膿毒癥的免疫評(píng)估與調(diào)理解放軍醫(yī)院宋景春

1、膿毒癥的免疫評(píng)估與調(diào)理解放軍醫(yī)院宋景春膿毒癥研究背景 膿毒癥(Sepsis)是嚴(yán)重創(chuàng)(燒、戰(zhàn))傷、休克、感染、內(nèi)/外科重癥患者常見(jiàn)的并發(fā)癥，進(jìn)一步發(fā)展可導(dǎo)致膿毒性休克、多器官功能障礙綜合征 (MODS)，是臨床危重患者的最主要死亡原因之一。膿毒癥和MODS來(lái)勢(shì)兇猛、病情進(jìn)展迅速、預(yù)后險(xiǎn)惡，給臨床救治工作帶來(lái)極大困難，已成為現(xiàn)代危重病醫(yī)學(xué)面臨的突出難題。Sands KE et al. JAMA. 1997; 278: 234-40; Based on data for septicemia. Murphy SL. National Vital Statistics Reports. Angus

2、DC et al. Crit Care Med. 2001 Reflects hospital-wide cases of severe sepsis as defined by infection in the presence of organ failure. 膿毒癥 21世紀(jì)對(duì)人類健康和經(jīng)濟(jì)發(fā)展的重大挑戰(zhàn)全球性的威脅和挑戰(zhàn)，患病率約為人口的 3/1000，全球總病例數(shù)約1800萬(wàn)/年，相當(dāng)于丹麥、芬蘭、愛(ài)爾蘭和挪威人口的總和；美國(guó)患病人數(shù)為75萬(wàn)/年；歐洲為萬(wàn)/年。 全世界死亡人數(shù)超過(guò)萬(wàn)/天；美國(guó)萬(wàn)/年，并成為美國(guó)非心臟 ICU 死亡的主因。尚有相當(dāng)?shù)乃劳霾±龥](méi)有計(jì)算在內(nèi)，而歸咎于原發(fā)

3、病。在美國(guó)平均治療費(fèi)用約萬(wàn)/例，年耗資近$200億；歐洲年耗資近$100億；截至1995年，總研發(fā)費(fèi)用已經(jīng)超過(guò)$10億。發(fā)病人數(shù)正以年1.5%8的比例增長(zhǎng)；過(guò)去10年間，增加病例139%，且有繼續(xù)增加的趨勢(shì)。膿毒癥與其他嚴(yán)重病癥的比較National Center for Health Statistics, 2001. American Cancer Society, 2001. *American Heart Association. 2000. Angus DC et al. Crit Care Med. 2001. AIDS*ColonBreastCancerCHFSevere Sep

4、sisCases/100,000 膿毒癥的發(fā)生率膿毒癥的病死率AIDS*SevereSepsisAMIBreast Cancer1750110130300211000215000膿毒癥與急性心梗病死率變化的比較1960年 1995年10%20%30%40%50%膿毒癥急性心梗 2002年巴塞羅那宣言 全社會(huì)要像當(dāng)年重視“中風(fēng)”和“急性心梗”一樣，重視對(duì)膿毒癥的研究和治療，爭(zhēng)取把膿毒癥的發(fā)生率和死亡率降低到可接受的水平（五年時(shí)間病死率降低25%）。CARS的由來(lái)美國(guó)學(xué)者Bone 提出了著名的代償性抗炎癥反應(yīng)綜合征(compensatory anti-inflammatory respon- se

5、 syndrome, CARS) 假說(shuō), 指出膿毒癥的發(fā)生和發(fā)展是機(jī)體促炎與抗炎機(jī)制失衡所致, 在兩者交替制衡后, 抗炎機(jī)制往往占優(yōu)勢(shì), 并導(dǎo)致免疫抑制。按照該假說(shuō), 免疫調(diào)理治療的任務(wù)是恢復(fù)促炎與抗炎機(jī)制的平衡, 邏輯上通過(guò)上調(diào)促炎機(jī)制, 或下調(diào)抗炎機(jī)制則有望逆轉(zhuǎn)膿毒癥的免疫抑制狀態(tài)。 HLA- DRCARS 假說(shuō)似乎能夠解釋抗炎治療“失敗”的原因, 并且在一定程度上得到了臨床研究的支持。1996 年Volk 等2報(bào)告, CD+14單核細(xì)胞人類白細(xì)胞抗原DR (HLA- DR) 水平能夠可靠地鑒別膿毒癥免疫抑制狀態(tài)。以30% 的HLA- DR/CD+14 作為閾值, 患者預(yù)后明顯不同。HLA

6、-DRin antigen presenting processThBacteria AntigenprocessingAntigenHLA-DRTCRAntigenpolypeptideB cellT cellMonocyte/ macrophage activation Presenting HLA-DR表達(dá)明顯減少 (30%)； 抗原提呈能力下降； 產(chǎn)生促炎細(xì)胞因子的能力明顯下降 (全血受500 pg/ml內(nèi)毒素刺激后TNF-產(chǎn)生 300 pg/ml)。 常規(guī)工作中主要障礙是流式細(xì)胞儀應(yīng)用及細(xì)胞因子檢測(cè)的標(biāo)準(zhǔn)化程度較差。不同實(shí)驗(yàn)室有自己不同的標(biāo)準(zhǔn)，因此不同實(shí)驗(yàn)室得出的結(jié)果就難以進(jìn)行比較。

7、免疫麻痹(immunoparalysis)診斷標(biāo)準(zhǔn)研究證實(shí)，免疫功能紊亂在膿毒癥發(fā)生、發(fā)展過(guò)程中確實(shí)具有重要作用。機(jī)體往往有短暫的SIRS，隨后是長(zhǎng)期的CARS和MARS。SIRS表現(xiàn)為非特異性炎癥反應(yīng)亢進(jìn)；CARS表現(xiàn)為特異性免疫系統(tǒng)的抑制。 膿毒癥與炎癥及免疫功能紊亂吞噬、消化病原體分泌細(xì)胞因子激活免疫反應(yīng)免疫功能評(píng)估及其調(diào)理研究中性粒細(xì)胞殺菌活性與補(bǔ)體系統(tǒng)單核 / 樹(shù)突狀細(xì)胞功能與HLA-DR表達(dá)T淋巴細(xì)胞免疫反應(yīng)及其臨床意義新的免疫干預(yù)策略及其臨床效果嚴(yán)重打擊 (創(chuàng)傷、感染)補(bǔ)體裂解（旁路途徑）釋放大量C5a中性白細(xì)胞功能感染易感性 TCRCD28CD152MHC-B7B7NFATAP

8、-1IL-2R IL-2 DCT cellT淋巴細(xì)胞的克隆無(wú)反應(yīng)狀態(tài)抑制性細(xì)胞因子作用細(xì)胞凋亡和凋亡細(xì)胞作用DC/巨噬細(xì)胞IL-12IFN-IL-10PGE2Th0Th2/TregTh1CD4+T淋巴細(xì)胞的功能性分化細(xì)胞凋亡本是細(xì)胞死亡的被動(dòng)和正常生理過(guò)程。但膿毒癥中，細(xì)胞凋亡加速，成為主動(dòng)的病理過(guò)程。已證實(shí)，誘導(dǎo)膿毒癥細(xì)胞凋亡加速的主要物質(zhì)是促炎細(xì)胞因子，如TNF、FasL、顆粒酶和糖皮質(zhì)激素等。T 細(xì) 胞TNFFasL顆粒酶糖皮質(zhì)激素TNFFasL顆粒酶糖皮質(zhì)激素抗原刺激無(wú)刺激主 動(dòng) 凋 亡被 動(dòng) 凋 亡細(xì)胞的正常凋亡與加速凋亡 膿毒癥時(shí)間愈長(zhǎng),T細(xì)胞和B細(xì)胞的缺失愈加明顯,大部分患者死于

9、長(zhǎng)期的低免疫狀態(tài)期。 -新英格蘭醫(yī)學(xué)雜志 The New England Journal of Medicine 2003; 348: 138-150.MARS膿毒癥炎癥免疫反應(yīng)示意圖打 擊化學(xué)物質(zhì)：自由基、蛋白酶物理?yè)p傷：機(jī)械、熱力抗 體補(bǔ) 體細(xì)胞膜損傷細(xì)胞壞死炎癥反應(yīng)MONKCD8Th1激素TNF顆粒酶FasL非細(xì)胞膜損傷細(xì)胞凋亡非特異性全身炎癥反應(yīng) 特異性免疫功能目前治療措施 烏司他丁(Ulinastatin)抑制炎癥反應(yīng) 胸腺肽提升抗原提呈功能烏司他丁聯(lián)合胸腺肽對(duì)膿毒癥動(dòng)物存活率的影響24 h0 h48 h72 h96 h* 與對(duì)照組相比P0.05存活率 (%)邁普新（胸腺肽1）和抗炎

10、聯(lián)合治療膿毒癥全球第一個(gè)臨床多中心的RCT研究膿毒癥免疫調(diào)理治療臨床研究協(xié)作組.中華醫(yī)學(xué)雜志2007年2月第87卷，第7期：451-4572003-2006年全國(guó)21家三甲醫(yī)院ICU參與；多中心、前瞻、隨機(jī)、對(duì)照臨床研究；各種疾病導(dǎo)致的成年膿毒癥患者，Marshall評(píng)分5-20；研究分兩個(gè)階段進(jìn)行，共有433例患者納入；第一階段：91例，治療組采用SSC指南標(biāo)準(zhǔn)治療+ 邁普新日+烏司他丁30萬(wàn)單位/日，連續(xù)7天；對(duì)照組僅采用SSC指南標(biāo)準(zhǔn)治療方案；第二階段：342例，將治療組中邁普新與烏司他丁劑量加倍，其它不變。免疫刺激/抗炎聯(lián)合治療策略的臨床驗(yàn)證 表1 第一階段研究?jī)山M全分析集主要預(yù)后指標(biāo)

11、比較（Xs）治療組 對(duì)照組 p值 入組時(shí)Marshall評(píng)分 6.96 2.42 8.34 3.46 0.0288 28天死亡率（%） 53.19% 56.82% 0.728290天死亡率（%） 84.09 % 87.23 % 0.6685 28天Marshall下降（%） 30.98 62.03% 36.48 43.95% 0.9112 28天APACHE下降（%） 38.26 39.58% 30.90 43.97% 0.5303 表2 第二階段研究病例病種分布情況 診斷對(duì)照組治療組重癥感染7772創(chuàng)傷2640重癥胰腺炎1124休克76其它1317肝硬化112腫瘤98腹腔內(nèi)出血31腦出血74

12、腸梗阻31合計(jì)167175表 3 第二階段研究病例入組時(shí)一般情況及治療中的特殊事件比較（Xs） 治療組 對(duì)照組 p值 例數(shù) 175 167 年齡 55.37 19.41 56.59 19.63 0.5653性別 男 74.86%, 女 25.14% 男 77.25%, 女 22.75% 0.6051 APACHEll評(píng)分 18.02 6.20 18.13 6.99 0.8330 Marshall評(píng)分 7.51 3.84 7.74 3.77 0.4548病程中使用過(guò)激素 33.14% 36.53% 0.5113 病程中進(jìn)行過(guò)血濾 20.00% 20.36% 0.9340 病程中進(jìn)行過(guò)血透 4.0

13、0% 4.19% 0.9288 表4 第二階段研究?jī)山M各項(xiàng)預(yù)后指標(biāo)比較（Xs）變量 治療組（175） 對(duì)照組（167） p值 28d死亡率（%） 44 ( 25.14%) 64 ( 38.32%) 0.0088 90d死亡率（%） 37.14% 52.10% 0.0054 28dAPACHE下降（%） 29.57 47.31% 23.06 40.84% 0.0303 28dMarshall下降（%） 37.54 65.48% 32.31 46.93% 0.0449 28dHLA-DR上升（%） 39.00 54.82% -8.1 32.30% 0.0092 ICU內(nèi)治療天數(shù) 13.51 8.8

14、5 12.78 8.05 0.4260 28d機(jī)械通氣天數(shù) 8.06 8.26% 7.25 7.69% 0.3484 抗生素使用天數(shù) 16.90 8.91 15.70 8.22 0.1982 血管活性藥使用天數(shù) 3.42 5.10 4.14 6.22 0.2412 P=0.0088P=0.0054治療組與對(duì)照組膿毒癥患者28天及90天病死率的比較治療組與對(duì)照組主要指標(biāo)的比較第二階段兩組生存函數(shù)曲線免疫刺激/抗炎聯(lián)合治療，能夠明顯改善膿毒癥病人的預(yù)后，降低28天絕對(duì)死亡率13.2%，相對(duì)死亡率21.4%；降低90天絕對(duì)死亡率15.0%，相對(duì)死亡率31.2%；治療的有效性具有明顯的劑量依賴性。本研究的治療效果在近年同類研究中十分突出。研 究 結(jié) 論免疫調(diào)理治療新思路采用針對(duì)特異性免疫抑制的免疫刺激治療逆轉(zhuǎn)免疫麻痹，但慎用本身就是炎性介質(zhì)的藥物作為免疫刺激劑；用有效拮抗氧自由基和各種酶的抗炎藥物進(jìn)行抗炎治療，但慎用糖皮質(zhì)激素，除非有其他指征；針對(duì)細(xì)胞因子的單抗既不能覆蓋種類繁多的促炎因子，也不能對(duì)遭受炎癥損傷的機(jī)體提供直接保護(hù)（既往抗炎治療“失敗”的真正原因）應(yīng)該放棄。發(fā)病機(jī)制復(fù)雜且未完全闡明Systemic InflammationCoagulati