慢性腎功能衰竭課件

1、第十講 慢性腎功能衰竭Chronic Renal Failure大連醫(yī)科大學(xué)附屬一院腎內(nèi)科 林洪麗腫嚷鈞途萍脯討執(zhí)噪蟹腥運(yùn)賠挫專劇呵遂陀鞭曰霍償淚芒財劍燦石朽養(yǎng)枷第十一講慢性腎功能衰竭第十一講慢性腎功能衰竭第1頁，共95頁。慢性腎衰竭（CRF） 概述 病因和發(fā)病機(jī)制 臨床表現(xiàn) 實驗室和特殊檢查 診斷和鑒別診斷 治療 預(yù)后鉗灰錯牛飾腸堯屏帕基仇吸維澳褪迭邊裂語耪帛汗獨(dú)槽竊年雛棗拷錫席壞第十一講慢性腎功能衰竭第十一講慢性腎功能衰竭第2頁，共95頁。概 述 定義 慢性腎功能衰竭（CRF）是各種原因?qū)е履I臟慢性進(jìn)行性損害。臨床以代謝產(chǎn)物和毒素潴留，水、電解質(zhì)、酸堿平衡紊亂以及某些內(nèi)分泌功能異常等表現(xiàn)為

2、特征一組綜合征。 原發(fā)和繼發(fā)腎臟病持續(xù)進(jìn)展的共同轉(zhuǎn)歸。 進(jìn)行性，不可逆性欲遼又襟鋸輿倍旬玫壓笆荷灑準(zhǔn)渾襯鮮蔓鍋駕娩鼻囑怔泰湊熬顧恕邀洽親第十一講慢性腎功能衰竭第十一講慢性腎功能衰竭第3頁，共95頁。病因和發(fā)病機(jī)制粳按痞騾繡吟竅猩才喜樟纓外簇艙析謠豫揀幣搭琢場鄂睦鄖精弧郭麥鎮(zhèn)篩第十一講慢性腎功能衰竭第十一講慢性腎功能衰竭第4頁，共95頁。病 因原發(fā)性和繼發(fā)性慢性腎小球疾病、慢性間質(zhì)性腎病梗阻性腎病結(jié)石、腫瘤腎血管性疾病腎動脈高壓、腎血管畸形先天性和遺傳性腎病多囊腎盼組暫令瘸氓紊塊拈電去棲隱逼翁腥腔丑掀紳妄畦莊與柏養(yǎng)札嚴(yán)悅睜扦卑第十一講慢性腎功能衰竭第十一講慢性腎功能衰竭第5頁，共95頁。 中國

3、歐 美 慢性腎小球疾病 糖尿病腎病 高血壓腎小動脈硬化 高血壓 糖尿病腎病 腎小球疾病 慢性腎盂腎炎 多囊腎 多囊腎 其它 系統(tǒng)性紅斑狼瘡腎炎 病 因蛀慘晴炊交唱拘租諾沖閃畦熙心頸欠鋒拉蟄肩羔波安涉宙戒硝勤瀾吾真野第十一講慢性腎功能衰竭第十一講慢性腎功能衰竭第6頁，共95頁。一 腎功能進(jìn)行性惡化的機(jī)制腎小球高濾過腎小球基底膜通透性改變血壓增高脂質(zhì)代謝紊亂腎小管間質(zhì)損傷發(fā)病機(jī)制損攢瘩蕭涌檸晃妥駭儡旭陸惦剔榆形氧勘虎色痔煙寇進(jìn)撇荔降斤口鎂淡骯第十一講慢性腎功能衰竭第十一講慢性腎功能衰竭第7頁，共95頁。 腎小球高濾過學(xué)說 系膜細(xì)胞增殖 濾過膜損傷 微血栓形成 系膜外基質(zhì)增多 腎單位破壞CRF加重

4、腎 小 球 硬 化腎 小 球 內(nèi) 高 血 壓由Brenner于八十年代初提出廢吾余嚏球剩隙扒嬰唬典斯嬸柔慰尾菏爭監(jiān)撣踏榨賴華銻秘羊咎行炳并贅第十一講慢性腎功能衰竭第十一講慢性腎功能衰竭第8頁，共95頁?！叭摺睂W(xué)說 殘余腎單位負(fù)荷增加高灌注、高跨膜壓力、高濾過腎單位損壞、腎小球硬化足突融合、系膜細(xì)胞、基質(zhì)增生毛細(xì)血管壓力增加、管壁增厚內(nèi)皮損傷、血小板聚集、血栓形成跌初霹妮非氓維督頹寵邦霹眨竅翅然迫孜篷栗鐐謙晃撰城貝灘步慨忠兢葡第十一講慢性腎功能衰竭第十一講慢性腎功能衰竭第9頁，共95頁。腎小球基底膜通透性改變蛋白質(zhì)沉積于系膜區(qū)，致系膜細(xì)胞過度負(fù)荷，系膜基質(zhì)過度增生，腎小球硬化。腎小球上皮細(xì)胞受

5、損，白蛋白沉積，可引起上皮細(xì)胞肝素養(yǎng)因子釋放受抑制，對系膜細(xì)胞增值的抑制作用減弱。蛋白進(jìn)入腎小管形成管型，可發(fā)生梗阻，小管內(nèi)壓力增高，小管基膜破裂。小管內(nèi)粘蛋白進(jìn)入腎間質(zhì)，啟動炎癥反應(yīng)，導(dǎo)致細(xì)胞增值，促使腎單位功能受損。撿蘊(yùn)艙靶支嘯矛倉紋仔螺委牧名椿漢量銻忱江至君摸寸鹿廈沙梳崇浙腸酷第十一講慢性腎功能衰竭第十一講慢性腎功能衰竭第10頁，共95頁。腎小管間質(zhì)損傷腎小管高代謝耗氧量增加氧自由基Na+-H+和細(xì)胞內(nèi)Ca2+流量腎小管、腎間質(zhì)損傷洗美顛誤妝揭股傷蓖肋是悄解燈怎排冤僵拜著石稈以產(chǎn)南皿撒雅瑟茲怕蜘第十一講慢性腎功能衰竭第十一講慢性腎功能衰竭第11頁，共95頁。腎小管間質(zhì)損傷腎小管阻力增高，

6、腎小球逐漸萎縮；血管床減少，腎小球毛細(xì)血管壓力升高，致腎小球硬化；腎小管上皮細(xì)胞分泌細(xì)胞因子增加，如腫瘤壞死因子等可致腎小球硬化；腎臟的滲透梯度喪失，小管回吸收功能下降，腎小管鈉水增加，腎功能惡化。朽抵肉稻朗倡乞泉然果朵繳梅玻柳嘿緊柞鯉伺劃宅倆荊頹弦淵供戒趁色游第十一講慢性腎功能衰竭第十一講慢性腎功能衰竭第12頁，共95頁。脂質(zhì)代謝紊亂 脂蛋白系膜細(xì)胞系膜細(xì)胞增殖基質(zhì)增多腎小球硬化單核巨噬細(xì)胞泡沫細(xì)胞細(xì)胞因子炎癥介質(zhì)杏勸榔萌柴謙宏室規(guī)尿敏煞剩搶寇蟬肘爾巋濺文緘仍瀾橙呂埔輻用鈉邪比第十一講慢性腎功能衰竭第十一講慢性腎功能衰竭第13頁，共95頁。發(fā)病機(jī)制二 尿毒癥癥狀的發(fā)病機(jī)制尿毒癥毒素營養(yǎng)與代謝

7、失調(diào)矯枉失衡學(xué)說內(nèi)分泌異常模的吃桓兩嗣炳孕碼斥給囤圃相木鉆輪章銘癬影粒琵掀她依步必乙言污同第十一講慢性腎功能衰竭第十一講慢性腎功能衰竭第14頁，共95頁。蛋白質(zhì)代謝產(chǎn)物：尿素、胍類尿素蓄積可導(dǎo)致： 乏力、頭痛、惡心、嘔吐、出血傾向；影響血小板聚集；抑制心肌功能；對肝腦代謝有毒性作用。胍類蓄積可導(dǎo)致： 惡心、嘔吐、皮膚瘙癢、抽搐和意識障礙。尿毒癥毒素次瘟戶車擁緝陷胰茄磚尋酒懲淀莎搬側(cè)猙滿休嗆粟毆稅邵坑瀕龍綽侯展擎第十一講慢性腎功能衰竭第十一講慢性腎功能衰竭第15頁，共95頁。細(xì)菌代謝產(chǎn)物：酚類、胺類和吲哚芳香族胺： 可能與尿毒癥腦病有關(guān)精脒、腐胺等小分子物質(zhì)： 厭食、 惡心、嘔吐、蛋白尿有關(guān)。尿

8、毒癥毒素港豹跳洲湯鬧絡(luò)翌宵丁甕拾過蝎她炭塌厲棺落舒雁框媚檬柄匙租最憶答皺第十一講慢性腎功能衰竭第十一講慢性腎功能衰竭第16頁，共95頁。中分子物質(zhì)： 高濃度正常代謝產(chǎn)物的蓄積 結(jié)構(gòu)正常、濃度增高的激素 細(xì)胞代謝紊亂產(chǎn)生的多肽 細(xì)胞或細(xì)菌裂解產(chǎn)物尿毒癥毒素缺友靳淺乃艦聲夏蒙雀砧公粥章玩窮溪炒作閉佯凜果常懲糕逛向珠胚胺麻第十一講慢性腎功能衰竭第十一講慢性腎功能衰竭第17頁，共95頁。中分子物質(zhì)毒性作用： 尿毒癥周圍神經(jīng)病變 脂質(zhì)代謝紊亂 心血管病發(fā)癥 腎性骨病尿毒癥毒素其他：釩、鋁和砷等 尿毒癥骨病、精神病變等粹譏粉渝賤玖劃臭王轎脫眼賣圖鄒蟻絞某碑菌花斃縛蹋濘啦腹綱裔墻迂哇第十一講慢性腎功能衰竭第

9、十一講慢性腎功能衰竭第18頁，共95頁。營養(yǎng)代謝失調(diào)蛋白質(zhì)降解增加合成減少攝入量不足胃腸道功能障礙營養(yǎng)不良免疫球蛋白降低 并發(fā)感染 已乖抑墾喀廓鉀搖泅焊孽鉛嫉憾聊瀑具襄馱堆熾疾堅潑佑暢狀蝴氈館及場第十一講慢性腎功能衰竭第十一講慢性腎功能衰竭第19頁，共95頁。 矯枉失衡學(xué)說 當(dāng)腎單位GFR進(jìn)行性減少以致體內(nèi)代謝失衡，為矯正平衡失調(diào)，機(jī)體出現(xiàn)新的動態(tài)變化，但新的變化又導(dǎo)致了新的不平衡和機(jī)體損害，即“矯枉失衡”渺洼協(xié)氦玩俄瞧哇屬錦惶券李姓家拂冉誦囑畦氦蕉筆懇磊稚巡踏分過姐偷第十一講慢性腎功能衰竭第十一講慢性腎功能衰竭第20頁，共95頁。 內(nèi)分泌異常促紅細(xì)胞生成素缺乏 貧血活性維生素D3和PTH 腎

10、性骨病胰島素抵抗 葡萄糖耐量降低聲莎湊縷摸跋閥澎殺憂肋犧郭脈視詠翻姻增寅報扣恿剛票忻掄庶鈍轅吃旺第十一講慢性腎功能衰竭第十一講慢性腎功能衰竭第21頁，共95頁。胃腸道血液系統(tǒng)心血管系統(tǒng)骨骼系統(tǒng)表現(xiàn)代謝酸中毒神經(jīng)、肌肉系統(tǒng)呼吸系統(tǒng)感染皮膚表現(xiàn)內(nèi)分泌代謝紊亂臨床表現(xiàn)卡孿窖肢椿佰廟攝錘勘審餒侖稚洛衡掌況唐攣蠕熊執(zhí)藹潭辛沈判豈辨圃勢第十一講慢性腎功能衰竭第十一講慢性腎功能衰竭第22頁，共95頁。消化系統(tǒng)機(jī)制：腎毒素刺激胃腸道粘膜、水、電解質(zhì)、酸堿平衡紊亂及中樞神經(jīng)系統(tǒng)受損有關(guān)。 最早、最常見：食欲不振、惡心、嘔吐，尿臭味，口腔粘膜潰瘍、胃炎、食管炎及消化道出血等。禱恩保獸驗矮又苑秩帖疚茶其價勻掛揣屎檄

11、涎驢謄倦剛帽脅治高鈣糾胎蛻第十一講慢性腎功能衰竭第十一講慢性腎功能衰竭第23頁，共95頁。心血管系統(tǒng) CRF腎血流量降低腎素-血管緊張素、醛固酮水、電解質(zhì)代謝紊亂腎毒素聚集1.高血壓水鈉潴留2.心力衰竭4.動脈粥樣硬化3.心肌炎、心包炎代謝產(chǎn)物排泄障礙惕花斂肄溢藉乳癱黎偏辨畦揚(yáng)坤遲夷槐盈延框嘎肆蔗靜割僑答泣酚關(guān)巷聘第十一講慢性腎功能衰竭第十一講慢性腎功能衰竭第24頁，共95頁。血液系統(tǒng)貧血EPO腎毒素聚集骨髓抑制紅細(xì)胞壽命縮短食欲不振鐵、葉酸等攝入減少 CRF糾瓶辯化傘攬椒棚屯嚇峙寇劍期筏賄憊忻吱去卜腺援軟暴罷澈傈著阿糞仲第十一講慢性腎功能衰竭第十一講慢性腎功能衰竭第25頁，共95頁。血液系統(tǒng)

12、腎毒素聚集血小板聚集、粘附能力下降血小板3因子活力下降血管脆性增加出血傾向 CRF刃淤悟釉猿渭筐騾祝卻艘客發(fā)悍沉蓖堤興崩鳳分伸棄拆怒子濫冤登黎冗林第十一講慢性腎功能衰竭第十一講慢性腎功能衰竭第26頁，共95頁。肺活量降低，肺功能受損，CO2彌散下降肺門區(qū)呈中心性肺水腫，周圍肺區(qū)正常，呈“蝴蝶狀”分布。尿毒癥性胸膜炎 轉(zhuǎn)移性肺鈣化 呼吸系統(tǒng)嘉譏淵鋅江刑蓖斑物暢征邑場紋恨尺席淖憨潛孰銹陣開贈帚歷破茹主記側(cè)第十一講慢性腎功能衰竭第十一講慢性腎功能衰竭第27頁，共95頁。發(fā)病機(jī)制 肺水腫 低蛋白血癥 間質(zhì)性肺炎 心力衰竭 肺毛細(xì)血管通透性增加呼吸系統(tǒng)歐坊譚疏秸曬磁袋梁碘崎呈寢腳酥琳輯遂供脅執(zhí)澈撲噪賂紐

13、皮書惰甩院抽第十一講慢性腎功能衰竭第十一講慢性腎功能衰竭第28頁，共95頁。神經(jīng)、肌肉表現(xiàn)外周神經(jīng)感覺異常：“蟻行感” 、“不安腿”或“燒灼足”綜合征 尿毒癥腦病注意力不集中、記憶力減退、淡漠、乏力、精神錯亂、嚴(yán)重抽搐、撲翼樣震顫，進(jìn)一步癲癇發(fā)作和昏迷 。 終末期出現(xiàn)肌無力、肌萎縮及多發(fā)性肌炎。綢幫甚邑排忿呂拉蜂吸穢花滾鉸痞測救覽簡寇額深艙笛禾瘡諺餃器儒畔蔽第十一講慢性腎功能衰竭第十一講慢性腎功能衰竭第29頁，共95頁。神經(jīng)、肌肉表現(xiàn)發(fā)病機(jī)制 尿毒癥毒素潴留 電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂 感染 體液滲透壓改變 精神刺激撣筑探土滿土隧贏馱勻蹦贅脈飾黎橫純滴明嘲某熔季忱藝濟(jì)竭丸翅碾篩這第十一講慢性腎功能衰

14、竭第十一講慢性腎功能衰竭第30頁，共95頁。皮膚表現(xiàn)皮膚瘙癢皮膚灰黃皮膚青銅色變尿素霜轉(zhuǎn)移性鈣化 發(fā)病機(jī)制：高鈣血癥、皮膚鈣化和難以透出的毒性物質(zhì)。衰孤勢身媽灶蚊職芯瑞瘤剿橋?qū)捥m暮輥展蟲侍匝載析揍搪擲瑟洪涕位幫臘第十一講慢性腎功能衰竭第十一講慢性腎功能衰竭第31頁，共95頁。 病理類型：高轉(zhuǎn)化性骨病（甲旁亢骨病）：表現(xiàn)纖維性骨炎、骨質(zhì)疏松、骨硬化。骨活檢示礦化率增高及破骨細(xì)胞增多。低轉(zhuǎn)化性骨病:表現(xiàn)骨軟化和骨質(zhì)減少。骨活檢示礦化率降低及骨形成減少?；旌闲怨遣。荷鲜鰞煞N病理共存。骨骼系統(tǒng)表現(xiàn)伯梭稚淚棍鐮嘲沙揉鎂嗣侯泉終脆腋彤伸沸低藕攣徘妓查駕棗縱域候嗎譜第十一講慢性腎功能衰竭第十一講慢性腎功能衰

15、竭第32頁，共95頁。骨骼系統(tǒng)表現(xiàn)1、25(OH)2D3 鈣磷代謝紊亂繼發(fā)性甲旁亢纖維性骨炎骨軟化骨質(zhì)疏松骨硬化鋁中毒、鐵負(fù)荷過重、營養(yǎng)不良、貧血+笨拴鈴頒霄器豺篩球痰增報殷今句炸睬容砒數(shù)俯沛稼零鴿奪咽盧毀岡刊鯨第十一講慢性腎功能衰竭第十一講慢性腎功能衰竭第33頁，共95頁。水、電解質(zhì)紊亂早期，水、電解質(zhì)平衡尚能維持；中期，腎濃縮和稀釋功能受損，等滲尿，脫水；腎小管重吸收鈉、鉀能力減退；如有惡心、嘔吐、腹瀉；不適當(dāng)限制和使用利尿劑等導(dǎo)致失鈉 、失鉀晚期，腎小球濾過率減少，水潴留，尿鈉、鉀排出減少，若攝入過多，則易導(dǎo)致鈉潴留，高血鉀 。 脖歷釀矮濘先蚤懷行寐鏡浸爾岳構(gòu)扳挑諒傲沾緯初種汐屁闡醬革亞

16、險者一第十一講慢性腎功能衰竭第十一講慢性腎功能衰竭第34頁，共95頁。 （1）甲狀腺功能減退， 體溫減低蒼白、 （2） 1,25（OH）2D3 缺乏 甲旁亢腎性骨病 （3） EPO生成減少 腎性貧血 （4）下丘腦-垂體-調(diào)節(jié)紊亂 性功能減退，乳房發(fā)育 性功能障礙 不孕、月經(jīng)異常內(nèi)分泌代謝紊亂管球零敞僧征足肅類償講僧砂漚峙簍存粳將虎霍宋讀宵唱依兔靴濁構(gòu)蛾錘第十一講慢性腎功能衰竭第十一講慢性腎功能衰竭第35頁，共95頁。感 染發(fā)病機(jī)制 免疫功能紊亂； 白細(xì)胞功能障礙； 細(xì)菌和病毒致病力相對增強(qiáng)；部位 呼吸系統(tǒng)、泌尿系統(tǒng)、皮膚等。筍懈孔郊咖問茂綴孔跪默芥躍歹遙蟻問暇叛竅巫粥繞棚滿幼聘橢抹澗率懶第十一

17、講慢性腎功能衰竭第十一講慢性腎功能衰竭第36頁，共95頁。腎小球濾率過下降，酸性代謝產(chǎn)物在體內(nèi)潴留；腎小管重吸收碳酸氫鹽的能力顯著降低；腎小管分泌氫離子功能受損；腎小管上皮細(xì)胞泌氨的能力下降。 代謝性酸中毒整蘊(yùn)歸猛湖嬰采富茹娟餓織壯宣遜蠱皚煙豈敢放奧拾向盎凹癱堯卒攏盅嗓第十一講慢性腎功能衰竭第十一講慢性腎功能衰竭第37頁，共95頁。水腫 由于腎臟水平衡的調(diào)節(jié)能力喪失。補(bǔ)充水分過多亦會出現(xiàn)水潴留。嚴(yán)重時可有血壓高、心衰、肺水腫、腦水腫。水、電解質(zhì)紊亂腹師距悟揍殆掇敵位流逗找潭纖堆本囤呂拖藐貳窮惦框震及淄幅籍經(jīng)詠宋第十一講慢性腎功能衰竭第十一講慢性腎功能衰竭第38頁，共95頁。水、電解質(zhì)紊亂失水：

18、原因：繼發(fā)感染、發(fā)熱、嘔吐、腹瀉增加體液的丟失，未及時補(bǔ)液。 臨床表現(xiàn)：有效循環(huán)血容量不足，可進(jìn)一步影響腎臟的灌注，加重腎功能損害。物炎枝育好喊凝頤喉硯兵鋤牙氧聽倔怎迄膏光憑淌傳謊歸傈臼鯉腕蛙羹緩第十一講慢性腎功能衰竭第十一講慢性腎功能衰竭第39頁，共95頁。水、電解質(zhì)紊亂鈉潴留： 原因：腎小管鈉排泄受損。 臨床表現(xiàn)：血壓增高、外周性水腫，嚴(yán)重可致肺水腫和充血性心力衰竭。高血壓加重腎功能損害。芭黑勵敦乾靛館唁笨滲婆耐娩防召謎筆齡裔晨阮糠燴泉雹酋攪粟與點(diǎn)晚升第十一講慢性腎功能衰竭第十一講慢性腎功能衰竭第40頁，共95頁。水、電解質(zhì)紊亂原因 腎小管功能受損，尿鈉排泄增加，排鈉 利尿劑的使用。 臨床

19、表現(xiàn)： 表情淡漠、體位性低血壓等，可致腎灌 注減少，失鈉性腎病和腎功能惡化。低鈉血癥遂險縫蝦羞坍雙況癢目閣嫁姥白盜郁極道梆十菠糾膝捍問見忻混矛掂喜堤第十一講慢性腎功能衰竭第十一講慢性腎功能衰竭第41頁，共95頁。高鉀血癥：原因：尿量減少致鉀的排出減少， 攝入含鉀的食物、藥物，高代謝分解、代謝性酸中毒等使血清鉀升高。臨床表現(xiàn)：心律失常，嚴(yán)重可致心臟驟停。水、電解質(zhì)紊亂勺穗腑衣箍肩贅逢唱擊白羔晚薛頗請非傾邦遇搗剩柄融攘溶膩爪盡逼豁旭第十一講慢性腎功能衰竭第十一講慢性腎功能衰竭第42頁，共95頁。低鉀血癥：原因：慢性腎衰竭患者應(yīng)用利尿劑、飲食攝入不足、惡心嘔吐和腹瀉可發(fā)生低鉀血癥。水、電解質(zhì)紊亂鴕曝

20、侍蝦概伍圓孰付鏈嘻凰劣浸舷壤領(lǐng)恍浚寨屏垃執(zhí)當(dāng)竟乏矩抽宮董店娩第十一講慢性腎功能衰竭第十一講慢性腎功能衰竭第43頁，共95頁。低鈣血癥：磷的潴留：磷促進(jìn)鈣沉積于骨內(nèi)，致低鈣；血磷升高，腸道磷的排出增多，磷與鈣結(jié)合致腸道鈣的排出增多。維生素D代謝的改變：1羥化酶的缺乏導(dǎo)致1，25（OH）2D3的生成受限，腸道及腎臟鈣的重吸收減少。PTH對骨骼鈣的動員有抵抗作用。 水、電解質(zhì)紊亂跋丫女頹杯黑始愚蠅孤隘奮網(wǎng)顛粒婦瞬鉑非葉蔓寵撈際殲壹皆佛嫉期爪幀第十一講慢性腎功能衰竭第十一講慢性腎功能衰竭第44頁，共95頁。高鈣血癥 病因：甲狀旁腺增生，甲狀旁腺素分泌增多導(dǎo)致高鈣血癥。 臨床表現(xiàn):骨痛和轉(zhuǎn)移性鈣化，累及

21、心臟可猝死。水、電解質(zhì)紊亂問將贏辣患扇暖玫刊梢恢誅萄汗異瓣意疽櫻壞眩圍粥供聲忘蝶鏈孿磕盈枷第十一講慢性腎功能衰竭第十一講慢性腎功能衰竭第45頁，共95頁。水、電解質(zhì)紊亂高磷血癥：GFR1.64mmol/L可出現(xiàn)嗜睡、食欲不振， 當(dāng)2.88mmol/L出現(xiàn)昏睡、血壓下降。水、電解質(zhì)紊亂吼騎宵僥尤撕恤鷹槐慎撥嬸化才甚結(jié)坦蝎雌賄讓沖化孔嚷熾鈉戀膏戚喳忘第十一講慢性腎功能衰竭第十一講慢性腎功能衰竭第47頁，共95頁。鋁蓄積病因：長期攝入含鋁制劑和維持血液透析用水的鋁含量過高。酸中毒條件下，鋁制劑易吸收入血。臨床表現(xiàn)：腦病，小細(xì)胞性貧血。沉積于骨、腦、肺、心等臟器。水、電解質(zhì)紊亂除圃抽蒸獄尖矚乾甕魏休毒

22、炎由艷洼全式丘蔑賴姓沖壕呈鈾吠飛懈萄有倍第十一講慢性腎功能衰竭第十一講慢性腎功能衰竭第48頁，共95頁。臨床表現(xiàn)化驗檢查輔助檢查診 斷盒寢漆扔網(wǎng)雛審障擅觀玫碎奏乾忻律拼偵魯打助乓鑒筆磕訣烤衰蓄署澄膛第十一講慢性腎功能衰竭第十一講慢性腎功能衰竭第49頁，共95頁。實驗室和特殊檢查灌仇菇碰左邑洶躬甲酒渭廬盞昧袋囑頓角汕碴渣鹿蓉卻佰方遁饅跟裕脅稀第十一講慢性腎功能衰竭第十一講慢性腎功能衰竭第50頁，共95頁。血常規(guī) 血紅蛋白80g/L,呈正細(xì)胞、正色素性貧血。 白細(xì)胞數(shù)改變較少，酸中毒和感染時白細(xì)胞數(shù)可增高。 血小板偏低或正常，但功能減退。 實驗室和特殊檢查柱賴伙瞞鬧藐殉牧然較限我燈封氓咒匪穢鍍圓逗

23、獻(xiàn)奪嘗林烙醫(yī)婦膚臭設(shè)撈第十一講慢性腎功能衰竭第十一講慢性腎功能衰竭第51頁，共95頁。尿液檢查： 尿滲透壓和尿比重降低； 尿量減少或無尿； 尿蛋白量隨著原發(fā)病和尿量多少而不同； 尿沉渣檢查可有紅細(xì)胞、白細(xì)胞、上皮細(xì) 胞和顆粒管型。 實驗室和特殊檢查乳悄燥煩警佳野臼槐壺?zé)嵋艄鼪]跡湃芽峙充簇康封走粒妮峭孟巡愉爹覺涌第十一講慢性腎功能衰竭第十一講慢性腎功能衰竭第52頁，共95頁。腎功能檢查:腎功能不全代償期：肌酐清除率下降，血尿素氮和肌酐正常氮質(zhì)血癥期：肌酐清除率下降，血尿素氮和肌酐升高，無代謝性酸中毒；尿毒癥期：肌酐清除率25ml/min，血尿素氮和肌酐明顯升高實驗室和特殊檢查撒試服咀側(cè)牌拱砸潘梧

24、璃粵藐妹瓢瓜今敞瀕巖弧理質(zhì)皺洶栗檔佑拙城寧磅第十一講慢性腎功能衰竭第十一講慢性腎功能衰竭第53頁，共95頁。血生化檢查:血漿蛋白降低，白蛋白降低明顯，血鈣偏低，血磷高。實驗室和特殊檢查隸才愁妮榷可濕郡宴棄衛(wèi)漿衷斥腥奔孜虧空數(shù)撮禍煙芋榨晴力但所烈挽殉第十一講慢性腎功能衰竭第十一講慢性腎功能衰竭第54頁，共95頁。診斷和鑒別診斷釜憐屯屎粗妖鄙幌實伍押銀競干憚航詐體變低烤黍腐埠滲已寶絕瓜咸旱迭第十一講慢性腎功能衰竭第十一講慢性腎功能衰竭第55頁，共95頁。 診斷 （1）病因診斷； （2）程度判斷； （3）急、慢性腎衰竭的判斷； （4）是否有急性加重因素。診斷和鑒別診斷加丙討滿不懇叁檀跟洗烘后完糜葬赴

25、糞裴傳濃邁凌祟幾縣航柳俗槐鍋纏蹦第十一講慢性腎功能衰竭第十一講慢性腎功能衰竭第56頁，共95頁。慢性腎功能衰竭分期 分期腎小球濾過率ml/min血肌酐mol/L 癥狀：代償期 50-80 133可無癥狀：失代償期（氮質(zhì)血癥） 20-50445 癥狀明顯：尿毒癥終末期 800蘊(yùn)鴨影履偉家耽疚簧鍵包欄井底堂旋朱舟脯峽漆殺桃擂俠咳壤鳴操甄瀕逝第十一講慢性腎功能衰竭第十一講慢性腎功能衰竭第57頁，共95頁。慢性腎衰竭惡化的可逆因素：腎前：感染、血容量不足、嚴(yán)重心律失常、心衰、 血壓波動、急性應(yīng)激狀態(tài)、高蛋白飲食等。腎性：腎毒性藥物、造影劑腎后：結(jié)石、腫瘤、前列腺肥大等其他：嚴(yán)重貧血、電解質(zhì)紊亂、高脂血

26、癥。診斷和鑒別診斷泊菌攏暢楞湍幌扶酶衛(wèi)流透做礫于壩咬掏侶鄉(xiāng)冒渝房魂捉罵垛債錨窒券鴿第十一講慢性腎功能衰竭第十一講慢性腎功能衰竭第58頁，共95頁。鑒別診斷：慢性腎衰竭存在多系統(tǒng)損害，應(yīng)與相應(yīng)系統(tǒng)疾病鑒別。如惡心、嘔吐，消化道出血與消化系統(tǒng)鑒別；貧血出血等要與血液系統(tǒng)鑒別；高血壓、心衰與循環(huán)系統(tǒng)鑒別。診斷和鑒別診斷舜畝箱鐮隆押薄廁售種恫頸粗琢考盜知餅效贅涌頸裔賜本瑤份尚牙吹抬童第十一講慢性腎功能衰竭第十一講慢性腎功能衰竭第59頁，共95頁。治 療椅檻吱沿舍孫脅際亂澗廬督亂滴珠澎譴寄靜檸梅拘蛛宿班緯襪雖艦潦樟神第十一講慢性腎功能衰竭第十一講慢性腎功能衰竭第60頁，共95頁。原發(fā)疾病及加重因素的治療

27、治 療非透析治療血液凈化治療腎移植姿肄糊剔蜂鉆揪喂淋芍聘冠障訣態(tài)千吞晤碗煉承矛凜嘻漾撮碾佩垢涕入乍第十一講慢性腎功能衰竭第十一講慢性腎功能衰竭第61頁，共95頁?，F(xiàn)代營養(yǎng)療法對慢性腎衰的治療作用已被實驗和臨床研究證實，是治療慢性腎衰的重要和首要措施，根據(jù)殘存腎功能、代謝水平和營養(yǎng)狀態(tài)，及時制定個體化和熱量攝入方案。營養(yǎng)治療撾餅擎頑蔑辱于妙龍照郭孫鬼碼坎七犧潛奠漢聘向譬的很恰屁蓄銑完壺揪第十一講慢性腎功能衰竭第十一講慢性腎功能衰竭第62頁，共95頁。營養(yǎng)治療1 保證足夠能量攝入，每日攝入量126-147kj/kg.d；2 低蛋白飲食(LPD)：攝入0.6-0.8g/kg.d蛋白質(zhì)， 其中60%為

28、高效價的動物蛋白，如雞、魚等。慎用于：終末期腎衰竭，消化道癥狀明顯者； 有嚴(yán)重合并癥，如心包炎和嚴(yán)重高血壓等； 大量蛋白尿；嚴(yán)重鈉水潴留；病人拒絕或不 能耐受者。葫磅本塑肅坐碉寒拴盆侵赤瘋巋畢敗游擒扯鈞怔減愁塌遮潮蕾題芽坦早遣第十一講慢性腎功能衰竭第十一講慢性腎功能衰竭第63頁，共95頁。3 LPD加必需氨基酸（EAA)療法 優(yōu)點(diǎn)：可減輕氮質(zhì)血癥，減輕繼發(fā)性甲旁亢，改善營養(yǎng)狀況，減輕高濾過、腎小管高代謝及腎間質(zhì)的異位鈣化和脂質(zhì)代謝紊亂。營養(yǎng)治療刁嘿峪補(bǔ)懊嵌陷結(jié)淹錄傲蟬呢繃艇礙刃鯨農(nóng)烯切紡懲這疏忍永鴦忻郴渝您第十一講慢性腎功能衰竭第十一講慢性腎功能衰竭第64頁，共95頁。4 LPD加-酮酸療法優(yōu)

29、點(diǎn)：尿素氮生成率及下降率更明顯 蛋白質(zhì)代謝產(chǎn)物減少，代謝酸中毒改善 可有效降低血磷、堿性磷酸酶和PTH 不會導(dǎo)致腎小球濾過率升高 延緩慢性腎衰惡化優(yōu)于EAA法 營養(yǎng)治療絞然緩舵嗣訟多嘯柿它略購手喊跋敷椎鞭肄榔閏窩陜僧皮稍庇秒噶蠕剝痛第十一講慢性腎功能衰竭第十一講慢性腎功能衰竭第65頁，共95頁。5 維生素 需補(bǔ)充葉酸、維生素C、維生素B6,、維生 素D等。營養(yǎng)治療額鎳莎貳棧舉襄山齋塞逸閹頭裂扁口嫡巾意們役辱遏巴嘆硝塊揭抓非銻侄第十一講慢性腎功能衰竭第十一講慢性腎功能衰竭第66頁，共95頁。1 高血壓靶目標(biāo)：130/80-85mmHg（尿蛋白1g/d)降壓藥物選擇原則： 對腎臟毒副作用小 對左心

30、室肥大有恢復(fù)或抑制作用 對腎功能惡化有延緩作用心血管病發(fā)癥的治療隅碌寬路瘸捶抱火更袖韻孤割鴦末癱逝尤離初以徊濕螟狹峰腋計墨滓宗脫第十一講慢性腎功能衰竭第十一講慢性腎功能衰竭第67頁，共95頁。51015GFRml/min80604020Bp 165/110Bp 135/85ACEI非ACEI時間（年）控制血壓對腎損害進(jìn)展速度的影響0拜剖近任丟鞏戳艾蝗峪柬嵌棟忱海蛛狄晝胯凳烘昭咎籃端烙光安部槐一腑第十一講慢性腎功能衰竭第十一講慢性腎功能衰竭第68頁，共95頁。高血壓治療:限制鈉水?dāng)z入；利尿劑；ACEI/ARB;鈣通道阻滯劑心血管病發(fā)癥的治療次詛趟謠溜甭甜鄖蟬域吸暇座憑燒陋浪乏德聲彌寓纂籌拆忌箱騙

31、踢繡佑栗第十一講慢性腎功能衰竭第十一講慢性腎功能衰竭第69頁，共95頁。ACEI腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)(RAAS)心血管系統(tǒng): 血管收縮 心肌肥厚 重塑腎臟: 腎素 水鈉潴留腎上腺素: 醛固酮 兒茶酚胺腦: 交感興奮 ADH血管緊張素原乳糜酶、組織蛋白酶血管緊張素血管緊張素 AT-1 AT-2 AT-4血管收縮PAI-1EDHF內(nèi)皮素氧應(yīng)切力無活性肽緩激肽血管舒張t-PANO前列環(huán)素氧應(yīng)切力ACETabibiazar R,2001瞪柏抗鴕菏首纓俞晤俄壬粕拈甩名泣攆虧令吁挑紅鄙積霖昆雌你幼槽凄步第十一講慢性腎功能衰竭第十一講慢性腎功能衰竭第70頁，共95頁。Valentino VA et

32、al. Arch Intern Med 1991;151:2367-2372.主要擴(kuò)張出球小動脈腎小球腎小球囊入球小動脈出球小動脈腎小球囊內(nèi)壓 白蛋白排出率ACEI/ARB對腎小球出、入球小動脈的擴(kuò)張乍喲穴毯垃鈕愧鹽吊碎次總分氖考泣餃遠(yuǎn)鑰吉候六射枕純遙似撲車骯蘋椰第十一講慢性腎功能衰竭第十一講慢性腎功能衰竭第71頁，共95頁。心血管病發(fā)癥的治療ACEI/ARB應(yīng)用注意事項： 定期監(jiān)測血肌酐和血鉀變化； 嚴(yán)重腎衰竭患者慎用； 雙側(cè)腎動脈或移植腎動脈狹窄意博他棍蘸翠剁擴(kuò)娩若叛椰會彬喂餞邀綻敬幌較答混怒洱雕脖溫養(yǎng)小閱奪第十一講慢性腎功能衰竭第十一講慢性腎功能衰竭第72頁，共95頁。鈣通道阻滯劑（CC

33、B）作用特點(diǎn)： 舒張血管作用強(qiáng) 防止左心室肥厚 降低組織代謝 減少鈣鹽沉積 抗氧化心血管病發(fā)癥的治療慚烘牲鑼鉆記床痹波蔫壘背贍畏笑濱聶蹦策賴鋤熒暮營拓頗劇慈婁春范吟第十一講慢性腎功能衰竭第十一講慢性腎功能衰竭第73頁，共95頁。心血管病發(fā)癥的治療鈣通道阻滯劑副作用： 下肢輕度浮腫或浮腫加重等。種類： 短效：硝苯地平、尼群地平等； 長效：氨氯地平、非洛地平等.*頑固性高血壓需要多種降壓藥物聯(lián)合應(yīng)用。掀傭哆悶始送硒寺綿牡眠抨鎢浴飄榜雛姜苦乍幢苔廁視炬弦梯蓮血略臀延第十一講慢性腎功能衰竭第十一講慢性腎功能衰竭第74頁，共95頁。心力衰竭 1 限制鈉水?dāng)z入及大劑量利尿劑 2 血管擴(kuò)張劑 3 洋地黃類強(qiáng)

34、心劑 4 血液凈化療法 5 糾正電解質(zhì)紊亂和酸堿平衡 6 糾正貧血 心血管病發(fā)癥的治療豁筷親朱蛻淳窒太張深較凳諾杭概杰槳細(xì)呼針曉霞努德苛嚷堯逢塌耗潔橇第十一講慢性腎功能衰竭第十一講慢性腎功能衰竭第75頁，共95頁。心包炎 加強(qiáng)透析； 心包內(nèi)注射糖皮質(zhì)激素； 部分心包切除。心血管病發(fā)癥的治療巋展署轟胡砍查疆棗弘工尖應(yīng)疚碰產(chǎn)盯嗓宇反琴額僥纏監(jiān)挾慧柿雀控藐妨第十一講慢性腎功能衰竭第十一講慢性腎功能衰竭第76頁，共95頁。造血系統(tǒng) 1 重組人紅細(xì)胞生成素（r-HuEPO）是目前糾正腎性貧血的最好方法。目標(biāo)： Hct3035%，血紅蛋白100120g/L。 2 鐵劑 3 葉酸 似粕每凱甸書霹趣公水隆撤仆

35、標(biāo)符寞膚虧菱劇斃砍雞疫譜眉氯余季隱悔瞻第十一講慢性腎功能衰竭第十一講慢性腎功能衰竭第77頁，共95頁。血壓高：頭痛；偶有癲癇發(fā)作。EPO的主要副作用鑼殼宅鄙郝裳稅摟石褪仔狽聶宗毆蝸汞草跑霉靳剩時據(jù)矩輻禿盔莎鷹的軋第十一講慢性腎功能衰竭第十一講慢性腎功能衰竭第78頁，共95頁。腎性骨病調(diào)節(jié)鈣、磷的代謝 限制飲食中磷的攝入 磷結(jié)合劑的使用 補(bǔ)充鈣劑補(bǔ)充1,25(OH)2D3甲狀旁腺次全切除橋捍廬蠢線報裸綠很睡福劈皂率斡佩研怒掩素蓉努傲稠棋日勢浦一晦訴品第十一講慢性腎功能衰竭第十一講慢性腎功能衰竭第79頁，共95頁。糾正水電解質(zhì)及酸堿失衡水鈉潴留：限水鈉，根據(jù)病情利尿,透析；高鉀血癥：尋找加重高血鉀

36、因素、藥物降 鉀，無效立即透析。酸中毒：補(bǔ)充碳酸氫鈉；嚴(yán)重及時血液透析拭侈觀蔡橢休鉤敲呈茲匡辜析翔末輩經(jīng)搞停嘆棲溜惜賃土吠萎橡店涌鴨轍第十一講慢性腎功能衰竭第十一講慢性腎功能衰竭第80頁，共95頁。葡萄糖+胰島素；碳酸氫鈉；葡萄糖酸鈣；降鉀樹脂；緊急透析。高血鉀處理原則粉恥陳蠅魯麻崖擲枕塌碾鎊奧驟篇摩概虞偵瑣繪功箭叼成裳作啞券蠕喇坡第十一講慢性腎功能衰竭第十一講慢性腎功能衰竭第81頁，共95頁?？刂聘腥?原則：根據(jù)藥敏試驗選擇有效、腎毒性最小的抗生素。藥物代謝排泄途徑肌酐清除率透析調(diào)整藥物劑量浦烴促祁秦母堡蓖赦澗獵圾姨碘譏毗準(zhǔn)喀苞絳韋倆泳喀吩審偵刷婚遞買腦第十一講慢性腎功能衰竭第十一講慢性腎功能衰竭第82頁，共95頁。腸道清除療法口服吸附劑療法：氧化淀粉， 活性碳等甘露醇腹瀉療法中藥腹瀉療法中藥灌腸療法能韓拄圈歪娛瑯擬顱北災(zāi)煉腳汽的霉碎集欣孫汰艇孩羚翰意洪晰伐巫殲粵第十一講慢性腎功能衰竭第十一講慢性腎功能衰竭第83頁，共95頁。在西醫(yī)基礎(chǔ)上辨證論治，如大黃， 其有延緩尿毒癥發(fā)生的作用。中醫(yī)中藥治療螟禽否遼姻