骨髓象的分析-精品醫(yī)學課件

1、1血液學和血液學檢驗Hematology and hematologic examinations2（一）骨髓象檢驗的臨床應用1.適應證 外周血細胞數量，成分及形態(tài)異常。 三 骨髓象檢驗不明原因的發(fā)熱,肝、脾腫大、淋巴結腫大。 不明原因的骨痛、骨質破壞、腎功能異常、 黃疸、紫癜、血沉明顯增加。惡性血液病化療后的療效觀察和預后判斷。3 2.禁忌證 凝血因子嚴重缺陷引起的出血性疾病； 穿刺部位有炎癥或有畸形； 晚期妊娠的婦女作骨髓穿刺時要慎重。 3.臨床作用 主要分為兩大類，即輔助診斷疾病和觀 察療效。4 （二）骨髓穿刺 1.穿刺部位的選擇 骨髓腔中紅髓要豐富； 穿刺部位應淺表、易定位； 應避開重

2、要臟器。 故臨床上成人最理想的穿刺部位是髂骨上棘 (包括髂前、后上棘),還可穿刺胸骨、脛骨等。5 2.器材：骨穿包 3.穿刺步驟及注意事項(參見實驗指導) 4.骨髓涂片及注意事項(參見實驗指導） 6 5.骨髓取材情況判斷 (1)取材滿意： a.抽取骨髓液時,患者感到瞬間的酸痛感； b.骨髓抽取量應在0.2ml以內，否則易于稀釋。 c.抽取的骨髓液中有較多的黃色小顆粒和油 珠(為骨髓小粒、油滴)；再障貧血可能無 骨髓小粒，但有脂肪滴。 7 d.涂片顯微鏡檢查可見骨髓特有的細胞：幼紅、 幼粒、巨核、成骨、破骨細胞等。 e. 含有大量幼稚細胞。 中性桿狀核粒細胞/分葉核粒細胞大于 外周血中性桿狀核粒

3、細胞/分葉核粒細胞。 f. 骨髓液常含有少許淡黃色脂肪小滴。8 (2)取材失敗(即骨髓稀釋) 完全稀釋：與血片完全一樣； 部分稀釋：骨髓小粒、油滴少或不見，骨 髓特有細胞少，有核細胞少，成熟細胞/ 幼稚細胞3/5。 9（3）干抽（dry tap） 指非技術錯誤或穿刺位置不當而抽不出骨 髓液或只抽到少量血液的現象。 常見于：骨髓纖維化癥、骨髓極度增生、骨 髓增生減低、腫瘤骨髓浸潤。10(三)骨髓細胞學檢查1.低倍鏡下觀察：觀察內容如下:(1)判斷骨髓涂片的質量:觀察涂片的厚薄， 骨髓小粒多少,油滴,染色等. 1112A 染色偏酸，細胞核、顆粒結構不清楚,紅細胞染偏紅B 染色較好，細胞核、顆粒結構

4、、胞漿染色較好，紅細胞染粉紅色C 染色偏深，細胞核、胞漿染色太深,細胞不易辨認，紅細胞染呈 藍色13說明：骨髓涂片觀察部位的選擇： A.涂片頭部細胞太密集,細胞染色差不易識別； B.細胞分布均勻,染色較好是合適的細胞形態(tài)觀察部位一般位于體尾交界處； C.涂片尾部細胞破損,形態(tài)改變不適合細胞形態(tài)觀察.14 (2)判斷骨髓增生程度：骨髓中有核細胞的多少可以反映出骨髓增生程度。 我們一般采用五級分類法： 增生極度活躍、 增生明顯活躍、 增生活躍、 增生減低、 增生極度減低。15說明：此表要求大家撐握200：1造血功能低下備注：增生程度介于兩級之間的歸為上一級1617(3)巨核細胞的計數并分類 低倍鏡

5、下計數，油鏡下分類，一般分類25個。 正常人于1.53cm的范圍內可見巨核細胞 7-35個。18(4)全片觀察有無體積較大或成堆分布的 異常細胞 如：轉移癌細胞,惡性組織細胞,惡性淋巴 瘤細胞等。 1920 2 .油鏡觀察 (1)有核細胞的計數及分類： 計數部位的選擇：一般在體尾交界處。 計數的秩序:計數時要有一定的秩序 計數的細胞(計數的范圍):除巨核細胞、破碎細胞、分裂象以外的其他有核細胞。21計數的數目: 至少計數200個有核細胞。增 生明顯活躍以上者應計數400-500個甚至 1000個有核細胞;對于增生極度減低的可 計數100個有核細胞。按各細胞的種類、 發(fā)育階段分別記錄，并計算出百

6、分比值。 對于某些較少見的異常細胞,也可采用單 獨快速計數法。22 巨核細胞的計數 通常計數全片中的巨核細胞并分類一定數量巨核細胞. 分裂象細胞計數 常規(guī)計數法：指在油鏡下對有核細胞計數、分類， 同時，記錄各系分裂象細胞的數量,用以表示各系 造血情況。 系統計數法：指計數一定數量某系有核細胞,計算 出該系分裂象細胞所占百分比或個數,用以表示 該系的造血情況。23(2)觀察內容： 粒細胞系統： 增生程度、 占有核細胞的百分比; 各階段細胞的比例; 各期粒細胞大小、形態(tài); 核染色質結構、核仁、 核形;24粒細胞系統： 胞質量、 顏色、 顆粒，是否有空泡、 中毒 顆粒、吞噬物等; 核漿比例,有無核漿

7、發(fā)育不平衡、分葉過 多或過少、 雙核。25 紅細胞系統： 增生程度、占有核細胞的百分比， 各階段細胞的比例， 幼紅細胞大小、形態(tài)， 核染色質結構、核仁、核形， 胞質量、漿色， 26 紅細胞系統： 是否有畸形核、多核、核碎裂、核固縮， 核漿發(fā)育不平衡、 幼紅細胞島、 豪-周氏 小體和嗜堿性點彩等，同時觀察成熟紅 細胞的大小、形態(tài)、 顏色、 中央淡染區(qū)。 有無人為造成的紅細胞變形。 27單核細胞系統：占有核細胞的百分比、各 階段細胞，細胞形態(tài)、核、漿的情況如何,有無幼稚細胞。淋巴細胞系統：同上漿細胞系統：同上 28巨核細胞系統：全片巨核細胞的數量、分類一定 數量的巨核細胞，觀察細胞有無異常。同時觀

8、察 血小板的數量、大小、形態(tài)、聚集性。其他細胞：退化細胞、分裂象、組織細胞等。注意有無血液寄生蟲及其它明顯異常細胞： 29 3.結果計算:分別計算各系各階段細胞占有核細胞百分比： 一般情況下，“百分比”是指有核細胞的百分比 (all nucleate cell ANC)。 在某些白血病中還要計算非紅系細胞百分比 （non erythroid cell NEC）：除去幼紅細胞、淋巴細胞、漿細胞、巨噬細胞等外的有核細胞百分比。30計算粒紅比值(granulocytic/erythroid,G/E): 所謂“粒紅比值”是指各階段粒細胞百分比總和與各階段有核紅細胞百分比總和之比。正常人約24:1。計算

9、各期巨核細胞百分比和各期巨核細胞 的個數。 31 4 填寫骨髓細胞學檢查的報告單 填寫病人姓名、性別、年齡、科室、病區(qū) 住院號、上次及本次骨髓涂片號，骨髓穿 刺部位、時間，臨床診斷等。 填寫骨髓涂片取材制備和染色情況，可采 用“良好”、“尚可”、“欠佳”三級評 價標準。 32填寫骨髓報告單中各期細胞百分比、 骨髓增生程度，粒紅比值。文字描述：包括骨髓片、血片及細胞 化學染色三部分，其中骨髓片是報告 單中的重要組成部分。33骨髓片特征的描述形式：粒系：增生程度，占多少，各期細胞比例及各期細胞形態(tài)。紅系：同粒系，但還要描述成熟紅細胞形態(tài)。淋巴：占的百分比，各期細胞比例及形態(tài)。34全片巨核細胞的數量

10、、分類一定數量的巨核細胞，觀察細胞有無異常。同時觀察血小板的數量、大小、形態(tài)、聚集性。 是否見到寄生蟲及其他明顯異常細胞。3536 （5）填寫診斷意見及建議 肯定性診斷:骨髓象呈特異性變化，臨床表現 又典型者，如各種白血病。 提示性診斷:骨髓有較特異性改變,但特異性 不強,如IDA、AA。 符合性診斷: 血象、骨髓象有形態(tài)改變，但 特異性不強，可解釋臨床表 現，如 溶貧、ITP等，同時可建 議做相應的檢查。 37疑似性診斷: 骨髓象有部分變化或出現少量異常細胞，臨床表現又不典型者，如難治性貧血等。排除性診斷: 臨床上懷疑某些疾病，但骨髓象不支持，如臨床上懷疑為特發(fā)性血小板減少性紫癜的患者，其骨

11、髓中血小板易見巨核細胞無成熟障礙，即可排除ITP的可能性。38形態(tài)學描寫:骨髓象有變化，但又提不出上述 性質的診斷意見，可簡述其形態(tài) 學檢查的主要特點，并建議動態(tài) 觀察，盡可能提出進一步檢查的 建議。另外：對于診斷已明確的疾病，經治療后做骨 髓細胞學檢查，要與以前骨髓片進行比 較，得出疾病的部分緩解、完全緩解、 改善、退步、復發(fā)等意見。39 （6）填寫報告日期并簽名。40414243445 . 骨髓象檢查的注意事項 對細胞形態(tài)的觀察：由于細胞形態(tài)變化 多樣，故觀察細胞時不能僅抓住某一二個 特點就輕易下結論。應綜合細胞各種特征 全面分析判斷。45同一病人骨髓片：同一病人的骨髓片， 如涂片制備、染

12、色、觀察部位不同，其顯 微鏡下的細胞形態(tài)的差異也較大。應結合 同一涂片內其它正常細胞染色情況分析。46血細胞發(fā)育階段的判斷：觀察中如遇到 既具有上一階段的某種特征,又有下一階段 的某些特征的細胞,可將這種細胞歸入下一階段。 對于個別介于兩系之間的細胞的判斷： 對于個別介于兩系之間的難以判斷的細胞，采用大數歸類法。 47 急性白血病時原始細胞的鑒別；急性 白血病時，各系原始細胞雖各有特征,但 有時極為相似，很難鑒別,這時應注意觀 察伴隨出現的幼稚細胞、成熟細胞,并與 其比較，推測原始細胞的歸屬。48 對確實難以識別的細胞的識別：有時 可見到難以識別的細胞，可參考涂片上其 他細胞后作出判斷，如仍不

13、能確定可歸入 “分類不明”細胞，但不宜過多。49 骨髓涂片中血小板數量減少的判斷： 一.人為因素造成的:(骨髓液凝固) 二.患者本來血小板數量就少。 作骨髓細胞學檢查時，應同時作血 象細胞學檢驗，有時還要作細胞化 學染色。 50(四) 大致正常骨髓象 1.有核細胞增生活躍，粒/紅比例2-4：1。 2.粒系：占40%-60%，原粒小于2%，早幼粒小于5%， 各階段細胞形態(tài)無異常。 3.紅系：15%-25%，原紅小于1%，早紅小于5%。 4.淋巴系：20%-25%，主要為成熟淋巴細胞。 5.巨核系：正常人于1.53cm的范圍內可見巨核細 胞7-35個。主要為顆巨和產板巨。 6.單核和其他細胞：單核

14、小于4%，漿細胞小于2%， 其他細胞偶見。51正常骨髓象應具備四項條件： 有核細胞增生活躍； 各系各階段有核細胞所占百分比 基本在正常參考值范圍內； 各種血細胞形態(tài)無明顯異常； 無寄生蟲和明顯異常細胞。521.骨髓有核細胞增生程度：（1）增生極度活躍：各種急性白血病、慢粒等。（2）增生明顯活躍：各種貧血、ITP、MDS、白血病等。（3）增生活躍：正常骨髓象、傳單、MM、骨髓部分稀釋等。（4）增生減低：AA、骨髓部分稀釋、化療后等。（5）增生極度減低：AA、化療后等。(五) 骨髓象分析532.粒紅比值改變：（1）增加：見于白血病、類白血病、純紅AA。（2）正常：健康人、AA、MM、ITP等。（3

15、）下降：粒細胞缺乏、各種增生性貧血等。543.粒細胞系統數量改變：（1）以原粒增加為主：見于急性白血病。（2）以早幼粒增加為主：見于M3、粒細胞缺乏癥 恢復期。（3）以中性中幼粒增加為主：見于M2b、慢粒。（4）以晚幼粒、桿狀核增加為主：見于慢粒、類白、嚴重燒傷、中毒等。554.紅細胞系統數量改變：（1）以原、早紅增加為主：見于急性紅白血病。（2）以中晚幼紅增加為主：見于各種貧血。（3）巨幼樣變的紅細胞：見于MA、MDS等。5.單核細胞系統數量改變：6.巨核細胞系統數量改變：567.淋巴細胞系統數量改變：8.其他血細胞數量改變：（1）漿細胞：（2）組織細胞：57血象檢驗血片檢查步驟及內容1、血

16、片染色2、計數與分類3、計算結果4、血片特征描述58血片檢查的重要性1、骨髓象相似而血象有區(qū)別：溶貧、缺鐵貧與失血貧；神經母細胞瘤骨髓轉移與急粒。2、骨髓象有區(qū)別而血象相似：傳單與急性白血病。3、骨髓象變化不顯著而血象有顯著變化：傳單。594、骨髓象有顯著變化而血象不顯著變化：多 發(fā)性骨髓瘤、尼曼-匹克病。5、骨髓象細胞難辨認而血象細胞容易辨認。60骨髓活檢的臨床意義1. 全面而準確的判斷患者骨髓增生程度，造血組織、脂肪細胞或纖維組織所占比例；了解骨髓的鐵儲存情況等。2. 可以發(fā)現不易發(fā)現的病理情況，如干抽或骨髓稀釋時。骨髓活檢P110613. 比涂片能較早地預測疾病的預后。4. 協助診斷慢性骨髓增生性疾?。喝缯婕t、原發(fā)性血小板增多癥、骨纖等。62骨髓活檢適應癥多次骨髓穿刺取