酸堿平衡紊亂二課件

1、第二講 酸堿平衡和酸堿平衡紊亂Acid-base balance and disturbance主講 趙澎濤 辦公室：科技大樓1001室電 話：774551轉(zhuǎn)2 第 三 節(jié)單 純 性 酸 堿 平 衡 紊 亂 ( Simple acid-base disorders ) 一、代 謝 性 酸 中 毒 （ Metabolic acidosis ） （一）概念（ concept ） 原發(fā)性 HCO3- ，而導(dǎo)致pH （二）原因（ cause） 酸多堿少 1、酸多（消耗 HCO3- ） 1）固定酸產(chǎn)生 ：乳酸酸中毒、酮癥酸中毒 2）酸的排出：嚴(yán)重腎衰 體內(nèi)固定酸排出 RTA型 集合管泌 H+ 減少， H

2、+ 在體內(nèi)蓄積 3）外源性酸攝入過多： 水楊酸中毒 含氯的成酸性藥物攝入過多 4）高血鉀：使細(xì)胞外 H+ ， HCO3- 2、堿少 1） HCO3- 丟失 ：腹瀉、腸瘺、腸道引流致含 HCO3- 的堿性腸液大量丟失 2） HCO3- 回收： RAT型 碳酸酐酶活性or H+-Na+ 交換體功能 ，近端腎小 管對 HCO3- 重吸收； 使用 CA 抑制劑腎重吸收 HCO3- 3）血液稀釋性 HCO3- ；大量輸入 G.S 或 N.S 正常 AG正常型代酸 AG增高型代酸 AG 正常型代酸: HCO3 = Cl AG 增高型代酸: HCO3 = AG （四）機(jī)體的代償 (Compensation)

3、 血液的緩沖代償調(diào)節(jié)作用 肺的代償調(diào)節(jié)作用（最主要的代償調(diào)節(jié)方式） 呼吸加深加快 CO2 呼出 代償性 H2CO3 維持 pH 相對恒定細(xì)胞內(nèi)外離子交換 H+ K + 交換 高血鉀 腎的代償調(diào)節(jié)作用 CA 和谷氨酰胺酶活性 泌 H+ ，泌 NH4+ ，重吸收HCO3 肺的代償調(diào)節(jié)是主要的代償調(diào)節(jié)方式（代償極限 PaCO2 =10mmHg） 代償公式：預(yù)測 PaCO2 =1.5 HCO3- 82判斷： 如實(shí)測 PaCO2 在預(yù)測 PaCO2 范圍之內(nèi)，單純型代酸 如實(shí)測值預(yù)測值的最大值，CO2 潴留，代酸呼酸 如實(shí)測值預(yù)測值的最小值，CO2 排出過多，代酸呼堿 例1.1 糖尿病患者： pH 7.

4、32，HCO3 15 mmol/L, PaCO2 30 mmHg 預(yù)測 PaCO2 =1.515 8228.5 32.5 實(shí)測 PaCO2 =30，示單純型代酸 代償公式：預(yù)測 PaCO2 =1.5 HCO3- 82pH HCO3PaCO2 例1.2 休克并肺炎患者： pH 7.26，HCO316 mmol/L, PaCO2 37 mmHg 預(yù)測 PaCO2 =1.516 8230 34 實(shí)測 PaCO2 =37，示代酸呼酸 代償公式：預(yù)測 PaCO2 =1.5 HCO3- 82pH HCO3PaCO2 pH HCO3PaCO2 例1.3 腎衰并發(fā)熱患者： pH 7.39，HCO3- 14 m

5、mol/L, PaCO2 24 mmHg 預(yù)測 PaCO2 =1.514 8227 31 實(shí)測 PaCO2 = 24，示代酸呼堿 代償公式：預(yù)測 PaCO2 =1.5 HCO3- 82(五) 對機(jī)體的影響酸中毒減弱機(jī)體的動力系統(tǒng)興奮機(jī)體的呼吸系統(tǒng)抑制機(jī)體的指揮系統(tǒng)心血管系統(tǒng) (1) 室性心律失常：與高血鉀有關(guān) (2) 心肌收縮力下降竟?fàn)幮砸种?Ca2+ 與肌鈣蛋白結(jié)合， 影響 興奮收縮耦聯(lián)；影響 Ca2+ 內(nèi)流；影響心肌細(xì)胞肌漿網(wǎng)(SR)釋放 Ca2+； H+ (3) 血管平滑肌對兒茶酚胺的反應(yīng)性降低 2. 中樞神經(jīng)系統(tǒng) 主要表現(xiàn)為抑制：嗜睡、意識障礙、昏迷。 -氨基丁酸生成（抑制性神經(jīng)遞質(zhì)）

6、 酸中毒時(shí)氧化磷酸化障礙 腦細(xì)胞ATP 機(jī)制 3. 呼吸系統(tǒng) H+,通過外周化學(xué)感受器反射性興奮呼吸中樞 4. 骨骼系統(tǒng)的變化 慢性代謝性酸中毒時(shí)引起骨質(zhì)脫鈣5. 對尿液的影響 一般代謝性酸中毒，尿液為酸性，但是高鉀血癥引起酸中毒時(shí)會出現(xiàn)反常性堿性尿。HHKKNaNa血 液遠(yuǎn)端腎小管上皮細(xì)胞管 腔（七）防治原則（ Principle of treatment ） 1. 去除病因； 2. 補(bǔ)堿：1.5% NaHCO3 或 1/6 M 乳酸鈉補(bǔ) 0.3 mmol/Kg NaHCO3，分次補(bǔ)給。 根據(jù) BE 負(fù)值決定：每負(fù)一個(gè) BE 值， 補(bǔ)堿時(shí)要特別注意防止糾酸后發(fā)生： 低血鉀與低血鈣。 Ca2+

7、 + 血漿蛋白 結(jié)合鈣 OH -H + 二、呼 吸 性 酸 中 毒 （Respiratory acidosis） （一）概念（ Concept ） 原發(fā)性 PaCO2（或H2CO3） ，而導(dǎo)致pH （二）原因（ Causes） 通氣不足：CO2 排出障礙 通風(fēng)不良： CO2 吸入過多（三）分類（ Classification） 急性呼吸性酸中毒 慢性呼吸性酸中毒 （四）代償調(diào)節(jié)（ Compensation ） 呼酸，碳酸氫鹽緩沖系統(tǒng)和肺不能代償，只能靠非碳酸氫鹽緩沖系統(tǒng)，細(xì)胞內(nèi)、外離子交換和腎來代償。 1. 急性呼酸 : 常因腎來不及代償而表現(xiàn)為失代償。 2. 慢性呼酸： 主要靠腎代償，35天

8、后繼發(fā)性 HCO3-。 （代償極限 HCO3- = 45mmol/L） 代償公式：預(yù)測 HCO3- = 24 0.4PaCO2 3判斷： 如實(shí)測值在預(yù)測值范圍之內(nèi)，單純型呼酸 如實(shí)測值預(yù)測值的最大值， HCO3- 過多，呼酸代堿 如實(shí)測值預(yù)測值的最小值， HCO3- 過少，呼酸代酸 代償公式：預(yù)測 HCO3- = 24 0.4PaCO2 3 例2.1 肺心病患者： pH 7.34，HCO3- 31, PaCO2 60 pH HCO3- PaCO2 預(yù)測 HCO3- =24 0.4(6040)329 35 實(shí)測 HCO3- =31，示單純型呼酸 pH HCO3- PaCO2 例2.2 肺心病患者

9、補(bǔ)堿后： pH 7.4，HCO3- 40， PaCO2 67 預(yù)測 HCO3- =24 0.4(6740)331.8 37.8 實(shí)測 HCO3- =40，示呼酸代堿 代償公式：預(yù)測 HCO3- = 24 0.4PaCO2 3 pH HCO3- PaCO2 例2.3 肺心病患者： pH 7.22，HCO3- 20, PaCO2 50 預(yù)測 HCO3- =240.4（50 40 ）325 31 實(shí)測 HCO3- =20，示呼酸代酸 代償公式：預(yù)測 HCO3- = 24 0.4PaCO2 3 1. 心血管系統(tǒng)：類似代酸（心律不齊、心肌收 縮力、血管擴(kuò)張） 2. 中樞神經(jīng)系統(tǒng)：比較突出， CO2 擴(kuò)張

10、腦血管 頭痛 肺性腦?。≒aCO2） “CO2麻醉”（五）對機(jī)體的影響（ Effects on organism ）(六）防治原則（ Principle of treatment ） 1. 去除病因：改善通氣 2. 補(bǔ)堿：一般不補(bǔ)堿，以免加重病情。 通氣功能改善后也可慎用 THAM 或 NaHCO3 三、代 謝 性 堿 中 毒 （Metabolic alkalosis） （一）概念（ Concept ） 原發(fā)性 HCO3- ，而導(dǎo)致的pH 。 （二）原因（ Causes） 酸少，堿多 低鉀血癥： H+ 向細(xì)胞內(nèi)轉(zhuǎn)移經(jīng)腎丟失 H+ 長期大量使用利尿劑： 速尿、噻嗪等。ADS ：原發(fā)性醛固酮增多癥

11、。Cushing綜合征經(jīng)胃丟失 H+ ：劇烈嘔吐，胃液抽吸。肝衰時(shí)氨中毒1. 酸 少大量體液丟失大量攝入含枸櫞酸鹽的庫存血堿性藥物攝入 HCO3- 代償性 ： ADS ,保Na+ 同時(shí)保 HCO3- 呼吸性酸中毒，過度通氣治療2. 堿 多（三）分類 1. 鹽水反應(yīng)性堿中毒（saline-responsive alkalosis）: 補(bǔ)充 0.9% NaCl 即可糾正的堿中毒 見于嘔吐、胃液吸引及用利尿劑。 2. 鹽水抵抗性堿中毒（saline-resistance alkalosis）: 用鹽水治療無效 見于ADS，Cushing 綜合征，低血鉀（四）代償調(diào)節(jié) 1. 體液的緩沖： OH 可被弱

12、酸緩沖 2. 肺的調(diào)節(jié)（主要的調(diào)節(jié)方式）: H+ （）呼吸 繼發(fā)性 PaCO2 （代償極限 PaCO2 = 55 mmHg） 3. 細(xì)胞內(nèi)外的離子交換： H+ 低鉀血癥 4. 腎的調(diào)節(jié) : 碳酸酐酶活性 泌H+ 谷氨酰胺酶活性 泌NH4+ HCO3-重吸收尿程堿性 代償公式：預(yù)測 PaCO2 = 40 0.7HCO3- 5 判斷： 如實(shí)測 PaCO2 在預(yù)測 PaCO2 范圍之內(nèi)，單純型代堿 如實(shí)測值預(yù)測值的最大值，CO2 潴留，代堿呼酸 如實(shí)測值預(yù)測值的最大值，HCO3- 過多，呼堿代堿 如實(shí)測值預(yù)測值的最小值，HCO3- 過少，呼堿代酸 pH HCO3- PaCO2 例4.1 ARDS 并

13、休克患者： pH 7.41，HCO3- 10.2， PaCO2 18 預(yù)測 HCO3- = 24 0.5(1840)2.510.5 15.5 實(shí)測 HCO3- = 10.2，低于預(yù)測最低值10.5，為呼堿代酸 代償公式：預(yù)測 HCO3- = 24 0.5PaCO2 2.5 pH HCO3- PaCO2 例4. 2 肝硬化腹水患者大量利尿治療后： pH 7.65， HCO3- 32, PaCO2 30 預(yù)測 HCO3- = 240.5(30 40)2.516.5 21.5 實(shí)測 HCO3- = 32，高于預(yù)測最高值21.5，為呼堿代堿 代償公式：預(yù)測 HCO3- = 24 0.5PaCO2 2.

14、5 1.中樞神經(jīng)系統(tǒng)：PaCO2（低碳酸血癥） 腦血管收縮 腦血流量 CNS神經(jīng)功能障礙（眩暈，意識障礙） 2. 低鈣抽搐 3. ODC左移 4. 低鉀血癥 （五）對機(jī)體的影響（ Effects on organism ）（六）防治原則（ Principle of treatment ） 1. 去除病因 2. 吸入 0.5% CO2 混合氣體， 或用紙袋罩于口鼻 3. 鎮(zhèn)靜劑 第 四 節(jié)混 合 性 酸 堿 平 衡 紊 亂 ( Mixed acid-base disorders ) 代 酸代 堿呼 酸呼 堿 1. 混合型的呼吸代謝酸堿平衡紊亂 呼酸 代酸 呼酸 代堿 呼堿 代酸 呼堿 代堿 2.

15、 混合型的代謝代謝酸堿平衡紊亂 代酸 代堿 代償公式：預(yù)測 HCO3- 24AG潛在 HCO3- 指排除并存高 AG 代酸對 HCO3- 掩蓋作用之后的 HCO3- 潛在HCO3- 實(shí)測HCO3- AG 例5：尿毒癥患者伴劇烈嘔吐， pH 7.40，PaCO2 40 mmHg ， HCO3- 24 mmol/L, Na+ 140 mmol/L， K+ 3.8 mmol/L， Cl- 90 mmol/L分析： 1、 AG = 140 (90+24) = 26 mmol/L, 示高AG代酸 2、 AG = 26 16 = 10 mmol/L 3、潛在 實(shí)測HCO3- AG = 24 10 = 34 mmol/L, 示代堿 結(jié)論：代堿并高AG代酸 2. 三重酸堿平衡紊