人身保險傷殘評定標準版之歐陽與創(chuàng)編

1、歐陽與創(chuàng)編2021.03.08人身保險傷殘評定標準（行業(yè)標準，中保協(xié)發(fā)（2013）88號）時間：2021.03.08創(chuàng)作：歐陽與2013.11.19人身保險傷殘評定標準中國保險行業(yè)協(xié)會、中國法醫(yī)學會聯(lián)合發(fā)布二零一三年六月八日目錄前言人身保險傷殘評定標準（行業(yè)標準丿1神經(jīng)系統(tǒng)的結構和精神功能1.1腦膜的結構損傷1.2腦的結構損傷,智力功能障礙1.3意識功能障礙2眼,耳和有關的結構和功能2.1眼球損傷或視功能障礙2.2視功能障礙2.3眼球的晶狀體結構損傷2.4眼瞼結構損傷2.5耳廓結構損傷或聽功能障礙2.6聽功能障礙3發(fā)聲和言語的結構和功能3.1鼻的結構損傷3.2口腔的結構損傷3.3發(fā)聲和-言語的

2、功能障礙4心血管,免疫和呼吸系統(tǒng)的結構和功能4.1心臟的結構損傷或功能障礙4.2脾結構損傷4.3肺的結構損傷4.4胸廓的結構損傷5消化、代謝和內分泌系統(tǒng)有關的結構和功能咀嚼和吞咽功能障礙腸的胃結胰結構損傷肝結結構損傷構損傷或代謝功能障礙構損傷6泌尿和生殖系統(tǒng)有關的結構和功能泌尿系統(tǒng)的結構損傷生殖系統(tǒng)的結構損傷7神經(jīng)肌肉骨骼和運動有關的結構和功能頭頸部的結構損傷頭頸部關節(jié)功能障礙7.3上肢的結構損傷，手功能或關節(jié)功能障礙7.4骨盆部的結構損傷7.5下肢的結構損傷，足功能或關節(jié)功能障礙7.6四肢的結構損傷，肢體功能或關節(jié)功能障礙7.7脊柱結構損傷和關節(jié)活動功能障礙7.8肌肉力量功能障礙8皮膚和有關

3、的結構和功能8.1頭頸部皮膚結構損傷和修復功能障礙8.2各部位皮膚結構損傷和修復功能障礙前言根據(jù)保險行業(yè)業(yè)務發(fā)展要求，制訂本標準。本標準制定過程中參照世界衛(wèi)生組織國際功能、殘疾和健康分類（以下簡稱“ICF”的理論與方法，建立新的殘疾標準的理論架構、術語體系和分類方法。本標準制定過程中參考了國內重要的傷殘評定標準，如勞動能力鑒定，職工工傷與職業(yè)病致殘等級、道路交通事故受傷人員傷殘評定等，符合國內相關的殘疾政策，同時參考了國際上其他國家地區(qū)的傷殘分級原則和標準。本標準建立了保險行業(yè)人身保險傷殘評定和保險金給付比例的基礎，各保險公司應根據(jù)自身的業(yè)務特點，根據(jù)本標準的方法、內容和結構，開發(fā)保險產(chǎn)品，提

4、供保險服務。本標準負責起草單位：中國保險行業(yè)協(xié)會。本標準規(guī)定了人身保險傷殘程度的評定等級以及保險金給付比例的原則和方法，人身保險傷殘程度分為一至十級，保險金給付比例分為100%至10%。適用范圍本標準適用于意外險產(chǎn)品或包括意外責任的保險產(chǎn)品中的傷殘保障，用于評定由于意外傷害因素引起的傷殘程度。術語和定義下列術語和定義適用于本標準。2.1傷殘：因意外傷害損傷所致的人體殘疾。2.2身體結構：指身體的解剖部位，如器官、肢體及其組成部分。2.3身體功能：指身體各系統(tǒng)的生理功能。標準的內容和結構本標準參照ICF有關功能和殘疾的分類理論與方法，建立“神經(jīng)系統(tǒng)的結構和精神功能”、“眼，耳和有關的結構和功能”

5、、“發(fā)聲和言語的結構和功能”、“心血管，免疫和呼吸系統(tǒng)的結構和功能”、“消化、代謝和內分泌系統(tǒng)有關的結構和功能”、“泌尿和生殖系統(tǒng)有關的結構和功能”、“神經(jīng)肌肉骨骼和運動有關的結構和功能”和“皮膚和有關的結構和功能”8大類，共281項人身保險傷殘條目。本標準對功能和殘疾進行了分類和分級，將人身保險傷殘程度劃分為一至十級，最重為第一級，最輕為第十級。與人身保險傷殘程度等級相對應的保險金給付比例分為十檔，傷殘程度第一級對應的保險金給付比例為100%，傷殘程度第十級對應的保險金給付比例為10%,每級相差10%。傷殘的評定原則4.1確定傷殘類別：評定傷殘時，應根據(jù)人體的身體結構與功能損傷情況確定所涉及

6、的傷殘類別。4.2確定傷殘等級：應根據(jù)傷殘情況，在同類別傷殘下，確定傷殘等級。4.3確定保險金給付比例：應根據(jù)傷殘等級對應的百分比，確定保險金給付比例。4.4多處傷殘的評定原則：當同一保險事故造成兩處或兩處以上傷殘時，應首先對各處傷殘程度分別進行評定，如果幾處傷殘等級不同，以最重的傷殘等級作為最終的評定結論；如果兩處或兩處以上傷殘等級相同，傷殘等級在原評定基礎上最多晉升一級，最高晉升至第一級。同一部位和性質的傷殘，不應采用本標準條文兩條以上或者同一條文兩次以上進行評定。說明本標準中“以上”均包括本數(shù)值或本部位。人身保險傷殘評定標準（行業(yè)標準）說明：本標準對功能和殘疾進行了分類和分級，將人身保險

7、傷殘程度劃分為一至十級，最重為第一級，最輕為第十級。與人身保險傷殘程度等級相對應的保險金給付比例分為十檔，傷殘程度第一級對應的保險金給付比例為100%，傷殘程度第十級對應的保險金給付比例為10%,每級相差10%。神經(jīng)系統(tǒng)的結構和精神功能11腦膜的結構損傷外傷性腦脊液鼻漏或耳漏10級外傷性腦脊液鼻漏或耳漏10級1.2腦的結構損傷，智力功能障礙顱腦損傷導致極度智力缺損（智商小于等于20）,日常生活完全不能自理，處于完全護理依賴狀態(tài)1級顱腦損傷導致重度智力缺損（智商小于等于34）,日常生活需隨時有人幫助才能完成，處于完全護理依賴狀態(tài)2級顱腦損傷導致重度智力缺損（智商小于等于34），不能完全獨立生活，

8、需經(jīng)常有人監(jiān)護，處于大部分護理依賴狀態(tài)3級顱腦損傷導致中度智力缺損（智商小于等于49），日常生活能力嚴重受限，間或需要幫助，處于大部分護理依賴狀態(tài)4級1）護理依賴：應用“基本日常生活活動能力”的喪失程度來判斷護理依賴程度。2）基本日常生活活動是指：（1丿穿衣：自己能夠穿衣及脫衣;（2丿移動：自己從一個房間到另一個房間；（3丿行動：自己上下床或上下輪椅；（4）如廁：自己控制進行大小便；（5丿進食：自己從已準備好的碗或碟中取食物放入口中;（6丿洗澡：自己進行淋浴或盆浴。3）護理依賴的程度分三級：（1丿完全護理依賴指生活完全不能自理，上述六項基本日常生活活動均需護理者;（2丿大部分護理依賴指生活大部

9、不能自理，上述六項基本日常生活活動中三項或三項以上需要護理者；（3丿部分護理依賴指部分生活不能自理，上述六項基本日常生活活動中一項或一項以上需要護理者。1.3意識功能障礙意識功能是指意識和警覺狀態(tài)下的一般精神功能，包括清醒和持續(xù)的覺醒狀態(tài)。本標準中的意識功能障礙是指顱腦損傷導致植物狀態(tài)。顱腦損傷導致植物狀態(tài)1級注：植物狀態(tài)指由于嚴重顱腦損傷造成認知功能喪失，無意識活動，不能執(zhí)行命令，保持自主呼吸和血壓，有睡眠-醒覺周期，不能理解和表達語言，能自動睜眼或刺激下睜眼，可有無目的性眼球跟蹤運動，丘腦下部及腦干功能基本保存。眼，耳和有關的結構和功能2.1眼球損傷或視功能障礙視功能是指與感受存在的光線和

10、感受視覺刺激的形式、大小、形狀和顏色等有關的感覺功能。本標準中的視功能障礙是指眼盲目或低視力。雙側眼球缺失1級一側眼球缺失，且另一側眼盲目5級1級一側眼球缺失，且另一側眼盲目4級2級一側眼球缺失，且另一側眼盲目3級3級一側眼球缺失，且另一側眼低視力2級4級一側眼球缺失，且另一側眼低視力1級5級一側眼球缺失7級2.2視功能障礙除眼盲目和低視力外，本標準中的視功能障礙還包括視野缺損。雙眼盲目5級2級雙眼視野缺損，直徑小于52級雙眼盲目大于等于4級3級雙眼視野缺損，直徑小于103級雙眼盲目大于等于3級4級雙眼視野缺損，直徑小于204級雙眼低視力大于等于2級5級雙眼低視力大于等于1級6級雙眼視野缺損，

11、直徑小于606級一眼盲目5級7級一眼視野缺損，直徑小于57級一眼盲目大于等于4級8級一眼視野缺損，直徑小于108級一眼盲目大于等于3級9級一眼視野缺損，直徑小于209級一眼低視力大于等于1級10級一眼視野缺損，直徑小于6010級注1）視力和視野級別低視力及盲目分級標準最好矯正視力最好矯正視力低于最低矯正視力等于或優(yōu)于低視力10.30.120.10.05（三米指數(shù)）盲目30.050.02（一米指數(shù)）40.02光感5無光感2）如果中心視力好而視野縮小，以中央注視點為中心，視野直徑小于20而大于10者為盲目3級；如直徑小于10者為盲目4級。本標準視力以矯正視力為準，經(jīng)治療而無法恢復者。視野缺損指因損

12、傷導致眼球注視前方而不轉動所能看到的空間范圍縮窄，以致難以從事正常工作、學習或其他活動。2.3眼球的晶狀體結構損傷外傷性白內障10級注：外傷性白內障：凡耒做手術者，均適用本條；外傷性白內障術后遺留相關視功能障礙，參照有關條款評定傷殘等級。2.4眼瞼結構損傷雙側眼瞼顯著缺損8級雙側眼瞼外翻8級雙側眼瞼閉合不全8級一側眼瞼顯著缺損9級一側眼瞼外翻9級一側眼瞼閉合不全9級注：眼瞼顯著缺損指閉眼時眼瞼不能完全覆蓋角膜。2.5耳廓結構損傷或聽功能障礙聽功能是指與感受存在的聲音和辨別方位、音調、音量和音質有關的感覺功能。雙耳聽力損失大于等于91dB，且雙側耳廓缺失2級雙耳聽力損失大于等于91dB，且一側耳

13、廓缺失3級一耳聽力損失大于等于91dB，另一耳聽力損失大于等于71dB，且一側耳廓缺失，另一側耳廓缺失大于等于50%3級雙耳聽力損失大于等于71dB，且雙側耳廓缺失3級雙耳聽力損失大于等于71dB，且一側耳廓缺失4級雙耳聽力損失大于等于56dB，且雙側耳廓缺失4級一耳聽力損失大于等于91dB，另一耳聽力損失大于等于71dB，且一側耳廓缺失大于等于50%4級雙耳聽力損失大于等于71dB，且一側耳廓缺失大于等于50%5級雙耳聽力損失大于等于56dB，且一側耳廓缺失5級雙側耳廓缺失5級一側耳廓缺失，且另一側耳廓缺失大于等于50%6級一側耳廓缺失8級一側耳廓缺失大于等于50%9級2.6聽功能障礙雙耳聽

14、力損失大于等于91dB4級雙耳聽力損失大于等于81dB5級一耳聽力損失大于等于91dB，且另一耳聽力損失大于等于71dB5級雙耳聽力損失大于等于71dB6級一耳聽力損失大于等于91dB，且另一耳聽力損失大于等于56dB6級一耳聽力損失大于等于91dB,且另一耳聽力損失大于等于41dB7級一耳聽力損失大于等于71dB，且另一耳聽力損失大于等于56dB7級一耳聽力損失大于等于71dB,且另一耳聽力損失大于等于41dB8級一耳聽力損失大于等于91dB8級一耳聽力損失大于等于56dB，且另一耳聽力損失大于等于41dB9級一耳聽力損失大于等于71dB9級雙耳聽力損失大于等于26dB10級一耳聽力損失大于

15、等于56dB10級發(fā)聲和言語的結構和功能3.1鼻的結構損傷外鼻部完全缺失5級外鼻部大部分缺損7級鼻尖及一側鼻翼缺損8級雙側鼻腔或鼻咽部閉鎖8級一側鼻翼缺損9級單側鼻腔或鼻孔閉鎖10級3.2口腔的結構損傷舌缺損大于全舌的2/33級舌缺損大于全舌的1/36級口腔損傷導致牙齒脫落大于等于16枚9級口腔損傷導致牙齒脫落大于等于8枚10級3.3發(fā)聲和言語的功能障礙本標準中的發(fā)聲和言語的功能障礙是指語言功能喪失。語言功能完全喪失8級注：語言功能完全喪失指構成語言的口唇音、齒舌音、口蓋音和喉頭音的四種語言功能中，有三種以上不能構聲、或聲帶全部切除，或因大腦語言中樞受傷害而患失語癥，并須有資格的耳鼻喉科醫(yī)師出

16、具醫(yī)療診斷證明，但不包括任何心理障礙引致的失語。4心血管，免疫和呼吸系統(tǒng)的結構和功能4.1心臟的結構損傷或功能障礙胸部損傷導致心肺聯(lián)合移植i級胸部損傷導致心臟貫通傷修補術后，心電圖有明顯改變3級胸部損傷導致心肌破裂修補8級4.2脾結構損傷腹部損傷導致脾切除8級腹部損傷導致脾部分切除9級腹部損傷導致脾破裂修補10級4.3肺的結構損傷胸部損傷導致一側全肺切除4級胸部損傷導致雙側肺葉切除4級胸部損傷導致同側雙肺葉切除5級胸部損傷導致肺葉切除7級4.4胸廓的結構損傷本標準中的胸廓的結構損傷是指肋骨骨折或缺失。胸部損傷導致大于等于12根肋骨骨折8級胸部損傷導致大于等于8根肋骨骨折9級胸部損傷導致大于等于

17、4根肋骨缺失9級胸部損傷導致大于等于4根肋骨骨折10級胸部損傷導致大于等于2根肋骨缺失10級5.消化、代謝和內分泌系統(tǒng)有關的結構和功能5.1咀嚼和吞咽功能障礙咀嚼是指用后牙（如磨牙丿碾、磨或咀嚼食物的功能。吞咽是指通過口腔、咽和食道把食物和飲料以適宜的頻率和速度送入胃中的功能。咀嚼、吞咽功能完全喪失1級注：咀嚼、吞咽功能喪失指由于牙齒以外的原因引起器質障礙或機能障礙，以致不能作咀嚼、吞咽運動,除流質食物外不能攝取或吞咽的狀態(tài)。5.2腸的結構損傷腹部損傷導致小腸切除大于等于90%1級腹部損傷導致小腸切除大于等于75%，合并短腸綜合癥2級腹部損傷導致小腸切除大于等于75%4級腹部或骨盆部損傷導致全

18、結腸、直腸、肛門結構切除，回腸造痿4級腹部或骨盆部損傷導致直腸、肛門切除，且結腸部分切除，結腸造痿5級腹部損傷導致小腸切除大于等于50%，且包括回盲部切除6級腹部損傷導致小腸切除大于等于50%7級腹部損傷導致結腸切除大于等于50%7級腹部損傷導致結腸部分切除8級骨盆部損傷導致直腸、肛門損傷，且遺留永久性乙狀結腸造口9級骨盆部損傷導致直腸、肛門損傷，且瘢痕形成10級5.3胃結構損傷腹部損傷導致全胃切除4級腹部損傷導致胃切除大于等于50%7級5.4胰結構損傷或代謝功能障礙本標準中的代謝功能障礙是指胰島素依賴。腹部損傷導致胰完全切除1級腹部損傷導致胰切除大于等于50%，且伴有胰島素依賴3級腹部損傷導致胰頭、十二指腸切除4級腹部損傷導致胰切除大于等于50%6級腹部損傷導致胰部分切除8級5.5肝結構損傷腹部損傷導致肝切除大于等于75%2級腹部損傷導致肝切除大于等于50%5級腹部損傷導致肝部分切除8級6泌尿和生殖系統(tǒng)有關的結構和功能6.1泌尿系統(tǒng)的結構損傷腹部損傷導致雙側腎切除1級腹部損傷導致孤腎切除1級骨盆部損傷導致雙側輸尿管缺失5級骨盆部損傷導致雙側輸尿管閉鎖5級骨盆部損傷導致一側輸尿管缺失，另一側輸尿管閉鎖5級骨盆部損傷導致膀胱切除5級骨盆部損傷導致尿道閉鎖5級骨盆部損傷導致