCysSerLeuTyrGlnLeuGluAsnTyrCysAsn15101521PheValAsnGlnHisLeuCysGlySerHisLeuValGluAlaLauTyrCysLeuValCysGlyGluArgGlyPhePheTyrThrProLysThr151015202530SSSS人胰島素生產(chǎn)的歷史生產(chǎn)年代技術(shù)發(fā)明的科學(xué)家1963年從人尸體胰腺中提取Mirdky等1974年從氨基酸中化學(xué)合成Sieber等1979-1981

7、年通過(guò)DNA技術(shù)生物合成Goeddel等及 Chance等1980年通過(guò)豬胰島素的酶置換Markussen短效人胰島素中性可溶性人胰島素?zé)o色澄清溶液可以皮下注射、肌肉注射、靜脈點(diǎn)滴特充、筆芯、瓶裝起始作用時(shí)間:0.5小時(shí)最大作用時(shí)間:1-3小時(shí)作用維持時(shí)間:6-8小時(shí)0 2 4 6 8 10 12 14 16 18 20 22 24024681012141618202224（小時(shí)）諾和靈R以下著重介紹諾和靈系列人胰島素的種類。首先是短效胰島素諾和靈R，又叫中性可溶性胰島素，是諾和靈人胰島素系列里起效最快、作用時(shí)間最短的一種。主要針對(duì)每餐后的高血糖，每天需要3次或更多次注射。正常情況下它應(yīng)是無(wú)色

8、透明的澄清溶液，可以皮下注射、肌肉注射、靜脈點(diǎn)滴。諾和靈R有瓶裝和筆芯兩個(gè)規(guī)格，瓶裝的濃度是40iu/ml，每瓶是10ml，共400iu。筆芯的濃度是100iu/ml，每瓶是3ml，共300iu。要注意筆芯胰島素的濃度是瓶裝胰島素的4倍，千萬(wàn)不能用普通注射器抽取筆芯胰島素重的液體直接注射到人體中，會(huì)產(chǎn)生低血糖反應(yīng)。中效人胰島素低精蛋白鋅人胰島素白色混懸液只用于皮下注射特充、筆芯、瓶裝起始作用時(shí)間：1.5小時(shí)最大作用時(shí)間：4-12小時(shí)作用維持時(shí)間：18-24小時(shí)0 2 4 6 8 10 12 14 16 18 20 22 24024681012141618202224（小時(shí)）諾和靈 N其次是中效

9、胰島素諾和靈N，又叫低精蛋白鋅胰島素，是作用時(shí)間較長(zhǎng)的一種。主要作為每日的基礎(chǔ)胰島素，每日注射1次或2次。正常情況下它應(yīng)是白色混懸液，只用于皮下注射。諾和靈N有瓶裝和筆芯兩個(gè)規(guī)格，瓶裝的濃度是40iu/ml，每瓶是10ml，共400iu。筆芯的濃度是100iu/ml，每瓶是3ml，共300iu。要注意筆芯胰島素的濃度是瓶裝胰島素的4倍，千萬(wàn)不能用普通注射器抽取筆芯胰島素重的液體直接注射到人體中，會(huì)產(chǎn)生低血糖反應(yīng)。預(yù)混人胰島素雙時(shí)相低精蛋白鋅人胰島素白色混懸液只用于皮下注射特充、筆芯、瓶裝起始作用時(shí)間：0.5小時(shí)最大作用時(shí)間：2-8小時(shí)作用維持時(shí)間：18-24小時(shí)0 2 4 6 8 10 12

10、14 16 18 20 22 24024681012141618202224（小時(shí)）諾和靈30R再次是預(yù)混胰島素諾和靈30R，又叫雙時(shí)相低精蛋白鋅胰島素。是由30諾和靈R和70諾和靈N預(yù)先混合而成，具有短效和中效共同的作用特點(diǎn)。可以每日注射兩次，覆蓋全天的血糖。正常情況下它應(yīng)是白色混懸液，只用于皮下注射。諾和靈30R同樣有瓶裝和筆芯兩個(gè)規(guī)格，瓶裝的濃度是40iu/ml，每瓶是10ml，共400iu。筆芯的濃度是100iu/ml，每瓶是3ml，共300iu。要注意筆芯胰島素的濃度是瓶裝胰島素的4倍，千萬(wàn)不能用普通注射器抽取筆芯胰島素重的液體直接注射到人體中，會(huì)產(chǎn)生低血糖反應(yīng)。預(yù)混人胰島素雙時(shí)相低

11、精蛋白鋅人胰島素白色混懸液只用于皮下注射起始作用時(shí)間：0.5小時(shí)最大作用時(shí)間：2-8小時(shí)作用維持時(shí)間：18-24小時(shí)0 2 4 6 8 10 12 14 16 18 20 22 24024681012141618202224（小時(shí)）諾和靈50R最后一種還是預(yù)混胰島素諾和靈50R，雙時(shí)相低精蛋白鋅胰島素。是由50諾和靈R和50諾和靈N預(yù)先混合而成，同樣具有短效和中效共同的作用特點(diǎn)。每日注射兩次，覆蓋全天的血糖。由于諾和靈50R中含有的短效成分較多，針對(duì)餐后血糖效果更好。正常情況下它應(yīng)是白色混懸液，只用于皮下注射。由于諾和靈50R是最晚一個(gè)進(jìn)入中國(guó)市場(chǎng)，所以它只有筆芯一個(gè)規(guī)格。通過(guò)辯別顏色就可以選

12、擇胰島素的種類 短效諾和靈R 黃色 中效諾和靈N 綠色 預(yù)混諾和靈30R 紅棕色 預(yù)混諾和靈50R 灰色諾和靈胰島素?fù)碛腥蛲ㄓ玫纳珮?biāo)，只需要辨別顏色就可以分出諾和靈的種類。這一點(diǎn)尤其對(duì)藥房的取藥人員和護(hù)士特別重要。對(duì)于醫(yī)生，患者在重復(fù)處方胰島素時(shí)，只需要說(shuō)出他所使用的諾和靈胰島素的色標(biāo)即可為他處方?；颊咭裁馊チ嗣看稳メt(yī)院處方時(shí)還要帶著空瓶子的麻煩。目前短效胰島素治療的問(wèn)題皮下注射起效時(shí)間慢作用時(shí)間長(zhǎng)早期餐后高血糖和隨后的下一餐前的低血糖危險(xiǎn)升高餐前30分鐘注射胰島素依從性差ProThrglyTyrPhePheGlyArgGluGlyValLeuTyrLeuAlaGluValLeuHisSer

13、GlyCysLeuHisGlnAsnValPheB1A21B28B30A1AsnTyrAsnGluLeuGlnTyrLeuSerLieSerThrCysGlnGluValLieCysCysCysCysThrLysPro-Asp諾和銳胰島素類似物-超短效諾和銳優(yōu)泌樂(lè)注射后10-15分鐘開(kāi)始發(fā)揮作用超短效胰島素類似物目前藥用的胰島素均為含鋅的六聚體,吸收和代謝比單體胰島素慢胰島素B鏈第28位是容易聚合的關(guān)鍵部位(B28是脯氨酸)，使用基因重組技術(shù)， 將該位置氨基酸進(jìn)行替換替換后使其表現(xiàn)出單體胰島素的特性- 與鋅離子的親和力較低, 吸收快, 代謝快,作用時(shí)間短超短效胰島素類似物的種類Insulin

14、Aspart, 商品名諾和銳, 丹麥諾和諾德公司生產(chǎn)Insulin Lispro， 商品名優(yōu)泌樂(lè)，美國(guó)禮來(lái)公司生產(chǎn) 諾和銳人胰島素胰島素類似物-超短效六聚體單體常規(guī)人胰島素皮下注射后解離速度胰島素類似物Aspart，Lispro峰值時(shí)間=80120 分峰值時(shí)間=4050 分毛細(xì)血管壁皮下組織ThrglyTyrPhePheGlyArgGluGlyValLeuTyrLeuAlaGluValLeuHisSerGlyCysLeuHisGlnAsnValPheB1A21B30A1AsnTyrAsnGluLeuGlnTyrLeuSerLieSerThrCysGlnGluValLieCysCysCysCys

15、ThrLysPro諾和銳胰島素類似物-甘精胰島素甘精胰島素（來(lái)得時(shí)）：A21位的天門冬氨酸被 甘氨酸所取代，并在B鏈的C端加兩個(gè)精氨酸A21C端藥用胰島素種類 動(dòng)物胰島素豬胰島素牛胰島素 人胰島素半生物合成人胰島素基因重組人胰島素 胰島素類似物：超短效、長(zhǎng)效胰島素按作用時(shí)間分類超短效速效胰島素類似物： Aspart（門冬胰島素，諾和銳）, Lispro（賴脯胰島素；優(yōu)泌樂(lè)）短效胰島素可溶性胰島素:優(yōu)泌林R，諾和靈R中效胰島素鋅或魚精蛋白懸濁液， NPH：優(yōu)泌林N，諾和靈 N長(zhǎng)效胰島素鋅懸濁液: PZI長(zhǎng)效胰島素類似物 : Detemir，Glargin（甘精胰島素）胰島素使用適應(yīng)證 1型糖尿病

16、 2型糖尿病口服藥失效 急性并發(fā)癥或嚴(yán)重慢性并發(fā)癥應(yīng)激情況(感染,外傷,手術(shù)等)嚴(yán)重疾病 (如結(jié)核病)肝腎功能異常初發(fā)糖尿病的早期強(qiáng)化治療 妊娠期糖尿?。ㄈ焉锾悄虿∫约疤悄虿『喜⑷焉铮?各種繼發(fā)性糖尿病胰島素給藥方法皮下注射肌肉注射靜脈輸注胰島素泵輸注其他研究中的給藥方式（粘膜吸收、肺吸入、口服等）胰島素注射與進(jìn)餐的關(guān)系一般情況：超短效：注射后010分鐘進(jìn)餐短效：注射后1530分鐘進(jìn)餐預(yù)混：根據(jù)其中的短效或超短效成分決定中效：注射后1小時(shí)或不進(jìn)餐長(zhǎng)效：與進(jìn)餐無(wú)關(guān)特殊情況：具體處理胰島素專用注射器不同的胰島素注射筆胰島素筆用針頭BD胰島素筆用針頭產(chǎn)地愛(ài)爾蘭生產(chǎn),蘇州工廠分裝規(guī)格普通型 30G(0

17、.30mm)*8mm超細(xì)型 31G(0.25mm)*8mm超細(xì)超短型 31G(0.25mm)*5mm重復(fù)使用胰島素注射器/針頭的危害注射疼痛會(huì)造成肉眼不易發(fā)現(xiàn)的針尖彎曲成鉤形，導(dǎo)致注射部位流血,擦傷,增加了患者注射的疼痛感針頭折斷多次重復(fù)使用使針尖部分可能折斷在人體內(nèi)而引起嚴(yán)重后果針頭堵塞使用過(guò)的針管內(nèi)殘留的胰島素形成結(jié)晶造成阻塞,阻礙下一次注射新的使用一次的使用二次的使用六次的注射部位-皮下腹部- 吸收最快上臂大腿臀部- 吸收最慢*注意經(jīng)常更換注射部位胰島素治療的不良反應(yīng)低血糖反應(yīng)水腫（46周）眼屈光不正2型肥胖病人體重增加皮下脂肪萎縮或肥大過(guò)敏胰島素耐藥胰島素注射局部的問(wèn)題導(dǎo)致皮下組織增生

18、和硬塊的產(chǎn)生- 未采用正確的注射部位的輪換模式- 重復(fù)使用胰島素注射器/針頭下腹部皮下組織增生上腹部皮下組織增生7歲兒童皮下組織增生重復(fù)使用胰島素注射器和筆用針頭更大的危害是會(huì)導(dǎo)致皮下組織增生和硬塊的產(chǎn)生。我們看這是典型的下腹部皮下組織增生和上腹部皮下組織增生的照片，哪怕是7歲的兒童也同樣會(huì)有皮下組織增生的情況發(fā)生。皮下組織增生的原因有兩個(gè)：第一是沒(méi)有采用正確的注射部位的輪換模式。這一點(diǎn)我們?cè)谇懊嬉呀?jīng)提到。第二個(gè)因素就是重復(fù)使用胰島素注射器和針頭。因?yàn)橹貜?fù)使用會(huì)導(dǎo)致針頭彎曲變形而造成皮下組織的微型創(chuàng)傷，日積月累的創(chuàng)傷會(huì)刺激受傷組織析出體內(nèi)其它的生長(zhǎng)因子，這些生長(zhǎng)因子和胰島素一起促使皮下硬塊的形成。注射部位的反應(yīng)動(dòng)物胰島素注射后的反應(yīng)更多見(jiàn)胰島素注射正確的胰島素注射應(yīng)是:皮下注射為確保胰島素的吸收穩(wěn)定可靠,就要真正做到皮下注射，針頭若插入過(guò)深（到達(dá)肌肉）或者過(guò)淺(僅到表皮),胰島素吸收速度將會(huì)受到影響。捏起皮膚注射 保證皮下注射，避免誤入肌肉層胰島素注射