能全力在重癥顱腦外傷應(yīng)用課件

1、病例標題姓名：醫(yī)院：科室：職稱：能全力在重癥顱腦外傷病人中的應(yīng)用姓名：朱振華醫(yī)院：長治醫(yī)學院附屬和平醫(yī)院科室：重癥醫(yī)學科 職稱：初級職稱患者基本資料性別：男年齡：55歲體重：80KGBMI（體重/身高2）：25.83治療所在科室：ICU臨床表現(xiàn)主訴：“車禍傷伴意識障礙3h”既往史：無陽性個人史和家族史：無診治經(jīng)過診斷：重型閉合性顱腦外傷，急性硬膜下血腫，腦挫裂傷，腦疝治療方法： 1、入院急診行 ：開顱血腫清除，去骨瓣減壓術(shù) 2、術(shù)后帶氣管導管入住重癥醫(yī)學科診治經(jīng)過 1、術(shù)后給予脫水降顱壓，營養(yǎng)神經(jīng)，抑酸； 2、維持呼吸循環(huán)穩(wěn)定； 3、維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定； 4、營養(yǎng)支持?病人需要營養(yǎng)支持么？重癥顱腦

2、外傷病人代謝特點患者機體處于高分解高代謝狀態(tài) （蛋白質(zhì)代謝、脂代謝、糖代謝改變）應(yīng)激性胃腸道粘膜屏障受損（消化道出血，腸源性感染）胃腸道吸收功能障礙（胃癱，消化不良 ,應(yīng)激性血糖升高）高代謝狀態(tài)在創(chuàng)傷后3-5天將達到高峰期。神經(jīng)外科重癥患者營養(yǎng)狀況面臨的挑戰(zhàn)營養(yǎng)需求增加營養(yǎng)攝入減少代謝亢進能量消耗顯著提高對營養(yǎng)需求增加意識障礙致外源性營養(yǎng)攝入明顯減少 營養(yǎng)不足致：免疫功能低下傷口愈合不良死殘率增加神經(jīng)修復(fù)功能代償下降顱腦創(chuàng)傷患者持續(xù)高分解代謝的結(jié)局肌 肉 群 內(nèi) 臟 蛋 白 器 官 功 能 免 疫 反 應(yīng) 顱腦創(chuàng)傷患者如未得到及時合理的營養(yǎng)支持，將導致營養(yǎng)不良：SIRS/CARSMODS臨床不

3、良預(yù)后增加：應(yīng)激性潰瘍發(fā)生率增加 CUSHING UlcerMOF發(fā)生率大于90%切口愈合困難感染等并發(fā)癥增加應(yīng)激性潰瘍的發(fā)病機制應(yīng)激交感神經(jīng)興奮兒茶酚胺大量釋放消化道平滑肌收縮胃黏膜缺血胃壁G細胞分泌胃泌素胃酸增加胃酸進入小腸，一過性抑制胃蠕動胃排空障礙食物滯留生長抑素對胃泌素調(diào)節(jié)紊亂促進黏膜糜爛、潰瘍、出血禁食、腸外營養(yǎng)重癥顱腦損傷患者應(yīng)激性潰瘍發(fā)生率高達40-50%早期腸內(nèi)營養(yǎng)對應(yīng)激性潰瘍的預(yù)防作用緩沖胃酸給黏膜直接提供能量誘導粘液分泌促進黏膜血流刺激腸內(nèi)淋巴組織，增強免疫持續(xù)EN可將胃內(nèi)pH降低至3.5，間斷EN無此作用創(chuàng)傷后12h內(nèi)早期EN對應(yīng)激性潰瘍預(yù)防（SUP）較西咪替丁和抗酸劑

4、更有效機理張麗婭.能全力預(yù)防顱腦外傷并發(fā)上消化道出血的臨床觀察.現(xiàn)代醫(yī)院.2005;5(7):82-3 方法：能全力組：術(shù)后424小時內(nèi)開始以輸液泵經(jīng)營養(yǎng)管泵入能全力，初始速度30ml/小時，普通鼻飼組： 按常規(guī)肛門排氣后插鼻飼管喂普通全流，從 小量開始逐漸增至1500ml/天早期應(yīng)用能全力的腸內(nèi)營養(yǎng)組上消化道出血發(fā)生率明顯降低05101520早期EN組（能全力）（n=100）傳統(tǒng)普通鼻飼組（n=100）6%15%發(fā)生率（%）p12分 或APACHE II16分2535 kcal/kgd輕癥臥床2025 kcal/kgd重癥急性應(yīng)激期GCS16分20一25 kcal/kgd腸內(nèi)營養(yǎng)制劑的選擇？

5、神經(jīng)系統(tǒng)疾病腸內(nèi)營養(yǎng)支持操作規(guī)范共識2009胃腸道功能正?；颊撸?首選整蛋白標準配方（D級推薦）， 有條件時選用 含有膳食纖維的整蛋白標準配方（A級推薦）。便秘患者： 選用含不溶性膳食纖維配方（D級推薦）。限制液體入量患者： 選用高能量密度配方（D級推薦）。神經(jīng)外科危重昏迷患者腸內(nèi)營養(yǎng)專家共識2010 腸內(nèi)營養(yǎng)配方選擇推薦意見： 能全力系列是含混合型膳食纖維的整蛋白標準配方能全力1.5是高能量密度的整蛋白配方臨床診療指南-腸外腸內(nèi)營養(yǎng)學分冊（2008版）腸內(nèi)營養(yǎng)制劑的選擇？唯一含專利mf6配方的腸內(nèi)營養(yǎng)制劑 （可溶性膳食纖維比例高達：47%）臨床驗證：有效減少腹瀉和便秘、延緩血糖波動等減少胃腸

6、并發(fā)癥減少上消化道出血能全力：神經(jīng)外科顱腦損傷患者首選的腸內(nèi)營養(yǎng)制劑不同類型膳食纖維的生理功效1 Schweizer TF.中國臨床營養(yǎng)雜志.2000;8(1):46-72 胡青鋼,鄭啟昌.腸內(nèi)營養(yǎng)對肝功能受損病人術(shù)后腸粘膜屏障的影響.2002;9(1):1-43 Green CJ.Fibre in enteral nutrition.2001;20(suppl1):23-394 Wolever TMS,Jenkins DJA.In:Spiller DA ed.CRC handbook of dietary fiber in human Nutrition.2nd ed.Boca Raton,

7、FL:CRC;1993:111-52可溶性膳食纖維低聚果糖在結(jié)腸內(nèi)全部酵解成短鏈脂肪酸，維持腸道上皮細胞的正常生長和功能。 （機械/化學/免疫屏障）刺激益生菌生長，維護正常菌群平衡， 保護腸粘膜屏障（生物屏障）減少腹瀉減緩血糖升高，維護血糖平穩(wěn)菊粉阿拉伯膠不溶性膳食纖維大豆纖維增加糞便體積和水分促進腸道運動，減少腸道轉(zhuǎn)運時間， 防止細菌易位，保護腸粘膜屏障（生物屏障）減少便秘耐消化淀粉纖維素益生元在腸道內(nèi)酵解產(chǎn)生SCFA（短鏈脂肪酸）：1.可為腸道上皮細胞提供能量，維護腸道細胞正常形態(tài)和功能。2.選擇性增殖腸道內(nèi)有益菌的生長、抑制有害菌繁殖，雙相調(diào)節(jié)腸道微生態(tài)平衡，維護腸道屏障。益生元可有效調(diào)

8、節(jié)腸道微生態(tài)，減少腹瀉并發(fā)癥益生元低聚果糖菊粉益生元供能抑制有害菌生長酵解可溶性膳食纖維在腸道內(nèi)全部酵解 產(chǎn)生短鏈脂肪酸-SCFA 短鏈脂肪酸-SCFA是腸道粘膜，尤其是結(jié)腸粘膜細胞的最主要營養(yǎng)底物維護和保護腸粘膜結(jié)構(gòu)的完整性，維護腸屏障功能可溶性膳食纖維的藥理作用促進胃腸道動力維護腸道結(jié)構(gòu)和屏障功能降低腹瀉發(fā)生增加腸道正常菌群減少便秘延緩血糖波動膳食纖維表現(xiàn)出的臨床效果第一階段治療經(jīng)過入室第二天，我們給予整蛋白纖維型腸內(nèi)營養(yǎng)，胃管泵入能全力1.5， 30ml/h，總量為500ml，750kcal,病人無并發(fā)癥，胃內(nèi)儲留量較少；第三天，胃管泵入能全力1.5， 50ml/h，總量為500ml，

9、750kcal,病人仍然能耐受，胃內(nèi)儲留量仍較少；第四天，胃管泵入能全力1.5 ，60ml/h，總量為1000ml, 1500kcal,病人出現(xiàn)返流，降低泵入速度至30ml/h，無改善，暫停泵入能全力第一階段治療結(jié)果第一階段第一階段治療結(jié)果原因：患者因本階段 -患者重型閉合性顱腦外傷，急性硬膜下血腫，腦挫裂傷，腦疝患者限液，正確選用EN,并早期給予整蛋白纖維型腸內(nèi)營養(yǎng)劑（能全力1.5），但急于達到目標量，致胃潴留有誤吸風險、直接停用EN致使第一階段能量不足，低蛋白血癥糾正的較慢33胃腸道并發(fā)癥胃潴留（gastric retention）或稱胃排空延遲（delayed gastric empty

10、ing）是指胃內(nèi)容物積貯而未及時排空。凡嘔吐出46小時以前攝入的食物，或空腹8小時以上，胃內(nèi)殘留量200ml者，表示有胃潴留存在。 34胃潴留可能帶來的后果誤 吸胃腸道并發(fā)癥A7. Either gastric or small bowel feeding is acceptable in the ICU setting. Critically ill patients should be fed via an enteral access tube placed in the small bowel if at high risk for aspiration or after showin

11、g intolerance to gastric feeding. (Grade: C) 高誤吸風險或胃喂養(yǎng)不耐受病人可啟動小腸喂養(yǎng)美國腸外腸內(nèi)營養(yǎng)治療指南短期(4周)腸內(nèi)營養(yǎng)患者在有條件的情況下，選擇PEG喂養(yǎng)(A級推薦)。中國：神經(jīng)系統(tǒng)疾病腸內(nèi)營養(yǎng)支持操作規(guī)范共識2011返流和誤吸高風險患者：可啟動小腸喂養(yǎng)復(fù)爾凱螺旋型鼻腸管 （Flocare Bengmark）復(fù)爾凱螺旋型鼻腸管 （Flocare Bengmark） 紐迪希亞公司胃腸道功能置管時機結(jié)果卒中及腦外傷患者發(fā)生后24小時內(nèi)患者可有胃癱，但可以較好耐受空腸營養(yǎng)24小時內(nèi)自行通過率可以達到50%，72小時的通過率更高50%的患者獲得

12、小腸內(nèi)營養(yǎng)促胃動力藥：提高幽門后置管成功率國外：胃復(fù)安，紅霉素 國內(nèi)：嗎丁啉復(fù)爾凱螺旋型鼻腸管置管當天：鼻腸管管頭位于幽門口置管后1天：鼻腸管管頭位于空腸40胃潴留防治：抬高床頭30-45營養(yǎng)液連續(xù)恒溫勻速泵注定時回抽胃內(nèi)容物測量胃殘留量（GRV)GRV150ml，減慢營養(yǎng)液泵注速度20-50%GRV300ml，暫停營養(yǎng)液泵注停止泵注2小時后，再次評估GRV，決定仍然中斷或重新開始泵注。胃腸道并發(fā)癥第二階段治療經(jīng)過隨后我們給病人留置鼻腸管；加用促胃動力藥物；小劑量給入，逐步加量，觀察病人耐受性術(shù)后第6天重新開始腸內(nèi)泵入能全力，從小劑量泵入能全力1.5 30ml/h，營養(yǎng)液恒速恒溫泵入，無并發(fā)癥

13、； 第7天，鼻腸管泵入能全力1.5 50ml/h，總量500ml,病人耐受良好；第9天，鼻腸管泵入能全力1.5 70ml/h，總量1000ml,病人依然耐受良好；第13天，能全力1.5加量至1500ml，速度80ml/h,病人未出現(xiàn)并發(fā)癥；第15天，患者病情穩(wěn)定，轉(zhuǎn)出ICU白蛋白變化情況第二階段第二階段治療結(jié)果患者白蛋白升高：第6天至第9天，白蛋白2841g/L患者病情穩(wěn)定，小腸喂養(yǎng)耐受，逐漸恢復(fù)足量第15天復(fù)查白蛋白42.6g/L，病情穩(wěn)定，轉(zhuǎn)到普通病房治療得失第一階段正確選用EN，起始輸注速度（30ml/h）耐受，但急于求成，3天 內(nèi)想達到目標量1900kcal，患者出現(xiàn)胃潴留；第二階段值得肯定是在患者出現(xiàn)返流有誤吸風險時，置入復(fù)爾凱螺旋型鼻腸管，給予腸內(nèi)營養(yǎng)支持，加速了患者的康復(fù)。不足之處是在置入復(fù)爾凱螺旋型鼻腸管，患者吸收功能有障礙時最好能選用經(jīng)過預(yù)消化的短肽配方更符合生理 。（預(yù)消化的短肽配方當時醫(yī)院斷藥）中國重癥加強治療病房危重患者營養(yǎng)支持指導意見中華外科雜志 2006年9月第44卷第17期患者能否經(jīng)口禁食經(jīng)口進食（可攝入80%以上的營養(yǎng)）胃腸有無功能腸外營養(yǎng)腸內(nèi)營養(yǎng)消化吸收功能是否正常整蛋白配方預(yù)消化配方/單體配方否有否是能