甲亢的特殊類型與合并癥

1、甲亢的特殊(tsh)類型與合并癥的處理第三軍醫(yī)大學(xué)西南(xnn)醫(yī)院內(nèi)分泌科共一百零二頁甲狀腺相關(guān)眼病的治療要點亞臨床甲亢（亞甲亢）妊娠期、哺乳期甲亢治療垂體瘤所致甲亢特殊(tsh)類型甲亢 -甲亢的幾個臨床問題 共一百零二頁甲狀腺相關(guān)(xinggun)眼病的治療要點共一百零二頁Graves眼病在Graves病中的發(fā)病率% Gravs病患者3-5%共一百零二頁GO的發(fā)病機制(jzh): 甲狀腺和眼的共同抗原學(xué)說Wiersinga, TEM 2002共一百零二頁眶部細(xì)胞免疫(miny)和體液免疫(miny)相互作用Drexhage,Endocrinology 2006共一百零二頁GO發(fā)生(fsh

2、ng)發(fā)展的危險因素Graves眼病內(nèi)源性因素(yn s)外源性因素基因性別年齡吸煙甲亢/甲減放射線碘共一百零二頁吸煙能與IL-1協(xié)同作用刺激眼眶組織的脂肪(zhfng)生成Cawood, JCEM 2007共一百零二頁眼球運動障礙角膜(jiom)外露軟組織炎癥視神經(jīng)損傷突眼眼瞼攣縮Courtesy of Dr. Petros Perros共一百零二頁Bartalena & Tanda, New Engl J Med 2009共一百零二頁表 導(dǎo)致(dozh)眼外肌肥大和/或突眼的非Graves眼病原因眶假瘤 特發(fā)性肌炎眶蜂窩織炎白血病 橫紋肌肉瘤(ruli)、眶淋巴瘤、腦膜瘤轉(zhuǎn)移灶（乳腺癌，黑

3、色素瘤，肺癌，胰腺癌，精原細(xì)胞瘤，類癌）血管疾?。▌屿o脈血管畸形，頸動脈海綿竇瘺，血管瘤）系統(tǒng)疾?。ǖ矸蹣幼?，肉瘤樣病，血管炎）Wegener氏肉芽腫、嗜酸性肉芽腫囊腫肥胖病Cushing綜合征Bartalena & Tanda, NEJM 2009共一百零二頁急性Graves眼病的診斷(zhndun)標(biāo)準(zhǔn)癥 狀無法解釋的視力(shl)減退單眼或雙眼視物顏色強度或亮度改變突發(fā)眼球“脫出”（眼球半脫位）病史體 征明顯角膜渾濁視乳頭水腫Wiersinga & EUGOGO, EJE 2006; 155: 387-9共一百零二頁非急性Graves眼病的診斷(zhndun)標(biāo)準(zhǔn)癥 狀近1-2月出現(xiàn)畏光

4、嚴(yán)重的眼部異物感或沙礫感，經(jīng)人工淚液治療無好轉(zhuǎn)近1-2月感到眼部或眼部后方疼痛近1-2月眼部或眼瞼的外型出現(xiàn)變化近1-2月出現(xiàn)復(fù)視體 征眼瞼攣縮眼瞼/結(jié)膜異常水腫或充血(chngxu)因復(fù)視而引起頭部傾斜Wiersinga & EUGOGO, EJE 2006; 155: 387-9共一百零二頁GO活動度評分(png fn)判斷標(biāo)準(zhǔn)（新10分版）序號 臨床表現(xiàn)和體征現(xiàn)場判定比較判定 分值1眼球后疼痛，超過4周 YES 12眼球運動疼痛，超過4周 YES 13眼瞼發(fā)紅 YES 14球結(jié)膜發(fā)紅 YES 15眼瞼腫脹 YES 16復(fù)視（球結(jié)膜水腫） YES 17淚阜腫脹 YES 18突眼度增加 2m

5、m YES 19眼球運動（向任何方向） 5 YES 110視力減少1行（Snellen 視力表） YES 1ATA/AACE：甲亢處理(chl)指南 2010 CAS 3分判定為GO活動共一百零二頁GO臨床(ln chun)活動度評分 (CAS)自發(fā)(zf)的眼球后疼痛眼球活動后疼痛眼瞼紅斑結(jié)膜充血球結(jié)膜水腫淚阜水腫眼瞼水腫Mourits, 1989, revised in 1992CAS 3 = 活動性 GO(急性）共一百零二頁GO病情(bngqng)程度的判斷標(biāo)準(zhǔn)（EUGOGO） 分 級上瞼攣縮 軟組織受累突 眼復(fù) 視 角膜暴露視N壓迫輕度2mm輕度3mm無或者一過性無無中度 2mm中度

6、3mm不持久輕度無重度 2mm重度 3mm持久輕度無威脅視力重度有中國(zhn u)人群的正常突眼度：18.6mmATA/AACE：甲亢處理指南 2010共一百零二頁 GO患者(hunzh)處理原則改善甲狀腺功能力勸戒煙(ji yn)專眼科醫(yī)院就診局部檢查鼓勵患者 輕度中至重度威脅視力局部檢查等待-觀察康復(fù)手術(shù) (必要時)穩(wěn)定無活動有活動無活動糖皮質(zhì)激素治療(+/- 眶放療)立即減壓手術(shù)療效欠佳 (1-2 周)仍有活動病情進(jìn)展穩(wěn)定無活動穩(wěn)定無活動康復(fù)手術(shù)康復(fù)手術(shù)糖皮質(zhì)激素治療糖皮質(zhì)激素治療(+/- 眶放療) Bartalena & EUGOGO, Thyroid & EJE 2008共一百零二

7、頁GO治療(zhlio)方法選擇的原則輕度GO：癥狀和體征對生活的影響較輕，不需要采取免疫抑制治療。中、重度GO：尚未威脅到視力，但是已經(jīng)影響了 正常的生活。如果病情活動，采取免疫抑制治療；威脅視力的GO：已經(jīng)并發(fā)視神經(jīng)病變(bngbin)或/和角膜損壞，需要立即治療。 ATA/AACE：甲亢處理指南 2010共一百零二頁 糖皮質(zhì)激素治療 眶部放射治療 手術(shù)治療生長抑素類似物奧曲肽（Octreotide） 蘭瑞肽（Lanreotide)血漿置換(zhhun)靜脈免疫球蛋白環(huán)孢菌素，環(huán)磷酰胺Graves眼病治療(zhlio)共一百零二頁每4-6周甲狀腺功能監(jiān)測,有效地恢復(fù)和維持正常甲狀腺功能如果

8、要對“活動期GO患者”進(jìn)行放射碘治療，應(yīng)當(dāng)預(yù)防性應(yīng)用類固醇（放射碘治療后1-3天口服潑尼松0.3-0.5 mg/kg/d ，逐漸減量，2個月后停藥）對“非活動期GO患者”而言，只要能避免甲減，放射碘治療就是安全的 ;尤其在沒有其它GO進(jìn)展(jnzhn)的危險因素（如吸煙等）的情況下 (IV, C)Bartalena & EUGOGO, EJE & Thyroid 2008EUGOGO 關(guān)于甲狀腺功能(gngnng)和GO的推薦 共一百零二頁中、重度GO的治療(zhlio)已確立的治療方法糖皮質(zhì)激素眶部放射線治療糖皮質(zhì)激素聯(lián)合眶部放射線治療 非公認(rèn)的治療方法環(huán)孢菌素免疫(miny)球蛋白靜點生長

9、抑素類似物抗氧化劑細(xì)胞抑制因子利妥昔單抗 共一百零二頁口服(kuf)與靜脈糖皮質(zhì)激素療效的比較N. of patientsMarcocci, JCEM 2001共一百零二頁治療(zhlio)GO的新療法靶目標(biāo)藥物T-淋巴細(xì)胞CD3 MAb, CD52 Mab (阿侖珠單抗)CTLA-4 抗原CTLA-4 Ig (阿巴他塞)Blockade of adipogenesisPPARg 拮抗劑細(xì)胞白介素-6anti-IL-6 Ab (MRA)細(xì)胞白介素-1IL-1 受體拮抗劑 (阿那白滯素)腫瘤細(xì)胞壞死因子-a英夫利昔單抗,阿達(dá)木單抗,依那西普B-淋巴細(xì)胞CD20 Mab (利妥昔單抗)生長抑素受體

10、生長抑素類似物IGF-1 受體, TSH 受體生長抑素類似物? ?甲狀腺全切?氧化損傷抗氧化劑共一百零二頁眶后放射(fngsh) 眶后放療與“假放射”的對照，證明對CAS（臨床活動度評分(png fn)）效果不顯著。僅是對復(fù)視有治療效果。放射的劑量大是20Gy。放療的安全性得到證實。一項29年的隨訪研究證實，眶腫瘤和視網(wǎng)膜病變沒有增加。放療后第一個10年的視網(wǎng)膜病變的發(fā)病率是1-2%。放療可以輔助糖皮質(zhì)激素治療，效果優(yōu)于單純糖皮質(zhì)激素治療。但是對視力和突眼沒有改善共一百零二頁眶減壓(jin y)手術(shù)眶減壓(jin y)術(shù)和IVMP都是嚴(yán)重GO的第一線治療手段。減壓術(shù)的效果并不優(yōu)越于IVMP。在

11、患者IVMP治療失敗或者不能使用糖皮質(zhì)激素情況下使用減壓術(shù)。共一百零二頁康復(fù)整形手術(shù)單側(cè)突眼眼眶(ynkung)手術(shù)術(shù)前術(shù)后比較共一百零二頁甲狀腺全切原理: 去除自身反應(yīng)T淋巴細(xì)胞與相關(guān)抗原對GO治療有益缺點(qudin): 雖然甲狀腺切除，GO還可能會繼續(xù)進(jìn)展目前研究狀態(tài):目前暫缺少前瞻性隨機對照試驗研究共一百零二頁療法原理應(yīng)用早期干預(yù)任何療法在治療早期GO上均更有效于起病12個月內(nèi)治療GO不同專業(yè)間聯(lián)合療法甲狀腺疾病與GO需要聯(lián)合治療甲狀腺-眼病診所去除環(huán)境危險因素吸煙、甲狀腺功能低下、放射碘治療對GO均有不良影響-力勸戒煙-改善甲狀腺功能-慎用放射碘治療甲狀腺全切去除甲狀腺抗原與T-淋巴

12、細(xì)胞對治療GO有益多中心隨機臨床試驗 (RCT)免疫調(diào)節(jié)劑抑制眶內(nèi)免疫反應(yīng)-多中心隨機臨床試驗-安全性與費用的考慮甲狀腺-眼病治療的原則(yunz)與未來共一百零二頁甲狀腺相關(guān)(xinggun)眼病的治療要點提示恢復(fù)和維持正常甲狀腺功能是基礎(chǔ)糖皮質(zhì)激素與眶部放射線、外科眶內(nèi)減壓手術(shù)是被證實治療立即有效的方法(fngf)，可供一線選擇可選擇糖皮質(zhì)激素聯(lián)合眶部放射線治療如果要對活動期GO患者進(jìn)行放射碘治療，應(yīng)當(dāng)預(yù)防性應(yīng)用類固醇（放射碘治療后1-3天口服潑尼松0.3-0.5 mg/kg/d ，逐漸減量，2個月后停藥）共一百零二頁GRAVES眼病治療(zhlio)小結(jié) 慎用放射治療（刺激性TSAb增加

13、） 慎用抗甲狀腺藥物（如過量(guling),則TSH)低鈉飲食，利尿劑,高枕甲狀腺制劑：L-T450-100 g/d奧曲肽（生長抑素八肽）能抑制TSH免疫抑制劑：皮質(zhì)激素、環(huán)磷酰胺，來氟米特眼藥：抗菌素、皮質(zhì)激素眼藥水、眼膏（迪非、迪可樂）、眼罩眼球后注射：透明質(zhì)酸酶、醋酸曲安奈德（確炎松）眼球后放射治療、眼眶減壓手術(shù)共一百零二頁云克治療(zhlio)Graves眼病治療方法：將云克(锝 Tc亞錫亞甲基二膦酸鹽)100mg凍干品加入生理鹽水250ml中，在室溫下靜置5分鐘后，靜脈緩慢均勻(jnyn)滴人，23小時內(nèi)靜脈滴注完：每日1次，5日為一個療程。根據(jù)病情需要，可適當(dāng)增加劑量，延長療程待

14、治療顯效后，改用云克A劑(高锝 Tc酸鈉，5ml支)注射液、云克B劑凍干粉(亞錫亞甲基二膦酸鹽，55mg支)，混合制成無菌溶液，在室溫下靜置5分鐘后靜脈緩慢推注，隔日1次，20次為1個療程共一百零二頁云克治療(zhlio)Graves眼病云克治療的機理；主要通過失去或獲得電子(dinz)而不斷清除人體的自由基，抑制免疫復(fù)合物的形成，調(diào)節(jié)人體免疫功能，防止抗原抗體復(fù)合物的產(chǎn)生，從而減少細(xì)胞再生和葡萄糖氨基聚糖合成，防止眶內(nèi)膠原聚集，防止結(jié)締組織增加和眼肌肥厚，減少眼眶內(nèi)容物，使甲亢性突眼的癥狀和體征減輕治療過程中如果操作不規(guī)范，可影響A，B劑之間的鰲合過程，藥物作用就要降低吳曉華，吳成秀，孫秀華

15、，李 惠( I北醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院核醫(yī)學(xué)科，四 I南充637000)共一百零二頁云克治療(zhlio)Graves眼病31例GO患者經(jīng)用云克治療13個療程顯效者19例(突眼由重度或中度變?yōu)檩p度、眼脹痛明顯減輕、結(jié)膜(jim)充血消失)好轉(zhuǎn)者11例(眼突度改善，眼腫脹減輕，結(jié)膜充血好轉(zhuǎn))，隨療程的延長更顯著無效者1例(臨床癥狀突眼及眼脹疼、結(jié)膜充血、流淚等均無改善)共一百零二頁甲狀腺相關(guān)(xinggun)眼病的治療要點亞臨床甲亢（亞甲亢）妊娠期、哺乳期甲亢治療垂體瘤所致甲亢特殊類型甲亢 -甲亢的幾個臨床問題 共一百零二頁亞臨床(ln chun)甲亢（亞甲亢） 共一百零二頁亞甲亢定義(dngy) 血清

16、FT4和FT3在正常范圍，血清TSH低于正?；驒z測不到 目前國際上人為把亞甲亢分成兩種情況 沒有明確甲狀腺疾病史的TSH0.1mU/L亞甲亢患者發(fā)展為臨床(ln chun)甲亢的比例較大 TSH 0.1mU/L TSH 0.1-0.3 mU/L（0.5）共一百零二頁亞甲亢病因 外源性激素替代 甲狀腺功能減退癥和甲狀腺癌術(shù)后的治療 內(nèi)源性 GD及藥物、放射碘、手術(shù)后初期，結(jié)節(jié)性甲狀腺腫(ji zhun xin zhn)、甲狀腺自主功能、甲狀腺炎等 共一百零二頁臨床表現(xiàn) 心血管系統(tǒng)功能異常 如室上性心動過速、房顫、左心室質(zhì)量增加、心肌收縮和舒張(shzhng)功能減退等，可能與甲狀腺激素導(dǎo)致的腎上

17、腺素分泌作用有關(guān) 骨質(zhì)疏松、病理性骨折共一百零二頁亞臨床(ln chun)甲亢的治療當(dāng)TSH持續(xù)性0.1 mU/L時，年齡65歲、未接受雌激素或二磷酸鹽的絕經(jīng)婦女、具備心臟病高危因素、心臟病患者、骨質(zhì)疏松及有甲亢癥狀(zhngzhung)的個體都應(yīng)接受治療 60歲以上的SH（Subclinical hyperthyroidism）中，房顫的發(fā)生率是同齡組的2.8倍 絕經(jīng)婦女的SH中，骨轉(zhuǎn)化加快，骨密度下降 老年SH與老年癡呆有聯(lián)系 有發(fā)生臨床甲亢的潛在危險，每年0.5-1.0%共一百零二頁亞臨床(ln chun)甲亢的治療亞臨床(ln chun)甲亢的治療方法應(yīng)建立在甲亢的病因?qū)W基礎(chǔ)上，并且遵

18、循顯性甲亢的治療原則 131碘治療對大多數(shù)患者都適用，特別對那些結(jié)節(jié)性 甲狀腺腫原因的老年患者 老年患者，當(dāng)血清FT4和FT3位于正常值的下半范圍 時可以不干預(yù)，隨訪觀察 年輕患者，可選擇ATD，因為輕度患者恢復(fù)率最高 對GD引起的SH的年輕患者可持續(xù)觀察共一百零二頁亞臨床(ln chun)甲亢的治療選擇因素TSH (mU/L) 0.10.10.5Age 65治療考慮治療Age 65， 伴并發(fā)癥 心臟病治療考慮治療 甲亢癥狀治療考慮治療 骨質(zhì)疏松治療否治療 絕經(jīng)治療否治療Age 65, 無癥狀考慮治療否治療共一百零二頁亞臨床(ln chun)甲亢治療小結(jié) 復(fù)發(fā)危險較高的甲狀腺癌術(shù)后患者，在抑制

19、TSH水平的基礎(chǔ)上可給予患者-受體阻滯劑和抗骨質(zhì)疏松治療 復(fù)發(fā)危險較低的甲狀腺癌術(shù)后患者，將其TSH水平保持在正常值范圍(fnwi)即可 良性結(jié)節(jié)者TSH水平應(yīng)接近正常下限 對于病因不清，TSH65歲），應(yīng)給予ATD輔以-受體阻滯劑治療和抗骨質(zhì)疏松治療 對于TSH在0.1-0.3mU/L的患者可不予治療，2-3個月后復(fù)查甲狀腺功能，如無進(jìn)展可每年復(fù)查一次 共一百零二頁甲狀腺相關(guān)眼病的治療要點(yodin)亞臨床甲亢（亞甲亢）妊娠期、哺乳期甲亢治療垂體瘤所致甲亢特殊類型甲亢 -甲亢的幾個臨床問題 共一百零二頁妊娠期、哺乳期甲亢治療(zhlio)共一百零二頁妊娠期甲亢：診斷(zhndun)將參考范

20、圍調(diào)至非妊娠期的1.5倍后，TT4和TT3可以用來診斷妊娠期甲亢，或者(huzh)使用妊娠期特異的血清TSH、 FT3及FT4的正常參考值來診斷 妊娠期不同階段，甲功的參考值不同是診斷的關(guān)鍵 在正常妊娠的前半期，血清TSH低于非妊娠期參考范圍， 此種變化與血清中高h(yuǎn)CG水平對甲狀腺的刺激有關(guān) 在妊娠早期血清TSH值降低伴正常FT4水平并不提示 甲狀腺功能異常 在妊娠的后半期，非妊娠人群的TSH下限可以參考共一百零二頁妊娠期HCG對TH水平(shupng)的影響Harada A, J Clin Endocrirol Metab,1979共一百零二頁妊娠期血清TSH、TT4和 FT4 的正常參考范

21、圍不同，應(yīng)該(ynggi)確定妊娠期特異性的，特別是妊娠早期的正常參考范圍妊娠期甲狀腺功能評價指標(biāo)(zhbio)的變化Mandel SJ, Thyroid.2005,15:44-53. 共一百零二頁妊娠期甲亢：診斷(zhndun) 在妊娠10周左右，F(xiàn)T3和FT4水平輕度高于非妊娠 水平(5% -10 %)；隨著妊娠進(jìn)展，F(xiàn)T3和FT4水平 逐漸下降， 在妊娠后期，參考值低于非妊娠參考值10% -30 %。 血清TT4和TT3在妊娠早期上升。從妊娠早期的后段 開始，TT3、TT4保持穩(wěn)定，在妊娠中期及晚期，其 參考范圍接近非妊娠參考值的1.5倍。這是妊娠期雌 激素升高刺激(cj)TBG增加所致

22、。共一百零二頁HCG相關(guān)性甲亢：hCG與TSH的亞基相同，與TSH受體結(jié)合存在交叉反應(yīng)，當(dāng)hCG顯著(xinzh)增多（絨毛癌、葡萄胎、妊娠劇吐、多胎妊娠）時，刺激TSH受體而出現(xiàn)甲亢血FT3/FT4增高，TSH降低，hCG增高，但甲狀腺TSH受體抗體(TRAb)不高。此癥終止妊娠和分娩后可消失。 共一百零二頁妊娠期甲亢：ATD治療(zhlio)妊娠期Graves病，應(yīng)使用ATD治療甲亢。在妊娠早期推薦(tujin)使用PTU，MMI在妊娠早期后開始使用 PTU通常被作為妊娠早期甲亢治療的首選，因為MMI可能造成的皮膚發(fā)育不全、鼻后孔或食管閉鎖，PTU的致畸率較低 最近的研究表明PTU可能造成

23、罕見的致死性肝臟衰竭。 美國FDA最近建議對于妊娠早期，或者對MMI過敏或不耐受的患者保留使用PTU共一百零二頁妊娠期甲亢：ATD治療(zhlio)接受MMI治療的患者應(yīng)在懷孕最早的征象出現(xiàn)時接受妊娠(rnshn)測試。確定懷孕之后盡快在妊娠早期改為PTU進(jìn)行治療，再在妊娠中期開始時換回MMI治療MMI和PTU反復(fù)變換可能導(dǎo)致甲功的控制不良兩種藥物的藥代動力學(xué)和劑量換算并不確定。 通常MMI和PTU的效價比至少為2030:1，例如300mgPTU粗略相等于1015mg MMI甲功控制不良還與孕期TRAb水平的改變有關(guān)共一百零二頁TRAb是評估新生兒甲亢風(fēng)險的一個指標(biāo)。母體TRAb可通過(tng

24、gu)胎盤進(jìn)入胎兒體內(nèi)導(dǎo)致新生兒甲亢的發(fā)生，尤其多見于頑固性甲亢患者。Hamada等通過回顧性研究發(fā)現(xiàn)，妊娠期間，尤其是妊娠后期TRAb維持在高水平狀態(tài)的孕婦其后代患甲狀腺功能亢進(jìn)的風(fēng)險較大，經(jīng)131I治療的GD患者，妊娠時TRAb較治療前升高50%，新生兒甲狀腺功能亢進(jìn)發(fā)生率并不高，因為隨著妊娠的進(jìn)行，TRAb滴度逐漸降低Hamada N，Momotani N，Ishikawa N，et al Persistent high TRAbvalues during pregnancy predict increased risk of neonatal hyperthyroidismfollow

25、ing radioiodine therapy for refractory hyperthyroidismJ Endocr J，2011，58( 1) : 55-58共一百零二頁妊娠期甲亢：ATD治療(zhlio)妊娠期Graves病患者應(yīng)使用最低劑量的ATD將母親的血清TT3和TT4保持在稍高于正常值的水平(shupng)，并使TSH受到抑制。血清FT4應(yīng)該保持在稍高于非妊娠期參考值的上限。甲功應(yīng)該每月監(jiān)測一次，調(diào)整ATD的劑量 即使經(jīng)過ATD治療后母親的甲功正常，當(dāng)妊娠中后期 胎兒的甲狀腺開始發(fā)育時，還有造成胎兒甲減的危險 性。因此，ATD的劑量盡可能保持最低 阻斷-替代治療（ATD+L

26、-T4），在孕期不應(yīng)使用 FT4與胎兒發(fā)育最相關(guān)。TSH恢復(fù)正常可以用于妊娠 期指導(dǎo)ATD減量，但是血清TSH妊娠期可能被抑制， TSH不能被用為指導(dǎo)治療的唯一指標(biāo)共一百零二頁妊娠期甲亢：手術(shù)(shush)治療當(dāng)必須采用甲狀腺切除術(shù)治療妊娠(rnshn)期甲亢時，手術(shù)盡量在妊娠(rnshn)中期進(jìn)行 甲狀腺切除術(shù)在妊娠早期和后期禁忌。因為麻醉藥 物與致畸作用有關(guān)，并且提高了妊娠早期流產(chǎn)及妊 娠后期早產(chǎn)的危險性 甲狀腺切除術(shù)最適合的時間是在妊娠中期的后段。 雖然這是最安全的時間，仍有4.5 5.5%早產(chǎn) 的發(fā)生率共一百零二頁妊娠期甲亢：手術(shù)(shush)治療 甲狀腺切除術(shù)治愈甲亢后，TRAb水平

27、(shupng)也會隨之降低 若術(shù)后母親的TRAb保持在較高水平，需要通過胎兒超聲 密切檢測胎兒心血管和骨骼的改變，發(fā)現(xiàn)胎兒甲亢 術(shù)前的碘劑準(zhǔn)備 對胎兒的影響是阻礙碘的有機化即Wolff-Chaikoff效應(yīng) 在妊娠后期，胎兒的甲狀腺對過量碘的抑制作用敏感， 長期治療可能造成胎兒甲狀腺腫 尚無證據(jù)表明為了降低甲狀腺血流以及控制甲亢而采取 的短期的碘劑準(zhǔn)備對胎兒有害共一百零二頁妊娠期甲亢：TRAb對胎兒(ti r)的影響 對妊娠前因GD有過手術(shù)或131-碘治療史的婦女，建議(jiny)在懷孕2226周時測其TRAb 水平?；蛟趹言虚_始三個月內(nèi)測定，若有升高在2226周時復(fù)測 母體產(chǎn)生的TRAb能

28、通過胎盤，可能在懷孕后期影響 胎兒的甲狀腺功能 新生兒對母體轉(zhuǎn)運來的IgG代謝速度緩慢，出生后甲 狀腺功能障礙可能存在長達(dá)數(shù)月 若發(fā)現(xiàn)TRAb水平很高，須監(jiān)測胎兒及出生后的甲功 對曾被診斷為GD，但未行手術(shù)或放射碘治療，且目前 未服用ATD，甲功正常的妊娠婦女，不必測定TRAb共一百零二頁妊娠期甲亢：TRAb對胎兒(ti r)的影響 用22-26周測得的TRAb水平指導(dǎo)(zhdo)新生兒的監(jiān)測方案 對妊娠期仍在服用ATD的GD患者，TRAb(TBII或 TSI)的測定能幫助評估其病情 很多患者的GD在妊娠時緩解。若血中TRAb消失 則應(yīng)停止應(yīng)用ATD，否則有可能造成胎兒的甲減 對妊娠末三個月仍

29、需服用MMI控制甲亢的婦女， TRAb水平有助與評估遲發(fā)性新生兒甲亢發(fā)生的風(fēng)險 新生兒出生后對MMI的代謝迅速，但對TARb的代謝 緩慢(其半衰期約為3周)，故妊娠末高水平的TRAb是 新生兒出生后數(shù)日內(nèi)需要監(jiān)測甲功的指征共一百零二頁妊娠期GD處理(chl)總結(jié)治療時機特殊環(huán)境建 議妊娠期診斷GD妊娠早期被診斷開始使用PTU治療檢測TRAb水平，若升高，妊娠22-26周時再測若選擇甲狀腺切除術(shù), 妊娠中期為最佳時段妊娠中期后被診斷使用MMI治療檢測TRAb水平，若升高，妊娠22-26周時再測若選擇甲狀腺切除術(shù), 妊娠中期為最佳時段妊娠前診斷GD，并接受治療正在服用MMI盡快確定妊娠，并改用PT

30、U治療在妊娠22-26周時檢測TRAb，或在妊娠早期檢測，若升高，在妊娠22-26周時再檢測一次曾使用ATD治療，現(xiàn)甲功正常并停藥TRAb測定不必要曾用131I或手術(shù)治療在妊娠22-26周時檢測TRAb，或在妊娠早期檢測，若升高，在妊娠22-26周時再檢測一次共一百零二頁小結(jié)：妊娠期、哺乳期甲亢治療(zhlio)原則丙基硫氧嘧啶治療，此藥極少通過胎盤，哺乳用750mg/d對嬰兒甲狀腺無影響孕早期用藥，中期減到維持量；中期可手術(shù)；約30%孕婦可停藥，維持正常甲功他巴唑易通過胎盤，妊娠早期可致胎兒畸形？不宜心得安治療，它使子宮持續(xù)(chx)收縮引起胎兒發(fā)育不良、心動過緩、早產(chǎn)及新生兒呼吸抑制新生兒

31、甲亢，重癥PTU10-25mg、每8小時一次共一百零二頁妊娠期、哺乳期甲亢治療(zhlio) 抗甲狀腺藥物治療使用(shyng)FT4作為指標(biāo)，因為孕婦血清FT4水平與臍帶血的FT4水平顯著相關(guān) FT3指標(biāo)缺乏這種相關(guān) 開始治療的前2個月，TSH水平不能作為監(jiān)測指標(biāo) TSH水平達(dá)到正常（4 ng/dL; 50 pmol/L) 使用ATD治療超過2年 共一百零二頁兒童(r tng)Graves病治療 在某中心對120名兒童GD患者使用ATD治療 1年后，恢復(fù)率為25%；2年后，恢復(fù)率為26%； 4年后，恢復(fù)率為37%；4-10年后恢復(fù)率為15%； 但是，30%已恢復(fù)的兒童最終復(fù)發(fā) 在另一項對18

32、4名兒童進(jìn)行藥物(yow)治療的研究中， 1年后，恢復(fù)率10%；2年后，恢復(fù)率14%； 3年后，恢復(fù)率20%；4年后，恢復(fù)率23%提示：兒童ATD治療恢復(fù)率低共一百零二頁兒童(r tng)Graves病治療 兒童GD的持續(xù)時間與TRAb的持續(xù)時間相關(guān) 一項近期研究(ynji)發(fā)現(xiàn)使用ATD治療24個月后，TRAb 水平恢復(fù)正常的患兒只有18% 兒童TRAb水平的持續(xù)時間長于成人 雖然使用ATD治療成人患者時監(jiān)測TRAb水平有 助于預(yù)測恢復(fù)或停藥后復(fù)發(fā)的可能性，但在兒童 GD中未得到確認(rèn)共一百零二頁兒童(r tng)Graves病治療使用MMI治療的兒童Graves病1-2年后未見恢復(fù)，根據(jù)年齡

33、(ninlng)應(yīng)考慮使用放射碘治療或甲狀腺切除 只要藥物的不良反應(yīng)未出現(xiàn)且甲亢狀況可以被控制， 仍可以使用MMI治療更長時間 若一直未見恢復(fù)，可以過渡至131碘或手術(shù)治療 年幼兒童（5歲）避免131碘治療 5至10歲的兒童在接受的131碘活度150 Ci/克甲狀腺組織時，甲減發(fā)生率大約為95% 兒童患者使用131碘治療后甲亢復(fù)發(fā)十分罕見共一百零二頁兒童(r tng)Graves病治療131碘治療(zhlio)兒童Graves病的副作用 當(dāng)暴露于低劑量的外源性輻射(0.1-25 Gy; 0.09- 30Ci/g) ，而不是用于治療GD的更高活度的131碘， 甲狀腺腫瘤發(fā)生的危險性最大3000名

34、來自于碘充足地區(qū)并暴露于來自Hanford核反應(yīng)堆131碘的兒童中，甲狀腺癌的發(fā)生率并未上升6000名兒童接受了131碘診斷性掃描，甲狀腺癌的發(fā)生率也并未上升 尚無證據(jù)表明在成人或兒童中使用超過150Ci/克甲 狀腺組織131碘治療GD引起甲狀腺癌發(fā)生率的升高共一百零二頁兒童(r tng)Graves病手術(shù)治療接受甲狀腺切除的兒童GD患者應(yīng)先使用甲硫咪唑?qū)⒓坠抵琳！Ｊ中g(shù)準(zhǔn)備期還需立即(lj)給予碘化鈉 對于兒童GD患者，下列情況可采取手術(shù)治療 年幼的GD患者（80克）的患兒 對131碘反應(yīng)不佳的患兒 建議行甲狀腺全切或次全切共一百零二頁 兒童甲亢藥物治療小結(jié) 男：女為1:3-4,約1/4有

35、家族史，90%發(fā)生在8-14歲，以頸粗和消瘦就診，TSH約半數(shù)降低他巴唑0.5-1mg/kg.d,或丙基硫氧嘧啶5-10mg/kg.d,最大劑量不超過成人常用劑量（30/300mg）。維持1.5-2年或以上(yshng)，可合用L-T425-50u g/d有家族史或TSAb持續(xù)陽性應(yīng)延長服藥。共一百零二頁11.甲亢危象(wi xin)治療FT3/FT4快速增高，機體對TH耐受性降低，內(nèi)環(huán)境紊亂，腎上腺能神經(jīng)興奮性增高T39 P140次/分，煩燥不安、瞻妄、昏迷，厭食、惡心、嘔、瀉，大汗、虛脫、休克，氣急、部分伴心衰，肺水腫，偶有黃膽WBC/N增高、TH增高、TSH顯著降低共一百零二頁甲 亢 危

36、 象定義： 在甲亢未得到治療，或雖治療但病情未得到控制的情況下，因某種應(yīng)激使病情加重，達(dá)到(d do)危及生命的狀態(tài)。誘因：外科危象： 手術(shù)、創(chuàng)傷(大大減少)內(nèi)科危象：感染 驟停抗甲狀腺藥物(yow)同位素治療 過度擠壓甲狀腺腦血管意外 酮癥酸中毒激動 外傷非甲狀腺手術(shù)共一百零二頁甲 亢 危 象臨床表現(xiàn)： 各種甲亢表現(xiàn)進(jìn)一步加重 高熱(39以上) 嚴(yán)重心動過速(HR 140次/分) 神志(shnzh)改變，嚴(yán)重患者出現(xiàn)昏迷 部分患者可出現(xiàn)心力衰竭 多臟器受損 甲狀腺激素的增加不十分突出治療原則： 抑制甲狀腺激素的合成、釋放 拮抗(ji kn)甲狀腺激素的外周作用 逆轉(zhuǎn)失代償機制 去除、治療誘因

37、 支持全身共一百零二頁甲亢危象(wi xin)治療一. 針對甲狀腺的治療(一).抑制新激素的合成：PTU 6001000mg P.O負(fù)荷，200 250mg，q4h P.O(二).抑制新激素的釋放(shfng)： Lugols液 8滴 q6h； 需在應(yīng)用抗甲狀腺藥物后1小時才能應(yīng)用二.針對誘因的治療三.針對甲狀腺激素外周作用的治療 -受體阻滯劑 大劑量地塞米松 血透四.針對機體失代償機制的治療(一).解熱: 禁用水楊酸類藥物與T3、T4競爭結(jié)合TBG,提高游離甲狀腺激素濃度加快機體代謝率 (二).補液35L/天 510GS 補充VitB 糾正電解質(zhì)(三).心衰的治療：劑量可略大(四).腎上腺皮質(zhì)激素共一百零二頁處理(chl)：阻止TH合成丙基硫氧嘧啶600mg或他巴唑60mg/次，首次給于，以后為每天量（必要時直腸給藥），控制后改為常規(guī)劑量快速降低血中甲狀腺激素，復(fù)方碘液30-60滴，首次，以后5-10滴/每6-8h。丙基硫氧嘧啶、心得安、碘劑、皮質(zhì)激素都能抑制脫碘酶（T4-T3轉(zhuǎn)化減少） 抑制腎上腺能神經(jīng)興奮性增高