耳鼻喉科住院志(共20頁)

1、鄖西縣人民醫(yī)院耳 鼻 喉 住 院 志科別(k bi)耳鼻咽喉科病室4床號13住院號205045姓名(xngmng)連秀軍 性別(xngbi)男年齡49歲 民族 漢族 出生地 河北 籍貫 河北 婚姻狀況 已婚工作單位及電話 全盛公業(yè) 職員家庭住址及電話 河北省石家莊邯鄲武安系人地址及電話 河北省石家莊邯鄲武安張長安（同事） 聯(lián)系人 張長安（同事）入院日期 2011.8.27 記錄日期2011.8.27 病史陳述者（姓名）連秀軍 與患者關(guān)系 本人主訴：鼻面部外傷2小時余現(xiàn)病史 患者2小時前在工地干活時被絞進機器里的鐵锨傷

2、至鼻面部，即感疼痛，并出血，為鮮紅色血液，出血量約100毫升。無昏迷史，無惡心嘔吐，無胸悶氣促，無呼吸困難，無咳嗽咳痰。伴視物模糊，未行特殊處理，急來我院治療，門診檢查后以“鼻面部外傷”收住我科。傷后患者精神欠佳，未進食，未睡眠，大便未解，小便正常，體力欠佳，體重?zé)o明顯變化。既往史：平素健康狀況 1、良好2、一般3、較差疾病史：（系統(tǒng)回顧：如有癥狀應(yīng)在下面空行內(nèi)填寫發(fā)病時間及目前狀況）呼吸系統(tǒng)癥狀： 1無 2有循環(huán)系統(tǒng)(xnhun xtng)癥狀： 1無 2有 消化系統(tǒng)(xiohu xtng)癥狀： 1無 2有泌尿系統(tǒng)(m nio x tn)癥狀： 1無 2有血液系統(tǒng)癥狀： 1無 2有內(nèi)分泌代

3、謝癥狀：1無 2有神經(jīng)精神癥狀： 1無 2有生殖系統(tǒng)癥狀： 1無 2有運動系統(tǒng)癥狀： 1無 2有傳染病史： 1無 2有其他 無預(yù)防接種史： 1無2有3不詳預(yù)防接種藥品手術(shù)外傷史：手術(shù)： 1無2有外傷： 1無 2有 外傷情況及時間：輸血史： 1無 2有：1全血2血漿3成份輸血血型輸血時間輸血反應(yīng)：1無2有臨床表現(xiàn)藥物過敏史： 1無 2有3不詳過敏藥品名稱臨床表現(xiàn)個人(grn)史：經(jīng)常居留地：鄖西地方病地區(qū)(dq)居住史：無吸煙史：1無2有平均(pngjn)支/日，時間 年 戒煙：1否2是時間飲酒史：1無2有平均兩/日，時間 年戒酒：1否2是時間毒品接觸史 1無2有毒品名稱時間其他 無婚育史：已婚

4、男性結(jié)婚年齡 21歲妊娠 次產(chǎn) 次配偶健康狀況：1良 2差自然生產(chǎn)4次 2、手術(shù)產(chǎn) 3、自然流產(chǎn) 4、人工流產(chǎn) 5、早產(chǎn) 6、死產(chǎn)月經(jīng)史：初潮年齡 歲 經(jīng)期 天末次月經(jīng)： 年 月 日周期 天絕經(jīng)時間： 年 月 日經(jīng)量：1少2正常 3多 痛經(jīng)1無2有 經(jīng)期不規(guī)則：1無 2有家庭史：（注意與患者現(xiàn)病有關(guān)的遺傳病及傳染性疾?。└福航≡?患病名稱已故死因不詳 母：健在 患病名稱 已故死因不詳 其他：無以上病史記錄已經(jīng)陳述者認(rèn)同。 陳述者簽名：時間：體格檢查生命體征：體溫36.6脈膊76次/分（1規(guī)則2不規(guī)則）呼吸20次/分（1規(guī)則2不規(guī)則）血壓120/80mmHg一般情況：發(fā)育：1正常2不良3超常 營

5、養(yǎng)：1良好2中等3不良4惡病質(zhì)表情：1自如2其他檢查合作：1是2否體型：1無力型2正力型3超力型步態(tài)：1正常2不正常體位：1自動體位2被動體位3強迫體位神志：1清楚2嗜睡3模糊4昏睡5淺昏迷6中度昏迷7深昏迷8譫妄皮膚、粘膜(zhn m)：色澤： 1正常2蒼白3潮紅4發(fā)紺(fgn)5黃疸6色素沉著皮疹類型(lixng)及分布：無 皮下出血類型及分布：無水腫部位及程度：鼻部及左側(cè)眶周皮膚腫脹肝掌：1無2有蜘蛛痣：1無2有部位：其他：無淋巴結(jié)：淺淋巴結(jié)腫大：1無2有描述：頭部：頭發(fā)分布：1正常2異常 描述： 其他 無眼：眼瞼 水腫 結(jié)膜 充血 突眼 無 鞏膜 無黃染 角膜 無損： 瞳孔 ：1.等圓

6、等大2 不等 （左 2.5mm 右2.5 mm） 瞳孔對光反射 ：1 正常2遲鈍（左 右 ）3消失 其他 左側(cè)眶周皮膚腫脹，壓痛明顯。左眼球向內(nèi)運動受限，視力粗測 稍減退，余未見明顯異常?？谇唬捍?無紫紺 粘膜無破損 舌 伸舌居中扁桃體無腫大咽 無紅腫齒 無缺頸部：頸項強直： 1無2有下頜距胸骨橫指頸動脈： 1搏動正常2搏動增強3搏動減弱肝頸靜脈回流征： 1陰性2陽性氣管：1正中 2偏移（左右）甲狀腺：1正常 2腫大描述血管雜音：1無2有描述胸部：胸廊：1正常2桶狀胸3膨隆4凹陷（左右心前區(qū)）乳房 1正常2異常肺：視珍：呼吸運動： 1正常2異常觸診：語顫： 1正常2異常胸膜摩擦感： 1無2有（

7、左右）皮下捻發(fā)感：1 1無2有部位叩診： 正常清音2異常聽診：呼吸音： 1正常2異常部位心：視診：心類搏動(bdng)： 1正常2未見3增強(zngqing)4彌散心尖搏動(bdng)位置： 1正常2移位（距左鎖骨中線：內(nèi)0.5厘米2外厘米）觸診：心類搏動： 1正常2抬舉性3負(fù)性搏動震顫： 1無2有部位時期叩診：心相對濁音界： 1正常2縮小3消失4擴大（左右）聽診：心率76次/分心律：1整齊2不齊心音： 1正常2異常雜音： 1無2有部位時期性質(zhì)強度傳異周圍血管征： 1無2大血管槍擊音3Duroziez二重音雜4毛細(xì)備管搏動其它：1奇脈2交替脈3水沖脈4脈搏短絀腹部：視診：外型 1正常2彭隆3舟

8、狀腹4娃腹胃型：1無2有 腸型：1無2有 腹壁靜脈曲張： 1無 2有（方向 ） 手術(shù)疤痕：1無2有觸診： 1全腹柔軟2腹肌緊張 部位： 壓痛：1無2有 部位： 反跳痛： 1無2有 部位： 肝：肋下未及 膽襄：無壓痛Murphy征：（）脾：肋下未及腎：無叩痛腹部包塊：無其他：無叩診：肝濁音界：1存在2縮小3消失 肝上界：右鎖骨中線 第5肋間移動性濁音：1陰性2陽性 腹水 0 度聽診：腸鳴音： 1正常2亢進3減弱4消失 氣這水聲： 1無2有血管雜音： 1無2有部位：直腸(zhchng)肛門： 1未查2正常(zhngchng)3異常外生殖器： 1未查2正常(zhngchng)3異常脊柱： 1正常2畸

9、形（凸）3壓痛（部位 ）四肢： 1正常2關(guān)節(jié)紅腫（部位）3關(guān)節(jié)強直（部位）4杵狀指趾5肌肉萎縮神經(jīng)系統(tǒng)：腹壁反射正常膝反射：正常病理反射：Babinski氏征（）Oppenheim氏征 （）Cordon氏征 （） Chaddock氏征 （）腦膜刺激征：項強直：2 1有2無，下距胸骨0橫指Kerning氏征（）Babinski氏征（）共濟運動：指鼻試驗 正常輪替試驗 正常跟膝脛試驗正常Rombera氏征 正常顱神經(jīng)： 未查專科情況：耳部耳廊： 無牽拉痛乳突： 無壓痛外耳道： 暢， 燥鼓膜： 完整，對光反射可左 右音叉檢查：未查左右R.TW.TS.T電測聽檢查(jinch)：未查鼻部：外鼻 外鼻部

10、自雙側(cè)前鼻孔及鼻小柱底部至鼻根部完全撕脫僅余左鼻根部與左側(cè)皮膚相連，右側(cè)(yu c)緣皮膚裂口約8cm。 鼻前庭(qintng) 寬，可見積血鼻腔 雙側(cè)鼻腔可見殘血，無活動性出血，雙鼻腔內(nèi)粘膜充血明顯。鼻竇 掀開外鼻，可見雙側(cè)鼻骨及鼻中隔軟骨粉碎性骨折，左側(cè)上頜竇前壁及內(nèi)側(cè)壁骨折，左側(cè)篩竇外側(cè)壁骨折。咽部：口咽 粘膜未見充血，雙側(cè)扁桃體不大，咽后壁未見濾泡增生軟腭無紅腫 懸雍垂 居中，無紅腫鼻咽 （）喉咽 （）喉部： 未見異常其它(qt)情況： 無門診(mnzhn)及院外重要檢查結(jié)果（輔助檢查）：（包括(boku)檢查項目、醫(yī)療機構(gòu)、日期、結(jié)果）門診資料：2011.8.27我院急診科查頭顱CT

11、+鼻骨冠狀位CT示：1.右額葉低密度灶（梗塞？）；額部及左頂部頭皮腫脹。2鼻骨，鼻中隔，左側(cè)上頜竇竇壁粉碎性骨折；左側(cè)眼眶內(nèi)，外側(cè)壁骨折并鼻竇(bdu)，鼻腔積血；左側(cè)顴弓左側(cè)骨折；面部及左側(cè)眶周軟組織上頜骨囊腫。建議復(fù)查。病史(bn sh)小結(jié)：1.患者 連秀軍 男 49歲 2.鼻面部外傷2小時余。3.既往體健，否認(rèn)高血壓病、糖尿病等特殊病史，否認(rèn)肝炎結(jié)核病史，否認(rèn)手術(shù)外傷史，否認(rèn)藥敏史及輸血史。4.體檢：T 36.6，P 76次/分，R 20次分，BP 120/80mmHg 。神志清楚，自動體位，扶入病房，查體合作，頸軟，淺表淋巴結(jié)無腫大，皮膚粘膜無黃染，甲狀腺無腫大，氣管居中，雙肺呼吸音

12、清晰，心界無擴大，心率76次/分，律齊，無雜音，腹平軟，無壓痛及反跳痛，未觸及包塊，肝脾肋下未觸及，雙腎區(qū)無扣痛，腹部無移動性濁音。脊柱四肢活動可，無畸形，病理征（）。?？魄闆r：鼻面部及頭部可見大量血跡及灰塵，清洗后可見外鼻部自雙側(cè)前鼻孔及鼻小柱底部至鼻根部完全撕脫僅余左鼻根部與左側(cè)皮膚相連，右側(cè)緣皮膚裂口約8cm，掀開外鼻，可見雙側(cè)鼻骨及鼻中隔軟骨粉碎性骨折，左側(cè)上頜竇前壁及內(nèi)側(cè)壁骨折，左側(cè)篩竇外側(cè)壁骨折，左側(cè)眶內(nèi)容物膨出，有少許活動性出血，鼻部及左側(cè)眶周皮膚腫脹，壓痛明顯。左眼球向內(nèi)運動受限，視力粗測 稍減退，余未見明顯異常。5.輔檢：門診資料：2011.8.27我院急診科查頭顱CT+鼻骨

13、冠狀位CT示：1.右額葉低密度灶（梗塞？）；額部及左頂部頭皮腫脹。2鼻骨，鼻中隔，左側(cè)上頜竇竇壁粉碎性骨折；左側(cè)眼眶內(nèi)，外側(cè)壁骨折并鼻竇，鼻腔積血；左側(cè)顴弓左側(cè)骨折；面部及左側(cè)眶周軟組織上頜骨囊腫。建議復(fù)查。初步診斷：1.鼻面部皮膚撕脫傷2.鼻骨骨折 3.鼻中隔骨折 4.鼻竇骨折（上頜竇篩竇骨壁骨折）5.左側(cè)顴弓骨折6.眶壁骨折7.頭部，鼻面部，眶周軟組織挫傷8左側(cè)上頜竇囊腫。 記錄醫(yī)師簽名：審閱(shn yu)醫(yī)師簽名：鄖西縣人民(rnmn)醫(yī)院授權(quán)委托書姓名性別(xngbi)年齡病區(qū)床號住院號初步(chb)診斷患者因患有疾病，而入住鄖西縣人民醫(yī)院科，根據(jù)患者病情，可能需要相應(yīng)(xingyn

14、g)的特殊檢查（治療）或者手術(shù)治療。其特殊檢查（治療）或手術(shù)治療內(nèi)容為：（以上同經(jīng)治醫(yī)師填寫）年月日患者意見：本人因原因，不能或者不愿自己親自簽署在期間的特殊檢查（治療）和手術(shù)同意書等，特別授權(quán)代替本人簽署相應(yīng)的同意書，其內(nèi)容均代表本人意愿?；颊呋虮皇跈?quán)人（代理人）對特殊檢查或手術(shù)治療意見：被授權(quán)人（代理人）與患者的關(guān)系：代理權(quán)限：患者簽名：被授權(quán)人（代理人）簽名：年月日鄖西縣人民醫(yī)院患者及手術(shù)(shush)部位確認(rèn)書姓名性別年齡(ninlng)病區(qū)床號住院號目前(mqin)診斷：手術(shù)(shush)方式：手術(shù)部位：患者及手術(shù)部位確認(rèn)患者簽字確認(rèn)：日期：年 月 日 時 分護士簽字確認(rèn)：日期：年

15、月 日 時 分手術(shù)者簽字確認(rèn)：日期：年 月 日 時 分手術(shù)室術(shù)前患者及手術(shù)部位確認(rèn)患者簽字確認(rèn)：日期：年 月 日 時 分巡回護士簽字確認(rèn)：日期：年 月 日 時 分手術(shù)(shush)者簽字確認(rèn)：日期：年 月 日 時 分麻醉師簽字確認(rèn)(qurn)：日期：年 月 日 時 分鄖西縣人民醫(yī)院治療方案(fng n)知情同意書姓名(xngmng)性別年齡病區(qū)床號住院號術(shù)前診斷(zhndun)：相關(guān)治療方案：1、2、醫(yī)師推薦治療方案：談話醫(yī)師簽名：年 月 日 時 分患者或代理人選擇治療方案：醫(yī)師已向我交代了以上治療方案的優(yōu)缺點，我決定選擇第方案，即患者（代理人）簽名：患者近親屬簽名（注明與患者的關(guān)系）：年 月 日 時 分手術(shù)記錄科室病房床號門診(mnzhn)號住院號姓名性別年齡(ninlng)手術(shù)日期記錄時間術(shù)前診斷(zhndun)手術(shù)名稱術(shù)后診斷手 術(shù) 者助手器械護士麻醉方式麻 醉 者手術(shù)經(jīng)過：病理標(biāo)本肉眼所見：失血量度 毫升輸血量 毫升輸液量 毫升引流方式記錄者鄖西縣人