貴州三級綜合性醫(yī)院等級評審標(biāo)準(zhǔn)2010年2月_修訂

1、自查表（10月份）2期統(tǒng) 計(jì) 指 標(biāo)貴州省三級綜合醫(yī)院 評審標(biāo)準(zhǔn)一類指標(biāo)1貴州省三級綜合醫(yī)院 評審標(biāo)準(zhǔn)一類指標(biāo)項(xiàng)目分值評審內(nèi)容科室完成情況整改是否需要醫(yī) 院支持醫(yī)療安全三年內(nèi)未受到停業(yè)整頓、 暫緩校驗(yàn)等行政處罰； 三年內(nèi)無定性為完全或主要責(zé)任的一級醫(yī)療事故；.未發(fā)生因管理原因直接造成重大事件（發(fā)生3人以上死亡，或10人以上重傷，或100萬兀以上經(jīng)濟(jì)損失）骨科近三年內(nèi)未受到停業(yè)整頓、暫緩校驗(yàn)等行政處罰；三年內(nèi)無定性為完全或主要責(zé)任的一級醫(yī)療事故；未發(fā)生因管理原因直接造成重大事件（發(fā)生3人以上死亡，或10人以上重傷，或100萬元以上經(jīng)濟(jì)損失）依法執(zhí)業(yè)病房注冊護(hù)士與實(shí)際開放床位之比0,4:1 ;不得

2、使用非衛(wèi)生技術(shù)人員從事診療活動(dòng)；,不得超范圍開展診療活動(dòng)；,無違法、虛假醫(yī)療廣告。骨科病房注冊護(hù)士與實(shí)際開放床位 之比0,4:1 護(hù)理人員不足,不使用非衛(wèi)生技術(shù)人員從事診療活動(dòng)；,不得超范圍開展診療活動(dòng)；,無違法、虛假醫(yī)療廣告。加強(qiáng)護(hù)理人員 的培訓(xùn)工作盡 快注冊聿亞行風(fēng)建設(shè)醫(yī)德醫(yī)風(fēng)尢重大缺陷。骨科醫(yī)德醫(yī)風(fēng)尢重大缺陷。貴州省三級綜合醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)二類指標(biāo)項(xiàng) 目評審內(nèi)容科室完成情況整改是否需要醫(yī)院 支持床位使用率實(shí)除開放床位使用率不低于90%完成出院病人平 均住院日13天（三甲0 15天,三乙0 14天,二丙0 13大）0骨科出院病人平均住院日15天加強(qiáng)病房管 理盡量壓縮 病人住院日主要科室高 級衛(wèi)

3、生技術(shù) 人員配備（不 含外聘人員）注：A為主 任醫(yī)（技、 護(hù)）師，B 為副主任醫(yī) （技、護(hù)） 師,C為主治 醫(yī)（技、護(hù)）師?？剖叶锥叶?nèi)外科8A 4A4A目前骨科無主任醫(yī)師需要努力rru攵床位主要專 科分科數(shù)內(nèi)科、外科床位數(shù)相加，二丙方60%（按實(shí)除開放床位數(shù)）。完成住院病歷住院病歷合格率90%百科兀成醫(yī)院教學(xué)與進(jìn)修具有接受同級或下級醫(yī)院進(jìn)修的能力口條件。骨科具有接受同級或下級醫(yī)院 進(jìn)修的能力口條件,科研課題與 成果三年內(nèi)至少有1項(xiàng)地廳級獎(jiǎng)以上成果。骨科目前無地廳級獎(jiǎng)以上成果需要努力需要.技術(shù)準(zhǔn)入開展的醫(yī)療技術(shù)符合衛(wèi)生部門準(zhǔn)入許可骨科目前開展的所有醫(yī)療技術(shù)符合衛(wèi)生部門準(zhǔn)入許可.藥品政策藥品

4、收入比例0 45% .藥品執(zhí)行國家集中招標(biāo)政策；無不合格 藥品。骨科藥品收入比例0 30%藥品 執(zhí)行國家集中招標(biāo)政策；.無不 合格藥品。省三級綜合醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)三類指標(biāo)項(xiàng) 目評審內(nèi)容科室完成情況整改是否需要醫(yī)院 支持一、醫(yī)院管項(xiàng) 目評審內(nèi)容科室完成情況整改是否需要醫(yī)院 支持理（一）依法執(zhí) 業(yè)嚴(yán)格執(zhí)行 國家醫(yī)療衛(wèi)生 管理法律、法 規(guī)和部門規(guī)章醫(yī)院應(yīng)當(dāng)組織全體醫(yī)務(wù)人員學(xué)習(xí)、掌握并執(zhí)行與其相關(guān)的法律、法規(guī)和規(guī)章；.醫(yī)療機(jī)構(gòu)不得使用非衛(wèi)生技術(shù)人員從事診療活動(dòng)；不得超范圍開展診療活動(dòng)。完成建立健全 各項(xiàng)規(guī)章制度 和崗位責(zé)任制.醫(yī)院應(yīng)當(dāng)根據(jù)國家有關(guān)規(guī)定，結(jié)合本院實(shí)際，制定規(guī)章制度、崗 位職責(zé)；.醫(yī)院應(yīng)采取措

5、施確保每位工作人員能夠方便獲得上述文件，并能掌握 和認(rèn)真執(zhí)行。骨科嚴(yán)格按照醫(yī)院制定規(guī)章制 度、崗位職責(zé)；醫(yī)務(wù)人員 嚴(yán)格遵守診療 規(guī)范、常規(guī)醫(yī)院應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行衛(wèi)生行政部門制定的診療規(guī)范、常規(guī)。骨科嚴(yán)格執(zhí)行衛(wèi)生行政部門制 定的診療規(guī)范、常規(guī)。（二）組織機(jī) 構(gòu)和管理管理組織 機(jī)構(gòu)設(shè)置體現(xiàn) 合理、局效， 滿足管理工作 聿亞有承擔(dān)行政、后勤、醫(yī)療、護(hù)理、教學(xué)（含繼續(xù)教育）、科研、人事、財(cái)務(wù)、審計(jì)、監(jiān)察、糾風(fēng)、信息、設(shè)備等職能管理部門，并起到應(yīng)有作 用。骨科目前組織機(jī)構(gòu)設(shè)置合理、 高效，完全滿足工作需要，有明顯 的分工加強(qiáng)各科 室服務(wù)能力建 設(shè)，提供與其 功能任務(wù)相適 應(yīng)的醫(yī)療服務(wù)在執(zhí)業(yè)許可證規(guī)定診療科在執(zhí)業(yè)

6、許可證規(guī)定診療科目內(nèi)，臨床科室有12個(gè)以上一級科目，外科有 6個(gè)以上二級科目；各科室具備開展正常工作的條件和設(shè)備。骨科在執(zhí)業(yè)許可證規(guī)定診療科 在執(zhí)業(yè)許可證規(guī)定診療科目內(nèi)具備 開展正常工作的條件和設(shè)備建立院、 科兩級目標(biāo)管.醫(yī)院應(yīng)當(dāng)根據(jù)實(shí)際制定并實(shí)行目標(biāo)管理責(zé)任制；醫(yī)院制定的目標(biāo)管理責(zé)任制應(yīng)突出醫(yī)療質(zhì)量、病人安全等；不得有“開骨科有每年工作計(jì)劃管理制度 明顯的獎(jiǎng)懲制度項(xiàng) 目評審內(nèi)容科室完成情況整改是否需要醫(yī)院 支持理責(zé)任制，認(rèn) 真落實(shí)獎(jiǎng)懲制 度單提成”等違反規(guī)定的經(jīng)濟(jì)措施。制定中長 期發(fā)展規(guī)劃和 年度工作計(jì)劃 并組織實(shí)施醫(yī)院有中、長期（3-5年）發(fā)展規(guī)劃，經(jīng)職工代表大會(huì)通過，并向 全院公布；.醫(yī)

7、院有年度工作計(jì)劃；.按照發(fā)展規(guī)劃和年度工作計(jì)劃要求組織實(shí)施。骨科根據(jù)醫(yī)院要求制定每年工 作計(jì)劃并組織實(shí)施計(jì)劃要求聘用三級 醫(yī)師和護(hù)理人 員結(jié)構(gòu)合理， 并按規(guī)定完成 繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育.建立和完善高、中、初三級衛(wèi)生專業(yè)崗位制度，其數(shù)量比例應(yīng)成 合理的寶塔形比例；.建立與完善衛(wèi)生專業(yè)人員梯隊(duì)建設(shè)和繼續(xù)教育制度；醫(yī)院設(shè)有專項(xiàng)資金提供支持；對衛(wèi)生專業(yè)人員繼續(xù)教育工作做好年度計(jì)劃、總結(jié)和評估，規(guī)范繼續(xù)教育學(xué)分管理。.學(xué)分達(dá)標(biāo)率90%.目前骨科無主任醫(yī)師.每年骨科繼續(xù)教育學(xué)分達(dá)標(biāo)率90%1.需要努力完 成rru攵重點(diǎn)?？?人才結(jié)構(gòu)合 理，學(xué)科帶頭 人的專業(yè)技術(shù) 水平領(lǐng)先.重點(diǎn)?？平ㄔO(shè)應(yīng)符合醫(yī)院實(shí)際，高中初三級醫(yī)

8、護(hù)人員數(shù)量比例合理；.對重點(diǎn)專科建設(shè)應(yīng)有傾斜政策和資金支持；.醫(yī)院應(yīng)建立重點(diǎn)?？茖W(xué)科帶頭人選聘制度，重點(diǎn)專科學(xué)科帶頭人應(yīng)具備正高職稱或具有博士學(xué)位的副高職稱；重點(diǎn)專科學(xué)科帶頭人三年內(nèi)主持至少1項(xiàng)地廳級以上科研項(xiàng)目或以主持人身份狄至少一項(xiàng)地廳級成果獎(jiǎng)，三年內(nèi)至少有1篇中華系列雜志或 SCI論文發(fā)表，擔(dān)任同級 專業(yè)委員會(huì)常委以上或上一級專業(yè)委員會(huì)委員以上職務(wù)。未完成需要努力*亞 rru攵實(shí)行崗位 職務(wù)聘用制， 有相應(yīng)的衛(wèi)生 專業(yè)技術(shù)人員 配置、聘用與 實(shí)際服務(wù)能力 評價(jià)的制度和 程序.制定崗位職務(wù)聘用制度，實(shí)行評聘分離，按崗聘用；.醫(yī)院應(yīng)制定不同類別衛(wèi)生技術(shù)人員的管理辦法，明確錄用的基本條件、程序

9、、聘用、實(shí)際工作能力評價(jià)等相關(guān)內(nèi)容；.主要科室高級衛(wèi)生技術(shù)人員配備（不含外聘人員）符合以下要求：科室三甲二乙二丙外科8A 4A4A護(hù)理1A 1B 1B未完成*亞 rru攵醫(yī)療管理1.醫(yī)院應(yīng)制定醫(yī)療管理職能部門制度、職責(zé)，認(rèn)真履行指導(dǎo)、檢骨科有醫(yī)療質(zhì)量控制小組項(xiàng) 目評審內(nèi)容科室完成情況整改是否需要醫(yī)院 支持職能部門應(yīng)當(dāng) 加強(qiáng)對臨床科 室、醫(yī)技科室、 藥學(xué)部門質(zhì)量 管理、評價(jià)和 監(jiān)督工作查、考核、評價(jià)和監(jiān)督職能，落實(shí)以醫(yī)療質(zhì)量管理工作為重點(diǎn)的各項(xiàng)措 施；2.職能部門密切配合，及時(shí)解決醫(yī)療質(zhì)量管理工作中存在的問題建立醫(yī)療 風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警機(jī) 制，增強(qiáng)反應(yīng) 和處理能力1.醫(yī)院應(yīng)根據(jù)本院實(shí)際，制定有關(guān)醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)預(yù)

10、警方案（包括醫(yī)療 糾紛和醫(yī)療事故的防范與處置等）；骨科制定有關(guān)醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警方 案職能部門 能夠及時(shí)、妥 善處理醫(yī)療糾 紛，協(xié)調(diào)醫(yī)患 關(guān)系有處理醫(yī)療糾紛的工作預(yù)案，醫(yī)療糾紛的處理應(yīng)由專門部門負(fù)責(zé)、 多部門配合，體現(xiàn)“以病人為中心”的服務(wù)理念。骨科有處理醫(yī)療糾紛的制度（五）公 共衛(wèi)生與應(yīng) 急管理傳染病管 理.建立健全規(guī)章制度并組織實(shí)施有效預(yù)防和控制傳染病的傳播和 醫(yī)源性感染；.有專門部門或人員負(fù)責(zé)傳染病疫情報(bào)告工作，并按規(guī)定進(jìn)行報(bào) 告和網(wǎng)絡(luò)直報(bào)；.感染性疾病科或傳染病科建設(shè)符合規(guī)定；.定期對工作人員進(jìn)行傳染病防治知識(shí)和技能的培訓(xùn)。骨科積極按傳染病管理制度執(zhí) 行.醫(yī)院應(yīng)制定突發(fā)性公共衛(wèi)生事件、災(zāi)害性

11、事故、醫(yī)院內(nèi)部突發(fā) 事件等應(yīng)急預(yù)案；.應(yīng)急預(yù)案應(yīng)明確設(shè)定啟動(dòng)條件和程序、設(shè)定突發(fā)事件中的信息 報(bào)告與情況反饋程序；.應(yīng)急預(yù)案應(yīng)方便所有工作人員獲?。?工作人員對應(yīng)急預(yù)案知曉率達(dá)100%（六）信項(xiàng) 目評審內(nèi)容科室完成情況整改是否需要醫(yī)院 支持息管理（七）財(cái) 務(wù)與價(jià)格管 理嚴(yán)格執(zhí)行 住院患者費(fèi)用 每日清單制 度，將藥品、 醫(yī)用耗材和醫(yī) 療服務(wù)名稱、 數(shù)量、單價(jià)、 金額等通過適 當(dāng)方式告知患 者?；颊叱鲈?時(shí)，提供詳細(xì) 的總費(fèi)用清 單。按規(guī)定的格式和要求提供門診、住院費(fèi)用清單。骨科按規(guī)定和要求給病人提供 門診、住院費(fèi)用清單八）建 設(shè)、設(shè)備和后 勤保障管理二、醫(yī)療 質(zhì)量管理與 持續(xù)改進(jìn)（一）建 立健全

12、院、科 二級質(zhì)量管 理組織醫(yī)療質(zhì)量 管理組織人員 結(jié)構(gòu)合理，院、1.建立健全醫(yī)療質(zhì)量管理相關(guān)委員會(huì)。（包括：醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)、病案質(zhì)量管理委員會(huì)、醫(yī)院感染管理委員會(huì)、輸血管理委員會(huì)、藥 事管理委員會(huì)等）；骨科成立有質(zhì)控小組，負(fù)責(zé)對 科內(nèi)各環(huán)節(jié)質(zhì)量的自查工作，積極 主動(dòng)配合質(zhì)量管理職能部門開展工項(xiàng) 目評審內(nèi)容科室完成情況整改是否需要醫(yī)院 支持科一級質(zhì)里官 理組織分工明 確，協(xié)作機(jī)制 健全.設(shè)置醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量監(jiān)控部門，配備專職質(zhì)量管理人員。醫(yī)務(wù)部（處、科）和質(zhì)控科人員按 500張床位不少于6人，在此基礎(chǔ)上每增加100床位增加0.7人的標(biāo)準(zhǔn)配備；.各科室成立質(zhì)控小組，負(fù)責(zé)對科內(nèi)各環(huán)節(jié)質(zhì)量的自查工作，

13、積 極主動(dòng)配合質(zhì)量管理職能部門開展工作。作。.院長作 為醫(yī)院醫(yī)療質(zhì) 量管理第f 任人，領(lǐng)導(dǎo)醫(yī) 療質(zhì)量管理工 作.建立醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)定期研究醫(yī)療質(zhì)量管理的工作制度；.每季度至少由院長主持召心次醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)會(huì)議；.每季度應(yīng)開展院長行政查房，及時(shí)研究解決相關(guān)問題。骨科建立定期醫(yī)療質(zhì)量的工作 制度，醫(yī)療質(zhì)量的懲獎(jiǎng)制度科室主任 全面負(fù)責(zé)本科 室醫(yī)療質(zhì)量管 理科室質(zhì)量管埋組織職責(zé)明確， 科主任擔(dān)任質(zhì)控小組組長， 全面負(fù)責(zé) 本科室醫(yī)療質(zhì)量管理工作， 每月進(jìn)行1次質(zhì)量自查，并結(jié)合職能部門反 饋的質(zhì)量問題落實(shí)整改。科主任負(fù)責(zé)本科室醫(yī)療質(zhì)量管理工作，每月進(jìn)行 1次質(zhì)量自查并 問題落實(shí)整改醫(yī)療質(zhì)量 管理實(shí)行責(zé)任 追

14、究制醫(yī)院建立并落實(shí)醫(yī)療質(zhì)量責(zé)任追究制，（醫(yī)療質(zhì)量考核責(zé)任追究到個(gè)人，并與個(gè)人獎(jiǎng)金分配、評選先進(jìn)、職稱晉升聘任掛鉤）。骨科有明顯的懲獎(jiǎng)制度（二）實(shí) 施全程醫(yī)療 質(zhì)量管理與 持續(xù)改進(jìn)制定醫(yī)療 質(zhì)里官理和持 續(xù)改進(jìn)方案并 組織實(shí)施醫(yī)院制定的醫(yī)療質(zhì)量管理方案應(yīng)體現(xiàn)持續(xù)改進(jìn)的原則和具體實(shí)施 措施，通過檢查、分析、評價(jià)、反饋體現(xiàn)持續(xù)改進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量。骨科每月有持續(xù)改進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量 的說明認(rèn)真執(zhí)行 醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī) 療安全的核心 制度，如首診醫(yī)院制定各項(xiàng)核心制度，并便于醫(yī)務(wù)人員查閱； .醫(yī)務(wù)人員應(yīng)掌握并認(rèn)真執(zhí)行各項(xiàng)核心制度。骨科加強(qiáng)各項(xiàng)核心制度的學(xué)習(xí) 并認(rèn)真執(zhí)行各項(xiàng)核心制度。項(xiàng) 目評審內(nèi)容科室完成情況整改是否需要醫(yī)院

15、支持mT制度、三 級醫(yī)師查房制 度、分級護(hù)理 制度、疑難病 例討論制度、 會(huì)診制度、危 重病人搶救制 度、手術(shù)分級 制度、術(shù)前討 論制度、死亡 病例討論制 度、查對制度、 病歷書寫基本 規(guī)范與管理制 度、交接班制 度、臨床用血 審核制度等， 有效防范、控 制醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)， 及時(shí)發(fā)現(xiàn)醫(yī)療 質(zhì)量和安全隱 患加強(qiáng)醫(yī)療 質(zhì)量關(guān)鍵環(huán) 節(jié)、重點(diǎn)部門 和重點(diǎn)崗位的 管理醫(yī)院應(yīng)明確醫(yī)療質(zhì)量關(guān)鍵環(huán)節(jié)、 重點(diǎn)部門和重要崗位并制定相應(yīng)的 質(zhì)里官理辦法。骨科每月有專人檢查醫(yī)療質(zhì)量 關(guān)鍵環(huán)節(jié)并提出相應(yīng)的整改意見加強(qiáng)全員 質(zhì)量和安全教 育，牢固樹立.醫(yī)院制定“三基”訓(xùn)練和崗前培訓(xùn)制度，力口強(qiáng)員工質(zhì)量和安全意 識(shí)教育；2 .醫(yī)

16、院及科室應(yīng)定期組織醫(yī)、技人員進(jìn)行“二基”水平考試，保完成10項(xiàng) 目評審內(nèi)容科室完成情況整改是否需要醫(yī)院 支持質(zhì)里和安全思 識(shí)，嚴(yán)格執(zhí)行 醫(yī)療技術(shù)操作 規(guī)范和常規(guī)， 醫(yī)務(wù)人員“基 礎(chǔ)理論、基本 知識(shí)、基本技 能”做到人人 達(dá)標(biāo)證全員達(dá)標(biāo)。（三）醫(yī) 療技術(shù)管理具有與開 展新技術(shù)、新 項(xiàng)目相適應(yīng)的 技術(shù)力量、設(shè) 備、設(shè)施及確 ?；颊甙踩?方茉。當(dāng)技術(shù) 力里、設(shè)備和 設(shè)施發(fā)生改 變，可能會(huì)影 響到醫(yī)療技術(shù) 的安全和質(zhì)量 時(shí)，應(yīng)當(dāng)中止 此項(xiàng)技術(shù)。需 要恢復(fù)的，應(yīng) 按規(guī)定進(jìn)行評 估，符合要求 方可重新開展開展新技術(shù)、新項(xiàng)目應(yīng)制定相應(yīng)的安全保障方案；.當(dāng)新技術(shù)、新項(xiàng)目的技術(shù)力量、設(shè)備、設(shè)施等發(fā)生改變時(shí)，應(yīng)

17、嚴(yán)格按 照安全保障方噪，采取相應(yīng)的應(yīng)對措施。骨科開展新技術(shù)、新項(xiàng)目制定 相應(yīng)的安全保障方案發(fā)生改變時(shí)，嚴(yán)格按照安全保 障方案，采取相應(yīng)的應(yīng)對措施。對新開展.醫(yī)院應(yīng)對新開展的醫(yī)療技術(shù)的安全、質(zhì)量、療效、費(fèi)用等情況完成11項(xiàng) 目評審內(nèi)容科室完成情況整改是否需要醫(yī)院 支持醫(yī)療技術(shù)的安 全、質(zhì)量、療 效、費(fèi)用等情 況進(jìn)行全程追 蹤管理和評 價(jià)，及時(shí)發(fā)現(xiàn) 醫(yī)療技術(shù)風(fēng) 險(xiǎn)，并采取相 應(yīng)措施，避免 醫(yī)療技術(shù)風(fēng)險(xiǎn) 或?qū)⑵浣档阶?低限度進(jìn)行全程追蹤管理與評價(jià)，并有相應(yīng)的文字記錄資料；.項(xiàng)目負(fù)責(zé)人應(yīng)對各醫(yī)療技術(shù)開展過程中各個(gè)關(guān)鍵環(huán)節(jié)進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn) 預(yù)測與評估，一旦意外發(fā)生，立即采取相應(yīng)措施，將風(fēng)險(xiǎn)降到最低限度；.建立完

18、善醫(yī)療技術(shù)損害處置預(yù)案。建立醫(yī)療技術(shù)風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警機(jī)制，并組織實(shí)施。.醫(yī)院建立新技術(shù)檔案及管理規(guī)范，包括申請、審批、實(shí)施及監(jiān) 控情況的記錄等。.進(jìn)行醫(yī) 療技術(shù)科研， 必須符合倫理 學(xué)原則，按規(guī) 定審批。在科 研過程中，充 分尊重患者的 知情權(quán)和選擇 權(quán)，并注意保 護(hù)患者安全。 不得向患者收 取相關(guān)費(fèi)用.有醫(yī)療技術(shù)科研審批制度并符合衛(wèi)生部醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用管 理辦法；.在給患者施行醫(yī)療技術(shù)科研項(xiàng)目前，應(yīng)充分尊重患者的知情權(quán) 和選擇權(quán)，與患者簽署相應(yīng)的知情同意書；.科研項(xiàng)目不得向患者收取相關(guān)費(fèi)用。骨科每例新手術(shù)的都實(shí)行醫(yī)療 技術(shù)科研審批制度.都有醫(yī)療技術(shù) 科研對象實(shí)施知情同意制度；有f數(shù) 量的重點(diǎn)?？?重

19、點(diǎn)專科占所有一級專業(yè)數(shù)的比例20%.重點(diǎn)?？茟?yīng)同時(shí)滿足卜列 6個(gè)條件中的4個(gè)，否則不計(jì)：每個(gè)?？拼参?0張；重點(diǎn)?？扑_展的技術(shù)項(xiàng)目不彳氐于規(guī)定項(xiàng)目（見附件：技術(shù)項(xiàng)目）的80%近三年來有省、部級及以上的科研立項(xiàng)或成果；骨科作為醫(yī)院的重點(diǎn)?？朴泻?多不足需要努力需要醫(yī)院支持12項(xiàng) 目評審內(nèi)容科室完成情況整改是否需要醫(yī)院 支持擔(dān)任同級專業(yè)委員會(huì)常委以上或上一級專業(yè)委員會(huì)委員以上職 務(wù)；近三年來有中華系列雜志或SCI論文發(fā)表。主要專 業(yè)部門質(zhì)量 管理與持續(xù) 改進(jìn)門診工作 質(zhì)量管理與持 續(xù)改進(jìn)依據(jù)工作 量及需求，合 理安排專業(yè)技 術(shù)人員，提高 門診確診能 力，保證門診 診療質(zhì)量門診各?？聘鶕?jù)就診人數(shù)，

20、合理安排門診醫(yī)師人數(shù)和人員結(jié)構(gòu)，每天門診醫(yī)師中副主任醫(yī)師以上人員占60刈上。骨科堅(jiān)持門診工作制度每月按 時(shí)完成門診工作門診醫(yī)療 文書書寫規(guī)范嚴(yán)格遵守病歷書寫規(guī)范，門診病歷書寫合格率90%骨科嚴(yán)格遵守病歷書寫規(guī)范， 門診病歷書寫合格率90%建立急 診、入院、手 術(shù)“綠色通 道”，急診服務(wù) 及時(shí)、安全、 便捷、功效。 急診留觀時(shí)間 不應(yīng)超過72小 時(shí).制訂明確的急診搶救工作制度和急診搶救預(yù)案，確?！熬G色通 道”的暢通，貫徹首診負(fù)責(zé)制，急診科醫(yī)師根據(jù)入院標(biāo)準(zhǔn)決定病人留觀 或住院，病區(qū)應(yīng)妥善安排，不得推諉；.急診科應(yīng)為獨(dú)立的醫(yī)療區(qū)域，有專門的出入門，急診門前車道 通暢；.設(shè)置急診收費(fèi)窗口、診室、搶救室

21、、監(jiān)護(hù)室、觀察室、治療室、 手術(shù)（清創(chuàng)）室，各區(qū)域標(biāo)志醒目；觀察床設(shè)置不少于核定床位的3%手術(shù)床1張；.設(shè)置急診藥房，提供 24小時(shí)服務(wù)，保證滿足患者醫(yī)療需求（因 患者緊急、特殊需求而急診藥房未備藥品，院內(nèi)應(yīng)保證1小時(shí)內(nèi)到位，院外應(yīng)12小時(shí)到位，并有相應(yīng)的應(yīng)急預(yù)案備查）；骨科嚴(yán)格執(zhí)行首診負(fù)責(zé)制，13項(xiàng) 目評審內(nèi)容科室完成情況整改是否需要醫(yī)院 支持5.檢驗(yàn)、放射、CT超聲、輸血等醫(yī)技部門為急診科提供全天24小時(shí)服務(wù)，并有優(yōu)先規(guī)定，滿足急診工作需要；急診搶救 工作及時(shí)，由 上級醫(yī)師進(jìn)行 指導(dǎo)或主持。 急危重癥患乍1 搶救成功率較 高1 .急診會(huì)診醫(yī)師10分鐘到位；急診救護(hù)車 10分鐘出車；.危重病

22、人搶救應(yīng)有主治醫(yī)師以上指導(dǎo)或主持；.搶救成功率80%骨科嚴(yán)格執(zhí)行危重病人搶救工 作制度）急救設(shè) 備齊備完好， 滿足急救工作 需要。醫(yī)護(hù)人 員能夠熟練、 正確使用.急救設(shè)備齊全，并處于完好、應(yīng)急備用狀態(tài)，應(yīng)有設(shè)備：心電 圖機(jī)、心臟起搏/除顫儀、心電監(jiān)護(hù)儀、呼吸機(jī)、氣管插管、洗胃機(jī)、 吸引器、 直接喉鏡，本科有或院內(nèi)能在 30分鐘內(nèi)提供B型超聲波儀， 床邊X光機(jī)服務(wù)；應(yīng)備后產(chǎn)包、開胸包、氣管切開包、靜脈切開包、各 種穿刺包及引流裝置、導(dǎo)尿包、氣管插管包、洗胃包等；.醫(yī)務(wù)人員熟練掌握各種設(shè)備操作：心肺復(fù)蘇（包括徒手心肺 復(fù)蘇）、洗胃、除顫器、呼吸機(jī)應(yīng)用、中心靜脈壓測定、氣管插管 等。骨科急救設(shè)備及藥

23、品完整，并 處于完好、應(yīng)急備用狀態(tài).醫(yī)務(wù)人員 熟練掌握各種設(shè)備及藥品的操作 及用途10、藥事質(zhì)量管理與持 續(xù)改進(jìn)規(guī)范臨床 用約行為，做 到因病施治， 合理用約按照安全、有效、經(jīng)濟(jì)的原則選擇用藥，做到用藥適應(yīng)癥明確，預(yù) 防應(yīng)用抗菌藥正確、無明顯的藥物配伍禁忌、尢重復(fù)用藥等情況發(fā)生， 合理用藥抽查合格率 95%。骨科嚴(yán)格按照安全、有效、經(jīng) 濟(jì)的原則選擇用藥，做到用藥適應(yīng) 癥明確，預(yù)防應(yīng)用抗菌藥正確、無 明顯的藥物配伍禁忌、無重復(fù)用約 等情況發(fā)生，合理用藥抽查合格率 95%。11.輸血 質(zhì)量管理與持 續(xù)改進(jìn)14項(xiàng) 目評審內(nèi)容科室完成情況整改是否需要醫(yī)院 支持落實(shí)獻(xiàn) 血法和臨 床用血管理辦 法、臨床輸

24、 血技術(shù)規(guī)范 等后關(guān)規(guī)定.輸血科獨(dú)立設(shè)置，布局流程合理；.根據(jù)獻(xiàn)血法、臨床用血管理辦法、臨床輸血技術(shù)規(guī)范 等法律法規(guī)，制定相關(guān)制度，職責(zé)明確，管理到位。骨科嚴(yán)格按照臨床用血管理 辦法、臨床輸血技術(shù)規(guī)范等法 律法規(guī)，執(zhí)行輸血管理掌握輸血 適應(yīng)證，科學(xué)、 合理用血，開 展自體血回輸 的臨床應(yīng)用.建立臨床輸血申請、用血審核、會(huì)診及受血者簽輸血同意書制度，嚴(yán)格掌握輸血適應(yīng)癥，適應(yīng)癥合格率90%.積極開展成份輸血，成份輸血率85%.積極開展自體血回輸，建立相關(guān)制度，制定適應(yīng)證范圍。骨科嚴(yán)格按照臨床用血管理 辦法、臨床輸血技術(shù)規(guī)范等法 律法規(guī)，執(zhí)行輸血管理12.醫(yī)院 感染管理與持 續(xù)改進(jìn)根據(jù)國家 宿關(guān)的法

25、律、 法規(guī)、規(guī)章和 規(guī)范、常規(guī)制 定并落實(shí)醫(yī)院 感染管理的各 項(xiàng)規(guī)章制度.根據(jù)傳染病防治法 醫(yī)院感染管理辦法消毒管理辦法 醫(yī)療廢物管理?xiàng)l例等，制訂醫(yī)院感染管理各項(xiàng)制度并督查落實(shí)；制 定醫(yī)院感染管理工作計(jì)劃和總結(jié)等；.醫(yī)院設(shè)立醫(yī)院感染管理委員會(huì)和獨(dú)立的醫(yī)院感染管理部門，各 科室成立監(jiān)控小組；建立崗位責(zé)任制；定期研究、協(xié)調(diào)和解決有關(guān)醫(yī)院 感染管理方面的問題；.重視醫(yī)院感染管理的學(xué)科建設(shè)，建立專業(yè)人才培養(yǎng)制度，發(fā)揮醫(yī)院感染專業(yè)技術(shù)人員在預(yù)防和控制 醫(yī)院感染工作中的作用。 制定培訓(xùn)計(jì)劃，對全體工作人員進(jìn)行醫(yī)院感染 管理相關(guān)法律法規(guī)及專業(yè)技術(shù)知識(shí)的培訓(xùn)。骨科人員積極參加醫(yī)院組織的 醫(yī)院感染管理相關(guān)法律法

26、規(guī)及專業(yè) 技術(shù)知識(shí)的培訓(xùn)醫(yī)院的布 局、設(shè)施和工 作流程符合醫(yī) 院感染預(yù)防與 控制的要求.制定醫(yī)院感染暴發(fā)及出現(xiàn)不明原因傳染性疾病或者特殊病原體 感染病例等的控制預(yù)案；.醫(yī)療廢物分類、收集、運(yùn)送、暫存、登記工作及處置人員個(gè)人 防護(hù)符合要求。.骨科根據(jù)感染管理制度控制 預(yù)案.嚴(yán)格醫(yī)療廢物分類、收集、15項(xiàng) 目評審內(nèi)容科室完成情況整改是否需要醫(yī)院 支持落實(shí)醫(yī)院感染 的監(jiān)測、診斷 和報(bào)告制度.制定醫(yī)院感染監(jiān)測和報(bào)告制度，發(fā)生醫(yī)院感染暴發(fā)及時(shí)上報(bào)院 感科，對醫(yī)院感染發(fā)生狀況進(jìn)行調(diào)查、統(tǒng)計(jì)分析；根據(jù)病原體傳播途徑，采取有效的控制措施；.開展目標(biāo)監(jiān)測，有監(jiān)測資料、分析評價(jià)等；.醫(yī)院感染易感人群、高危因素監(jiān)測

27、，重點(diǎn)部位感染預(yù)防方案及 控制的情況；.醫(yī)院必須對手術(shù)室、內(nèi)鏡、口腔、產(chǎn)房及血液透析室等11個(gè)重點(diǎn)部門消毒、滅菌效果進(jìn)行監(jiān)測。3骨科執(zhí)行傳染病醫(yī)院感染專人 管理及時(shí)上報(bào)院感科醫(yī)務(wù)人員 嚴(yán)格執(zhí)行無由 技木操作、消 毒隔離，作制 度、執(zhí)行手衛(wèi) 生規(guī)范，做好 衛(wèi)生洗手和手 術(shù)洗手.醫(yī)務(wù)人員應(yīng)掌握相關(guān)的醫(yī)院感染預(yù)防與控制方面的知識(shí)，落實(shí) 醫(yī)院感染管理規(guī)章制度、工作規(guī)范和要求；須遵守消毒滅菌原則及操作 規(guī)程；. 一次性使用的醫(yī)疔器械、器具不得重復(fù)使用；骨科人員掌握相關(guān)的醫(yī)院感染 預(yù)防與控制方面的知識(shí)掌握相關(guān)的醫(yī)院感染預(yù)防與控 制方面的知識(shí)合理使用 抗菌藥物，開 展耐藥菌株監(jiān) 測.有抗菌藥物合埋使用的指導(dǎo)

28、小組、方案、具體措施、有專人兼 管抗菌藥物應(yīng)用的指導(dǎo)及定期檢查用藥分析和評價(jià)情況；.開展醫(yī)院感染病原體分布及抗感染藥物敏感性監(jiān)測。骨科制定有抗菌藥物合理使用 制度16項(xiàng) 目評審內(nèi)容科室完成情況整改是否需要醫(yī)院 支持13.也質(zhì)量管理與持 續(xù)改進(jìn)（三）人力資 源管理25（1）貫徹 落實(shí)醫(yī)療事 故處理?xiàng)l例、 病歷書寫基本規(guī) 范（試行）、 醫(yī)療機(jī)構(gòu)病 歷管理規(guī)定 等后關(guān)規(guī)定醫(yī)院嚴(yán)格遵守醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定和醫(yī)療事故處理?xiàng)l例中的 相 關(guān)規(guī)定，規(guī)范病歷管理，確保病歷安全，使病歷真正起到法律證據(jù) 的作用。骨科嚴(yán)格遵守醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷 管理規(guī)定和醫(yī)療事故處理?xiàng)l例 中的相關(guān)規(guī)定醫(yī)療義書 書寫及時(shí)、準(zhǔn) 確、完整、規(guī)

29、范準(zhǔn)確、完整、 規(guī)范，提高病 歷合格率*病歷合格率90%嚴(yán)格按照衛(wèi)生部病歷書寫基本規(guī)范（試行）中的規(guī)定，及時(shí)、規(guī)范 完成各類醫(yī)療文書的書寫。骨科嚴(yán)格按照衛(wèi)生部病歷書 寫基本規(guī)范（試行）中的規(guī)定， 及時(shí)、規(guī)范完成各類醫(yī)療文書的書 寫。建立、健 全病歷全程質(zhì)1.醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)控網(wǎng)絡(luò)適時(shí)以不向的形式（現(xiàn)病歷抽查、歸檔病歷 定期抽查）對病歷質(zhì)量進(jìn)行監(jiān)控；2.對檢查中發(fā)現(xiàn)的問題應(yīng)匯總、評價(jià)。建立有效的反饋機(jī)制，科室有骨科成立有質(zhì)控工作小組對檢 查中發(fā)現(xiàn)的問題匯總、評價(jià)。建立 有效的反饋機(jī)制，科室有落實(shí)整改17項(xiàng) 目評審內(nèi)容科室完成情況整改是否需要醫(yī)院 支持量監(jiān)控、評價(jià)、 反饋制度落實(shí)整改措施。措施。建立病案

30、 管理制度并組 織落實(shí).使用計(jì)算機(jī)管理，建立快捷查詢系統(tǒng)；.使用ICD-10進(jìn)行疾病編碼及手術(shù)分類管理；具備ICD-10疾病編碼相關(guān)信息查詢功能；.按醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定執(zhí)行病案借閱、歸還、復(fù)印。有 病歷歸檔、借閱制度；有借閱登記本，雙簽名；出院病案歸檔率100%骨科病歷按醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理 規(guī)定執(zhí)行三、醫(yī) 院安全（一） 醫(yī)療服務(wù)安 全.加強(qiáng)醫(yī) 療服務(wù)安全管 理，堅(jiān)持“嚴(yán) 格要求、嚴(yán)密 組織、嚴(yán)謹(jǐn)作 風(fēng)”，開展醫(yī)療 服務(wù)安全監(jiān) 督、評價(jià)、改 進(jìn)工作有醫(yī)療安全管理組織；開展醫(yī)療安全服務(wù)監(jiān)督、評價(jià)和改進(jìn)。骨科有醫(yī)療安全管理組織；開 展醫(yī)療安全服務(wù)監(jiān)督、評價(jià)和改進(jìn) 醫(yī)療質(zhì)量控制管理小組。開展全員 醫(yī)療

31、服務(wù)安全 教育，樹立醫(yī) 療服務(wù)安全意 識(shí)有開展醫(yī)療服務(wù)安全教育活動(dòng)，各類人員掌握醫(yī)療安全服務(wù)制度。骨科應(yīng)有參加學(xué)習(xí)記錄需要學(xué)習(xí) 記錄定期開展 醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī) 療服務(wù)安全分質(zhì)量管理組織和相關(guān)職能科室定期開展質(zhì)量和安全分析，提供分析報(bào)告，每年至少4次。骨科有質(zhì)量管理組織和相關(guān)職 能科室定期開展質(zhì)量和安全分析， 提供分析報(bào)告.18項(xiàng) 目評審內(nèi)容科室完成情況整改是否需要醫(yī)院 支持析，努力減少 醫(yī)療安全隱患制定重大 醫(yī)療過失行為 和醫(yī)療事故防 范預(yù)案,及時(shí) 報(bào)告、分析、 處理重大醫(yī)療 過失行為和醫(yī) 療事故* 一年內(nèi)無發(fā)生負(fù)完全責(zé)任或主要責(zé)任的一級醫(yī)療事故；未發(fā)生 因管理原因直接造成重大事件。有重大醫(yī)療過失

32、行為和醫(yī)療事故防范預(yù)案；發(fā)生重大醫(yī)療過失行為和醫(yī)療事故及時(shí)報(bào)告（報(bào)告率達(dá)100%）、及時(shí)分析處理。骨科尢重大醫(yī)療過失行為和醫(yī) 療事故防范預(yù)案；發(fā)生重大醫(yī)療過 失行為和醫(yī)療事故及時(shí)報(bào)告（報(bào)告 率達(dá)100%）、及時(shí)分析處理。有防范非 醫(yī)療因素引起 的意外傷害事 件的措施按照衛(wèi)生部醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)災(zāi)害事故防范和應(yīng)急處置指導(dǎo)意見要求，有各類防范非醫(yī)療因素引起意外傷害事故的安全管理制度和措施。骨科按照衛(wèi)生部醫(yī)療衛(wèi)生機(jī) 構(gòu)災(zāi)害事故防范和應(yīng)急處置指導(dǎo)意 見要求，有各類防范非醫(yī)療因素 引起意外傷害事故的安全管理制度 和措施有保護(hù)醫(yī) 務(wù)人員職業(yè)安 全的措施1.醫(yī)務(wù)人員能掌握對艾滋病等重大傳染病的職業(yè)安全知識(shí)及處理

33、程序；.有保護(hù)醫(yī)務(wù)人員職業(yè)安全的設(shè)施、設(shè)備和措施。1.醫(yī)務(wù)人員能掌握對艾滋病等重大傳染病的職業(yè)安全知識(shí)及處理程序；有資料保存19項(xiàng) 目評審內(nèi)容科室完成情況整改是否需要醫(yī)院 支持20項(xiàng) 目評審內(nèi)容科室完成情況整改是否需要醫(yī)院 支持4.實(shí)行崗 位職務(wù)聘用 制，有相應(yīng)的 衛(wèi)生專業(yè)技術(shù) 人員配置、聘 用與實(shí)際服務(wù) 能力評價(jià)的制 度和程序521.制定崗位職務(wù)聘用制度，實(shí) 行評聘分離，按崗聘用；.醫(yī)院應(yīng)制定不同類別衛(wèi)生技 術(shù)人員的管理辦法，明確錄用的基 本條件、程序、聘用、實(shí)際工作能 力評價(jià)等相關(guān)內(nèi)容；.主要科室高級衛(wèi)生技術(shù)人員 配備（不含外聘人員）符合以下要 求：科室三甲 三乙三丙內(nèi)科8A4A4A外科8

34、A4A4A婦產(chǎn)科2A1A1A兒科2A1A2B急診科1A1A2B重癥醫(yī)學(xué)科1A1B1B耳鼻咽喉科1A1B3C眼科1A1B2C口腔科1A1B2C中醫(yī)科1A1B2C皮膚科1A1B2C康復(fù)科1A1B2C病理科1A1B.醫(yī)院未 全面實(shí)施崗位 職務(wù)聘用制，扣 2分；.醫(yī)院未 制定醫(yī)療、護(hù) 理、醫(yī)技人員管 理辦法（包含臨 時(shí)聘用人員）， 扣2分，/、落 實(shí)，扣1分；.查閱人 事檔案，其中A 為主任醫(yī)（技、 護(hù)）師，B為副 主任醫(yī)（技、 護(hù)）師；.所列科 室（Wj級衛(wèi)生技 術(shù)人員配備一 項(xiàng)不符扣0.5 分。項(xiàng) 目評審內(nèi)容科室完成情況整改是否需要醫(yī)院 支持（四）醫(yī) 療管理251.醫(yī)療管 理職能部門應(yīng) 當(dāng)加強(qiáng)對臨

35、床 科室、醫(yī)技科 室、藥學(xué)部門 質(zhì)量管理、評 價(jià)和監(jiān)督工作8.醫(yī)院應(yīng)制定醫(yī)療管理職能部 門制度、職責(zé)，認(rèn)真履行指導(dǎo)、檢 查、考核、評價(jià)和監(jiān)督職能，落實(shí) 以醫(yī)療質(zhì)量管理工作為重點(diǎn)的各項(xiàng) 措施；.職能部門密切配合，及時(shí)解 決醫(yī)療質(zhì)量管理工作中存在的問 題。.醫(yī)務(wù)部（處、科）無工 作制度、工作人 員職責(zé)，各扣2 分；制度和職責(zé) 不以質(zhì)量管理 工作為重點(diǎn)，扣 1分；不能體現(xiàn) 對臨床、醫(yī)技、 藥事、輸血部門 質(zhì)量的監(jiān)督管 理和持續(xù)改進(jìn)， 扣2分；工作不 完善或成效不 明顯，扣1分；.檢查醫(yī) 療管理部門提 出的與質(zhì)量改 進(jìn)有關(guān)的措施， 其他職能部門 配合執(zhí)行情況， 如財(cái)務(wù)、總務(wù)、 設(shè)備、院辦等。 部門間配

36、合不 力，扣2分。22項(xiàng) 目評審內(nèi)容科室完成情況整改是否需要醫(yī)院 支持2.建立醫(yī) 療風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警機(jī) 制，增強(qiáng)反應(yīng) 和處理能力41.醫(yī)院應(yīng)根據(jù)本院實(shí)際， 制定 有美醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警方案（包括醫(yī)療 糾紛和醫(yī)療事故的防范與處置等）；1 .醫(yī)院未 制定相關(guān)風(fēng)險(xiǎn) 預(yù)警方案，缺1 項(xiàng)，扣2分；方 案不完善，扣1 分；3 .職能部 門能夠及時(shí)、 妥善處理醫(yī)療 糾紛，協(xié)調(diào)醫(yī) 患關(guān)系3有處理醫(yī)療糾紛的工作預(yù)案， 醫(yī)療糾紛的處理應(yīng)由專門部門負(fù) 責(zé)、多部門配合，體現(xiàn)“以病人為 中心”的服務(wù)理念。無工作預(yù) 柔扣2分，未公 布投訴電話或 電話不能接通， 扣1分，對糾紛 事件未提出整 改措施進(jìn)行整 改，扣2分。4.制定母 乳喂養(yǎng)

37、相關(guān)規(guī) 定，有母乳喂 養(yǎng)宣教室，對 孕婦開展宣教 工作；對相關(guān) 科室醫(yī)護(hù)人員 進(jìn)仃行計(jì)劃的 母乳喂養(yǎng)知識(shí) 培訓(xùn)4.有母乳喂養(yǎng)規(guī)定包括全球十 條標(biāo)準(zhǔn)及母乳代用品銷售管理辦 法，并嚴(yán)格執(zhí)行；.有母嬰同室，做至IJ “早接觸、 早吸吮、早開奶”和按需喂奶，病 房內(nèi)無奶瓶奶嘴和奶粉等；.有母乳喂養(yǎng)宣教室或孕婦學(xué) 校，配備必要的設(shè)施、設(shè)備并開展 宣教工作，幫助孕產(chǎn)婦了解母孚L喂 養(yǎng)好處及技巧；.對醫(yī)務(wù)人員掌握母乳喂養(yǎng)知 識(shí)和技巧后培訓(xùn)計(jì)劃、課程安排和 培訓(xùn)記錄。檢查產(chǎn)科：.使用母 乳代用品生產(chǎn)、 銷售者贊助的 宣教材料上出 現(xiàn)奶瓶或廣告 等字樣，扣 1 分；.實(shí)地查 看，無母嬰同室 扣1分；病房內(nèi) 有奶

38、瓶奶嘴和 奶粉等，扣123項(xiàng) 目評審內(nèi)容科室完成情況整改是否需要醫(yī)院 支持分。詢問醫(yī)護(hù)人 員及產(chǎn)婦各1 人，未實(shí)施“早 接觸、早吸吮、 早開奶”各扣1 分；3.實(shí)地查 看產(chǎn)科11診、病 房，無宣教室， 扣2分；無設(shè) 施、設(shè)備及宣教 材料和記錄各 扣1分；詢問門 診孕婦2名，不 了解母乳喂養(yǎng) 技巧1人扣1 分；4 .對醫(yī)務(wù) 人員無培訓(xùn)計(jì) 戈以課程安排和 培訓(xùn)記錄，各扣 1分；提問醫(yī)護(hù) 人員各1名，未 掌握母乳喂養(yǎng) 知識(shí)1人扣1 分。5.落實(shí)臨 床科室POC胎 驗(yàn)項(xiàng)目的比對 制度3臨床科室開展POC僅驗(yàn)要有比 對制度、定期（半年）開展比對。對開展 POCT的臨床科 室進(jìn)行檢查，無 制度扣1分，無2

39、4項(xiàng) 目評審內(nèi)容科室完成情況整改是否需要醫(yī)院 支持比對記錄或記 錄不完善扣1 分，無結(jié)論或結(jié) 論錯(cuò)誤或無處 理措施扣1分。6.執(zhí)行臨 床實(shí)驗(yàn)室管理 辦法與大規(guī) 定3臨床科研實(shí)驗(yàn)室不得向臨床出 具收費(fèi)檢驗(yàn)報(bào)告。抽查1-2個(gè) 臨床科研實(shí)驗(yàn) 室，發(fā)現(xiàn)臨床科 研實(shí)驗(yàn)室收費(fèi) 和出具報(bào)告的 不得分。（五）公共衛(wèi) 生與應(yīng)急管 理251 .傳染病 管理7.建立健全規(guī)章制度并組織實(shí) 施有效預(yù)防和控制傳染病的傳播和 醫(yī)源性感染；.有專門部門或人員負(fù)責(zé)傳染 病疫情報(bào)告工作，并按規(guī)定進(jìn)行報(bào) 告和網(wǎng)絡(luò)直報(bào)；.感染性疾病科或傳染病科建 設(shè)符合規(guī)定；.定期對工作人員進(jìn)行傳染病 防治知識(shí)和技能的培訓(xùn)。1.無制度，或制度未得到

40、 功效洛實(shí)，各扣 2分；.無專人 負(fù)責(zé)傳染病疫 情報(bào)告工作，扣 2分；未按規(guī)定 報(bào)告，1例扣1 分，無網(wǎng)絡(luò)直報(bào) 系統(tǒng)扣1分；.感染性 疾病科人員配 備不合理，扣2 分；人員職責(zé)不 明確，扣1分； 尢預(yù)檢分診，扣 1分；無工作制25項(xiàng) 目評審內(nèi)容科室完成情況整改是否需要醫(yī)院 支持度和流程，扣1 分，預(yù)檢分診流 程不合理扣0.5 分；未配備必要 的醫(yī)療防護(hù)設(shè) 施，扣1分；4.對新發(fā) 傳染病應(yīng)及時(shí) 組織培訓(xùn)，每半 年應(yīng)組織一次 常規(guī)傳染病知 識(shí)培訓(xùn)，未組織 培訓(xùn)，扣2分; 抽查5名感染 性疾病科工作 人員，未參加相 關(guān)培訓(xùn)，對傳染 病防治知識(shí)、技 能、制度未掌 握，每人扣1 分。2.制定突 發(fā)事件（

41、包括 突發(fā)公共衛(wèi)生 事件、災(zāi)害事 故、醫(yī)院內(nèi)部 突發(fā)事件等） 應(yīng)急預(yù)案并組 織演練6.醫(yī)院應(yīng)制定突發(fā)性公共衛(wèi)生 事件、災(zāi)害性事故、醫(yī)院內(nèi)部突發(fā) 事件等應(yīng)急預(yù)案；.應(yīng)急預(yù)案應(yīng)明確設(shè)定啟動(dòng)條 件和程序、設(shè)定突發(fā)事件中的信息 報(bào)告與情況反饋程序；.應(yīng)急預(yù)案應(yīng)方便所有工作人 員狄取;.工作人員對應(yīng)急預(yù)案知曉率 達(dá) 100%.相關(guān)應(yīng) 急預(yù)案缺1個(gè) 扣1分；.醫(yī)院應(yīng) 急預(yù)案未設(shè)定 啟動(dòng)條件和程 序及信息報(bào)告 與情況反饋程 序，缺一項(xiàng)扣 0.5 分；.醫(yī)院未26項(xiàng) 目評審內(nèi)容科室完成情況整改是否需要醫(yī)院 支持組織培訓(xùn)或組 織演練，扣1 分；4.抽查5名醫(yī) 務(wù)人員掌握相 關(guān)應(yīng)急預(yù)案情 況。1人/、掌握 扣1分

42、。3.承擔(dān)突 發(fā)公共衛(wèi)生事 件和災(zāi)害事故 的醫(yī)療救治任 務(wù)7.醫(yī)院應(yīng)組建應(yīng)急救援隊(duì)伍并 建立應(yīng)急組織領(lǐng)導(dǎo)機(jī)構(gòu)，統(tǒng)一協(xié)調(diào) 指揮醫(yī)院應(yīng)對突發(fā)事件；.醫(yī)院應(yīng)做好應(yīng)對突發(fā)事件的 物資儲(chǔ)備工作；.積極完成突發(fā)公共衛(wèi)生事件和 災(zāi)害事故的醫(yī)療救治任務(wù)。.未建立 突發(fā)事件應(yīng)急 組織領(lǐng)導(dǎo)機(jī)構(gòu)， 扣2分，未組建 醫(yī)療救援隊(duì)伍 扣2分；.應(yīng)對突 發(fā)事件的物資 貯備（藥品、器 械等）不能滿足 急救工作需求 的，扣2分;.查醫(yī)院 承擔(dān)醫(yī)療救治 任務(wù)數(shù)量及資 料，不承擔(dān)醫(yī)療 救治任務(wù)的扣5 分，未完成醫(yī)療 救治任務(wù)的，扣 3分。27項(xiàng) 目評審內(nèi)容科室完成情況整改是否需要醫(yī)院 支持4.承擔(dān)政 府指令性任務(wù) 及衛(wèi)生行政部 門

43、其他的指令 性任務(wù)5.完成衛(wèi)生下鄉(xiāng)、支農(nóng)、對口 幫扶基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)，組派救災(zāi)醫(yī)療 隊(duì)及其他指令性任務(wù)；.積極開展健康教育、科普宣 傳，普及防病知識(shí)，不斷提高公民 健康意識(shí)。.根據(jù)衛(wèi) 生行政部門提 供資料和查閱 醫(yī)院資料，未及 時(shí)完成政府指 令性任務(wù)及衛(wèi) 生行政部門其 他的指令性任 務(wù)，扣5分;.實(shí)地查 看健康教育情 況；/、落實(shí)，扣 1分。（六）信息管 理201 .建立健 全信息化管理 組織機(jī)構(gòu)，制 定信息化建設(shè) 中、長期發(fā)展 規(guī)劃并組織實(shí) 施5.有信息化建設(shè)與管理領(lǐng)導(dǎo)機(jī) 構(gòu)，信息技術(shù)人員專業(yè)結(jié)構(gòu)合理； 并定期參加上級部門組織的繼續(xù)教 育培訓(xùn)；.醫(yī)院有信息化建設(shè)中、 長期 發(fā)展規(guī)劃，依據(jù)規(guī)劃組織

44、實(shí)施。.未成立 領(lǐng)導(dǎo)機(jī)構(gòu)，扣1 分；專業(yè)技術(shù)人 員不足（每白張 床位少于0.5 人），扣1分； 未參加繼續(xù)教 育培訓(xùn)，扣1 分；.醫(yī)院發(fā) 展規(guī)劃中必須 體現(xiàn)信息化建 設(shè)內(nèi)容，部門必 須有專項(xiàng)規(guī)劃。 無規(guī)劃扣2分， 規(guī)劃不完善或 未依規(guī)劃實(shí)施28項(xiàng) 目評審內(nèi)容科室完成情況整改是否需要醫(yī)院 支持扣1分。2.醫(yī)院信 息系統(tǒng)（HIS） 符合醫(yī)院信 息系統(tǒng)基本功 能規(guī)范規(guī)定10信息系統(tǒng)功能必須齊全，應(yīng)符 合衛(wèi)生部醫(yī)院信息系統(tǒng)基本功能 規(guī)范的規(guī)定，并具備如下功能模 塊：（1）臨床診療部分（門診醫(yī)生 工作站、住院醫(yī)生工作站、護(hù)士工 作站、臨床檢驗(yàn)、輸血管理、醫(yī)學(xué) 影像、手術(shù)與麻醉管理）；（2）藥品管理部分（

45、藥品庫房、 門診藥房、住院藥房、藥品會(huì)計(jì)核 算及藥品價(jià)格管理、制劑管理、合 理用約咨詢）；（3）經(jīng)濟(jì)管理部分（門急診病 人登記與收費(fèi)、住院病人入出轉(zhuǎn)管 理與收費(fèi)、物資管理、設(shè)備管理、 財(cái)務(wù)管理與經(jīng)濟(jì)核算管理）；（4）綜合管理與統(tǒng)計(jì)分析部分 （病案管理、醫(yī)療統(tǒng)計(jì)、院長查詢 分析、病人咨詢服務(wù)）。了解各功 能模塊的應(yīng)用 規(guī)模（設(shè)備連接 數(shù)、工作站數(shù)、 應(yīng)用覆蓋率 等），現(xiàn)場考核 各模塊的運(yùn)行 情況，系統(tǒng)模塊 的集成、整合水 平。系統(tǒng)功能模 塊應(yīng)用/、全，每 缺一模塊扣1 分（尢要求的如 制劑管理除 外）；廿模塊 的子模塊不全 的扣0.5分；無 接口或接口不 齊全，扣1分； 功能模塊的整 體集成度低

46、，整 合水平不圖，扣29項(xiàng) 目評審內(nèi)容科室完成情況整改是否需要醫(yī)院 支持1分；醫(yī)療收費(fèi) 項(xiàng)目在信息系 統(tǒng)中沒有關(guān)聯(lián) “項(xiàng)目編碼”的扣3分。30項(xiàng) 目評審內(nèi)容科室完成情況整改是否需要醫(yī)院 支持3.信息系 統(tǒng)運(yùn)行穩(wěn)定， 有安全保護(hù)措 施5.按工作職責(zé)設(shè)定人員角色和 工作崗位軟件系統(tǒng)的操作權(quán)限，監(jiān) 管與執(zhí)行的權(quán)限分離，重要數(shù)據(jù)的 修改必須保留操作痕跡；.建立確保信息系統(tǒng)安全可靠 運(yùn)行的管理制度（如必要的規(guī)章制 度、操作規(guī)程、運(yùn)行管理日志及系 統(tǒng)故障時(shí)的應(yīng)急預(yù)案等）；.系統(tǒng)具備有效的物理安全保 障措施，包括機(jī)房安全、系統(tǒng)備份 和數(shù)據(jù)存儲(chǔ)軟硬件設(shè)備并能快速實(shí) 現(xiàn)災(zāi)難恢復(fù)，安裝網(wǎng)絡(luò)防病毒軟件， 及時(shí)更新操

47、作系統(tǒng)安全補(bǔ)丁和病毒 特征庫，避免直接與互聯(lián)網(wǎng)連接。.現(xiàn)場檢 查工作站軟件 系統(tǒng)的操作權(quán) 限，查看數(shù)據(jù)修 改的痕跡保留 情況，權(quán)限管理 不規(guī)范，扣2 分，痕跡保留不 全，扣1分;.檢查科 室工作制度、操 作規(guī)程、安全管 理制度、應(yīng)急預(yù) 案，每缺一項(xiàng)扣 1分；.每缺一 項(xiàng)扣1分。（七）財(cái)務(wù)與 價(jià)格管理3031項(xiàng) 目評審內(nèi)容科室完成情況整改是否需要醫(yī)院 支持1.根據(jù)會(huì) 計(jì)業(yè)務(wù)需要設(shè) 置會(huì)計(jì)機(jī)構(gòu)， 并按工作需要 科學(xué)設(shè)置會(huì)計(jì) 崗位，配備數(shù) 量相當(dāng)、持有 功效會(huì)計(jì)從業(yè) 資格證書的人 員從事會(huì)計(jì)工 作。醫(yī)院的一 切財(cái)務(wù)收支、 核算工作必須 納入財(cái)務(wù)部門 統(tǒng)一管理3按規(guī)定合理設(shè)置財(cái)務(wù)會(huì)計(jì)崗 位，從事會(huì)計(jì)工

48、作的人員必須取得 會(huì)計(jì)從業(yè)資格證書，持證上崗。醫(yī) 院各類掛靠機(jī)構(gòu)的財(cái)務(wù)必須納入醫(yī) 院統(tǒng)一管理，不得設(shè)立賬外賬、“小 金庫”。1 .查閱有 關(guān)財(cái)務(wù)管理組 織機(jī)構(gòu)設(shè)置資 料，衛(wèi)生部關(guān) 于加強(qiáng)醫(yī)療機(jī) 構(gòu)財(cái)務(wù)部門管 理職能、規(guī)范經(jīng) 濟(jì)核算與分配 管理的規(guī)定的 財(cái)務(wù)部門14項(xiàng) 主要職能，發(fā)現(xiàn) 1項(xiàng)未納入財(cái)務(wù) 部門統(tǒng)一管理， 扣1分；沒有獨(dú) 立的物價(jià)管理 部門管理物價(jià) 工作的，不得 分；.財(cái)務(wù)收 支未統(tǒng)一管 理、統(tǒng)一核算， 扣3分，發(fā)現(xiàn) 賬外賬、“小金 庫”不得分；.發(fā)現(xiàn)任 用無會(huì)計(jì)從業(yè) 資格證書的人 員從事會(huì)計(jì)工 作的，每發(fā)現(xiàn)1 人扣1分。32項(xiàng) 目評審內(nèi)容科室完成情況整改是否需要醫(yī)院 支持2 .按照

49、會(huì)計(jì)法、 醫(yī)院會(huì)計(jì)制 度和醫(yī)院 財(cái)務(wù)制度及 國家有關(guān)規(guī) 定，設(shè)置會(huì)計(jì) 科目，建立賬 簿，進(jìn)行會(huì)計(jì) 核算、編制會(huì) 計(jì)報(bào)表及財(cái)務(wù) 分析3按制度要求設(shè)置會(huì)計(jì)科目、建 立賬簿；會(huì)計(jì)核算真實(shí)、準(zhǔn)確和完 整；會(huì)計(jì)報(bào)表全面、如實(shí)反映醫(yī)院 的財(cái)務(wù)狀況和財(cái)務(wù)成果；現(xiàn)金日記 賬做到序時(shí)記賬，日清月結(jié)；每月 核對銀行存款日記賬和銀行存款對 賬單；固定資產(chǎn)賬、卡、物“三相 符”。.抽查會(huì) 計(jì)憑證、賬簿、 報(bào)表、財(cái)務(wù)分析 報(bào)告等會(huì)計(jì)資 料，發(fā)現(xiàn)未按國 家規(guī)定執(zhí)行，每 1項(xiàng)扣1分；.現(xiàn)場盤 點(diǎn)出納和抽查1 個(gè)收費(fèi)崗位的 庫存現(xiàn)金，發(fā)現(xiàn) 與賬表不符的， 扣1分?，F(xiàn)金日 記賬未做到序 時(shí)記賬，日清月 結(jié)的，扣1分；.未按規(guī)

50、定進(jìn)行銀行存 款對賬白1,扣1 分；.抽查 2 個(gè)病區(qū)、1個(gè)醫(yī) 技科室、1個(gè)研 究室、1個(gè)行政 后勤科室的固 定資產(chǎn)，未做到 賬、卡、物“三 相符”的，1個(gè) 科室扣1分。33項(xiàng) 目評審內(nèi)容科室完成情況整改是否需要醫(yī)院 支持3 .按照預(yù)算法和 財(cái)政部門關(guān)于 預(yù)算管理的有 關(guān)規(guī)定，科學(xué)、 合理、真實(shí)、 完整地編制醫(yī) 院收支預(yù)算， 嚴(yán)格執(zhí)行預(yù) 算，并進(jìn)行預(yù) 算執(zhí)行情況分 析3醫(yī)院編制預(yù)算要真實(shí)、科學(xué)、 完整。預(yù)算編制符合財(cái)政部門要求。 嚴(yán)格執(zhí)行年度預(yù)算，并進(jìn)行預(yù)算執(zhí) 行情況分析。.預(yù)算編 制不符合國家 及有關(guān)部門規(guī) 定的，扣1分；.無正當(dāng) 理由未嚴(yán)格執(zhí) 行預(yù)算，扣1 分；.無進(jìn)行 預(yù)算執(zhí)行情況 分析

51、的，扣1 分；分析不夠全 面、細(xì)致的，扣 1分。4.建立醫(yī) 院內(nèi)部財(cái)務(wù)管 理和內(nèi)部會(huì)計(jì) 控制制度。加 強(qiáng)醫(yī)院成本核 算，降低運(yùn)行 成本4醫(yī)院財(cái)務(wù)管理制度健全，財(cái)會(huì) 崗位責(zé)任制度完善，內(nèi)部會(huì)計(jì)控制 制度到位，加強(qiáng)財(cái)務(wù)監(jiān)督分析。. 7MM定 內(nèi)部財(cái)務(wù)管理 和內(nèi)部會(huì)計(jì)控 制制度，每項(xiàng)扣 1分；未落實(shí)， 每項(xiàng)扣1分；.未進(jìn)行 成本核算和成 本分析的，各扣1分。 實(shí)施后未能達(dá) 到降低運(yùn)行成 本的作用，扣1 分；.核查財(cái) 務(wù)開支的審批34項(xiàng) 目評審內(nèi)容科室完成情況整改是否需要醫(yī)院 支持流程管理及實(shí) 施情況，工作流 程不符合國家 財(cái)務(wù)管理規(guī)定， 扣1分；不能嚴(yán) 格執(zhí)行審批流 程，扣1分。5.建立重 大經(jīng)濟(jì)事

52、項(xiàng)集 體決策制度和 責(zé)任追究制 度，保證國有 資產(chǎn)的安全與 完整3對重大經(jīng)濟(jì)活動(dòng)和項(xiàng)目采取領(lǐng) 導(dǎo)班子集體討論，對維修、設(shè)備購 置等按照政府采購有關(guān)規(guī)定，辦理 報(bào)批手續(xù)；對基本建設(shè)項(xiàng)目辦理報(bào) 批手續(xù)后予以施工。查閱重大 經(jīng)濟(jì)活動(dòng)和項(xiàng) 目有關(guān)資料，未 建立重大經(jīng)濟(jì) 事項(xiàng)集體決策 制度和責(zé)任追 究制度的，各扣 1分；制度小落 實(shí)、報(bào)批手續(xù)不 完善的，各扣2 分。6.嚴(yán)格執(zhí) 行衛(wèi)生部衛(wèi) 生系統(tǒng)內(nèi)部審 計(jì)工作規(guī)定， 完善內(nèi)部監(jiān)督 制約機(jī)制3設(shè)置獨(dú)立的內(nèi)部審計(jì)機(jī)構(gòu)、配 備專職審計(jì)人員，建立健全醫(yī)院內(nèi) 部審計(jì)制度，按照職責(zé)和任務(wù)、工 作程序，做好業(yè)務(wù)指導(dǎo)與監(jiān)督審計(jì) 工作。無機(jī)構(gòu)、無 配備專職審計(jì) 人員不得分

53、，無 制度扣1分，查 審計(jì)工作方案、 審計(jì)報(bào)告、審計(jì) 檔案，缺一項(xiàng)扣 1分。35項(xiàng) 目評審內(nèi)容科室完成情況整改是否需要醫(yī)院 支持7.建立醫(yī) 院獎(jiǎng)金分配綜 合目標(biāo)考核制 度3獎(jiǎng)金分配符合國家政策，嚴(yán)禁 科室承包、開單提成，嚴(yán)禁處方回 扣，嚴(yán)禁醫(yī)務(wù)人員收入分配與醫(yī)療 服務(wù)收入直接掛鉤。 建立按崗取酬、 按工作量、服務(wù)質(zhì)量和工作業(yè)績?nèi)?酬的分配機(jī)制。查閱醫(yī)院 獎(jiǎng)金分配辦法， 發(fā)現(xiàn)科室承包、 開單提成、處方 回扣、醫(yī)務(wù)人員 獎(jiǎng)金分配與醫(yī) 療服務(wù)收入直 接掛鉤不得分。 醫(yī)務(wù)人員獎(jiǎng)金 分配未與醫(yī)療 服務(wù)質(zhì)量、服務(wù) 效率結(jié)合的，各 扣2分。8.建立價(jià) 格管理侶天制 度，嚴(yán)格醫(yī)約 費(fèi)用管理，杜 絕不合理收 費(fèi)

54、，控制醫(yī)約 費(fèi)用5建立醫(yī)療服務(wù)價(jià)格管理制度、 公示制度、查詢制度、日清單制度、 獎(jiǎng)懲辦法、費(fèi)用審查及核查制度以 及治理亂收費(fèi)措施并認(rèn)真組織實(shí) 施；嚴(yán)格執(zhí)行價(jià)格庫及耗材加價(jià)率 的規(guī)定。查閱有關(guān) 資料，每缺1項(xiàng) 扣1分；檢查執(zhí) 行情況，未執(zhí)行 1項(xiàng)扣1分；未 嚴(yán)格執(zhí)行價(jià)格 庫及耗材加價(jià) 率規(guī)定的各扣1 分；三單不符的 扣1分；發(fā)現(xiàn)違 規(guī)收費(fèi)的扣1 分。36項(xiàng) 目評審內(nèi)容科室完成情況整改是否需要醫(yī)院 支持9.嚴(yán)格執(zhí) 行住院患者費(fèi) 用每日清單制 度，將藥品、 醫(yī)用耗材和醫(yī) 療服務(wù)名稱、 數(shù)量、單價(jià)、 金額等通過適 當(dāng)方式告知患 者?；颊叱鲈?時(shí)，提供詳細(xì) 的總費(fèi)用清 單。3按規(guī)定的格式和要求提供門 診

55、、住院費(fèi)用清單。實(shí)地抽查3 個(gè)科室，未提供 規(guī)范的清單扣3 分，清單未按規(guī) 定要求填寫扣1 分，患日對發(fā) 生費(fèi)用不了解 的，一人扣1 分。（八）建設(shè)、 設(shè)備和后勤 保障管理201 .建筑布 局體現(xiàn)“以病 人為中心”的 服務(wù)理念，滿 足醫(yī)療服務(wù)流 程需要4重點(diǎn)核查新建或近年改建的醫(yī) 療場所，醫(yī)療布局和服務(wù)流程等， 應(yīng)符合醫(yī)療、護(hù)理、院感控制等要 求。醫(yī)院的建 設(shè)布局影響隱 私權(quán)的保護(hù)； 布局或設(shè)施不 適應(yīng)病人的實(shí) 際需要，標(biāo)識(shí) 不清，不符合 醫(yī)院感染管理 要求等，每發(fā) 現(xiàn)1處，扣1 分。37項(xiàng) 目評審內(nèi)容科室完成情況整改是否需要醫(yī)院 支持2.按國家 法律、法規(guī)、 規(guī)定組織實(shí)施 基本建設(shè)項(xiàng)目3醫(yī)院

56、基本建設(shè)工程應(yīng)實(shí)行招投 標(biāo)制、監(jiān)理制、項(xiàng)目法人責(zé)任制、 合同制。查工程資 料，醫(yī)院未建立 基建工程招投 標(biāo)、監(jiān)理、項(xiàng)目 法人責(zé)任制度、 合同制度，發(fā)現(xiàn) 1處扣1分， 未落實(shí)，扣1 分。3.購置大 型設(shè)備必須經(jīng) 過嚴(yán)格的可行 性論證。屬于 大型醫(yī)用設(shè) 備配置與使用 管理辦法規(guī) 定的甲、乙類 大型醫(yī)用設(shè) 備，按照規(guī)定 申請配置許可5購置大型設(shè)備必須有可行性論 證，按照規(guī)定獲得衛(wèi)生行政部門配 置許可，并建立大型設(shè)備檔案。抽查3臺(tái) 50萬元以上大 型設(shè)備檔案，每 發(fā)現(xiàn)1臺(tái)尢可 行性論證報(bào)告， 扣1分；未按要 求取得配置許 可證，扣1分。 設(shè)備檔案資料 不齊全，扣1 分。4.建立健 全醫(yī)療設(shè)備采 購、維

57、護(hù)保養(yǎng)、 維修與報(bào)廢、 調(diào)撥制度，設(shè) 備處于完好狀 態(tài)3設(shè)備使用、運(yùn)轉(zhuǎn)、保養(yǎng)、維修 情況記錄完整。醫(yī)療設(shè)備、儀器完 好率95%。未制定設(shè) 備采購、維護(hù)保 養(yǎng)、維修與報(bào) 廢、調(diào)撥制度， 缺1項(xiàng)扣2分； 制度不落實(shí)，扣 1分；現(xiàn)場抽查， 發(fā)現(xiàn)1件設(shè)備 不能正常使用 的，扣1分。38項(xiàng) 目評審內(nèi)容科室完成情況整改是否需要醫(yī)院 支持5.醫(yī)療設(shè)備合理 應(yīng)用情況分析5.醫(yī)院對大型設(shè)備運(yùn)行情況的 分析報(bào)告主要包括設(shè)備使用率、陽 性率、財(cái)務(wù)分析、合理使用情況分 析、改進(jìn)意見和措施等；.分析報(bào)告應(yīng)送院領(lǐng)導(dǎo)、有關(guān) 科室,并根據(jù)報(bào)告改進(jìn)管理，促進(jìn)大 型醫(yī)療設(shè)備合理使用。.查閱醫(yī) 院對大型設(shè)備（MRI、 CT 加 速

58、器、PEFCT ECT）運(yùn)行情況 的分析報(bào)告，發(fā) 現(xiàn)1件大型設(shè) 備無分析報(bào)告 扣1分；.分析報(bào) 告未送交院領(lǐng) 導(dǎo)及有關(guān)科室 并落實(shí)改進(jìn)措 施，扣1分。6.后勤保 障滿足臨床工 作需要。能向 住院患者提供 治療飲食，其 種類和質(zhì)量能 夠滿足患者治 療需要5.后勤保障設(shè)施和設(shè)備滿足臨 床工作需要；.建立二次供水定期清洗、檢 測制度，保證供水安全；.營養(yǎng)食堂根據(jù)臨床要求提供 治療飲食，滿足治療需要。.實(shí)地查 看、后勤保障設(shè) 施和設(shè)備不能 滿足臨床工作 需要的扣1分；.沒有制 定二次供水定 期清洗、檢測制 度，并開展定期 檢測白扣1分；.醫(yī)院營 養(yǎng)食堂不能提 供治療飲食，扣 2分，通過病人 座談了解飲

59、食39項(xiàng) 目評審內(nèi)容科室完成情況整改是否需要醫(yī)院 支持種類、質(zhì)量，不 能滿足病人需 要，扣1分。二、醫(yī)療質(zhì)量 管理與持續(xù) 改進(jìn)520（一）建立健 全院、科二級 質(zhì)量管理組 織251 .醫(yī)療 質(zhì)量管理組織 人員結(jié)構(gòu)合 理，院、科二 級質(zhì)量管理組 織分工明確， 協(xié)作機(jī)制健全10.建立健全醫(yī)療質(zhì)量管理相關(guān) 委員會(huì)。（包括：醫(yī)療質(zhì)量管理委員 會(huì)、病案質(zhì)量管理委員會(huì)、醫(yī)院感 染管理委員會(huì)、輸血管理委員會(huì)、 約事管理委員會(huì)等）；.設(shè)置醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量監(jiān)控部 門，配備專職質(zhì)量管理人員。醫(yī)務(wù) 部（處、科）和質(zhì)控科人員按500張床位不少于 6人，在此基礎(chǔ)上每 增加100床位增加0.7人的標(biāo)準(zhǔn)配 備；.各科室成立質(zhì)控

60、小組，負(fù)責(zé)對科內(nèi)各環(huán)衛(wèi)質(zhì)重的自食作，積 極主動(dòng)配合質(zhì)量管理職能部門開展 工作。.必要的 醫(yī)療質(zhì)量管理 組織，缺一個(gè)扣 1分；醫(yī)療質(zhì)里 管理組織職責(zé) 不明確,扣0.5 分；各委員會(huì)未 開展工作各扣1 分；.無質(zhì)量 管理專職人員 或人員配備未 達(dá)標(biāo)的扣3分；.隨機(jī)抽 查3個(gè)科室，未40項(xiàng) 目評審內(nèi)容科室完成情況整改是否需要醫(yī)院 支持成立質(zhì)控小組， 每發(fā)現(xiàn)一個(gè)科 室扣1分；4.隨機(jī)考 核3個(gè)科室質(zhì) 控員，發(fā)現(xiàn)1人 未履行各自工 作職責(zé)，扣1 分。2.院長作 為醫(yī)院醫(yī)療質(zhì) 量管理第f 任人，領(lǐng)導(dǎo)醫(yī) 療質(zhì)量管理工 作4.建立醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)定期研究醫(yī)療 質(zhì)量管理的工作制度；.每季度至少由院長主持召開 一次醫(yī)療質(zhì)