十八項核心制度(最終版)

1、一、首診負責制一目的保證診療工作及時、有效進行，消除推諉患者現(xiàn)象，提高醫(yī)療質(zhì)量，保證患者平安。二定義指患者的首位接診醫(yī)師（首診醫(yī)師）在一次就診過程結(jié)束前或由其他 醫(yī)師接診前，負責該患者全程診療管理的制度。醫(yī)療機構(gòu)和科室的首 診責任參照醫(yī)師首診責任執(zhí)行。三醫(yī)院首診負責制3.1凡來本院就診的患者，屬本院診療范圍的，一律不得拒診，非診 療范圍內(nèi)的患者假設病情危重，危及生命，實行“先搶救，后轉(zhuǎn)診” 的制度。2轉(zhuǎn)診范圍:非我院診療范圍內(nèi)的患者,建議患者前往相應醫(yī)療機 構(gòu)就診。3.3本院診療范圍的患者，但醫(yī)院無床位無法入院，患者病情允許轉(zhuǎn) 運時，首診醫(yī)師須寫好病歷、進行必要的醫(yī)療處置及充分的病情 交待，告

2、知途中風險，患者家屬在病歷及知情書上簽字同意，并 前往相應醫(yī)療機構(gòu)就診。四科室首診負責制1初診的科室為首診科室，首診醫(yī)師對患者應仔細詢問病史，認真 進行體檢，準確完整記錄病情，進行必要的化驗檢查，作出初步 診斷，執(zhí)行診療方案。家會診協(xié)議書，患方簽字，科主任審核，通知醫(yī)務科。醫(yī)務科審核后，與相應的單位聯(lián)系，由醫(yī)務科留底保存。會診時需有經(jīng)管醫(yī)師或受委托醫(yī)師陪同，陪同醫(yī)師要詳細介紹病 情，做好會診的各項準備工作。非手術(shù)患者外院醫(yī)師會診后，由經(jīng)管醫(yī)師書寫會診意見。外院醫(yī)生來我院手術(shù)會診，手術(shù)流程及相關文書的書寫原那么上由 科室副主任醫(yī)師以上職稱或科主任參與。五 醫(yī)療院外會診（見附圖四）根據(jù)中華人民共和

3、國執(zhí)業(yè)醫(yī)師法中華人民共和國衛(wèi)健委醫(yī)師外 出會診管理暫行規(guī)定，為規(guī)范我院醫(yī)師外出會診的醫(yī)療行為，特作 如下規(guī)定：1醫(yī)師外出會診是指醫(yī)師經(jīng)所在醫(yī)療機構(gòu)批準，為其他醫(yī)療機構(gòu)特定 的患者開展執(zhí)業(yè)范圍內(nèi)的診療活動。受衛(wèi)生行政部門調(diào)遣到其他醫(yī) 療機構(gòu)開展診療活動的，不適用本規(guī)定。2外出會診必須有請求會診醫(yī)院的會診單，會診單內(nèi)容應當包括擬會 診患者病歷摘要、擬邀請醫(yī)師或者邀請醫(yī)師的專業(yè)及技術(shù)職務任職 資格、會診的目的、理由、時間和費用等情況，并加蓋邀請醫(yī)療機 構(gòu)公章。急會診可由請求會診醫(yī)院先 邀請，然后再提供書面會 診邀請函。3外出會診的醫(yī)師必須由醫(yī)務科審核同意并登記備案，如未經(jīng)醫(yī)務科 審核外出，其在外進行

4、的一切醫(yī)療行為或造成的后果與醫(yī)院無關。4醫(yī)務科在接到邀請函后應及時與擬邀請科室科主任聯(lián)系，由科主任10在不影響本科室正常工作的前提下合理安排。5醫(yī)師接受會診任務后，應當詳細了解患者的病情，親自診查患者， 完成相應的會診工作，并按照規(guī)定書寫醫(yī)療文書。在會診過程中應 當嚴格執(zhí)行有關的衛(wèi)生管理法律、法規(guī)、規(guī)章和診療規(guī)范、常規(guī)。6在會診過程中發(fā)現(xiàn)難以勝任會診工作，應當及時、如實告知邀請醫(yī) 療機構(gòu)，并終止會診。7受邀醫(yī)師在會診過程中發(fā)現(xiàn)邀請醫(yī)療機構(gòu)的技術(shù)力量、設備、設施 條件不適宜收治該患者，或者難以保障會診質(zhì)量和平安的，應當建 議將該患者轉(zhuǎn)往其他具備收治條件的醫(yī)療機構(gòu)診治。8會診結(jié)束后，邀請醫(yī)療機構(gòu)應

5、當將會診情況通報我院醫(yī)務科。會診 醫(yī)師應當在返回后2個工作日內(nèi)將外出會診的有關情況報告所在 科室負責人和醫(yī)務科。9外出會診中涉及的會診費用按照邀請醫(yī)療機構(gòu)所在地的規(guī)定執(zhí)行。11附圖一：院內(nèi)會診流程圖上饒市廣信區(qū)人民醫(yī)院院內(nèi)會診流程圖12附圖二：院內(nèi)多學科會診流程圖上饒市廣信區(qū)人民醫(yī)院多學科會診流程圖經(jīng)管醫(yī)師對病人病情綜合評估經(jīng)管醫(yī)師提出科室討論后科主任同意填寫院內(nèi)多學科會診申請單，報醫(yī)務科安排會診醫(yī)務科確定會診專家及時間后，將專家名單反響給申請會診科室申請會診科室將會診申請資料送達各受邀專家/申請科室做好準備，受邀會診人員按時參加會診，做好記錄/13附圖三：外院專家會診流程圖上饒市廣信區(qū)人民醫(yī)

6、院申請外院會診流程圖科室醫(yī)師接待專家，陪同會診14附圖四：外出會診流程圖上饒市廣信區(qū)人民醫(yī)院外出會診流程圖1515四、分級護理制度1護理分級是患者在住院期間，醫(yī)護人員根據(jù)病情和（或）自理能力進 行評定而確定的護理級別。護理級別分為特級護理及一、二、三級 護理。2特級護理：符合以下情況之一，可確定為特級護理a維持生命，實施搶救性治療的重癥監(jiān)護患者；b病情危重，隨時可能發(fā)生病情變化需要進行監(jiān)護、搶救的患者；c各種復雜或者大手術(shù)后的患者；d嚴重創(chuàng)傷或大面積燒傷的患者。. 2護理要求a嚴密觀察患者病情變化，監(jiān)測生命體征；b根據(jù)醫(yī)囑，正確實施治療、給藥措施；c根據(jù)醫(yī)囑，準確測量出入量；d根據(jù)患者病情，正

7、確實施基礎護理和?？谱o理，如口腔護理、壓 力性損傷預防、跌倒預防、氣道護理及管路護理等，實施平安措施;e保持患者的舒適和功能體位；f神志清醒者提供護理相關的健康指導；g實施床旁交接班。一級護理符合以下情況之一，可確定為一級護理a病情趨向穩(wěn)定的重癥患者;16b病情不穩(wěn)定或隨時可能發(fā)生變化的患者；C手術(shù)后或者治療期間需要嚴格臥床的患者；d生活自理能力重度依賴（Barthel指數(shù)W40分）的患者。2護理要求：a每小時巡視患者，觀察患者病情變化；b根據(jù)患者病情，測量生命體征；c根據(jù)醫(yī)囑，正確實施治療、給藥措施；d根據(jù)患者病情，正確實施基礎護理和專科護理，如口腔護理、壓 力性損傷預防、跌倒預防、氣道護理

8、及管路護理等，實施平安措 施；e提供護理相關的健康指導。4二級護理：符合以下情況之一，可確定為二級護理：a病情趨于穩(wěn)定或未明確診斷前，仍需觀察，且自理能力輕度依賴 （Barthel指數(shù)61-99分）的患者；b病情穩(wěn)定，仍需臥床，且自理能力輕度依賴（Barthel指數(shù)61-99 分）的患者；c病情穩(wěn)定或處于康復期，且自理能力中度依賴（Barthel指數(shù) 40-60分）的患者。2護理要求a每2小時巡視患者，觀察患者病情變化；b根據(jù)患者病情，測量生命體征；17C根據(jù)醫(yī)囑，正確實施治療、給藥措施；d根據(jù)患者病情，正確實施護理措施和平安措施；e提供護理相關的健康指導。5三級護理：病情穩(wěn)定或處于康復期，且

9、自理能力輕度依賴（Barthel指數(shù) 61-99分）或無需依賴（Barthel指數(shù)100分）的患者，可確定為 三級護理。2護理要求：a每3小時巡視患者，觀察患者病情變化；b根據(jù)患者病情，測量生命體征；c根據(jù)醫(yī)囑，正確實施治療、給藥措施；d提供護理相關的健康指導。18五、值班、交接班制度一總那么科主任/護士長負責本科室的日常運轉(zhuǎn)，并安排醫(yī)生護士在夜間、周末及節(jié)假日值班，以保證醫(yī)療護理工作的連貫性。二基本要求各科室科主任、護士長做好科室排班管理工作。三醫(yī)生值班、交接班制度值班醫(yī)生紀律值班醫(yī)生必須按時到崗，下一班沒來接班，上一班不能離開崗位。各級值班人員在接班時檢查手機并確保處于工作狀態(tài)。值班人員不

10、得未檢視患者而下醫(yī)囑。4值班人員不得在值班期間進行與職業(yè)身份不符的活動和娛樂。2值班醫(yī)生交接班內(nèi)容各主管醫(yī)生下班前將重點患者的病情和處理事項，并與醫(yī)生床邊 交班。2值班醫(yī)生值班期間a巡視病房，處理各主管醫(yī)生交辦的各項醫(yī)療工作，閱讀重點患者 的病程記錄，并檢查患者，了解病情，在病程記錄中反響接班后 的醫(yī)療工作；b負責病房和急診的各項臨時性醫(yī)療工作和患者發(fā)生臨時情況的 處理，并及時在病程中作記錄；如住院患者的病情發(fā)生較大變化, 值班醫(yī)生應一邊進行應急處置，一邊緊急召請患者的經(jīng)管醫(yī)生或19如首診科室收治有困難，應向醫(yī)務科或總值班報告，協(xié)調(diào)處理， 如因本科、本院條件所限確需轉(zhuǎn)院者按轉(zhuǎn)科、轉(zhuǎn)院制度執(zhí)行。

11、對非本?？萍膊』颊?、復雜疑難病例或診斷難以明確者，首診科 室首診醫(yī)師應承當主要診治責任，負責邀請有關科室會診，診斷 明確后負責將患者及時轉(zhuǎn)至有關科室治療，診斷不明確者收住主 要臨床表現(xiàn)的相關科室;如暫無科室接收，應繼續(xù)負責診治工作。 假設病情需要院外會診或轉(zhuǎn)院時，按會診和轉(zhuǎn)科程序處理。對危重患者要以高度的責任心、同情心，采取快速、有效的檢查、 搶救措施，同時做好各項記錄，嚴密觀察病情變化，必要時請上 級醫(yī)師或有關科室會診，不得推諉；對復合傷或涉及多科室的急、 危重癥患者，首診醫(yī)師應首先對患者進行搶救，并立即通知有關 科室會診，在會診醫(yī)師到來后，介紹病情并共同搶救，如需轉(zhuǎn)科, 應征得會診醫(yī)師同意

12、，在對方未正式接受及轉(zhuǎn)至對方科室前，首 診醫(yī)師仍對搶救及轉(zhuǎn)運過程負有責任，直至患者完全交接。各科 室分別進行相應的處理并及時做病歷記錄。必要時由首診醫(yī)師報 告醫(yī)務科（正常上班時間）或總值班（非正常上班時間）。危重患者，假設需要進一步檢查、轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)科、轉(zhuǎn)院或入院治療， 首診科室和首診醫(yī)師應按規(guī)定進行護送，對此過程出現(xiàn)的問題負 一定責任?；颊咴陂T、急診治療過程中病情突然變化，首診科室醫(yī)師要到場 處理。假設涉及他科疾病，應在進行必要的緊急處理后，請有關科 室會診或轉(zhuǎn)診，嚴禁相互推諉。專科醫(yī)生到院處理；C值班醫(yī)生遇有疑難患者或不能勝任的手術(shù)，應及時依次向上級主 管醫(yī)生、主任請示、匯報；遇有醫(yī)療糾紛、突

13、發(fā)事件等特殊情況 應及時向科主任、總值班匯報，以求得幫助。3值班醫(yī)生交班時須將重點患者的情況和處理向主管醫(yī)生交接清楚。 重點患者:新入院患者、危重患者、手術(shù)當天患者、特殊處置患者（檢 查、操作、治療）；有重大病情變化需密切關注及處理的患者。4醫(yī)生間交接班時，接收醫(yī)生要首先完成對患者的評估，再與交班醫(yī) 生進行交接，交接內(nèi)容：a病人診斷，病情特點；b病人關注點；c已采取的診療措施；d建議下一步治療方案；5病區(qū)每日晨會集體交班一次。值班醫(yī)師應詳實匯報急診入院、手術(shù)、 危重、搶救、特殊檢查和治療等患者的病情變化、處理轉(zhuǎn)歸等情況。四護士值班、交接班制度1每班必須按時交接班，接班者提前15分鐘到科室，清點

14、物品、藥 品，在接班者未明確交接班內(nèi)容前，交班者不得離開崗位。2交班者必須在交班前完本錢班各項工作和護理記錄，整理好物品； 遇到特殊情況須詳細交接班，并與接班者共同處理后方可離開。日 班要為夜班做好藥品、物品準備，確保各種儀器、設備處于完好備 用狀態(tài)。203接班者如發(fā)現(xiàn)病情、治療、物品、藥品交接不清，應立即查詢：接班時發(fā)現(xiàn)的問題，由交班者負責。2接班后因交接不清發(fā)生的問題，由接班者負責。4交接班方式和要求各班交接班時，應嚴肅認真地聽取交班報告，要求做到書面、口 頭、床邊交接清楚。晨會時夜班、日班須進行集體交接班?；颊咴诳剖议g的轉(zhuǎn)科/床，護士需進行詳細的口頭/書面/床邊交 接班，保證臨床醫(yī)療護理

15、工作的連貫性。5科室內(nèi)交接班內(nèi)容5.1病房日志:包括住院患者總?cè)藬?shù)及出入院、轉(zhuǎn)科（院）、分娩、手 術(shù)、死亡人數(shù)。5. 2對于新患者、危重患者、手術(shù)前后患者、特殊處置患者（檢查、 操作、治療）及其他有病情變化的患者，須把患者的診斷、病情、治 療、藥物、護理措施、考前須知等交接清楚。5. 3各種檢查、標本采集的準備。5. 4常備貴重、毒、麻、搶救（普通）藥品及物品、儀器、器械等的 數(shù)量;搶救儀器和器械要保持功能狀態(tài)。5. 5交接班者共同巡視病房，檢查是否到達清潔、整齊、安靜、舒適 的要求及各項制度的落實情況。5. 6床邊交接班：a病情；21b輸液及滴速、穿刺周圍有無滲漏、紅腫；c查看全身皮膚，有無

16、發(fā)紅、皮疹、破損、壓瘡、燙傷等；d檢查各種導管是否通暢及有無脫出，觀察引流液的顏色、性狀 和量；e檢查敷料包扎、滲出情況；f?？菩杼厥庥^察的內(nèi)容；g床單是否整潔、干燥。6科室間護士交接班:接收護士首先要完成對患者的評估，再與轉(zhuǎn)送護土進行交接，獲得患者的基本信息，交接內(nèi)容包括：a身份確認b診斷c病情d治療e藥物f護理措施g考前須知h輸液及滴速、穿刺周圍有無滲漏、紅腫i查看全身皮膚，有無發(fā)紅、皮疹、破損、褥瘡、燙傷j檢查各種導管是否通暢及有無脫出，觀察引流液的顏色、性狀 和量k檢查敷料包扎、滲出情況1?？菩杼厥庥^察的內(nèi)容22m費用五醫(yī)技、藥以及后勤等部門參照各科室的崗位職責，保證科室常態(tài) 運行。2

17、3六、疑難病例討論制度一總那么疑難病例一般是患者入院5日內(nèi)未能明確診斷或治療困難或治療效 果不佳，或涉及多臟器嚴重病理生理異常者、涉及重大手術(shù)治療者。 需組織疑難病例討論的患者。疑難病例應先組織科內(nèi)討論，經(jīng)科內(nèi)討 論后認為需要提請全院多學科會診的再向醫(yī)務科提出申請。二疑難病例討論的范圍識別疑難病例的基本指征，至少應包括但不限于以下情形：患者當前有明確的病癥體征，但沒有明確的診斷或診療方案難 以確定。疾病在應有明確療效的周期內(nèi)未能到達預期療效。非計劃再次住院和非計劃再次手術(shù)。出現(xiàn)可能危及生命或造成器官功能嚴重損害的并發(fā)癥。入院5日診斷不明的病例等。三討論流程1討論由經(jīng)管醫(yī)師申請?zhí)岢?，科主任、主?/p>

18、/副主任醫(yī)生主持。2主管醫(yī)生討論前應先做好相關病史材料。討論時，先由主管醫(yī)師詳 細介紹病史、診療過程及各種檢查結(jié)果，以病例診斷、治療為重點, 陳述當前治療方案、治療后出現(xiàn)的病情變化，進行全面的分析和介 紹，提出診療過程中的困難。參加討論的醫(yī)師需對患者病歷、當前 病情進行全面分析，應用國內(nèi)外學術(shù)理論、專業(yè)新進展及針對病情 的可行性診治方案做進一步討論，最后由討論會主持者歸納總結(jié)，24盡早明確診斷，形成統(tǒng)一的診療方案。3主管醫(yī)生應作好書面記錄，并將討論結(jié)果記錄于疑難病例討論的病 歷中。記錄內(nèi)容包括：討論日期、主持人及參加人員姓名職務/職 稱、患者病情簡史及討論目的、參加人員專業(yè)意見和討論主持者歸

19、納總結(jié)意見等。4如經(jīng)科內(nèi)討論后，仍需多學科參與討論的，請參照多學科會診流程。5討論提請科室與參與討論?？埔庖姴灰恢?，且參加討論的?？漆t(yī)生 年資較低，討論提請科室有權(quán)提出、請示參加討論的?？瓶剖腋敝?任或主任醫(yī)師，并征求其專業(yè)意見。6討論記錄由主管醫(yī)生書寫，討論主持者審核并簽名。7參加疑難病例討論成員中應當至少有2人具有主治及以上專業(yè)技 術(shù)職務任職資格。25七、急危重患者搶救制度一定義指為控制病情、挽救生命，對急危重患者進行搶救并對搶救流程 進行規(guī)范的制度。二基本要求1急危重患者的范圍，包括但不限于出現(xiàn)以下情形的患者：病情危 重，不立即處置可能存在危及生命或出現(xiàn)重要臟器功能嚴重損 害；生命體征不

20、穩(wěn)定并有惡化傾向等。如：疑難手術(shù)、新技術(shù)、 特殊技術(shù)、重大疑難病例、重大合并癥的搶救，包括急診搶救手 術(shù)、心血管急性合并癥、急性呼吸衰竭、感染中毒休克、各種原 因引起的心臟驟停、昏迷等搶救；特殊治療，包括特殊化療方案, 尤其是非常規(guī)、有創(chuàng)、特殊治療及檢查等。上述診療活動需要外請專家協(xié)助搶救時，經(jīng)科主任同意后，報醫(yī) 務科或醫(yī)院總值班，并負責組織安排專家會診討論。經(jīng)管醫(yī)師在搶救的同時必須報告科主任。對于搶救過程中需要人 員或醫(yī)療資源調(diào)配，由科主任提出上報醫(yī)務科或醫(yī)院總值班并安 排專人協(xié)調(diào)搶救事宜?？剖覒皶r向醫(yī)務科提供搶救真實情況，包括治療搶救意見及過 程，并指派專人書寫搶救記錄。在搶救危重癥時，

21、必須嚴格執(zhí)行搶救規(guī)程和預案，確保搶救工作 及時、快速、準確、無誤。醫(yī)護人員要密切配合，口頭醫(yī)囑要求 準確、清楚，護士在執(zhí)行口頭醫(yī)囑時必須復述一遍無誤后方可執(zhí)26 行，搶救結(jié)束后據(jù)實補記。在搶救過程中要做到邊搶救邊記錄， 記錄時間應具體到分鐘。未能及時記錄的，有關醫(yī)務人員應當在 搶救結(jié)束后6小時內(nèi)據(jù)實補記，并加以說明。上述所有醫(yī)療活動，必須嚴格按照醫(yī)院有關規(guī)定，逐級負責，責 任到人，嚴格紀律，防止發(fā)生一些不必要的醫(yī)療糾紛；如未履行 醫(yī)院有關規(guī)定，造成醫(yī)療糾紛、醫(yī)療事故者，將按照有關法律法 規(guī)對當事人追究責任。器械科負責全院生命急救類設備的分布和調(diào)配使用的應急預案。急危重患者搶救制度流程27八、術(shù)

22、前討論制度一目的手術(shù)前在上級醫(yī)師主持下，對患者術(shù)前病情評估的重點范圍、手術(shù)風 險、術(shù)前準備、臨床診斷、擬實施手術(shù)方式和術(shù)中可能出現(xiàn)的問題及 應對措施所作的討論。給手術(shù)患者制定最正確手術(shù)方案，盡量取得最正確 療效，最大程度確保手術(shù)平安。二討論對象和時限除以緊急搶救生命為目的急診手術(shù)外，所有住院患者手術(shù)必須實施術(shù) 前討論，術(shù)者必須參加。術(shù)前討論的范圍包括手術(shù)組討論、醫(yī)師團隊 討論、病區(qū)內(nèi)討論和全科討論。臨床科室應當明確本科室開展的各級 手術(shù)術(shù)前討論的范圍并經(jīng)醫(yī)療管理部門審定。全科討論應當由科主任 或其授權(quán)的副主任主持，必要時邀請醫(yī)療管理部門和相關科室參加。 患者手術(shù)涉及多學科或存在可能影響手術(shù)的合

23、并癥的，應當邀請相關 科室討論，或事先完成相關學科的會診。術(shù)前討論應在術(shù)前醫(yī)患談話及開手術(shù)通知前完成。三討論的內(nèi)容患者術(shù)前病情評估的重點范圍、術(shù)前診斷、手術(shù)風險、術(shù)前準備、臨 床診斷、擬實施手術(shù)方式和術(shù)中可能出現(xiàn)的問題及應對措施通過對病 例的診斷分析、手術(shù)適應癥、禁忌癥、手術(shù)方案選擇、替代方案、術(shù) 中可能遇到的特殊情況和應對措施、麻醉方式、手術(shù)并發(fā)癥等。四討論基本規(guī)范根據(jù)手術(shù)組、醫(yī)師團隊、病區(qū)內(nèi)和全科不同的術(shù)前討論方式由相28應的專業(yè)技術(shù)任職資格最高的醫(yī)師主持，科室醫(yī)護人員及有關人 員參加，手術(shù)醫(yī)師、護士長或責任護士必須參加。必要時可邀請 麻醉科手術(shù)室、影像科、重癥醫(yī)學科、病理科等其它科室的有

24、關 人員參加。經(jīng)管醫(yī)師應在討論前做好各項準備工作。在討論時介紹病情、提 供有關病史、輔助檢查資料，術(shù)前準備情況、手術(shù)指征、手術(shù)方 案、預計圍術(shù)期可能出現(xiàn)的意外及并發(fā)癥和相應的預防措施，做 好討論記錄。參加討論人員應對患者術(shù)前病情評估的重點范圍、術(shù)前診斷、手 術(shù)風險、術(shù)前準備、臨床診斷、擬實施手術(shù)方式和術(shù)中可能出現(xiàn) 的問題及應對措施、通過對病例的診斷分析、手術(shù)適應癥、禁忌 癥、手術(shù)方案選擇、替代方案、術(shù)中可能遇到的特殊情況和應對 措施、麻醉方式、術(shù)后觀察事項、護理要求、手術(shù)并發(fā)癥及防范 措施、預后等提出針對性意見和建議，進行充分發(fā)表意見，全面 分析，任何意見均應有充分的理論依據(jù)，最后盡可能到達意

25、見統(tǒng) 一，由主持人總結(jié)后并提出最正確手術(shù)方案和可選方案;考前須知 及防范應急預案。術(shù)前討論流卷）29已收住入院的患者，經(jīng)檢查不屬本專業(yè)病種，或主要疾病不屬本 專業(yè)，需要轉(zhuǎn)科時，經(jīng)管醫(yī)師應寫好病歷，經(jīng)有關科室會診同意 后完成轉(zhuǎn)科記錄方可轉(zhuǎn)科。首診醫(yī)師下班前、患者檢查、轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)科、轉(zhuǎn)院時首診醫(yī)師需向 接收醫(yī)師做好交接工作。組級專彖、 會診診斷不明特殊翻危急癥“一工” I a 二尢人貝九、死亡病例討論制度一目的分析死亡原因，吸取診斷治療過程中的經(jīng)驗教訓。二定義指為全面梳理診療過程、總結(jié)和積累診療經(jīng)驗、不斷提升診療服務水平，對醫(yī)療機構(gòu)內(nèi)死亡病例的死亡原因、死亡診斷、診療過程等進行討論的制度。三要求1須

26、在患者死亡一周內(nèi)完成，由科主任或副主任主持，相關醫(yī)護人 員參加，必要時請醫(yī)務科及其他經(jīng)治醫(yī)務人員參加。尸檢病例須 在出尸檢報告后一周內(nèi)再討論。2死亡病例討論要有完整記錄，記錄在病歷（另立專頁，在頂行適中 位置標明“死亡病例討論記錄”）和死亡病例討論記錄本中，整理 后由科主任簽字。內(nèi)容包括：1討論時間、地點、主持人、參加者姓名、職務/職稱。患者姓名、年齡、住院號、科別、入院時間、死亡時間、死亡原 因、最終診斷包括臨床診斷或尸檢/病理診斷。參加人員發(fā)言紀要。主持人總結(jié)意見。3在醫(yī)療機構(gòu)門、急診區(qū)域內(nèi)已有醫(yī)務人員接診后發(fā)生死亡的患者或 在住院期間發(fā)生死亡的患者需進行死亡討論，門、急診死亡患者由 最終

27、接診醫(yī)師所在科室完成死亡討論。304醫(yī)務科組織人員定期對死亡病例進行匯總分析，并提出持續(xù)改進意見。見。裕人簡翻 明雕刪 論目帆1 糊論解管報 主I 1師例2/R醫(yī)病 經(jīng)各級醫(yī)師及鼓 人雕職觸 蝌高分膿 麹死亡病例 的分析靚對士忌行 人論進結(jié) 持時見總131十、查對制度一目的根據(jù)要求認真執(zhí)行查對，以保證患者的平安，防止意外事件的發(fā)生。二定義指為防止醫(yī)療過失，保障醫(yī)療平安，醫(yī)務人員對醫(yī)療行為和醫(yī)療器械、 設施、藥品等進行復核查對的制度。三原那么1患者身份確認必須同時至少使用二種身份標識:病歷號和姓名，并 讓患者陳述自己的姓名和核對手腕帶。床號不能作為患者身份確認。2有手腕帶條碼、條碼標簽及掃描儀設

28、備的科室，在執(zhí)行治療時需掃 描條碼與患者進行口頭確認。3有疑問時應及時澄清。4每個科室的負責人是實施本科室查對制度的第一責任人。對于實施 具體查對工作的醫(yī)護人員為直接責任人，對所執(zhí)行的查對工作負責 解釋與落實的義務。5醫(yī)療器械、藥品、設施、標本、輸血、手術(shù)核查、患者轉(zhuǎn)運等要按 照國家有關規(guī)定和標準執(zhí)行。32十一、手術(shù)平安核查制度一定義指在麻醉實施前、手術(shù)開始前和患者離開手術(shù)室前對患者身份、手術(shù) 部位、手術(shù)方式等進行多方參與的核查，以保障患者平安的制度。二 手術(shù)室內(nèi)的平安核查1 麻醉實施前：由麻醉醫(yī)師主持，手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師、和巡回護 士三方人員均要在現(xiàn)場，參與核查的麻醉醫(yī)生和手術(shù)組醫(yī)生必須 為

29、參與本次麻醉、手術(shù)操作的本院有執(zhí)業(yè)醫(yī)生資質(zhì)的住院醫(yī)生及 以上級別人員。護士為手術(shù)間內(nèi)的巡回護士。三方按手術(shù)平安 核查表依次核對患者身份（姓名、性別、年齡、病案號）、手術(shù) 方式、知情同意情況、手術(shù)部位與標識、麻醉平安檢查、皮膚是 否完整、術(shù)野皮膚準備、靜脈通道建立情況、患者過敏史、抗菌 藥物皮試結(jié)果、術(shù)前備血情況、假體、體內(nèi)植入物、本次需植入 的物品準備情況、影像學資料等內(nèi)容。2手術(shù)開始前：由麻醉醫(yī)師主持，手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師、和巡回護 士三方共同核查患者身份（病歷號、姓名、性別、年齡）、手術(shù)方 式、手術(shù)部位與標識，并確認風險預警等內(nèi)容（如手術(shù)預計時間， 出血量，ASA評估情況），手術(shù)物品準備情況

30、的核查由手術(shù)室護士 執(zhí)行并向手術(shù)醫(yī)師和麻醉醫(yī)師報告。3患者離開手術(shù)室前：由麻醉醫(yī)師主持，手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師、和巡 回護士三方共同核查患者身份（病歷號、姓名、性別、年齡）、實 際手術(shù)方式，術(shù)中用藥、輸血的核查，清點手術(shù)用物，確認手術(shù) 標33 本，檢查皮膚完整性、動靜脈通路、引流管，確認患者去向等內(nèi) 容。三手術(shù)室外的平安核查門診手術(shù)室、心導管室、內(nèi)窺鏡室等操作前均應執(zhí)行手術(shù)平安核查。1操作前：由操作醫(yī)生主持，與助手或責任護士依次核對患者身份（以詢問患者姓名方式核對姓名、查對病案號）、手術(shù)檢查操作名稱 操作部位、知情同意情況、患者過敏史、操作用物準備情況、植入 物準備情況、影像學資料等內(nèi)容。2操作后

31、：由助手或責任護士核查患者身份（病歷號、姓名、性別、 年齡）、實際手術(shù)檢查操作名稱，確認手術(shù)標本，確認患者去向等 內(nèi)容。34十二、手術(shù)分級管理制度一總那么1為執(zhí)行國家衛(wèi)計委醫(yī)療質(zhì)量管理方法文件精神，確保手術(shù)平安 和手術(shù)質(zhì)量，預防醫(yī)療事故發(fā)生，加強各級醫(yī)院和醫(yī)師的手術(shù)管理, 制定本規(guī)范制度。2本規(guī)范根據(jù)醫(yī)療機構(gòu)管理條例、中華人民共和國執(zhí)業(yè)醫(yī)師和 侵權(quán)責任法，結(jié)合我院實際而制定。3本規(guī)范適用于包括門診、住院部在內(nèi)的全院手術(shù)科室。二手術(shù)分類手術(shù)及有創(chuàng)操作指各種開放性手術(shù)、腔鏡手術(shù)及介入治療（以下統(tǒng) 稱手術(shù)）。依據(jù)其技術(shù)難度、復雜性和風險度，將手術(shù)分為四級：1 一級手術(shù):技術(shù)難度較低、手術(shù)過程簡單、風

32、險度較小的各種手術(shù)。2二級手術(shù):技術(shù)難度一般、手術(shù)過程不復雜、風險度中等的各種手 術(shù)。3三級手術(shù):技術(shù)難度較大、手術(shù)過程較復雜、風險度較大的各種手 術(shù)。4四級手術(shù):技術(shù)難度大、手術(shù)過程復雜、風險度大的各種手術(shù)。三手術(shù)醫(yī)師分級所有手術(shù)醫(yī)師均應依法取得執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格，且執(zhí)業(yè)地點在本院。根據(jù) 其取得的衛(wèi)生技術(shù)資格及其相應受聘職務，規(guī)定手術(shù)醫(yī)師的分級。1住院醫(yī)師1低年資住院醫(yī)師:從事住院醫(yī)師工作3年以內(nèi)（含3年），或碩士35 生畢業(yè)，從事住院醫(yī)師2年以內(nèi)者;高年資住院醫(yī)師:從事住院醫(yī)師工作3年以上，或碩士生畢業(yè)取 得執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格，并從事住院醫(yī)師2年以上者。2主治醫(yī)師低年資主治醫(yī)師:擔任主治醫(yī)師3年以內(nèi)（

33、含3年）；2高年資主治醫(yī)師:擔任主治醫(yī)師3年以上。3副主任醫(yī)師低年資副主任醫(yī)師:擔任副主任醫(yī)師3年以內(nèi)（含3年）；2高年資副主任醫(yī)師:擔任副主任醫(yī)師3年以上者。4主任醫(yī)師四各級醫(yī)師手術(shù)范圍所有手術(shù)醫(yī)師均應依法取得執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格，且執(zhí)業(yè)地點在本院。1低年資住院醫(yī)師:在上級醫(yī)師指導下，可主持一級手術(shù)；2高年資住院醫(yī)師:在熟練掌握一級手術(shù)的基礎上，在上級醫(yī)師指導 下可逐步開展二級手術(shù)；3低年資主治醫(yī)師:可主持二級及以下的手術(shù)，在上級醫(yī)師指導下， 逐步開展局部三級手術(shù)；4高年資主治醫(yī)師:可主持二級及以下的手術(shù)，在上級醫(yī)師指導下， 逐步開展三級手術(shù)；5低年資副主任醫(yī)師:可主持三級及以下的手術(shù)，在上級醫(yī)師指

34、導 下，逐步開展局部四級手術(shù)；6高年資副主任醫(yī)師:可主持局部四級及以下的手術(shù)，在上級醫(yī)師指36 導下或根據(jù)實際情況可主持四級手術(shù)新技術(shù)、新工程手術(shù)及科研 工程手術(shù)。7主任醫(yī)師:可主持一到四級手術(shù)以及一般新技術(shù)、新工程手術(shù)或經(jīng) 主管部門批準的高風險科研工程手術(shù)。并能指導下級醫(yī)生開展手 術(shù)。五手術(shù)權(quán)限審批手術(shù)權(quán)限審批是指對各類手術(shù)的權(quán)限確定和審批，是控制和手術(shù)質(zhì) 量的關鍵。1手術(shù)權(quán)限實行科內(nèi)院內(nèi)兩級管理。2醫(yī)生的權(quán)限由本人提出申請，科室權(quán)限小組予以評估考核，科內(nèi) 討論無異議，提交醫(yī)務科審核，如經(jīng)醫(yī)務科審核有異議的，可提 交醫(yī)療質(zhì)量管理委員會審核確定。3科室對手術(shù)醫(yī)師要進行動態(tài)考核，醫(yī)師要取得某類手

35、術(shù)主刀手術(shù) 權(quán)限資格，必須滿足以第一助手參與該類手術(shù)5T0例以上，并且 無手術(shù)并發(fā)癥和非計劃再次手術(shù)情況發(fā)生。4經(jīng)醫(yī)務科批準同意的各類手術(shù)醫(yī)師名單和其權(quán)限因在全院范圍內(nèi) 公示，并可以查詢核對；因臨床問題需要權(quán)限變更的需經(jīng)醫(yī)療質(zhì)量 管理委員會討論決定，醫(yī)務科更新后在全院范圍內(nèi)公示并通知相 關科室相關人員。5特殊情況下，急診手術(shù)的級別超出值班最高級別醫(yī)師權(quán)限的，為 搶救患者生命，允許值班最高權(quán)限的醫(yī)師先超權(quán)限開展，但必須 同時匯報科主任和總值班，科主任必須安排具備該手術(shù)權(quán)限的醫(yī)37師來協(xié)助手術(shù);如手術(shù)重大，可以向醫(yī)務科科長和分管副院長甚至 院長同時匯報，要求協(xié)調(diào)，最大程度盡快保障患者平安。6當出現(xiàn)

36、以下情況，醫(yī)務科有權(quán)要求或科室主動提出對醫(yī)生的某類 手術(shù)權(quán)限予以復審：1）發(fā)生醫(yī)療事故后，醫(yī)療糾紛小組成員討論決定存在比擬明顯的醫(yī)療 技術(shù)缺陷；2）作為主刀，同類手術(shù)在一年內(nèi)累計發(fā)生嚴重并發(fā)癥2例以上者或比 例明顯超過本科其他主刀醫(yī)生；3）被暫時取消某類手術(shù)權(quán)限的醫(yī)師，3個月內(nèi)不許作為主刀獨立開展 該類手術(shù);但需要作為一助參與該手術(shù)，滿5例后，經(jīng)本人申請和 科室考核討論后重新申請該手術(shù)權(quán)限。7進修醫(yī)師無手術(shù)主刀權(quán)限，但可以在上級醫(yī)師認同后，并且在其 指導下開展相應一級二級手術(shù)，參與三級四級手術(shù)。8執(zhí)業(yè)醫(yī)師，異單位，異地行醫(yī)手術(shù)，需按執(zhí)業(yè)醫(yī)師法的要求 辦理相關審批手續(xù)。9未經(jīng)批準而越級或未按上述

37、規(guī)定履行手術(shù)權(quán)限或?qū)徟孕惺中g(shù) 者，由手術(shù)者個人承當一切責任。10特殊手術(shù)凡屬以下之一的可視特殊手術(shù)：a被手術(shù)者系重要外賓、華僑、港、澳、臺同胞的；b被手術(shù)者系特殊保健對象如高級干部、著名專家、學者、知名人員及民主黨派負責人;38C各種原因?qū)е職莼蛑職埖模籨容易引發(fā)司法糾紛的；e同一患者24小時內(nèi)需再次非計劃手術(shù)的；f高風險手術(shù)；g外院醫(yī)師來院參加手術(shù)者;異地行醫(yī)必須按執(zhí)業(yè)醫(yī)師法有關規(guī)定 執(zhí)行；h大器官移植。以上手術(shù)，按重大特殊手術(shù)流程報醫(yī)務科審核，由醫(yī)務科科長或分管 副院長審批。39二、三級醫(yī)師查房制度一目的 明確臨床各級醫(yī)師的職責，以保證對患者進行更準確、及時的診斷與 治療，使患者得到

38、最正確的診療服務。二定義指患者住院期間，由不同級別的醫(yī)師以查房的形式實施患者評估、制 定與調(diào)整診療方案、觀察診療效果等醫(yī)療活動的制度?；疽笞≡横t(yī)師查房住院醫(yī)師每日上午查房，掌握病情變化，隨時向上級醫(yī)師匯報。下班前應再次查房。2住院醫(yī)生通過查房熟悉所管轄患者的病情變化、檢查結(jié)果及術(shù)前準備完成情況，并將病情變化和遇到的疑難問題向上級醫(yī)師匯 報。查房內(nèi)容a 應仔細詢問患者病癥及其變化、以及對治療的各種反響，認真進 行體格檢查，掌握患者體征變化，并及時向上級醫(yī)師匯報;應常 規(guī)詢問患者的飲食、睡眠、大小便情況。b 通過與患者及家屬的溝通，了解患者和家屬對醫(yī)療、設施、病房 環(huán)境及服務等方面的建議和需求

39、，并及時向上級醫(yī)師反響。陪同上級醫(yī)師查房時應詳細記錄，書寫好的上級醫(yī)師查房記錄應 及時請上級醫(yī)生本人審閱簽名。十三、新技術(shù)、新工程管理制度一目的為了促進醫(yī)院新技術(shù)、新工程的開展，加強醫(yī)療新技術(shù)、新工程的 管理，保障醫(yī)療平安，提高醫(yī)療服務質(zhì)量和醫(yī)療水平。二定義指為保障患者平安，對于本醫(yī)療機構(gòu)首次開展臨床應用醫(yī)療技術(shù)或診 療方法實施論證、審核、質(zhì)控、評估全流程規(guī)范管理的制度。三管理遵循的原那么醫(yī)療技術(shù)準入應當遵循科學、平安、先進、合法以及符合社會倫理 的原那么，鼓勵研究、開發(fā)和應用國內(nèi)外先進技術(shù)。禁止使用落后的、 不適用的或技術(shù)性、平安性、經(jīng)濟性和社會倫理及法律等方面與保 障公民健康不相適應的技術(shù)

40、。四管理方法申報前準備：申報新技術(shù)、新工程前，科主任或工程管理小組組 長必須組織相關人員仔細分析工程的一般情況、特殊性以及存在 的風險和影響，針對工程的平安性、先進性、經(jīng)濟性、社會適用 性等進行科學、嚴謹?shù)目尚行哉撟C。對開展新技術(shù)、新工程的技 術(shù)和設備等條件進行評估，詳細擬訂技術(shù)規(guī)范、操作規(guī)程、規(guī)章 相應的自我約束、鼓勵和監(jiān)督機制。2多學科聯(lián)合開展的新工程需成立新技術(shù)管理小組，管理小組由項 目負責人和相關學科的科主任或技術(shù)骨干組成，組長由申報科室 主任或工程負責人擔任。40新技術(shù)、新工程實施過程中，各級人員必須嚴格執(zhí)行技術(shù)規(guī)范、 操作規(guī)程及各項規(guī)章制度，服從科室管理?？浦魅巍⒐こ特撠熑?和管理

41、小組組長應認真組織、嚴格把關、定期進行質(zhì)量監(jiān)控，檢 查實施情況，及時發(fā)現(xiàn)各種問題并予以有效的解決。醫(yī)務科負責新技術(shù)、新工程的組織和管理，所有新技術(shù)和新工程 必須經(jīng)過相關技術(shù)管理委員會和醫(yī)學倫理委員會審核同意后，方 可開展臨床應用。醫(yī)務科定期對新技術(shù)的實施情況進行檢查，不 定期將新技術(shù)實施情況向醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量委員會匯報，對新技術(shù)實 施過程中存在的問題進行分析，并提出指導性建議或意見。工程負責科室應建立完整的技術(shù)檔案。內(nèi)容包括：申報、審批材 料，實施過程中遇到的問題及解決方法，調(diào)整或修改原方案的情 況，工作進度、階段報告及上級審批意見等。新技術(shù)、新工程應用過程中，出現(xiàn)不良反響或技術(shù)問題時，有關 人員

42、必須及時向科主任及工程負責人報告?？浦魅渭肮こ特撠熑?應立即組織相關人員查找原因，認真分析，及時采取措施予以整 改。情況嚴重者應立即書面向醫(yī)務科報告，發(fā)生以下情況之一者, 應立即暫停臨床應用，由醫(yī)務科組織調(diào)查后決定是否恢復應用。a發(fā)生重大醫(yī)療意外事件的；b發(fā)生與該項技術(shù)直接相關的嚴重不良后果的；c發(fā)現(xiàn)該項技術(shù)存在醫(yī)療質(zhì)量和平安隱患的；d發(fā)現(xiàn)該項技術(shù)存在倫理道德缺陷的；e技術(shù)支撐條件發(fā)生變化或者消失的；41f衛(wèi)生行政部門規(guī)定的其他情形。新技術(shù)、新工程試用期、報告制度及轉(zhuǎn)化為常規(guī)技術(shù)程序：a試用期：臨床試用期為1年，可根據(jù)手術(shù)級別進行調(diào)整；b報告制度:試用期間，科室應自試用開始后每半年對新技術(shù)實

43、施情況進行評估，將評估報告上報醫(yī)務科。試用期滿后，提交 試用期工作總結(jié)報告，內(nèi)容包括該技術(shù)平安性、實用性、社會 效益、經(jīng)濟效益，工作中出現(xiàn)的問題及解決方法，工作成績與 缺乏，對學科建設和醫(yī)院開展所做的貢獻以及前景預測和下一 步工作計劃等內(nèi)容；c轉(zhuǎn)化為常規(guī)技術(shù)程序:試用期滿后，將試用期工作總結(jié)和轉(zhuǎn)化 為常規(guī)技術(shù)申請報告上交醫(yī)務科。醫(yī)務科審核后按審批權(quán)限， 提交醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量與平安管理委員會審批。違反本制度規(guī)定，未經(jīng)準入批準而擅自開展醫(yī)療技術(shù)工程的科室 和醫(yī)師，按照醫(yī)療機構(gòu)管理條例、醫(yī)療機構(gòu)管理條例實施細 那么、中華人民共和國執(zhí)業(yè)醫(yī)師法等相關法律法規(guī)，承當相應 法律責任。未造成不良后果者，根據(jù)情節(jié)輕

44、重，報醫(yī)院相關委員 會核實、討論、處分。醫(yī)務科負責組織管理全院醫(yī)療技術(shù)準入工 作，制定有關醫(yī)療技術(shù)準入規(guī)章制度，協(xié)調(diào)并監(jiān)督本制度的實施。5 流程圖見附圖五。42附圖五：新技術(shù)、新工程申報流程圖上僚市廣信區(qū)人雕院新技術(shù)、新工程申報流程申請科室期新技術(shù)/新工程申請表）醫(yī)務科下發(fā)新技術(shù)/新工程試行開展的批復醫(yī)務科下發(fā)新技術(shù)/新工程試行開展的批復申請科室按診療常規(guī)開展新技術(shù), 并注意收集新技術(shù)開展情況資料新技術(shù)/新工程試行開展?jié)M一年后做 出階段小結(jié)和工作總結(jié)報告至醫(yī)務科醫(yī)務科初審，遞交醫(yī)院醫(yī)療 質(zhì)量與平安管理委員會審核醫(yī)務科初審，遞交醫(yī)院醫(yī)療 質(zhì)量與平安管理委員會審核審核通過，納入常規(guī)技術(shù)開展4343

45、十四、危急值報告制度一定義指對提示患者處于生命危急狀態(tài)的檢查、檢驗結(jié)果建立復核、報告、 記錄等管理機制，以保障患者平安的制度。二總那么1對于某些可能嚴重影響患者健康甚至導致患者死亡的異常檢查結(jié) 果出現(xiàn)危急值后，由檢查部門員工通知相應病區(qū)。主管醫(yī)生接到異常檢查結(jié)果報告后評估患者、處理。3床邊進行的任何診斷檢查的超異常結(jié)果須告知值班/經(jīng)管醫(yī)生。1.4接收危急值報告后在病歷中應記錄：日期、時間、危急值內(nèi)容及 處理。已出院患者由值班/經(jīng)管醫(yī)生及時通知患者并在出院病程 后補記危急值病程。門診患者由接診醫(yī)生 通知患者。住院患 者在電子病歷系統(tǒng)中記錄危急值病程。2特殊情況處理2.1以下情況經(jīng)管醫(yī)生在第一次接

46、收危急值報告時評估、處置并在病 歷中記錄。根據(jù)病情評估分析該項檢驗指標會長時間無明顯變 化，只要指標往改善方向進展，對該項危急值無需再病程中反復 記錄。a慢性腎功能衰竭正在進行透析治療患者的肌酎；b慢性阻塞性黃疸已進行規(guī)范化治療患者的膽紅素；c血液系統(tǒng)疾病已進行規(guī)范化治療患者的血色素。44三 附危急值工程列表（2019版）。檢驗科危急值：生化危急值：.白細胞計數(shù)2.5X109/L或25X10/L；腫瘤科白細胞計數(shù)2. 0義107L或15 X109/L；兒科白細胞計數(shù)GXIO/L。.中性粒細胞0.5X107L；腫瘤科中性粒細胞loxio7l。.血紅蛋白60 g/L或200g/L；兒科血紅蛋白30

47、 g/L；新生兒血紅蛋白220g/L。.血小板20義 l（f/L 或500X 107L；兒科血小板1000X lO/L。.白細胞分類：幼稚細胞；原始細胞；成熟小型淋巴細胞280%；異型 淋巴細胞210%；無法迅速識別的異常細胞；血常規(guī)結(jié)果疑為白血病，但初 診為其他疾病者；.血糖2. 8mmol/L 或27. 8 Xmniol/L；血糖2. 2mmol/L （兒科）。.血鉀2. 5 mmol/L 或6. 0 mmol/L；.血鈉120mmol/L 或160 mmol/L；.血氯75mmol/L 或125 mmol/L；.血鈣1. 5mmol/L 或3. 5 mmol/L；H.EC0210mmHg

48、 或40 mmHg；. P0230mmHg 和（或）PC0250 mmHg；消化呼吸科 PCCP70 mmHg。. Sa0285%；.總膽紅素340 ummol/L；.膽堿酯酶1200u/l （急診科）；膽堿酯酶600u/l （重癥醫(yī)學科）。.血型為Rh陰性患兒（兒科）。.血肌酎530unmol/L；尿酸892uininol/L。微生物危急值：.血液培養(yǎng)或標本涂片見細菌或真菌。.腦脊液培養(yǎng)或標本涂片見細菌或真菌。.胸腹水培養(yǎng)或標本涂片見細菌或真菌。.膽汁培養(yǎng)或標本涂片見細菌或真菌。*備注:45.無菌部位體液的培養(yǎng)和標本涂片見細菌或真菌屬危急值范圍。.假設發(fā)現(xiàn)特殊耐藥菌：MRSA （耐甲氧西林金

49、黃色葡萄球菌）、ESBLs （超廣譜8- 內(nèi)酰胺酶）、VRE （耐萬古霉素的腸球菌）、MDRAB （多重耐藥鮑曼不動桿菌）、MDRPA （多重耐藥銅綠假單胞菌）也隨時報告臨床。血凝危急值：.凝血酶原時間（PT） 30秒（抗凝治療除外）。. D-二聚體7mg/L； D-二聚體13mg/L。.活化局部凝血活酶時間（APTT）80秒。.纖維蛋白原（Fib） 1. Og/Lo放射科危急值：.喉部異物，氣管、支氣管異物。.縱膈氣腫、大量氣胸、液氣胸（肺壓縮面積250%）。.食道異物。.消化道穿孔。.嚴重的顱內(nèi)血腫（幕上230ml,幕下210ml,中線移位21cm,腦室內(nèi)出血呈 鑄型，大腦半球230ml,

50、基底節(jié)區(qū)230ml,丘腦215ml,小腦出血210ml）、腦 挫裂傷、蛛網(wǎng)膜下腔出血的急性期。.嚴重的硬膜下/外血腫急性期。.腦疝。.急性大面積腦梗死（范圍到達一個腦葉或全腦干范圍或以上）。.腦出血或腦梗塞復查CT/MR,出血或梗塞程度加重，與近期片比照超過15%以上。.肺動脈栓塞。.急性出血壞死性胰腺炎。.夾層動脈瘤、胸腹主動脈瘤。.腹部實質(zhì)性臟器破裂。.頸、胸椎椎體爆裂性骨折并外傷性滑脫。.可能危及生命的全身多處、多發(fā)性骨折（多發(fā)肋骨骨折三3根）、嚴重骨盆骨折。.眼球破裂、眼球內(nèi)異物。.眼眶內(nèi)異物、血腫、視神經(jīng)損傷。4618、心包填塞、縱膈擺動。超聲科危急值：腹部：1、急診外傷發(fā)現(xiàn)腹腔積液

51、，疑似肝臟、脾臟或腎臟等內(nèi)臟器官或內(nèi)臟血管破裂 出血的危重病人。2、外傷后胸腔大量積液。3、急性壞死性胰腺炎。婦產(chǎn)科：1、懷疑宮外孕、黃體破裂并腹腔內(nèi)出血。2、晚期妊娠出現(xiàn)羊水過少并胎兒心率過快過慢，羊水指數(shù)W30mm,心率160 次/分或110次分。3、臍動脈舒張期頻譜反向或消失。4、胎盤早剝。5、血管前置。心臟：1、大量心包積液合并心包填塞。2、心腔內(nèi)活動性血栓。3、急性主動脈夾層動脈瘤、腹主動脈瘤。4、急性二尖瓣腱索斷裂伴大量反流。5、心臟人工瓣膜急性機械故障或嚴重瓣周漏。6、大面積心肌壞死。7、心臟普大并合并急性心衰。血管：1、急性四肢動脈主干栓塞。2、急性深靜脈栓塞。小器官:急性睪丸

52、扭轉(zhuǎn)。胃鏡室危急值：.各種原因引起的消化道活動性出血；.各種原因引起的消化道穿孔；3麻醉并發(fā)癥：例如吸入性肺炎、氣道急癥、藥物過敏等；474.檢查后病情可能加重者：結(jié)腸鏡檢查后潰瘍性結(jié)腸炎患者出現(xiàn)中毒性結(jié)腸， ERCP檢查后膽道感染或胰腺炎加重。心電圖危急值：.心臟停搏。.急性心肌梗死、急性心肌損傷(首次發(fā)現(xiàn))，ST段下移20.2mv。.嚴重或致命性心律失常：(1)心室撲動、顫抖；(2)陣發(fā)性室性心動過速、尖端扭轉(zhuǎn)型心動過速；(3)頻發(fā)多源性、RonT型室性早搏；4) QT間期顯著延長；(5)心室預激伴快速(心室率)心房顫抖；(6)心室率大于180次/分的心律失常;(7)心室率小于40次/分的

53、心律失常；(8)大于3s的心室停搏。(9)高度或三度房室傳導阻滯伴(7)或(8)o病理科危急值：L臨床手術(shù)取材(內(nèi)鏡活檢)送檢診斷未懷疑惡性腫瘤，而病理診斷可直接明確診 斷惡性的病例。.病理診斷提示惡性腫瘤出現(xiàn)切緣陽性。.內(nèi)鏡活檢標本見有漿膜外組織(提示活檢后導致的消化道穿孔)。.子宮刮取標本見有平滑肌組織或漿膜組織(提示子宮刮取時過深，有可能導致 子宮穿孔或發(fā)生穿孔)。48十五、病歷管理制度醫(yī)師應嚴格執(zhí)行病歷書寫基本規(guī)范 第一章基本要求第一條病歷是指醫(yī)務人員在醫(yī)療活動過程中形成的文字、符號、圖 表、影像、切片等資料的總和，包括門（急）診病歷和住院病歷。第二條 病歷書寫是指醫(yī)務人員通過問診、查

54、體、輔助檢查、診斷、 治療、護理等醫(yī)療活動獲得有關資料，并進行歸納、分析、整理形成 醫(yī)療活動記錄的行為。第三條 病歷書寫應當客觀、真實、準確、及時、完整、規(guī)范。第四條病歷書寫應當使用藍黑墨水、碳素墨水，需復寫的病歷資料 可以使用藍或黑色油水的圓珠筆。計算機打印的病歷應當符合病歷保 存的要求。第五條病歷書寫應當使用中文，通用的外文縮寫和無正式中文譯名 的病癥、體征、疾病名稱等可以使用外文。第六條 病歷書寫應規(guī)范使用醫(yī)學術(shù)語，文字工整，字跡清晰，表述 準確，語句通順，標點正確。第七條 病歷書寫過程中出現(xiàn)錯字時，應當用雙線劃在錯字上，保存 原記錄清楚、可辨，并注明修改時間，修改人簽名。不得采用刮、粘

55、、 涂等方法掩蓋或去除原來的字跡。上級醫(yī)務人員有審查修改下級醫(yī)務 人員書寫的病歷的責任。第八條 病歷應當按照規(guī)定的內(nèi)容書寫，并由相應醫(yī)務人員簽名。實習醫(yī)務人員、試用期醫(yī)務人員書寫的病歷，應當經(jīng)過本醫(yī)療機構(gòu)注 冊的醫(yī)務人員審閱、修改并簽名。進修醫(yī)務人員由醫(yī)療機構(gòu)根據(jù)其勝492主治醫(yī)師查房主治醫(yī)師對本組患者應每天至少查房一次。對新入院患者在48 小時內(nèi)查看和檢查醫(yī)囑。主治醫(yī)師應對自己管轄的患者全面了解，掌握患者的病情及其變 化，指導住院醫(yī)師進行診療操作和病歷書寫。查房內(nèi)容a 檢查患者、詢問病史、完善補充各項必要檢查，指導下級醫(yī)師做 出診斷，鑒別診斷，制定診療計劃。b 急、危、重、疑難、術(shù)前和術(shù)后患

56、者及時查房，隨時巡視，指導 下級醫(yī)師對急、危重患者的搶救和特殊檢查。c 掌握本組患者的病情及其變化，遇有疑難問題及時報告上級醫(yī) 師。d 審閱修改下級醫(yī)師病歷，補充體格檢查及各項必要的輔助檢查， 分析病情，辯證治療，指導用藥。e 通過與患者及家屬的溝通，了解患者和家屬對醫(yī)療、設施、病房 環(huán)境及服務等方面的建議和意見，并及時向上級醫(yī)師反響。f 對需要取得患者和家屬知情同意的診斷、治療措施，應配合上級 醫(yī)師做好解釋工作，并負責完成患者/家屬的各種簽字手續(xù)。g 陪同上級醫(yī)師查房，簡要報告病史、診療情況。主治醫(yī)師應對查房記錄進行檢查或修改，修改后簽字；或主治醫(yī) 師自己書寫。3 副主任/主任醫(yī)師查房5任本

57、專業(yè)工作實際情況認定后書寫病歷。第九條 病歷書寫一律使用阿拉伯數(shù)字書寫日期和時間，采用24小 時制記錄。第十條對需取得患者書面同意方可進行的醫(yī)療活動，應當由患者本 人簽署知情同意書。患者不具備完全民事行為能力時，應當由其法定 代理人簽字；患者因病無法簽字時，應當由其授權(quán)的人員簽字；為搶 救患者，在法定代理人或被授權(quán)人無法及時簽字的情況下，可由醫(yī)療 機構(gòu)負責人或者授權(quán)的負責人簽字。因?qū)嵤┍Ｗo性醫(yī)療措施不宜向患者說明情況的，應當將有關情況告知 患者近親屬，由患者近親屬簽署知情同意書，并及時記錄?；颊邿o近 親屬的或者患者近親屬無法簽署同意書的，由患者的法定代理人或者 關系人簽署同意書。第二章 門（急

58、）診病歷書寫內(nèi)容及要求第十一條門（急）診病歷內(nèi)容包括門（急）診病歷首頁（門（急） 診手冊封面）、病歷記錄、化驗單（檢驗報告）、醫(yī)學影像檢查資料等。 第十二條 門（急）診病歷首頁內(nèi)容應當包括患者姓名、性別、出生 年月日、民族、婚姻狀況、職業(yè)、工作單位、住址、藥物過敏史等項 目。門診手冊封面內(nèi)容應當包括患者姓名、性別、年齡、工作單位或住址、 藥物過敏史等工程。第十三條 門（急）診病歷記錄分為初診病歷記錄和復診病歷記錄。 初診病歷記錄書寫內(nèi)容應當包括就診時間、科別、主訴、現(xiàn)病史、既50 往史，陽性體征、必要的陰性體征和輔助檢查結(jié)果，診斷及治療意見 和醫(yī)師簽名等。復診病歷記錄書寫內(nèi)容應當包括就診時間、

59、科別、主訴、病史、必要 的體格檢查和輔助檢查結(jié)果、診斷、治療處理意見和醫(yī)師簽名等。急診病歷書寫就診時間應當具體到分鐘。第十四條 門（急）診病歷記錄應當由接診醫(yī)師在患者就診時及時完 成。第十五條急診留觀記錄是急診患者因病情需要留院觀察期間的記 錄，重點記錄觀察期間病情變化和診療措施，記錄簡明扼要，并注明 患者去向。搶救危重患者時，應當書寫搶救記錄。門（急）診搶救記 錄書寫內(nèi)容及要求按照住院病歷搶救記錄書寫內(nèi)容及要求執(zhí)行。第三章住院病歷書寫內(nèi)容及要求第十六條 住院病歷內(nèi)容包括住院病案首頁、入院記錄、病程記錄、 手術(shù)同意書、麻醉同意書、輸血治療知情同意書、特殊檢查（特殊治 療）同意書、病危（重）通知

60、書、醫(yī)囑單、輔助檢查報告單、體溫單、 醫(yī)學影像檢查資料、病理資料等。第十七條入院記錄是指患者入院后，由經(jīng)治醫(yī)師通過問診、查體、 輔助檢查獲得有關資料，并對這些資料歸納分析書寫而成的記錄?？?分為入院記錄、再次或?qū)掖稳朐河涗洝?4小時內(nèi)入出院記錄、24小 時內(nèi)入院死亡記錄。入院記錄、再次或?qū)掖稳朐河涗洃斢诨颊呷朐汉?4小時內(nèi)完成； 24小時內(nèi)入出院記錄應當于患者出院后24小時內(nèi)完成，24小時內(nèi)入51 院死亡記錄應當于患者死亡后24小時內(nèi)完成。第十八條 入院記錄的要求及內(nèi)容。（一）患者一般情況包括姓名、性別、年齡、民族、婚姻狀況、出生 地、職業(yè)、入院時間、記錄時間、病史陳述者。（二）主訴是指促使