護(hù)理不良事件上報(bào)系統(tǒng)培訓(xùn)PPT模板

1、對(duì)護(hù)理不良事件上報(bào)系統(tǒng)培訓(xùn)醫(yī)-療-教-育-培-訓(xùn)-護(hù)-理-教-育-宣-傳匯報(bào)人：XX衛(wèi)生處 護(hù)理不良事件分類 不良事件等級(jí)劃分 護(hù)理不良事件報(bào)告 不良事件案例分析enter the relevant content you need here. thank you for downloading our ppt template file.enter the relevant content you need here. thank you for downloading our ppt template file.enter the relevant content you need her

2、e. thank you for downloading our ppt template file.enter the relevant content you need here. thank you for downloading our ppt template file.目錄CONTENTS護(hù)理不良事件分類第一部分Your content is entered here, or by copying your text, select Paste in this box and choose to retain only text. Your content is typed her

3、e, or by copying your text, select Paste in this box.用藥錯(cuò)誤：錯(cuò)用藥、多用藥、漏用藥。輸液問題：化療藥外滲、輸液反應(yīng)、輸血反應(yīng)。預(yù)防不足：跌倒、燙傷、墜床、自殺、走失。醫(yī)囑錯(cuò)誤：執(zhí)行錯(cuò)誤或遺漏。其他：醫(yī)療器械或設(shè)備、院內(nèi)感染、門診、保衛(wèi)、工務(wù)人員等相關(guān)事件。1護(hù)理不良事件的分類護(hù)理不良事件的分類護(hù)理不良事件的分類級(jí)事件:警告事件級(jí)事件:不良后果事件級(jí)事件:未造成后果的事件級(jí)事件:隱患事件不良事件等級(jí)劃分第二部分Your content is entered here, or by copying your text, select Past

4、e in this box and choose to retain only text. Your content is typed here, or by copying your text, select Paste in this box.級(jí)事件發(fā)生錯(cuò)誤，造成患者死亡（包括損害程度I級(jí)）。級(jí)事件發(fā)生錯(cuò)誤，且造成患者傷害（包括損害程度E、F、G、H）。護(hù)理不良事件等級(jí)劃分級(jí)事件發(fā)生錯(cuò)誤，但未造成患者傷害（包括損害程度B、C、D）級(jí)事件錯(cuò)誤未發(fā)生（錯(cuò)誤隱患）（包括損害程度A級(jí)）。不良事件等級(jí)劃分 級(jí)事件（隱患事件） A級(jí):客觀環(huán)境或條件可能引發(fā)不良事件（不良事件隱患） 級(jí)事件（未造成后果的

5、事件） B級(jí)：不良事件發(fā)生但未累及患者 C級(jí)：不良事件累及到患者但沒有造成傷害 D級(jí)：不良事件累及到患者需要進(jìn)行監(jiān)測以確?；颊卟粋蛐柰ㄟ^干預(yù)阻止傷害發(fā)生 級(jí)事件（不良后果事件） E級(jí)：不良事件造成患者暫時(shí)性傷害并需要進(jìn)行治療干預(yù) F級(jí)：不良事件造成患者暫時(shí)性傷害并需要住院或延長住院時(shí)間 G級(jí)：不良事件造成患者永久性傷害 H級(jí)：不良事件發(fā)生并導(dǎo)致患者需要治療挽救生命級(jí)事件（警告事件） ：不良事件發(fā)生導(dǎo)致患者死亡不良事件等級(jí)劃分護(hù)理不良事件報(bào)告第三部分Your content is entered here, or by copying your text, select Paste in t

6、his box and choose to retain only text. Your content is typed here, or by copying your text, select Paste in this box.1.護(hù)理部及各科室具備防范、處理護(hù)理過失及爭議的預(yù)案，并不斷修改完善。2.發(fā)生護(hù)理不良事件后，當(dāng)事人員應(yīng)立即報(bào)告護(hù)士長（組長或高年資護(hù)理人員）和當(dāng)班醫(yī)師，立即采取搶救措施，以減少和降低由于過失造成的不良后果。3.發(fā)生護(hù)理過失后，護(hù)士長在24小時(shí)內(nèi)口頭或電話向上級(jí)匯報(bào)，重大過失應(yīng)立即匯報(bào)科主任、護(hù)士長和護(hù)理部（不得超過6小時(shí)）。向上級(jí)匯報(bào)后，填寫“護(hù)理意外事件上報(bào)

7、系統(tǒng)”，及時(shí)提交護(hù)理部，不得隱匿或不按時(shí)上報(bào)。如有隱匿，一經(jīng)查實(shí)，除追究領(lǐng)導(dǎo)及當(dāng)事人的責(zé)任外，加倍扣科室質(zhì)量分。護(hù)理不良事件上報(bào)制度護(hù)理不良事件報(bào)告4.發(fā)生護(hù)理不良事件的有關(guān)記錄、造成過失的藥品和器械等均應(yīng)妥善保管，不得擅自涂改、銷毀，并保留患者的標(biāo)本，以備鑒定之用。5.護(hù)理不良事件發(fā)生后，按性質(zhì)、情節(jié)、后果輕重分別組織全科、全院有關(guān)人員進(jìn)行討論，分析原因，吸取教訓(xùn)，做好質(zhì)量改進(jìn)。6.護(hù)理部每季度在質(zhì)量管理委員會(huì)會(huì)議上反饋討論護(hù)理不良事件，提出相應(yīng)整改措施及處理意見。護(hù)理不良事件報(bào)告7. 科室鼓勵(lì)護(hù)理人員積極、主動(dòng)報(bào)告護(hù)理安全（不良）事件和隱患信息。經(jīng)核實(shí)積極采取補(bǔ)救措施杜絕了護(hù)理安全（不良）

8、事件，按級(jí)別分類給予經(jīng)濟(jì)方面的獎(jiǎng)勵(lì)。護(hù)理不良事件報(bào)告口頭報(bào)告：發(fā)生不良事件時(shí)，知情人員立即向護(hù)士長、科主任、總值班、護(hù)理部口頭報(bào)告事件情況。書面報(bào)告：當(dāng)事人書面填寫xxx市人民醫(yī)院護(hù)理不良事件上報(bào)護(hù)理部。網(wǎng)絡(luò)報(bào)告：登陸醫(yī)院內(nèi)網(wǎng)，填寫完成護(hù)理不良事件報(bào)告單電子表格，以網(wǎng)絡(luò)形式報(bào)告。報(bào)告形式護(hù)理不良事件報(bào)告不良事件報(bào)告與處理流程 評(píng)估：發(fā)生的原因、過程及結(jié)果等。 逐級(jí)上報(bào)：1、報(bào)告形式：口頭、書面、網(wǎng)絡(luò)。2、報(bào)告內(nèi)容：時(shí)間、地點(diǎn)、當(dāng)事人、事件發(fā)生經(jīng)過、原因、后果、報(bào)告人等。3、報(bào)告時(shí)間：發(fā)生不良事件后，立即報(bào)告護(hù)士長、科主任，同時(shí)向護(hù)理部及相關(guān)部門報(bào)告，于24h內(nèi)上報(bào)護(hù)理部。采取補(bǔ)救措施：1、積極

9、采取有效措施，降低或控制損害程度，減 少或消除不良后果。護(hù)理不良事件報(bào)告不良事件報(bào)告與處理流程 記錄：事實(shí)經(jīng)過、原因及后果等。 討論分析填寫不良事件報(bào)告：1、不良事件發(fā)生后7日內(nèi)組織全科人員進(jìn)行分析討論，查明原因，提出處理意見及防范措施。2、填寫“枝江市人民醫(yī)院護(hù)理不良事件報(bào)告”。持續(xù)改進(jìn)：1、科室組織質(zhì)控人員每月檢查整改后的效果，及時(shí)調(diào)整完善各項(xiàng)制度。2、護(hù)理部每月對(duì)上報(bào)的不良事件組織分析討論，提出整改與防范措施，記錄存檔。護(hù)理不良事件報(bào)告不良事件案例分析第四部分Your content is entered here, or by copying your text, select Pas

10、te in this box and choose to retain only text. Your content is typed here, or by copying your text, select Paste in this box.把青霉素誤用在有青霉素過敏史的患者身上，導(dǎo)致青霉素過敏性休克，緊急處理后無好轉(zhuǎn)，搶救無效死亡。應(yīng)屬于級(jí)事件。把青霉素誤用在有青霉素過敏史的患者身上，導(dǎo)致青霉素過敏性休克，緊急處理后仍需要轉(zhuǎn)ICU繼續(xù)治療。應(yīng)屬于級(jí)事件。因?yàn)榻渝e(cuò)瓶，誤把有耳毒性的藥物給一患兒使用導(dǎo)致聽力喪失。應(yīng)屬于級(jí)事件。發(fā)生在我們身邊的事不良事件案例分析實(shí)習(xí)生1、查對(duì)不到位，要求問：“您叫什么名字？”2、未核對(duì)住院卡、床號(hào)、輸液卡3、病人有疑問未經(jīng)核查就擅自在輸液卡上寫藥，帶教老師 未做到放手不放眼，違反了帶教原則，平時(shí)有無檢查學(xué)生三查七對(duì)是否真正落到實(shí)處，沒有對(duì)學(xué)生的能力進(jìn)行考評(píng),帶教是否言傳身教。原 因 分 析不良事件案例分析發(fā)生在實(shí)習(xí)生身上的事晚班護(hù)士帶實(shí)習(xí)生，醫(yī)囑21床患者低壓灌腸，老師叫實(shí)習(xí)生單獨(dú)去操作。結(jié)果實(shí)習(xí)生給16床病人進(jìn)行了一次灌腸。及時(shí)發(fā)現(xiàn)并向醫(yī)生匯報(bào)。原因分析實(shí)習(xí)生：太依賴?yán)蠋?，?zhí)行一個(gè)操作應(yīng)進(jìn)行哪些查對(duì)不知道帶教老師：讓實(shí)習(xí)生獨(dú)立操作，未做到放手不放眼；平時(shí)有無培養(yǎng)和考核學(xué)生是否真正做到三查七對(duì)。