最新版醫(yī)院感染管理質(zhì)量控制指標(biāo)

1、2015年版醫(yī)院感染管理質(zhì)量控制指標(biāo)在數(shù)據(jù)收集統(tǒng)計及上報中如何使用2015年版醫(yī)院感染管理質(zhì)量控制指標(biāo)臧金成 河南省洛陽市中心醫(yī)院編者按2015年國家衛(wèi)計委發(fā)布13項醫(yī)院感染管理質(zhì)量控制指標(biāo)，不少老師在數(shù)據(jù)收集統(tǒng)計中仍存在一定的困惑， 作者根據(jù)一直以來的監(jiān)測和小小經(jīng)驗，為大家簡單梳理和解 讀一下這些指標(biāo)的使用方法，拋磚引玉，希望老師們也多多 提出寶貴意見，大家一起持續(xù)改進。再次說明，這僅僅是一篇來自基層入門者的簡單解讀哦，多有不足，歡迎斧正。 1醫(yī)院感染發(fā)?。ɡ危┞?定義：醫(yī)院感染新發(fā)病例是 指觀察期間發(fā)生的醫(yī)院感染病例，即觀察開始時沒有發(fā)生醫(yī) 院感染，觀察開始后直至結(jié)束時發(fā)生的醫(yī)院感染病例

2、，包括 觀察開始時已發(fā)生醫(yī)院感染，在觀察期間又發(fā)生新的醫(yī)院感 染的病例。醫(yī)院感染發(fā)?。ɡ危┞适侵缸≡夯颊咧邪l(fā)生醫(yī) 院感染新發(fā)病例（例次）的比例。 計算公式： 意義: 反映醫(yī)院感染總體發(fā)病情況。一般指月發(fā)?。ɡ危┞屎湍?發(fā)病（例次）率。 解讀 （一）數(shù)據(jù)上報分為兩個類， 感染率和感染例次率，具體可由數(shù)據(jù)收集機構(gòu)進行，建議兩者都統(tǒng)計，以便當(dāng)兩者出現(xiàn)較大差距時候，檢驗數(shù)據(jù)及統(tǒng)計 方法的可靠性。（二）要進行月發(fā)病（例次）率和年發(fā)?。ɡ危┞?。便于統(tǒng)計分析。（三）同時要進行臨床科室的醫(yī)院感染發(fā)?。ɡ危┞实氖占y(tǒng)計，進行橫向和縱 向的分析。2醫(yī)院感染現(xiàn)患（例次）率 定義：確定時段或時點住院患者中，醫(yī)

3、院感染患者（例次）數(shù)占同期住 院患者總數(shù)的比例。計算公式：意義：反映確定時段或時點醫(yī)院感染實際發(fā)生情況，為準(zhǔn)確掌握醫(yī)院感染現(xiàn) 狀，判斷變化趨勢，采取針對性干預(yù)措施及干預(yù)效果評價提 供基礎(chǔ)。解讀 數(shù)據(jù)統(tǒng)計同樣分為兩個類，現(xiàn)患率和現(xiàn)患（例次）率，但囿于信息化軟件和人力因素，建議此數(shù) 據(jù)收集上報每年一次，已經(jīng)實現(xiàn)信息化化的地區(qū)可隨時查 看。3醫(yī)院感染病例漏報率定義：應(yīng)當(dāng)報告而未報告的醫(yī)院感染病例數(shù)占同期應(yīng)報告醫(yī)院感染病例總數(shù)的比 例。計算公式：意義：反映醫(yī)療機構(gòu)對醫(yī)院感染病例報告情況及醫(yī)院感染監(jiān)測、管理情況。解讀 可能需要區(qū)分遲報和漏報，有的地區(qū)將兩者等同視之，并非不 可，只是過于嚴苛，因需要設(shè)定兩

4、個時間點，如48小時內(nèi) 未上報視為遲報，超過48小時但未超過72小時視為漏報， 這只是一個設(shè)定，數(shù)據(jù)收集者可根據(jù)醫(yī)院情況自行設(shè)定，但 在信息化軟件沒有設(shè)定的情況下，準(zhǔn)確的漏報統(tǒng)計很難做 到，建議考慮不同的抽樣調(diào)查方法，獲得較多數(shù)量的樣本進 行統(tǒng)計分析，可以得出基本接近的結(jié)果。 4多重耐藥菌 感染發(fā)現(xiàn)率 定義：多重耐藥菌主要包括：耐碳青霉烯 類腸桿菌科細菌（CRE）、耐甲氧西林金黃色葡萄球菌（MRSA）、耐萬古霉素腸球菌（VRE）、耐碳青霉烯鮑曼不 動桿菌（CRABA）、耐碳青霉烯銅綠假單胞菌（CRPAE）。 多重耐藥菌感染發(fā)現(xiàn)率是指多重耐藥菌感染患者數(shù)（例次 數(shù)）與同期住院患者總數(shù)的比例。計算

5、公式：意義:反映醫(yī)院內(nèi)多重耐藥菌感染的情況。5多重耐藥菌感染檢出率 定義：多重耐藥菌檢出菌株數(shù)與同期該病原體 檢出菌株總數(shù)的比例。計算公式： 意義：反映醫(yī)院內(nèi)多重耐藥菌感染的總體情況和某種特定菌種多重耐藥 菌感染情況。解讀第四和第五放在一起說。首先看這個文件對多重耐藥菌的舉例:主要包括耐碳青霉烯類腸桿 菌科細菌（CRE）、耐甲氧西林金黃色葡萄球菌（MRSA）、 耐萬古霉素腸球菌（VRE）、耐碳青霉烯鮑曼不動桿菌（CRABA）、耐碳青霉烯銅綠假單胞菌（CRPAE）。 此 次列舉僅為主要防控的多重耐藥菌株，并不是多重耐藥菌只 包含這幾個。 我們通過一個例題將兩者區(qū)分開來，便于 數(shù)據(jù)的統(tǒng)計和上報。

6、例題：2016年2月某月某醫(yī)院住院 患者100人，檢出大腸埃希菌6例，肺炎克雷伯菌4例，（默 認1人檢出1個菌株，下同，發(fā)現(xiàn)率按患者數(shù)統(tǒng)計，檢出率 按菌株數(shù)統(tǒng)計，）其中耐碳青霉烯類大腸埃希菌（CRE）3例， 耐碳青霉烯類肺炎克雷伯菌（CRE） 1例；金黃色葡萄球菌 10例，其中耐甲氧西林金黃色葡萄球菌（MRSA）4例；鮑 曼不動桿菌6例，耐碳青霉烯鮑曼不動桿菌（CRABA）2例； 銅綠假單胞菌7例，耐碳青霉烯銅綠假單胞菌（CRPAE）1 例；糞腸球菌4例，耐萬古霉素腸球菌（VRE）1例。 通 過表中的數(shù)據(jù)，大家基本明白兩者的差別和計算方法了吧。6醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生依從率定義：受調(diào)查的醫(yī)務(wù)人員實際實

7、施手衛(wèi)生次數(shù)占同期調(diào)查中應(yīng)實施手衛(wèi)生次數(shù)的比例。計算公式：意義：描述醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生實際執(zhí)行依從程度，反映醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生執(zhí)行情況。解讀 手衛(wèi)生相關(guān)指標(biāo)的調(diào)查大家應(yīng)該開展了許多，此項僅需要對醫(yī)務(wù)人 員手衛(wèi)生依從性進行調(diào)查，已經(jīng)限定了調(diào)查范圍，在進行數(shù) 據(jù)統(tǒng)計時建議在進行依從性調(diào)查時進行正確性和知曉率的 調(diào)查，三級綜合醫(yī)療機構(gòu)評審標(biāo)準(zhǔn)實施細則（2011年版） 中明確并不切合實際情況，此次清潔的手，呵護健康（2015-2018年）專項工作指導(dǎo)方案中提及目標(biāo)還屬于基本 可以為之努力，【手衛(wèi)生知識知曉率N90%；.醫(yī)療機構(gòu)全員 手衛(wèi)生依從率N60%，手衛(wèi)生正確率N75%；重點部門依從 率和正確率分別達到7

8、5%和90%以上】。進行調(diào)查可以豐富 我們的數(shù)據(jù)，同時在進行各時機調(diào)查時，可以考慮進行分時 機的統(tǒng)計分析，便于更有針對性的提高，但是要考慮不同科 室手衛(wèi)生時機的差異。 7住院患者抗菌藥物使用率定義：住院患者中使用抗菌藥物（全身給藥）患者數(shù)占同 期住院患者總數(shù)的比例。計算公式：意義：反映醫(yī)院內(nèi)住院患者抗菌藥物使用及管理情況。解讀 限定為住院和全身給藥的患者，局部使用、皮試、椎管內(nèi)，球 后注射等其他方式不應(yīng)列入，可考慮住院患者設(shè)置非限制 級、限制級和特殊使用級抗菌藥物使用率的統(tǒng)計。8抗菌藥物治療前病原學(xué)送檢率定義：以治療為目的使用抗菌藥物的住院患者，使用抗菌藥物前病原學(xué)檢驗標(biāo)本送檢 病例數(shù)占同期使

9、用抗菌藥物治療病例總數(shù)的比例。病原學(xué)檢 驗標(biāo)本包括：各種微生物培養(yǎng)、降鈣素原、白介素-6等感染 指標(biāo)的血清學(xué)檢驗。計算公式：解讀 必應(yīng)區(qū)分治療前和治療這兩個名詞，需要有一個前提設(shè)置，區(qū)分治療、 預(yù)防和治療加預(yù)防。不少醫(yī)療機構(gòu)并沒有區(qū)分這一點，導(dǎo)致 數(shù)據(jù)有偏差，另外此次規(guī)定了降鈣素原、白介素-6等屬于病 原學(xué)檢驗標(biāo)本，較常使用的CRP并沒有納入。還有一個問題: 某一個患者微生物培養(yǎng)、白介素和降鈣素都做了，分子算三 還是一？多數(shù)醫(yī)院傾向于算一，即任一檢了均算，認為分子 是病例數(shù)，分母也是病例數(shù)，應(yīng)按病例算。9I類切口手術(shù)部位感染率 定義：I類切口手術(shù)部位感染是指發(fā)生在I類（清潔）切口，即手術(shù)未進入

10、炎癥區(qū)，未進入呼吸、消 化及泌尿生殖道，以及閉合性創(chuàng)傷手術(shù)符合上述條件的手術(shù) 切口的感染，包括無植入物手術(shù)后30天內(nèi)、有植入物手術(shù)后1年內(nèi)發(fā)生的手術(shù)部位感染。I類切口手術(shù)部位感染率， 是指發(fā)生I類切口手術(shù)部位感染病例數(shù)占同期接受I類切口 手術(shù)患者總數(shù)的比例。計算公式：意義：描述I類切口手術(shù)患者發(fā)生手術(shù)部位感染的頻率，反映醫(yī)院對接受I 類切口手術(shù)患者醫(yī)院感染管理和防控情況。解讀 此項統(tǒng)計并沒有多大的爭議，定義明確，感染患者有賴于主動 發(fā)現(xiàn)及上報，如未實現(xiàn)易感因素預(yù)警，可以按照外科手術(shù)部 位監(jiān)測要求進行，監(jiān)測手術(shù)臺數(shù)與醫(yī)院床位相適應(yīng)。進行了 較長時間監(jiān)測后可考慮進行外科手術(shù)醫(yī)生手術(shù)部位感染專 率統(tǒng)

11、計。在醫(yī)院實際運行中，同時可進行II和III和IV類手術(shù)部位感染率的統(tǒng)計，如果實現(xiàn)信息化軟件可進行，淺 部切口、深部切口和器官腔隙的統(tǒng)計或者NNIS評分的手術(shù) 部位感染統(tǒng)計和擇期和急診的手術(shù)部位醫(yī)院感染統(tǒng)計。10I類切口手術(shù)抗菌藥物預(yù)防使用率 定義：I類切口手 術(shù)預(yù)防使用抗菌藥物的患者數(shù)占同期I類切口手術(shù)患者總數(shù) 的比例。 計算公式： 意義：反映I類切口手術(shù)患者 抗菌藥物預(yù)防用藥使用及管理情況。解讀 這個指標(biāo)可以與第七八九三條指標(biāo)同時看，并且該指標(biāo)有低于30%的 指標(biāo)要求，需要區(qū)分預(yù)防和治療或者預(yù)防加治療的設(shè)定。三級綜合醫(yī)療機構(gòu)評審標(biāo)準(zhǔn)實施細則（2011年版）4.6.5.1 （注：指標(biāo)名稱為“

12、I類切口（手術(shù)時間W2小時）手術(shù)，預(yù)防性抗菌藥使用比例W30%”）。全國醫(yī)療衛(wèi)生系統(tǒng)“三好 一滿意”活動2011年工作任務(wù)分解量化指標(biāo)二（三）2 （27）1類切口手術(shù)患者預(yù)防使用抗菌藥物比例不超過30%。 2012年全國抗菌藥物臨床應(yīng)用專項整治活動方案五 （六），I類切口手術(shù)患者預(yù)防使用抗菌藥物比例不超過30%，其中，腹股溝疝修補術(shù)（包括補片修補術(shù)X甲狀腺疾 病手術(shù)、乳腺疾病手術(shù)、關(guān)節(jié)鏡檢查手術(shù)、頸動脈內(nèi)膜剝脫 手術(shù)、顱骨腫物切除手術(shù)和經(jīng)血管途徑介入診斷手術(shù)患者原 則上不預(yù)防使用抗菌藥物。11血管內(nèi)導(dǎo)管相關(guān)血流感染發(fā)病率 定義：使用血管內(nèi)導(dǎo)管住院患者中新發(fā)血管內(nèi) 導(dǎo)管相關(guān)血流感染的發(fā)病頻率。單位：例/千導(dǎo)管日。計算公式：意義：反映血管內(nèi)導(dǎo)管相關(guān)血流感染情況和院感防控能力。12呼吸機相關(guān)肺炎發(fā)病率定義：使用呼吸機住院患者中新發(fā)呼吸機相關(guān)肺炎的發(fā)病頻率。單 位：例/千機