醫(yī)學(xué)專題胸部檢查1-(PPTminimizer)

1、 胸部檢查 CHEST EXAMINATION江蘇省人民醫(yī)院呼吸科 齊栩12021/7/20 星期二范圍：頸部以下，腹部以上檢查內(nèi)容：胸廓(thoracic cage) 12個胸椎、12對肋骨、鎖骨、胸骨胸部 胸廓外形、胸壁、乳房、 支氣管、肺、胸膜、心臟、淋巴結(jié)等。22021/7/20 星期二第一節(jié) 胸部的體表標(biāo)志一、骨骼標(biāo)志 胸骨上切跡：胸骨柄上方。氣管位于其正中胸骨柄：胸骨上端，六角形，上部兩側(cè)與鎖骨連接，下聯(lián)胸骨體；胸骨角：標(biāo)志 與第二前肋骨連接，為 計數(shù)肋骨順序標(biāo)志； 氣管分叉 心房上緣 上下縱隔交接部 第五胸椎水平32021/7/20 星期二劍突：胸骨體下端的突出部分，三角形，正常

2、大小變異。腹上角：胸骨下角，左右肋弓會合而成，正常70110度，瘦長者角度小，矮胖者角度大。其后為肝左葉、胃及胰腺；肋骨：12對，前后連接，肋軟骨，17，810（肋弓），11和12（浮肋）；42021/7/20 星期二脊柱棘突：后正中線的標(biāo)志。第7頸椎棘突；肩胛骨：肩胛岡及其肩峰端突出。位于后胸壁28肋間。直立位兩上肢自然下垂時，肩胛下角平第7肋間隙或第8胸椎；肋脊角：第12肋骨與脊柱的夾角，其前為腎臟和輸尿管的位置。52021/7/20 星期二62021/7/20 星期二72021/7/20 星期二82021/7/20 星期二92021/7/20 星期二二、垂直線標(biāo)志前正中線：胸骨中線，胸骨

3、正中；鎖骨中線：肩峰端，胸骨端；胸骨旁線：胸骨線和鎖骨中線之間；腋前線：通過腋窩前皺襞；腋后線：通過腋窩后皺襞；腋中線：通過腋窩頂端；后正中線：脊柱中線，通過椎骨棘突。102021/7/20 星期二112021/7/20 星期二122021/7/20 星期二三、自然陷窩和解剖區(qū)域腋窩：上臂內(nèi)側(cè)與胸壁相連的凹陷部；胸骨上窩：胸骨柄上方的凹陷部，氣管位置；鎖骨上窩：鎖骨上方的凹陷部，兩肺上葉肺尖上部位置；鎖骨下窩：鎖骨下方的凹陷部，兩肺上葉肺尖下部位置；肋間隙intercostal space 兩個肋骨之間的空隙，橫坐標(biāo)。 肩胛上區(qū)：肩胛岡上方，相當(dāng)于兩肺上葉肺尖下部位置；肩胛下區(qū)：肩胛下角連線與

4、12胸椎水平線之間；肩胛間區(qū)：兩肩胛骨內(nèi)緣之間。132021/7/20 星期二142021/7/20 星期二3、區(qū)域 肩胛上區(qū) 肩胛下區(qū) 肩胛間區(qū)152021/7/20 星期二 小 結(jié) 一骨一棘帶四角 還有三區(qū)和五窩 外加七條垂直線162021/7/20 星期二四、肺和胸膜的界限 氣管和支氣管樹（Trachea and bronchial tree)氣管 自頸前部正中沿食管前方下行進(jìn)入胸部，在平胸骨角即胸椎4、5水平處左、右分叉。右主支氣管粗短而陡直，左主支氣管細(xì)長而斜。172021/7/20 星期二右主支氣管又分為3支，分別進(jìn)入右肺的上、中、下3個肺葉；左主支氣管又2支，分別進(jìn)入左肺的上、下

5、2個肺葉。以后各自再分支形成支氣管、細(xì)支氣管分人相應(yīng)的肺段。每一呼吸性細(xì)支氣管終末為一肺泡管，由此再分出許多肺泡囊。182021/7/20 星期二192021/7/20 星期二202021/7/20 星期二肺尖：突出于鎖骨之上，最高點(diǎn)在近鎖骨的胸骨端，最高點(diǎn)在鎖骨之上約3cm，達(dá)第一胸椎水平；肺上界：投影呈上凸弧形，始于胸鎖關(guān)節(jié)，向上至第1胸椎水平，然后向下至鎖骨中1/3與內(nèi)1/3交界處；肺外側(cè)界：由肺上界向下延伸而成，幾乎與側(cè)胸壁的內(nèi)部表面相接觸。 212021/7/20 星期二肺內(nèi)側(cè)界：在胸骨后方，自胸鎖關(guān)節(jié)處下行，在胸骨角水平兩肺靠近，向下至第4肋軟骨水平分開，右側(cè)幾乎直線向下，至第6肋

6、軟骨水平轉(zhuǎn)向右。左側(cè)向左達(dá)第4肋骨前端，向下至第6肋軟骨水平再向左。222021/7/20 星期二肺下界：前胸向外下延伸，后胸水平。前胸部始于第6肋骨； 鎖骨中線達(dá)第6肋間隙；腋中線達(dá)第8肋間隙；肩胛線位于第10肋骨。232021/7/20 星期二葉間肺界：兩肺的葉與葉之間由臟層胸膜分開，稱為葉間隙。 右肺上葉與中葉的葉間隙稱為水平裂。始于腋后線第4肋骨，終于第3肋間隙的胸骨右緣。 右肺上葉、中葉與下葉的葉間隙稱為斜裂 左肺上葉與下葉的葉間隙稱為斜裂。均始于后正中線第3胸椎，向外下方斜行，在腋后線上與第4肋骨相交，然后向前下方延伸，止于第6肋軟骨的連接處。242021/7/20 星期二2520

7、21/7/20 星期二胸膜：覆蓋在肺表面為臟層；覆蓋在胸廓、膈肌及縱隔表面為壁層。負(fù)壓，少量液體。肋膈竇：肋胸膜與膈胸膜于肺下界以下的轉(zhuǎn)折，23個肋間高度，深吸氣也不能被肺充滿。 262021/7/20 星期二第二節(jié) 胸壁、胸廓與乳房一、胸壁1靜脈：正常不可見；充盈或曲張上、下腔靜脈梗阻形成的側(cè)支循環(huán)。辨別血流方向的方法； 方法 上腔靜脈：血流從上 下 下腔靜脈：血流從下 上 意義：腔靜脈梗阻272021/7/20 星期二2皮下氣腫：皮下組織有氣體積存，多由于肺、氣管、胸膜受損后，氣體自病變部位逸出，積存于皮下所致。嚴(yán)重者氣體可由胸壁皮下向頸部、腹部或其他部位的皮下蔓延。偶為局部產(chǎn)氣桿菌感染。

8、觸之氣體在皮下組織內(nèi)移動，呈捻發(fā)或握雪感，加壓聽診可聞捻發(fā)音；282021/7/20 星期二3胸壁壓痛：外傷、炎癥、骨折等；白血病胸骨叩、壓痛；4肋間隙：凹陷肺不張、毀損肺、肺纖維化；膨隆氣胸、胸水、肺氣腫。292021/7/20 星期二二、胸廓 正常橢圓形，兩側(cè)基本對稱（胸大肌稍差別），前后左右徑比例1：1.5；1扁平胸：前后左右徑比例 女 瘦 胖 成人兒童 前上 后下 右上 左上722021/7/20 星期二(二) 語音震顫 (Vocal fremitus ,Tactile fremitus) Technique two:Use palmar surface of both hands a

9、nd places against the patients chest wall，Ask the patient say “yi”. Speech creates vibrations that can be felt on the chest wall. 語音震顫的強(qiáng)弱主要取決于氣管、支氣管是否通暢，胸壁傳導(dǎo)是否良好而定。最強(qiáng)區(qū)：肩胛間區(qū)及左右胸骨旁第1、2肋間隙； 最弱區(qū)：肺底732021/7/20 星期二1語顫減弱：肺氣腫含氣過多；阻塞性肺不張支氣管阻塞；大量胸水或氣胸；胸膜肥厚；胸壁皮下氣腫。2語顫增強(qiáng)：肺實(shí)變（語顫傳導(dǎo)良好）大葉性肺炎實(shí)變期、肺梗死；肺空洞（共鳴）空洞性肺結(jié)核、肺膿

10、腫。742021/7/20 星期二胸膜摩擦感：皮革摩擦的感覺。 (一)原理:胸膜上有纖維蛋白沉著.而變粗糙 (二)特點(diǎn):(1)呼氣.吸氣均可觸到 (2)腋下部最清楚 (3)屏氣消失 (三)意義:胸膜炎、肺梗死、胸膜腫瘤、尿毒癥等752021/7/20 星期二762021/7/20 星期二三、叩診 叩診的方法1間接叩診法：常用 (1)左手中指做扳指 (2)右手中指叩指錘.叩擊左手中指第二指節(jié)前端 (3)叩診時應(yīng)以腕.掌關(guān)節(jié)的活動為主 (4)叩擊動作要靈活.下迅速.富有彈性 (5)每次扣擊23下,在同一部位可叩打23次2直接叩診法：用中指掌側(cè)或手指并攏以指尖對胸壁進(jìn)行直接叩診。叩診注意點(diǎn)：自上而下

11、、平行肋骨、力量均勻、腕關(guān)節(jié)運(yùn)動。772021/7/20 星期二782021/7/20 星期二三、Percussion 叩診的方法: 直接叩診:中指掌側(cè)或手指并攏以指尖對胸壁進(jìn)行直接叩擊被檢查部位，借拍擊的反響和指下的振動感判斷病變情況。適用于面積大的病變：胸膜肥厚，大量胸、腹水792021/7/20 星期二Place the left middle finger against the interspace（欲叩診部位）.Indirect Percussion802021/7/20 星期二812021/7/20 星期二 影響叩診音的因素：組織厚薄、含氣多少、胸廓骨骼支架、有無積液。變濁：肥胖

12、、肌肉發(fā)達(dá)、乳房周圍、水腫、胸腔積液等；變清（音調(diào)變高）：深吸氣、肺氣腫、肺大泡等。822021/7/20 星期二 叩診音的分類：1清音：音調(diào)較低（頻率100128次/分），振動持續(xù)時間較長，是正常肺部叩診音，表明彈性、含氣量、密度正常；2鼓音：音響較清音強(qiáng)，振動時間長，叩診含氣較多的空腔器官時出現(xiàn)，如正常胃泡區(qū)。病理上見于肺空洞、氣胸、氣腹等；832021/7/20 星期二3過清音：介于清音和鼓音之間，音調(diào)較清音低，音響較清音強(qiáng)，臨床上見于肺組織含氣增多肺氣腫；4濁音：音調(diào)較高、音響較弱、振動持續(xù)時間較短的叩診音，正常見于心、肝等實(shí)質(zhì)臟器被肺組織遮蓋區(qū)，如心臟和肝臟的相對濁音區(qū)。病理情況下見

13、于肺組織含氣量減少，如肺炎等；842021/7/20 星期二5實(shí)音：音調(diào)較濁音更高，音響更弱，振動持續(xù)時間更短，正常見于實(shí)質(zhì)器官無肺組織遮蓋，如心和肝臟的絕對濁音區(qū)。病理上見于大量胸水、肺實(shí)變。比較：（音調(diào)）實(shí)音濁音清音過清音鼓音（音響和持續(xù)時間）濁鼓音：肺泡壁松弛，肺泡含氣量減少，叩診兼有濁音和鼓音特點(diǎn)。見于肺不張、肺炎充血期或消散期、肺水腫等。852021/7/20 星期二叩診音 強(qiáng)度 音調(diào) 持續(xù)時間 臟器清音 響亮 低 長 肺過清音 極響亮 極低 較長 肺氣腫鼓音 響亮 高 中等 胃泡區(qū)濁音 中等 較高 中等 心肺重疊實(shí)音 弱 高 短 心肝862021/7/20 星期二（四）、正常胸部叩

14、診音響及其生理變異1. 正常肺部叩診音響-清音（其強(qiáng)弱和高低與肺含氣量多少、胸壁厚薄及鄰近器官的影響有關(guān)。）2. 正常肺部叩診音生理變異（1）上比下濁（肺上葉的體積較下葉小， 上胸部的肌肉較厚） ； （2）左側(cè)心緣處較右濁； （3）右上比左上濁（右肺上葉較左肺為小， 右手者右側(cè)胸大肌較厚）（4）背較前濁（肌肉骨骼層次多） ； （5）右下近肝處濁； （6）左前下近胃泡處鼓音（ Traubes鼓音區(qū)）。872021/7/20 星期二2肺界的叩診 肺上界：882021/7/20 星期二 (1) 檢查方法:自斜方肌前緣中央部開始,先向外,后向內(nèi)均標(biāo)記從清音至濁音的那一點(diǎn),清音帶的長度為肺尖的寬度. (

15、2)正常范圍：4-6cm 左右 右肺尖稍低； 肩胛帶肌肉發(fā)達(dá) (3)意義 變濁或清音縮?。悍谓Y(jié) 核、肺纖維化 變清或增寬：肺氣腫892021/7/20 星期二肺前界：肺前界即心臟的絕對濁音界，相當(dāng)于胸骨旁線46肋間隙的位置；右肺前界在右胸骨線的位置。濁音區(qū)擴(kuò)大：心臟擴(kuò)大、心包積液、主動脈瘤；濁音區(qū)縮小：肺氣腫。902021/7/20 星期二肺下界： (1)檢查方法及正常值:平靜呼吸時, 鎖骨中線第六肋間 腋中線第八肋間. 肩胛線第10肋間 (2)意義A.肺下界降低:見于肺氣腫.腹腔內(nèi)臟下垂B.肺下界上升:見于胸腔積液.隔肌上升(肺不張、腹水)3.肺下界移動一深吸氣與深呼氣時肺下界移動的范圍，相當(dāng)于呼吸時膈肌的移動范圍 (1)方法:深吸氣后屏氣與深呼氣后屏氣各再叩一次肺下界.記下從清音至濁音的那一點(diǎn) 912021/7/20 星期二(2)正常值:深吸氣與深呼氣兩點(diǎn)間距為68cm(3)意義 肺下界移動度正常：胸膜無粘連.肺組織彈性好 肺下界移動度減弱: A.肺組織彈性減弱.(肺氣腫)肺炎 B.肺萎縮:肺不張.肺纖維化 C.肺氣腫 肺下界移動度叩不出:胸腔積液.積氣.胸膜粘連922021/7/20 星期二 胸部異常