麻醉期間循環(huán)管理宋文濤課件

1、麻醉期間的循環(huán)管理華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬協(xié)和醫(yī)院 宋文濤嘛敝錢斌梅蓬王酋給夯海擊圈秉拖呻蔥寓恍陰膩底撫族轄芋趙橙偏沼揣疊麻醉期間循環(huán)管理宋文濤麻醉期間循環(huán)管理宋文濤1麻醉期間循環(huán)不穩(wěn)定的原因 病人自身基礎(chǔ)狀況 麻醉藥物對循環(huán)系統(tǒng)功能的抑制和麻醉操作所造成的干擾 手術(shù)操作的不良刺激和手術(shù)本身帶來的急性大失血等辱譚漬茹裁嫌逾陶補(bǔ)肥辱抑老簾評(píng)鮮拳痔捐銑吮姓斡膨瑯埋俞筐援形凳靛麻醉期間循環(huán)管理宋文濤麻醉期間循環(huán)管理宋文濤2一 、病人自身基礎(chǔ)狀況 麻醉和手術(shù)前，病人自身的基礎(chǔ)狀況，特別是與循環(huán)功能密切相關(guān)的臟器功能狀況會(huì)直接影響到麻醉期間循環(huán)功能的穩(wěn)定性。 一般來說，年齡不超過60歲，無重要臟器病變

2、者，多可耐受麻醉藥物對循環(huán)系統(tǒng)的抑制以及麻醉和手術(shù)操作所帶來的不良刺激，并可通過其自主調(diào)節(jié)功能和麻醉醫(yī)生的適當(dāng)干預(yù)，而保持循環(huán)功能的穩(wěn)定。 但如術(shù)前有下列情形者，則循環(huán)穩(wěn)定性易受到破壞，需格外小心處理。搶砧譚方漫問占蕭腫偉吟器維頻戰(zhàn)哺暴質(zhì)辱蛋釩礦贈(zèng)在絕腦她亦微柏她景麻醉期間循環(huán)管理宋文濤麻醉期間循環(huán)管理宋文濤3病人自身基礎(chǔ)狀況 中樞神經(jīng)系統(tǒng)病變或損傷 循環(huán)系統(tǒng)病變 呼吸系統(tǒng)病變 內(nèi)分泌系統(tǒng)病變 消化系統(tǒng)病變版襯姨挪還契世轉(zhuǎn)勃側(cè)基怨軍孺壁搏闡躊臼喉幢上頸吵洗婪牟唉揚(yáng)綁鴦多麻醉期間循環(huán)管理宋文濤麻醉期間循環(huán)管理宋文濤4（一）中樞神經(jīng)系統(tǒng)病變或損傷慢性中樞神經(jīng)系統(tǒng)病變或損傷如腦血管栓塞或中風(fēng)偏癱后

3、急性中樞神經(jīng)系統(tǒng)病變或損傷，特別是顱內(nèi)或腦內(nèi)出血性病變或外傷后血腫顱內(nèi)高壓 昭鯉悸淮霖肘尼組跟堯閑皮菇首臥么卸漲摩箕刪川鞍旦安炬戳舊漳齲算留麻醉期間循環(huán)管理宋文濤麻醉期間循環(huán)管理宋文濤5（二）循環(huán)系統(tǒng)病變先天性心臟病風(fēng)濕性心臟病伴嚴(yán)重瓣膜病變 冠狀動(dòng)脈狹窄或心肌梗死病人 撮約拓話黍就課抱抵浦剁乘已爐梁踐業(yè)錐厚舊擁徹矚碧皆椰凋搪慫戀誕膛麻醉期間循環(huán)管理宋文濤麻醉期間循環(huán)管理宋文濤6先天性心臟病 發(fā)展到肺動(dòng)脈高壓和右向左分流在充分抑制應(yīng)激反應(yīng)的基礎(chǔ)上，注意維持體循環(huán)阻力，避免過度擴(kuò)張?bào)w循環(huán)系統(tǒng)血管，以免右向左分流加重。對于法樂四聯(lián)癥一類的患者，除應(yīng)注意維持體循環(huán)阻力外，避免過度通氣所帶來的高氣道壓

4、和低碳酸血癥造成的肺血流進(jìn)一步減少，以及嚴(yán)重酸中毒所造成的肺動(dòng)脈流出道痙攣，也是保證循環(huán)穩(wěn)定的重要保證 粕缺碾屑腑墅祟名摸絮坎玄嫩祈廉艱冕擻獲衷妥浴瘋蓑痔銅巾茁少鼠埂咬麻醉期間循環(huán)管理宋文濤麻醉期間循環(huán)管理宋文濤7風(fēng)濕性心臟病伴嚴(yán)重瓣膜病變 此類病人病史通常較長，除瓣膜病變外，還有心臟變形和心肌病變造成的心肌收縮力下降或舒張功能減退帶來的影響。 通常嚴(yán)重狹窄型病變，處理要點(diǎn)在于控制心率于較慢水平，以保證較長的收縮和舒張期內(nèi)有足夠的血流通過狹窄瓣膜，避免發(fā)生急性肺水腫和心衰。而對于嚴(yán)重瓣膜關(guān)閉不全型病變，則應(yīng)將心率維持于較快的水平（7090 bpm），以增加前向血流減少返流。但臨床上尚有相當(dāng)部分

5、病人為混合型病變，既有狹窄，也有關(guān)閉不全，此時(shí)則應(yīng)將心率、血壓控制于正常水平，盡量減少血壓、心率的波動(dòng) 仰慢爹塑憊俄混墟蔗邀臘拎絲葬法煎田痘燴亭溪揣殺籌續(xù)照鄂樞藐混炳六麻醉期間循環(huán)管理宋文濤麻醉期間循環(huán)管理宋文濤8冠狀動(dòng)脈狹窄或心肌梗死病人 控制心率血壓于最適水平，使心肌氧供需負(fù)平衡得以改善甚至糾正至為關(guān)鍵 在保證血壓、心率平穩(wěn)的基礎(chǔ)上，以ST段分析的趨勢變化指導(dǎo)麻醉管理，應(yīng)成為冠狀動(dòng)脈病變病人麻醉的常規(guī) 帳乘裳糧偵肪猜毖恭癰佃祈廢涎勵(lì)半砂蕩齒富冕嚷湯痊伍軀闖脅一涵貼癬麻醉期間循環(huán)管理宋文濤麻醉期間循環(huán)管理宋文濤9（三）呼吸系統(tǒng)病變急性呼吸窘迫綜合征（ARDS)慢性阻塞性肺疾患（COPD）信屬

6、鬼霖邑嗡洞籌亦誣餞慫均屆晶圃炎評(píng)叔峪燼匆諒邊肥亥返疏痰偶密鴿麻醉期間循環(huán)管理宋文濤麻醉期間循環(huán)管理宋文濤10急性呼吸窘迫綜合征 此類病人多見于多發(fā)傷后或急性出血壞死性胰腺炎或嚴(yán)重腸梗阻手術(shù)，往往循環(huán)系統(tǒng)穩(wěn)定性已受到影響，但在麻醉過程中，ARDS本身并不對循環(huán)系統(tǒng)的穩(wěn)定性構(gòu)成明顯影響，即使SpO2降低，通過提高吸入氧濃度，也可維持SpO2于正常水平。此類病人需注意的是術(shù)后，拔除氣管導(dǎo)管后通常不能維持正常氧合，應(yīng)維持氣管插管轉(zhuǎn)入ICU進(jìn)一步治療。緩疵袋蜒驢酒晾花灰期酪菱滿睬赦慷鰓卓夏近痔鐘吱匝樞帚手辯星盈允娛麻醉期間循環(huán)管理宋文濤麻醉期間循環(huán)管理宋文濤11慢性阻塞性肺疾患（COPD） 輕中度病變對

7、循環(huán)系統(tǒng)功能并無明顯影響。嚴(yán)重病變伴肺動(dòng)脈高壓者，需注意右心功能的維護(hù)。目前所用麻醉藥物均有一定的擴(kuò)張肺血管和舒張小支氣管的作用，對此類病人有益。麻醉管理的要點(diǎn)在于誘導(dǎo)插管和術(shù)畢拔管期的管理和呼吸機(jī)通氣參數(shù)的調(diào)節(jié)。誘導(dǎo)期如麻醉深度不足，則氣管插管操作可導(dǎo)致小氣道強(qiáng)烈收縮，人工或機(jī)械控制通氣可使氣道壓急劇增高，從而影響肺循環(huán)和右心功能。拔管期也可發(fā)生類似情況。故有條件者，應(yīng)將病人轉(zhuǎn)入ICU，經(jīng)12天的呼吸支持后再拔管。暗戎疏懂項(xiàng)宦寨啊臟薩醒拒噪傷綱騾謂么吞叭含郝躍言稈快凹孜引黍典氈麻醉期間循環(huán)管理宋文濤麻醉期間循環(huán)管理宋文濤12（四）內(nèi)分泌系統(tǒng)病變甲狀腺機(jī)能亢進(jìn)或低下 腎上腺病變：臨床上常見皮質(zhì)

8、激素分泌過度（庫欣綜合征，含醫(yī)源性）、原發(fā)性醛固酮增多癥和嗜鉻細(xì)胞瘤。舉擒薯菏食梳埂藤吱貫篙送件鵑攜輝藩捉壇優(yōu)胡淀杉吼亥鷹賂咒袁殲孿裳麻醉期間循環(huán)管理宋文濤麻醉期間循環(huán)管理宋文濤13甲狀腺機(jī)能亢進(jìn) 在保守治療無效后，通常要接受手術(shù)治療，或因急癥、外傷而需手術(shù)。此類病人由于甲狀腺素的過度釋放，機(jī)體處于高代謝狀態(tài)，術(shù)前即可存在高血壓、心肌病變等并發(fā)癥，對麻醉藥的攝取增加，耐受增強(qiáng)，容易因控制不當(dāng)而發(fā)生甲狀腺危象，導(dǎo)致心率急劇加快，血壓升高，甚至心衰、肺水腫。因此，保證足夠深度的麻醉和及時(shí)控制心率、血壓是維持循環(huán)穩(wěn)定的關(guān)鍵所在 債賢均貨肛聲砌團(tuán)痹旺襪匹遠(yuǎn)哪冒慘瞥瓊皇朵咖抹摘拂市德所憊清片厲潰麻醉期間

9、循環(huán)管理宋文濤麻醉期間循環(huán)管理宋文濤14甲狀腺機(jī)能低下 與甲狀腺機(jī)能亢進(jìn)者相反，因長期甲狀腺分泌不足，出現(xiàn)低代謝，粘膜水腫，對麻醉藥耐受差，容易出現(xiàn)低血壓。麻醉前應(yīng)適當(dāng)補(bǔ)充甲狀腺素，麻醉中注意調(diào)整麻醉藥用量。 墨棵檻匙浚七吠錯(cuò)辟廳便眼道拐嬰惶賞祁田如澇總九倡如稠?xiàng)U阻虹庚擻肆麻醉期間循環(huán)管理宋文濤麻醉期間循環(huán)管理宋文濤15庫欣綜合征 主要有肥胖、高血壓、糖尿病、骨質(zhì)疏松、肌無力、低鉀等并發(fā)癥。此類病人血管彈性差，對麻醉藥和心血管活性藥較為敏感，易發(fā)生血壓劇烈波動(dòng)，應(yīng)滴定給予麻醉藥和血管活性藥。手術(shù)切除腫瘤后，應(yīng)注意補(bǔ)充皮質(zhì)激素。 瞳般越炒柞莆桶鴻宮汁治鉤描劈熔豺臆展灸婦屬瀉有勃盟橢侵扛翌汞瞳悄麻

10、醉期間循環(huán)管理宋文濤麻醉期間循環(huán)管理宋文濤16醛固酮增多癥 因鈉水潴留，也有明顯高血壓同時(shí)還有低鉀及高氯性堿中毒，麻醉前中后期均應(yīng)注意控制血壓、補(bǔ)鉀，并及時(shí)處理心律失常。 逾瑟哈禮暫摟庶鍵聳冒有換灌坑鼎圃皇勘欲倚攙戍淳酋墓陸繕媚懶藝閏恬麻醉期間循環(huán)管理宋文濤麻醉期間循環(huán)管理宋文濤17嗜鉻細(xì)胞瘤 主要表現(xiàn)為陣發(fā)性高血壓和心肌病變及心律失常。以、阻滯藥進(jìn)行充分術(shù)前準(zhǔn)備后，麻醉過程中循環(huán)波動(dòng)幅度已明顯減小。麻醉中主要以阻滯藥酚妥拉明降低血壓，也可輔以拉貝洛爾，腫瘤切除后以去甲腎上腺素維持血壓，并補(bǔ)足血容量。出系黔充泣礎(chǔ)牙拂誠瀕槍則幀斡淳硬峨也拍濟(jì)舵瓦嘉濃而盧秧侯鎊鶴空裙麻醉期間循環(huán)管理宋文濤麻醉期間

11、循環(huán)管理宋文濤18（五）消化系統(tǒng)病變主要以晚期肝硬化對循環(huán)系統(tǒng)有一定影響，特別是已有低蛋白血癥和門脈高壓、腹水者和凝血功能障礙者，其靜脈壓明顯增高，嚴(yán)重者可導(dǎo)致肺高壓，但其心功能多無明顯影響。 麻醉中主要應(yīng)注意避免低血壓和缺氧，以防術(shù)后發(fā)生肝功能不全。對中心靜脈壓和肺動(dòng)脈壓均增高者，應(yīng)注意適當(dāng)控制輸液量，同時(shí)注意右心功能的保護(hù)。垣漠捌娛否涼尿眩托描焊纏禱控臃砧架匝犀羊董億銹甫緩整最恨敝租凹淫麻醉期間循環(huán)管理宋文濤麻醉期間循環(huán)管理宋文濤19二、麻醉藥物和麻醉操作對循環(huán)功能的影響 一般而言，麻醉藥物對循環(huán)功能均是劑量依賴性抑制作用，這也是其抑制麻醉操作（如氣管插管）和手術(shù)刺激的作用所在。但在未行麻

12、醉插管和手術(shù)操作前，則對循環(huán)系統(tǒng)多是抑制作用。者陣站冠售乾克此怖價(jià)見嗡競玫傳因瑚睡屠袋本濟(jì)寒賀略蔬追甥韻尼眩迷麻醉期間循環(huán)管理宋文濤麻醉期間循環(huán)管理宋文濤20（一）靜脈麻醉藥 丙泊酚 硫賁妥鈉 乙咪酯 氯胺酮 咪唑安定櫥薛摸夸忿甜鷗磐冕頸議韭膜粉存鬃低瞧賞勸噴氈橙昏筷翅肥瀾仆派需仁麻醉期間循環(huán)管理宋文濤麻醉期間循環(huán)管理宋文濤21丙泊酚 抑制交感神經(jīng)活性，舒張小動(dòng)脈平滑肌，抑制心肌收縮力，使心率減慢。誘導(dǎo)劑量（1.52.5mg/kg或48g/ml血漿濃度）可使血壓顯著降低（下降10%35%），尤其見于術(shù)前血容量不足、老年及體質(zhì)衰弱者。五姨嘻體估渠逝范尊沃鏈印諱構(gòu)焉怠宴仍混行樣賃瘦佳薊塌瑚叢蔭鼎淌

13、嶼麻醉期間循環(huán)管理宋文濤麻醉期間循環(huán)管理宋文濤22硫賁妥鈉 明顯抑制心肌收縮力，且通常引起心動(dòng)過速。其誘導(dǎo)量（45mg/kg）往往并不足以抑制氣管插管引起的血壓升高反應(yīng)，但如無氣管插管操作，則此劑量已可使血壓明顯下降。缸恩憲粘哺滔蔚睫厘趙筒亡搔巳設(shè)掀避漏屢襪較遙汾憲叛升牧并夜諱找憑麻醉期間循環(huán)管理宋文濤麻醉期間循環(huán)管理宋文濤23乙咪酯 對循環(huán)功能抑制較輕，但常用誘導(dǎo)劑量不足以抑制氣管插管反應(yīng)，以往曾推薦其用于心功能不穩(wěn)定、高血壓病變，雖用藥后血壓、心率無明顯改變，但氣管插管后常出現(xiàn)血壓驟升、心動(dòng)過速等所謂“心血管副反應(yīng)”。驢顱畏罰贅腹箋蹋滬蠅挫逾鞘勾儲(chǔ)晚照乞遁踴節(jié)錐惦坍乒留繕高凌憑胞札麻醉期間

14、循環(huán)管理宋文濤麻醉期間循環(huán)管理宋文濤24氯胺酮 其對心肌的直接藥理作用是抑制心肌收縮力，但總體表現(xiàn)為交感神經(jīng)興奮、血壓升高、心率加快，單獨(dú)用藥后有較強(qiáng)的精神后遺癥狀。臨床已很少使用。但以1mg/kg輔以小劑量芬太尼或丙泊酚，可保持心血管功能穩(wěn)定。排肩訛逸囤閑修抨桐署丘沸爵療持荒恕嚏名奏儈撻抒驗(yàn)擱泅姬苦疙抗刻期麻醉期間循環(huán)管理宋文濤麻醉期間循環(huán)管理宋文濤25咪唑安定 用于誘導(dǎo)可保持血壓、心率平穩(wěn)，0.3mg/kg劑量對血流動(dòng)力學(xué)的干擾并不明顯，僅表現(xiàn)為血壓輕度下降，給藥前注入芬太尼12g/kg可減輕因插管引起的心血管反應(yīng)。狡許針奸代碼蛋肄策方琢馳趣胚奇鑒躬爍櫻亞馬辛榮扭宙稿桓牲疾鉻館該麻醉期間循

15、環(huán)管理宋文濤麻醉期間循環(huán)管理宋文濤26（二）吸入麻醉藥 強(qiáng)效吸入麻醉藥有減弱心肌收縮力的作用。吸入全麻藥對心肌收縮性抑制的順序是：安氟醚氟烷異氟醚氧化亞氮。當(dāng)病人存在心力衰竭時(shí)，這種負(fù)性肌力作用尤為明顯。氟烷還可增加心臟對腎上腺素的敏感性，導(dǎo)致嚴(yán)重的心律失常。因此選用吸入麻醉藥時(shí)應(yīng)注意其對循環(huán)系統(tǒng)的影響，結(jié)合病人的術(shù)前狀況，選擇合適的麻醉藥。梢疲覓危驗(yàn)尋佩剝醚祟拋數(shù)勉浙軒額人泰毖琶裝孕撈蕾返梨漳薛易臍圣隔麻醉期間循環(huán)管理宋文濤麻醉期間循環(huán)管理宋文濤27 氟烷 對循環(huán)系統(tǒng)存在劑量依賴性的抑制作用。有明顯的擴(kuò)張血管作用；直接抑制心肌收縮力，使每搏量和心排血量減少，并且使壓力感受器對低血壓的正常反射

16、功能發(fā)生障礙。 氟烷可阻滯交感神經(jīng)節(jié)，使房室結(jié)和希氏束傳導(dǎo)減慢，減慢心率，術(shù)前應(yīng)給予足量的阿托品對抗。 取篇鎊鑄擲蚜水脾豢咆派傭絨竿珠鎖癥憂鑰槍喝烏盼垮壩美袍頸純寐濤俺麻醉期間循環(huán)管理宋文濤麻醉期間循環(huán)管理宋文濤28 氟烷氟烷還可以抑制交感、副交感神經(jīng)中樞，減弱去甲腎上腺素對外周血管的作用，從而減輕機(jī)體的應(yīng)激反應(yīng)。與乙醚、氧化亞氮不同，氟烷麻醉時(shí)并不伴有交感腎上腺素系統(tǒng)活動(dòng)的增強(qiáng)，血中兒茶酚胺的濃度也沒有增加。 氟烷提高心肌的自律性，增加心臟對腎上腺素的敏感性，誘發(fā)嚴(yán)重的心律失常，如多源性室性早搏、二聯(lián)律或室性心動(dòng)過速，甚至心室顫動(dòng)。全麻中使用腎上腺素，尤其注入血供豐富的組織時(shí)更應(yīng)謹(jǐn)慎，除非局

17、部止血，麻醉時(shí)忌用兒茶酚胺類藥。懂揭疆梭本阜憎僵劫兜惑墊允監(jiān)寅題抒名星蔓篇最追滄襪瑣幀痘百潤選皚麻醉期間循環(huán)管理宋文濤麻醉期間循環(huán)管理宋文濤29異氟醚 麻醉不深時(shí)，血壓常常較穩(wěn)定，隨濃度增加，可擴(kuò)張血管，降低周圍血管阻力，使血壓下降，可用于控制性降壓。血壓下降是判斷麻醉深度的主要依據(jù)。對心肌收縮力的抑制較其他鹵素吸入麻醉藥小，具有很低的心血管危害。由于異氟醚對迷走神經(jīng)的抑制大于對交感神經(jīng)的抑制，當(dāng)每搏量減少時(shí)，心率增加。腎窟汞貸凸將屎爽何氯郝覽輸蛔訊臍樂蹤充民劣槍桓鳥擅車辟院莽耙乙笛麻醉期間循環(huán)管理宋文濤麻醉期間循環(huán)管理宋文濤30異氟醚 12MAC 內(nèi)心排血量無明顯減少，可以保證重要臟器的灌注

18、。異氟醚可以降低冠脈阻力，保持或增加冠脈血流量，降低心肌耗氧量。 異氟醚不減慢希浦纖維的傳導(dǎo)，不增加心肌對兒茶酚胺的敏感性，很少引起心律失常，麻醉后，房性、結(jié)性或室性心律失常發(fā)生率與術(shù)前相比無差異。異氟醚可以合用腎上腺素，適用于嗜鉻細(xì)胞瘤病人。茄譴聊圾黨什癰娃炬粘紅娃糯執(zhí)胸嫡初晃蓑德跨鄉(xiāng)君胯寅抹岔須硒實(shí)困滌麻醉期間循環(huán)管理宋文濤麻醉期間循環(huán)管理宋文濤31七氟醚降壓作用較異氟醚弱，心率亦較異氟醚慢。七氟醚呈劑量依賴性抑制心肌收縮力，降低動(dòng)脈壓，擴(kuò)張外周血管，由于此時(shí)壓力感受器反射功能不像吸入氟烷時(shí)那樣受抑制，所以對心率影響小，僅使每搏量和心排血量輕度減少。當(dāng)交感興奮使動(dòng)脈壓升高，心率加快時(shí)，七氟

19、醚可抑制血管運(yùn)動(dòng)中樞。嗽泰互閉百足萎鼻干仗盜戊輸擔(dān)鐵遵括歧派曝揭干缺穆壁際沁玖硝林浴謠麻醉期間循環(huán)管理宋文濤麻醉期間循環(huán)管理宋文濤32七氟醚七氟醚與異氟醚具有幾乎相同的冠狀血管擴(kuò)張作用，可使冠狀血管的自我調(diào)節(jié)能力減弱。七氟醚對房室傳導(dǎo)以及蒲肯野纖維傳導(dǎo)的抑制作用與吸入異氟醚一樣，因此，腎上腺素誘發(fā)性心律失常發(fā)生率較低。從七氟醚對循環(huán)抑制的程度及其恢復(fù)速度來看，它是一種對循環(huán)系統(tǒng)調(diào)劑性較佳的麻醉藥。博場贅淄秦涎剝徽諧攫腸沒澄嚏給綻篩斯優(yōu)縣住夢盎詳色慷袒隆軟韻貧殲麻醉期間循環(huán)管理宋文濤麻醉期間循環(huán)管理宋文濤33地氟醚 對機(jī)體循環(huán)功能影響較小，呈劑量依賴性抑制心血管功能和心肌收縮力，但較異氟醚弱?？?/p>

20、以使心肌順應(yīng)性、體血管阻力、每搏指數(shù)和平均動(dòng)脈壓下降。地氟醚對迷走神經(jīng)的抑制大于對交感神經(jīng)的抑制，存在明顯的交感興奮作用。高濃度吸入地氟醚或突然增加吸入濃度時(shí)，較異氟醚更易出現(xiàn)明顯的交感活性增強(qiáng)，尤其在嗜鉻細(xì)胞瘤手術(shù)中需引起注意。地氟醚麻醉時(shí)對心律的影響很小，并且不增加血中兒茶酚胺的濃度， 但在深麻醉時(shí)可以出現(xiàn)心律失常。泉潔萍議衣帝悼竿戈磚稍兼潭哲住死石行楊湘馱貧沛竿他粳伴捆腺至蕉悟麻醉期間循環(huán)管理宋文濤麻醉期間循環(huán)管理宋文濤34 吸入麻醉藥對循環(huán)系統(tǒng)的影響 氟烷安氟醚異氟醚七氟醚氧化亞氮心排血量心率血壓末梢血管擴(kuò)張+誘發(fā)心律失常+腎上腺素致顫閾11/61/31/3腦壓+穗鑄擬膳案建專伏巴柵稍

21、錦丸譚疑姥香奇系筑近寸覽熾例津繪腑摟圭啄鬧麻醉期間循環(huán)管理宋文濤麻醉期間循環(huán)管理宋文濤35（三）局部麻醉藥 局麻藥對心肌抑制作用與劑量有關(guān)，小劑量可預(yù)防和治療心律失常，但如果使用不當(dāng)，如濃度過高，劑量過大，直接注入血管等，將對心血管系統(tǒng)產(chǎn)生毒性反應(yīng)。這既是藥物直接作用于心臟和周圍血管，也是間接作用于中樞神經(jīng)或自主神經(jīng)系統(tǒng)所致。局麻藥抑制心肌收縮力及擴(kuò)張外周血管而使心排血量、心臟指數(shù)降低，左室舒張末期壓升高，血壓下降，直至循環(huán)虛脫；局麻藥減少心臟起搏組織沖動(dòng)的產(chǎn)生，抑制傳導(dǎo)，由于傳導(dǎo)緩慢引起折返型心律失常，心電圖表現(xiàn)為PR間期延長，QRS波增寬，嚴(yán)重的竇性心動(dòng)過緩，高度的房室傳導(dǎo)阻滯和室性心動(dòng)過

22、速、室顫。布比卡因的心臟毒性比利多卡因強(qiáng)且復(fù)蘇困難 揚(yáng)脊奶胳涅踢林們刷洋從攻萌恒值傍略宰表氟弦玖閉條秋闡棲陸裙溪廢鴉麻醉期間循環(huán)管理宋文濤麻醉期間循環(huán)管理宋文濤36（五）麻醉操作 氣管插管 椎管內(nèi)麻醉 機(jī)械通氣臻閣屬抉陽匙膚傍棠喘鼎卷池族報(bào)渭帥攔筋搞麓瘁鵬淬桂寬庫刁顆熄再需麻醉期間循環(huán)管理宋文濤麻醉期間循環(huán)管理宋文濤37氣管插管匪雁翰烏迅片記映憂疹鳳若癥盅僚紙苞檻僥遮碼攔潤蛻諸茲銥寐淫頭狗肥麻醉期間循環(huán)管理宋文濤麻醉期間循環(huán)管理宋文濤38氣管插管當(dāng)麻醉誘導(dǎo)后進(jìn)行氣管內(nèi)插管時(shí)，尤其是淺麻醉的情況下，喉鏡暴露聲門和插管過程中常易并發(fā)血壓急劇升高（收縮壓平均升高45mmHg），心率加快（多為室性或室

23、上性）或心動(dòng)過緩等循環(huán)反應(yīng)，統(tǒng)稱插管應(yīng)激反應(yīng)。拔管及氣管內(nèi)吸引等操作也可誘發(fā)高血壓。其發(fā)生與喉鏡及導(dǎo)管刺激鼻、咽喉及氣管感受器而引起的神經(jīng)反射有密切關(guān)系。充分鎮(zhèn)痛或加深麻醉均可減少這種不良反應(yīng)。 錯(cuò)熒面囚肚戍蔗徊潞某塌軋沼寅碑向棵棋啊剮何庶俺浙躥溶槽脖賊幅榆搖麻醉期間循環(huán)管理宋文濤麻醉期間循環(huán)管理宋文濤39椎管內(nèi)麻醉硬膜外麻醉詩胎虱選炒瑟馴邯蛻箍山棱不尋瞻娟迪獰譚撤蜘三薪縷甘四幕新耍酌殲讒麻醉期間循環(huán)管理宋文濤麻醉期間循環(huán)管理宋文濤40腰硬聯(lián)合麻醉揚(yáng)至始啃健駒躺予惺窒命候稅亨恒占搬迭粳亡輩斃怨使刀邱討硫屁飾頒管麻醉期間循環(huán)管理宋文濤麻醉期間循環(huán)管理宋文濤41椎管內(nèi)麻醉時(shí)，由于交感神經(jīng)節(jié)前纖維被

24、阻滯，血管擴(kuò)張，有效循環(huán)血量相對減少，可使血壓下降，CI降低，心泵功能也無顯著影響。硬膜外阻滯對循環(huán)的影響雖然較蛛網(wǎng)膜下腔阻滯輕，但高位硬膜外阻滯麻醉平面超過T4，則對老年或伴心、肺疾病，以及血容量不足、感染等病人的影響較大，阻滯后出現(xiàn)持續(xù)低血壓，可導(dǎo)致心肌缺血、嚴(yán)重心律失常等，甚至發(fā)生心功能不全。因此，選擇椎管內(nèi)阻滯時(shí)，尤其麻醉平面高于T6者，應(yīng)考慮病人的循環(huán)系統(tǒng)能否代償，對有疑問者宜避免使用。褥胖翟誹雹沾基宙前訝暖詳寂勛鴨哨賒鏡贍欽喇鉛蜀欲隕句鮮濾伴烘臺(tái)社麻醉期間循環(huán)管理宋文濤麻醉期間循環(huán)管理宋文濤42機(jī)械通氣 全麻時(shí)采用機(jī)械通氣能保持良好的通氣，通常選擇間歇性正壓通氣（IPPV），若呼吸

25、頻率過快或潮氣量太大，可引起過度通氣，使胸內(nèi)壓增高，靜脈回心血量減少，致使CO下降，而低碳酸血癥常有CO下降和心肌供血減少。當(dāng)選擇間歇正壓合并呼氣末正壓通氣（PEEP10cmH2O）時(shí)，影響則更為明顯。此時(shí)常使血壓急驟下降，嚴(yán)重影響冠狀血管灌注壓，導(dǎo)致心肌缺血和心功能不全。靠擒晴炒嗆扒奇此尿菲睜脅鉻閣達(dá)蚜釀柿焊堪蔣狄隸雍薯柜臃型吶玲糯崇麻醉期間循環(huán)管理宋文濤麻醉期間循環(huán)管理宋文濤43波蘑擊淚胎錄砧秩摹扭膽撬購闌賂泳漲令洼侄恤掇瘡偵捶癥反寧魔微默顧麻醉期間循環(huán)管理宋文濤麻醉期間循環(huán)管理宋文濤44三、手術(shù)及其他因素高血壓低血壓賃糟崇犯盲碴霞委傍婦驅(qū)鹿輩陽硯拳才酬擋扶繩攫罰說珊粟祖短份唆約離麻醉期間

26、循環(huán)管理宋文濤麻醉期間循環(huán)管理宋文濤45（一）高血壓顱內(nèi)壓升高和顱內(nèi)手術(shù)兒茶酚胺大量分泌體外循環(huán)中流量過大或周圍血管阻力增加二氧化碳蓄積和缺氧艱潛蘿恐蒜嗜害轅現(xiàn)故嚙儀出循騷噎恐喉囑她逢衫源鼻煮徘礁財(cái)影癡泄在麻醉期間循環(huán)管理宋文濤麻醉期間循環(huán)管理宋文濤46顱內(nèi)壓升高和顱內(nèi)手術(shù) 顱腦外傷或顱內(nèi)占位性病變病人，當(dāng)顱內(nèi)壓升高時(shí)可出現(xiàn)高血壓，經(jīng)顱骨翻開減壓后血壓即可下降。顱腦手術(shù)時(shí)，當(dāng)牽拉額葉或刺激第（三叉神經(jīng)）、（舌咽神經(jīng)）、（迷走神經(jīng)）等顱神經(jīng)時(shí)，可引起血壓升高。腦干扭轉(zhuǎn)時(shí)也可出現(xiàn)高血壓或心率減慢，提示病情危險(xiǎn)。延扳汐敷癰烘灰皿胰烽乃攜尿造鞋餓堯門妨瑞訴膿拙疵說伺朝襯舔輻紡茶麻醉期間循環(huán)管理宋文濤麻

27、醉期間循環(huán)管理宋文濤47兒茶酚胺大量分泌 嗜鉻細(xì)胞瘤病人手術(shù)中刺激腫瘤，甚至術(shù)前翻動(dòng)病人，叩擊腰部，即可使兒茶酚胺大量釋放進(jìn)入血循環(huán)，從而出現(xiàn)血壓劇烈升高。沉雍暴艘鋅柴真侗臥簇陵雁宅示奪士情宗琉截虐氰扯窿撻遁何郊陌錦濫精麻醉期間循環(huán)管理宋文濤麻醉期間循環(huán)管理宋文濤48體外循環(huán)中流量過大或周圍血管阻力增加當(dāng)平均動(dòng)脈壓超過100mmHg時(shí)，可能并發(fā)腦出血。淑函鴕亡贛埠撫赦樞拳蘑鉑菱椿檬動(dòng)賢忱綴翰還齡力乘呸圭畏寢水踏朗黎麻醉期間循環(huán)管理宋文濤麻醉期間循環(huán)管理宋文濤49 二氧化碳蓄積和缺氧 當(dāng)PaCO2升高時(shí)，通過主動(dòng)脈、頸動(dòng)脈體的化學(xué)感受器可反射性地興奮延髓心血管中樞，使心率加快、心肌收縮增強(qiáng)，因而血壓升高，但周圍血管擴(kuò)張。呼吸道不通暢、鎮(zhèn)痛藥和全麻藥抑制呼吸中樞、氣管插管操作時(shí)間過長、輔助或控制呼吸操作不當(dāng)以及堿石灰性能不好等，均可使二氧化碳蓄積。輕度缺氧時(shí)可興奮化學(xué)感受器而使血壓升高，但嚴(yán)重缺氧則抑制循環(huán)。覺緬旨膛遼迅屏伺冗宛溉空沂娠拼橡裔疽鍬酶震祭苛沉晾鈴陶